Aproximación a la Imagen por RM de la Patología Meníngea: un Enfoque Práctico

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1 Aproximación a la Imagen por RM de la Patología Meníngea: un Enfoque Práctico Poster no.: S-0497 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Martín Medina, E. Feliu Rey, F. Ballenilla Marco, E. Calabuig Barbero, J. I. Gallego León, M. García Carbonell; Alicante/ES Palabras clave: RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-0497 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 36

2 Objetivo docente 1. Realizar una aproximación al algoritmo diagnóstico de la patología meníngea por Resonancia Magnética (RM), describiendo los protocolos de estudio y las principales manifestaciones de dicha patología. 2. Exponer, con un enfoque práctico, sus patrones de afectación en RM y proporcionar claves para la realización de un correcto informe radiológico. 3. Hacer una revisión de los casos recogidos en nuestra unidad. Revisión del tema I. INTRODUCCIÓN I.A. Anatomía de las meninges Las meninges craneales se dividen en tres capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. - La más externa es la duramadre o paquimeninge que reviste la tabla interna del diploe craneal. El espacio epidural es el espacio virtual entre la capa externa de la duramadre y la tabla interna del cráneo. - A continuación, se encuentra la aracnoides que se ancla íntimamente a la vertiente interna de la dura dejando entre ambas un espacio potencial, el espacio subdural. - Y, por último, la piamadre es la capa meníngea más interna. Se encuentra en contacto estrecho con la corteza cerebral y se invagina hacia los surcos subyacentes. La aracnoides y la piamadre constituyen las leptomeninges. El espacio entre ambas es el espacio subaracnoideo. I.B. Comportamiento normal de las meninges - Los vasos durales carecen de uniones, no producen barrera hematoencefálica (BHE), al contrario que los vasos aracnoideos los cuales son componentes de la BHE. Por ello, es normal observar cierto realce dural tras la administración de contraste paramagnético. Página 2 de 36

3 ## Este realce paquimeníngeo fisiológico es Fig. 1 on page 10 : fino, liso, discontínuo y simétrico más prominente en las regiones próximas al vértex, en las reflexiones durales de la tienda del cerebelo y de la hoz cerebral. menos intenso que el realce de los senos venosos. II. PROTOCOLO DE ESTUDIO La RM es la técnica de imagen de elección en detección de la patología meníngea y resulta una herramienta muy fiable para determinar la extensión de la afectación así como posibles hallazgos asociados que puedan ayudar en el diagnóstico diferencial. En el protocolo de estudio además de las secuencias de cráneo convencionales (FLAIR, T1SE, T2SE, T2*) resulta imprescindible la administración de contraste, ya que aumenta la sensiblidad de la exploración y también puede aumentar la especificidad para las alteraciones meníngeas. ## Secuencias complementarias para el estudio de lesiones meníngeas. Existen varias secuencias que se pueden realizar tras la administración de contraste además del T1 convencional: a) FLAIR/T1FLAIR. La secuencia FLAIR post-contraste (especialmente en fase tardía) ha sido descrita como una técnica útil en el diagnóstico de la patología meníngea. b) Secuencias con supresión grasa (T1 o FLAIR). Pueden ser de interés en casos en los que exista afectación ósea y/o de partes blandas extracraneales o en aquellos en los que la patología se sitúe próxima a una zona con numerosas estructuras óseas como puede ser la base del cráneo. Fig. 2 on page 11 c) Secuencias T1 3D (eco de gradiente): detectan los posibles realces meníngeos y definen mejor sus características (nodularidades ) permitiendo reconstrucciones multiplanares Fig. 3 on page 12. Como limitación estas secuencias tienden a sobrevalorar el realce dural normal y, en ocasiones, no ponen tan de manifiesto el realce leptomeníngeo como las secuencias convencionales. Por ello, se recomienda realizar siempre una secuencia T1-SE postcontraste. Fig. 4 on page 13 Fig. 5 on page 14 III. PATRONES DE AFECTACIÓN Y PATOLOGÍA DE LAS MENINGES Página 3 de 36

