Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento

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1 revisión Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento José F. Téllez-Zenteno, Samuel Wiebe, Yahvé López-Méndez Introducción. Las crisis parciales de origen extratemporal representan un desafío para el epileptólogo. La cirugía resectiva en este grupo de pacientes no tiene tan buenos resultados comparada con la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. Desarrollo. La posibilidad de déficit secundarios después de cirugía es más alta en la cirugía extratemporal, debido a que, con mucha frecuencia, las áreas epileptogénicas afectan zonas de corteza elocuente. Del grupo de pacientes con epilepsia extratemporal, la epilepsia del lóbulo frontal es la más frecuente. Aproximadamente el 40% de los pacientes con epilepsia parcial desarrolla epilepsia refractaria a medicamentos. La historia clínica es un elemento crucial en el diagnóstico y manejo de estos pacientes. Conclusiones. El abordaje de pacientes refractarios requiere un equipo multidisciplinario con experiencia, que incluye neurólogos con especialidad en epilepsia y electroencefalograma, expertos en monitorización intracraneal, neurocirujanos con experiencia en cirugía de epilepsia, neuropsicólogos y radiólogos con experiencia en resonancia magnética estructural de alta definición y en estudios funcionales, como tomografía simple por emisión de fotón único y tomografía por emisión de positrones. No hay duda de que la cirugía de epilepsia es superior al tratamiento médico y, aunque se tienen mejores resultados en la epilepsia temporal, es ampliamente recomendada para pacientes con cirugía extratemporal. Palabras clave. Cirugía de epilepsia. Epilepsia. Epilepsia extratemporal. Epilepsia intratable. Division of Neurology; Department of Medicine; University of Saskatchewan; Saskatoon, SK, Canadá (J.F. Téllez-Zenteno). Department of Clinical Neurosciences; University of Calgary; Calgary, Alberta, Canadá (S. Wiebe). Servicio de Medicina Interna; Hospital Médica Sur; México DF, México (Y. López-Méndez). Correspondencia: Dr. José Francisco Téllez Zenteno. Division of Neurology. Department of Medicine. Royal University Hospital. 103 Hospital Drive. Box 26, Room Saskatoon SK S7N OW8 Canada. Fax: (306) Introducción Las crisis parciales de origen extratemporal representan un desafío para el epileptólogo. La cirugía resectiva en este grupo de pacientes no tiene tan buenos resultados comparada con la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal. La posibilidad de déficit secundarios después de cirugía es más alta en cirugía extratemporal, debido a que, con mucha frecuencia, las áreas epileptogénicas afectan zonas de corteza elocuente. Cerca del 80% de los pacientes con epilepsia parcial referidos a centros de epilepsia para potencial cirugía tienen epilepsia del lóbulo temporal [1]. Del grupo de pacientes con epilepsia extratemporal, la epilepsia del lóbulo frontal es la más frecuente [2]. Aproximadamente el 40% de los pacientes con epilepsia parcial desarrolla epilepsia refractaria a medicamentos [3]. No hay duda de que la cirugía de epilepsia es superior al tratamiento médico y, aunque se tienen mejores resultados en la epilepsia temporal, es ampliamente recomendada para pacientes con cirugía extratemporal [4]. El tratamiento quirúrgico en pacientes con cirugía extratemporal es complicado, especialmente si no existe lesión en estudios de imagen estructural tomografía computarizada, resonancia magnética (RM). Muchos de estos pacientes requerirán del uso de pruebas complementarias, como tomografía simple por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), magnetoencefalografía y sustrato ictal por SPECT corregistrado con imagen de RM (SISCOM). Además, algunos pacientes necesitarán electrodos intracraneales para mejorar el desenlace del tratamiento quirúrgico. Epidemiología Dentro de los estudios de pacientes con epilepsia parcial, la frecuencia de epilepsia extratemporal es variable y fluctúa de acuerdo con el lugar donde se realiza el estudio. En centros de cirugía de epilepsia, aproximadamente el 20% de los pacientes con epilepsia parcial tiene epilepsia extratemporal, y la mayoría de los casos corresponde a epilepsia del lóbulo frontal o central (perirrolándica) [1,2,5]. Estudios basados en registros de hospitales han mostrado que la prevalencia de epilepsia extratemporal puede ser hasta del 33% [6]. Se han publicado pocos estudios poblacionales, uno de ellos en Inglaterra en 1992, que comunica que la frecuencia de epilepsia extratemporal puede ser hasta del 55% [7]. En este estudio, los porcentajes correspondientes para los diferentes tipos de epilepsia fueron los siguien- jft084@mail.usask.ca Financiación: J.F.T.Z. recibe apoyos económicos de la Fundación del Hospital Universitario en Saskatoon, Saskatchewan, y la Universidad de Saskatchewan. Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: Téllez-Zenteno JF, Wiebe S, López-Méndez Y. Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento. Rev Neurol 2010; 51: Revista de Neurología Rev Neurol 2010; 51 (2):