4 III.A. PATRONES DE AFECTACIÓN Los hallazgos por RM en patología meníngea pueden clasificarse en dos grupos: presencia de realce o de masa. a) Patrón de realce: puede ser paquimeníngeo o leptomeníngeo. - Paquimeníngeo: captación dural, lineal, adyacente a la tabla interna del cráneo, en la cisura interhemisférica y en el tentorio del cerebelo. No "dibuja" los surcos ni las cisternas basales. Fig. 3 on page 12 - Leptomeníngeo: la captación de contraste se extiende tapizando los espacios subaracnoideos de los surcos y cisternas. Fig. 6 on page 15 Hay que describir si el realce es difuso o focal, lineal o nodular y prestar atención asimismo a su distribución (hemisferios cerebrales, cisternas basales...). ## Es importante tener en cuenta que la distribución del realce meníngeo no distingue puramente afectación dural de leptomeníngea ya que la duramadre y la aracnoides están íntimamente relacionadas. Por tanto el patrón de imagen "paquimeníngeo" no implica que las leptomeninges estén respetadas. b) Patrón de masa: requiere una descripción de su comportamiento interno y de la posible presencia de afectación ósea o parenquimatosa asociada, cola dural y multiplicidad o no de las lesiones. III. B. PATOLOGÍA DE LAS MENINGES Las causas más comunes de realce meníngeo patológico son los cambios postquirúrgicos, la fibrosis meníngea secundaria a hemorragia subaracnoidea (HSA), la patología infecciosa y la neoplásica Cambios postquirúrgicos Patología tumoral Patología infecciosa Patología inflamatorio-granulomatosa Síndrome de hipotensión intracraneal Paquimeningitis hipertrófica idiopática Miscelánea Página 4 de 36

5 1. Cambios postquirúrgicos En la mayoría de los pacientes que han sido sometidos a cirugía craneal se observa realce paquimeníngeo focal regional transitorio. Este realce también puede ser difuso, parcheado y mixto (con componente leptomeníngeo asociado). Fig. 7 on page Patología tumoral a) El meningioma es el tumor primario cerebral no-glial más frecuente. Puede adoptar configuración tipo masa, que es la forma de presentación más común, o "en placa" Fig. 8 on page 17. En esta última se produce engrosamiento dural sésil más que una masa nodular focal y puede invadir el hueso adyacente. Se describen tres categorías (OMS): meningioma típico, atípico y anaplásico Fig. 9 on page 19. Presentación del meningioma típico: Fig. 10 on page 19 - masa bien delimitada, - intensidad de señal y realce homogéneos, - cola dural (en el 60% de los casos, siendo este hallazgo sugerente de meningioma, no patognomónico), - puede presentar focos de calcificación, necrosis y hemorragia así como cambios quísticos (un 10-15% muestran áreas quísticas Fig. 11 on page 20 ) y xantomatosos, - el 90% son supratentoriales, - en más de la mitad de los casos se acompaña de edema parenquimatoso, - a veces asocia destrucción ósea, aunque los cambios óseos que más frecuentemente asocia es la hiperostosis. También puede infiltrar hueso y tener componente extracraneal Fig. 9 on page 19 ). En algunos casos el realce puede ser periférico. En un 1-9% de los casos en pruebas de imagen existen meningiomas mútiples (16% en autopsias). Se ha relacionado con tratamiento radioterápico previo Fig. 8 on page 17. Los meningiomas múltiples deben ser diferenciados de la meningiomatosis, que es una manifestación de la NF-2. ## No hay que olvidar que, a pesar de que pueda presentarse de forma atípica, es el tumor meníngeo más frecuente (en ausencia de antecedente oncológico). Página 5 de 36

6 b) Además de los meningiomas, existe un amplio espectro de neoplasias que pueden originarse de las meninges: tumores mesenquimales/osteocartilaginosos, lesiones melanocíticas primarias, hemangiopericitoma, hemangioblastoma Fig. 12 on page 21 Las cubiertas meníngeas pueden afectarse por una amplia variedad de lesiones pigmentadas del SNC. Pueden ser circunscritas o difusas y su apariencia en imagen está influenciada por la cantidad de melanina y la presencia o ausencia de hemorragia. Incluyen: - lesiones primarias melanocíticas del SNC - melanoma metastático Fig. 13 on page 21 - otras neoplasias del SNC que pueden sufrir melanización, incluyendo el schwannoma, meduloblastoma y algunos gliomas. Las lesiones primarias melanocíticas afectan de forma características a las meninges ya que proceden de los melanocitos leptomeníngeos que tienen un origen neuroectodérmico. Incluyen: la melanocitosis difusa, la melanomatosis meníngea (en la melanosis neurocutánea), el melanocitoma y el melanoma maligno. Las características de estas patologías se solapan entre sí ya que pueden presentarse como proliferación leptomeníngea difusa o en forma de pequeñas masas (únicas o múltiples en cualquier lugar del SNC). Esto y su intensidad de señal variable hace que, en muchas ocasiones, no puedan distinguirse de afectación neoplásica o infecciosa leptomeníngea o de meningiomas. ## Ante la sospecha de una lesión pigmentada es imprescindible el despistaje de lesión primaria fuera del SNC. c) Lesiones metastásicas - Enfermedades oncohematológicas - Lesiones óseas con afectación dural - Metástasis meníngeas Página 6 de 36

7 - Enfermedades oncohematológicas. Las células leucémicas o linfomatosas pueden afectar al diploe craneal, la duramadre, las leptomeninges o las tres y puede presentarse de forma difusa o focal. Fig. 14 on page 22 La leucemia primaria del SNC es extremadamente rara y generalmente se manifiesta con presencia de masas captantes con base dural. El linfoma secundario del SNC generalmente es extraaxial y puede ser epidural, subdural, subaracnoideo y combinación de los anteriores. Fig. 15 on page 23 ## En estos pacientes pueden darse también procesos infecciosos y meningitis químicas que pueden manifestarse de forma similar por lo que resulta imprescindible el examen citológico del LCR. - Metástasis óseas craneales. Son relativamente frecuentes y secundariamente pueden afectar a la duramadre y parénquima craneal subyacente. Fig. 2 on page 11 Fig. 16 on page 25 - Metástasis meníngeas. Los tumores que más frecuentemente metastatizan a las meninges son el de mama, pulmón, linfoma-leucemia y melanoma maligno. Los tumores primarios del SNC como el meduloblastoma, PNET, ependimoma, tumor de células germinales, astrocitoma y glioblastoma también muestran afinidad por las meninges. Las metástasis durales tienen un espectro de presentación similar al de los meningiomas, pudiendo asociar también cola dural. Fig. 17 on page 25 Fig. 18 on page 26 Fig. 19 on page 27 La carcinomatosis meníngea puede afectar a la duramadre, a las leptomeninges o a ambos. La afectación leptomeníngea se manifiesta como finas líneas o pequeños nódulos de captación a lo largo de la superficie cortical Fig. 6 on page 15 Fig. 20 on page 28. La carcinomatosis paquimeníngea es una forma rara de enfermedad metastásica intracraneal. La dura aparece engrosada difusamente como una membrana de apariencia nodular que cubre el cerebro respetando el espacio subaracnoideo adyacente. ## La presencia de neoplasia adyacente a las meninges o un pequeño foco tumoral meníngeo puede además producir una respuesta fibrosa difusa. Tanto la neoplasia como la reacción meníngea muestran realce por lo que la especificidad de éste hallazgo resulta limitada. Página 7 de 36

8 3. Patología infecciosa Generalmente produce afectación leptomeníngea, tanto la viral como la bacteriana y la fúngica. Esta última puede producir engrosamiento y realce de aspecto "grumosonodular", más grueso, como la carcinomatosis meníngea. Algunas infecciones pueden asociar realce paquimeníngeo (TBC; hongos ) generalmente de aspecto nodular. Fig. 21 on page Patología granulomatosa/inflamatoria Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener, nódulos reumatoideos, sarcoidosis Estas patologías se asocian a cuadros clínicos característicos. Dentro de su posible afectación del SNC pueden presentar implicación de las meninges en forma de realce meníngeo (dural) con formación de nódulos/masas de localización preferentemente basal. Fig. 22 on page 30 Fig. 23 on page Síndrome de hipotensión intracraneal. Pérdida de presión de LCR que puede ser idiopático, por punción lumbar, fístula de LCR, postquirúrgico, post-traumático El síndrome clásico consiste en: - cefalea posicional - baja presión de LCR - realce paquimeníngeo, generalmente difuso, asociado o no a colecciones subdurales y prominencia de los senos venosos así como a descenso de estructuras cerebrales. En el control evolutivo se confirma la resolución de los hallazgos. Fig. 24 on page 31 Fig. 25 on page 31 ## En algunas ocasiones existe realce paquimeníngeo post-punción lumbar no complicada, que suele durar horas. Fig. 3 on page Paquimeningitis hipertrófica idiopática: enfermedad inflamatoria fibrosante poco frecuente caracterizada por engrosamiento de la duramadre localizado o difuso. El síntoma de presentación más frecuente es la cefalea. Es un diagnóstico de exclusión. 7. Miscelánea: Página 8 de 36

9 - Radioterapia: puede producir cambios meníngeos, leptomeníngeo, aunque puede ser mixto. Fig. 26 on page 32 generalmente realce - ACVA: puede asociar realce leptomeníngeo. - HSA: puede acompañarse de realce paquimeníngeo. - Síndrome hemofagocítico: es una enfermedad rara de la infancia caracterizada por la proliferación en infiltración por histiocitos y linfocitos en diferentes órganos. Puede asociarse a alteraciones parenquimatosas y realce leptomeníngeo. - Amiloidosis: la sustancia amiloide puede depositarse en la duramadre y simular meningiomas. IV. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Fig. 27 on page 33 En la elaboración del informe radiológico se deben tener en cuenta los siguientes puntos: 1.- JUICIO CLÍNICO En el caso de la patología meníngea el contexto clínico es de gran importancia y el radiólogo no debe pasar por alto los posibles antecedentes clínicos de interés en cada caso. 2.- DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS - Correcta y profunda descripción los hallazgos. - Reconocer el patrón de presentación de la patología y sus características. - Hallazgos asociados: afectación parenquimatosa u ósea, distribución, localización y posibles complicaciones según la patología. 3.- CONCLUSIÓN ## Se intentará acotar el diagnóstico diferencial siguiendo el algoritmo diagnóstico de la patología meníngea Fig. 27 on page 33, al que podemos añadir una serie de consideraciones: Página 9 de 36

10 #El realce paquimeníngeo sin antecedentes clínicos de interés y sin otros hallazgos asociados es inespecífico. #La primera pregunta a realizar ante la presencia de realce paquimeníngeo es si existe antecedente reciente de punción lumbar. #Ante la presencia de una masa extraaxial, sean cuales sean sus características, lo más frecuente será el meningioma, aunque habrá que descartar la posibilidad de antecedente oncológico ya que las metástasis durales pueden ser indistinguibles. #La presencia de una masa hiperintensa en T1 puede corresponder a meningioma con sangrados antiguos o a una lesión pigmentada. #El realce leptomeníngeo nodular sugiere afectación neoplásica o fúngica. #Las infecciones más frecuentemente producen patrón leptomeníngeo. #El patrón leptomeníngeo se da con más frecuencia en la etiología infecciosa que en la tumoral. #Las metástasis leptomeníngeas son más frecuentes que las paquimeníngeas. #En ocasiones tumores superficiales con amplio contacto dural y realce homogéneo pueden simular masas extraaxiales. Fig. 28 on page 34 #El meningioma también puede infiltrar hueso y tener componente extracraneal. Por tanto ante una lesión con componente óseo, dural y extracraneal el diagnóstico diferencial será entre neoplasia dural (primaria o metastásica) versus tumor óseo, siendo este último más frecuente. #En el caso de masas en fosa posterior (ángulo pontocerebeloso) o localizaciones en las que discurran trayecto nerviosos el diagnóstico diferencial debe realizarse con schwannomas. Fig. 29 on page 34 Fig. 30 on page 35 Images for this section: Página 10 de 36

11 Fig. 1: Realce dural normal. Secuencia T13D con contraste en proyección axial. Página 11 de 36

12 Fig. 2: Metástasis óseas de carcinoma de mama con componente óseo, dural y extracraneal. Secuencia T1SE con supresión grasa y contraste. Página 12 de 36

13 Fig. 3: Paciente con antecedente de punción lumbar hace dos días. (a) Secuencia T1SE axial con contraste. Se visualiza engrosamiento y realce paquimeníngeo difuso, liso, en convexidades cerebrales y hoz cerebral. (b) Secuencia T13D, en proyección axial y reconstrucciones coronales (c y d), en las que se delimita con mayor definición dicho realce. Página 13 de 36

14 Fig. 4: Realce paquimeníngeo fisiológico. (a) T1SE axial con contraste. El realce dural normal es prácticamente imperceptible. (b) T13D con contraste. Se visualiza el realce paquimeníngeo fino y liso en ambas convexidades y hoz cerebral, discontínuo. Página 14 de 36

15 Fig. 5: Linfoma. (a y b) T1SE con contraste axial y coronal. Se visualiza una masa extraaxial con componente dural, óseo y extracraneal. Se acompaña de realce leptomeníngeo en los surcos adyacentes. (c y d) T13D con contraste axial y coronal. El realce leptomeníngeo regional es más evidente que en la secuencia SE convencional. Página 15 de 36

16 Fig. 6: Carcinomatosis leptomeníngea en paciente con carcinoma de mama. Secuencia T1SE en proyección axial (a) y sagital (b). Presencia de realce leptomeníngeo que se distribuye fundamentalmente siguiendo los surcos de las foleas cerebelosas. Se visualizan también metástasis en la hipófisis e infundíbulo (b). Página 16 de 36

17 Fig. 7: Cambios postquirúrgicos. (a). T1SE con contraste axial. Paciente intervenido hace tres días de absceso frontal derecho. Se observa realce paquimeníngeo regional. (b) T1SE con contraste coronal. Paciente intervenido de meningioma en convexidad derecha hace dos semanas. Se evidencia realce paquimeníngeo difuso. Página 17 de 36

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19 Fig. 8: Paciente con antecedente de RT hace años. T1SE con contraste en proyección axial, sagital y coronal.. Meningiomas múltiples en diferentes localizaciones. Meningioma en placa en convexidad izquierda (flechas rosas). Fig. 9: Meningioma anaplásico (grado III de la OMS). Secuencia T1SE con contraste en proyección axial, coronal y sagital. Paciente con antededente de meningioma occipital intervenido. Se visualiza una gran masa con componente parenquimatoso, extraaxialextracraneal y afectación ósea. Página 19 de 36

20 Fig. 10: Meningioma típico. (a) T2-TSE axial. (b) T1SE axial. (c) T1SE con contraste axial. (d) T2-TSE coronal. (e y f) T1SE con contraste coronal. Masa extraaxial bien delimitada, con realce intenso y homogéneo y presencia de cola dural. Presenta pequeño componente intraóseo. Página 20 de 36

21 Fig. 11: Meningioma quístico. T1SE con contraste sagital y coronal. Masa extraaxial con componente quístico y cola dural. Fig. 12: Gliosarcoma. (a) T2-TSE coronal. (b y c) T1SE con contraste coronal y sagital. Paciente con antecedente de RT hace 15 años por linfoma de Hodgkin. Masa extraaxial con base de implantación dural, presenta cola dural y componente profundo peor delimitado y más heterogéneo que parece infiltrar el parénquima. Se realizó exéresis con resultado anatomopatológico de gliosarcoma de probable origen meníngeo. Página 21 de 36

22 Fig. 13: Paciente con antecedente de melanoma cutáneo. Metástasis craneal de melanoma. Se visualiza masa extraaxial con contacto dural. Es hipointensa en T2 (a) y con artefacto de susceptibilidad magnética en T2* (b). Presenta hiperintensidad en T1 (c) y polo de captación en la región posterosuperior de la masa en el estudio con contraste (d). Página 22 de 36

23 Fig. 14: Linfoma. (a) T2-TSE coronal. (b y c) T1SE con contraste coronal y sagital. (d) FLAIR axial. Masa extraaxial con componente óseo y extracraneal. Presenta realce heterogéneo y cola dural. En la imagen FLAIR (d) se visualiza la afectación meníngea, con hiperintesidad de los surcos adyacentes a la lesión, que se confirma como tenúe realce leptomeníngeo en las secuencias con contraste (b y c). Página 23 de 36

24 Fig. 15: Paciente con antecedente de micosis fungoide. Afectación linfomatosa secundaria del SNC. (a) FLAIR axial. Áreas de alteración de señal con efecto de masa periinsular y occipital izquierdas, con hiperintensidad de los surcos adyacentes en esta última localización. (b) T1SE con contraste axial. Focos de captación parenquimatosos, así como realce subependimario en ventrículo lateral izquierdo y leptomeníngeo. (c, d, Página 24 de 36

25 e y f) T13D con contraste. Reconstrucción axial coronal y sagital. Se delimita mejor el realce leptomeníngeo que, en algunas zonas, adopta morfología nodular. Fig. 16: Metástasis craneales de carcinoma de mama. (a) T1SE axial. Se visualizan dos lesiones de características blásticas en calota craneal, frontoparietal derecha y parietal izquierda. (b y c) T1SE con contraste axial. Se evidencia realce paquimeníngeo irregular en convexidad derecha. (d, e y f). T13D con contraste, reconstrucción axial y coronal. El realce dural es más evidente, visualizándose continuidad de dicho realce con la zona de disrupción cortical y foco de captación óseo. Página 25 de 36

26 Fig. 17: Metástasis dural de carcinoma de mama en hoz cerebral posterior. T13D con contraste axial. Página 26 de 36

27 Fig. 18: Metástasis dural en el tentorio. (a) T2-TSE coronal. (b) T13D con contraste, reconstrucción coronal. Masa extraaxial en la vertiente derecha de la tienda del cerebelo. Muestra realce homogéneo y cola dural. Página 27 de 36

28 Fig. 19: Metástasis dural de carcinoma de mama con componente quístico. (a) FLAIR axial. (b y c) T2-TSE axial y coronal. (d) T1SE axial con contraste. (e y f) T13D con contraste, reconstrucción axial y sagital. Masa extraaxial con componente sólido de implantación dural, e imagen de cola dural que se delimita mejor en las secuencias T13D con contraste. Asocia componentes quísticos profundos que muestran realce periférico. Página 28 de 36

29 Fig. 20: Paciente con antecedente de gliosarcoma intervenido y tratado con radio y quimioterapia. Secuencia T13D con contraste, reconstrucciónes axiales. Realce leptomeníngeo con nodularidades y pequeñas masas que se distribuyen por los surcos de la convexidad derecha. Fig. 21: Meningitis tuberculosa. (a y b) FLAIR axial. Hiperintensidad de señal difusa de los surcos de ambas convexidades y en las cisternas basales. (c y d) T1SE axial. Realce leptomeníngeo de aspecto nodular, difuso; afectación marcada de las cisternas de la base. Página 29 de 36

30 Fig. 22: Síndrome de Sturge Weber. (a) T1SE con contraste axial. Realce leptomeníngeo difuso en hemisferio cerebral izquierdo. (b) T1SE con contraste axial. Realce leptomeníngeo focal occipital izquierdo, con aspecto nodular. Página 30 de 36

31 Fig. 23: Granulomatosis de Wegener. (a y b) T1SE con contraste axial y coronal. Engrosamiento y realce dural focal temporal derecho y vertiente derecha de la tienda del cerebelo. Fig. 24: Síndrome de hipotensión de LCR. (a y b) FLAIR axial. Se visualiza engrosamiento paquimeníngeo difuso en ambas convexidades cerebrales, con pequeñas colecciones subdurales (flechas verdes). (c) T1SE axial. La duramadre, que en condiciones normales no se visualiza en las secuencias sin contraste, se encuentra engrosada. (d) T1SE con contraste axial. Engrosamiento y realce paquimeníngeo difuso en ambas convexidades y hoz cerebral. Página 31 de 36

32 Fig. 25: Síndrome de hipotensión de LCR. (a y b) T2-TSE axial y coronal. Se visualizan colecciones subdurales en ambas convexidades cerebrales y tentorio. (c y d) T1SE con contraste axial y coronal. Se evidencia engrosamiento y realce paquimeníngeo difuso en ambas convexidades, hoz cerebral y tienda del cerebelo. Página 32 de 36

33 Fig. 26: Paciente con antecedente de melanoma cutáneo en cuero cabelludo tratado con exéresis y RT posterior. Secuencia T13D con contraste, reconstrucción axial y coronal. Se aprecia defecto cutáneo en región parietal derecha, en relación con cambios post-exéresis de melanoma. En esta región se visualiza realce mixto, con pequeños nódulos de implantación dural y áreas de captación entre los surcos. Los hallazgos no se modificaron en el control evolutivo estrecho con RM. En el análisis histopatológico se confirmó la presencia de cambios inflamatorio-fibróticos, sin evidencia de malignidad. Página 33 de 36

34 Fig. 27: Algoritmo diagnóstico de la patología meníngea. Fig. 28: Metástasis intraparenquimatosa superficial de carcinoma de colon. T13D con contraste, reconstrucción coronal y sagital. Masa superficial con contacto dural, aunque sin otro signos radiológicos que sugieran localización extraaxial. Página 34 de 36

35 Fig. 29: Paciente con neurofibromatosis tipo 2. (a y b) T1SE con contraste axial. (b) T2TSE axial. Se visualizan neurinoma del VIII par bilaterales y un pequeño meningioma en ángulo pontocerebeloso izquierdo (flecha naranja). Fig. 30: Schwannoma. (a) T2-TSE axial. (b) T13D con contraste axial. Masa extraaxial, heterogénea, en ángulo pontocerebeloso izquierdo con extensión a fosa temporal izquierda y afectación del seno cavernoso y del tronco del encéfalo. Página 35 de 36

36 Conclusiones La RM juega un papel importante en el diagnóstico diferencial de la patología meníngea. La identificación del patrón de afectación y posibles hallazgos asociados, junto con la historia clínica, pueden dar la clave para establecer el diagnóstico correcto o determinar cuando la biopsia u otras pruebas son necesarias. Página 36 de 36