2 J.F. Téllez-Zenteno, et al Tabla I. Semiología de convulsiones del lóbulo frontal comparadas con convulsiones del lóbulo temporal. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Frecuencia de convulsiones Frecuentes, a menudo diarias Menos frecuente Crisis durante el sueño Característico Menos común Inicio de convulsiones Abrupto y explosivo Lento Progresión Rápida Lenta Inmovilidad al inicio de la convulsión Menos común Común Automatismos Menos comunes Más comunes y prolongados Automatismos bipedales Característicos Raros Posturas complejas Tempranas, frecuentes y prominentes Después, menos frecuentes y menos prominentes Signos motores hipercinéticos Comunes Raros Síntomas somatosensoriales Comunes Raros Lenguaje Lenguaje fuerte, gruñidos, gritos, gemidos Lenguaje vocalizado en crisis no dominantes Duración de la convulsión Breve Prolongada Generalización secundaria Común Menos común Confusión postictal Menos prominente o breve Más prominente y prolongada Disfasia postictal Rara, a menos que se propague al área del lenguaje Común en crisis del lóbulo temporal dominante tes: frontal, 22,5%; central-sensorimotor, 32,5%; temporal, 27%; y parietal occipital, 6%. Las razones de la variabilidad son diversas, pero es probable que el 20% que se ve en centros de epilepsia pudiera deberse a la menor referencia de estos casos a centros cirugía de epilepsia debido a la afección de zonas elocuentes, con un mayor riesgo de déficit después de la cirugía. Otro factor podría ser el mejor reconocimiento general de que la cirugía es más útil para los pacientes con cirugía temporal [1]. Historia clínica La semiología de las crisis extratemporales es muy variada. La epilepsia del lóbulo frontal merece una mención especial, considerando que representa la mayor parte de los casos de epilepsia extratemporal [8]. Existen algunas características clínicas típicas de los pacientes con epilepsia del lóbulo frontal, como la aparición de las crisis durante el sueño, duración breve (< 30 s), rápida generalización secundaria, manifestaciones motoras prominentes y presencia de automatismos complejos [9]. Estas características son típicas; sin embargo, en la práctica clínica diaria, el diagnóstico en muchos casos es complejo, ya que muchos pacientes con eventos no epilépticos psicógenos pueden presentar semiología parecida a esta descripción, y en un buen número de casos no existe el cuadro clínico clásico de crisis frontales (Tabla I) [10]. La semiología de diferentes tipos de crisis frontales ayuda a mejorar su reconocimiento clínico. Los pacientes con crisis del área suplementaria presentan posturas tónicas unilaterales o asimétricamente bilaterales asociadas con vocalizaciones, contracciones de los músculos de la cara, alteraciones del lenguaje, muchas veces precedidas de auras sensoriales, automatismos bipedales complejos, risa y, en algunos casos, pataleo, alteraciones del lenguaje y movimientos pélvicos [9]. Las crisis de la corteza motora primaria se presentan como crisis parciales simples con marcha de movi Rev Neurol 2010; 51 (2): 85-94

3 Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento mientos clónicos y con preservación de la conciencia. Debido a la rápida diseminación de este tipo de crisis, muchos de estos pacientes experimentan generalización secundaria, alteraciones del lenguaje y posturas distónicas contralaterales [9]. Las crisis frontales mediales, orbitofrontales y de la región frontotemporal se caracterizan por importante agitación motora, automatismos orales y de las cuatro extremidades, síntomas autonómicos, síntomas emocionales, vocalizaciones y, en algunos pacientes, llanto o risa [9]. En otros, las crisis pueden ser muy atípicas y diagnosticadas de manera errónea como eventos no epilépticos. Las crisis de la corteza dorsolateral ocasionan posturas tónicas, movimientos clónicos, con desviación contralateral de la cabeza y ojos. Finalmente, las crisis provenientes del opérculo pueden presentar prominente salivación, deglución, masticación, sensaciones epigástricas diversas, miedo y afasia motora, asociados con movimientos clónicos faciales y alucinaciones gustatorias. Las crisis de la corteza occipital se presentan generalmente como crisis parciales simples o complejas, o secundariamente generalizadas [8]. Pueden presentar manifestaciones visuales simples de tipo negativo, como escotomas, hemianopsia o amaurosis; o bien manifestaciones simples de tipo positivo, como fosfenos, flashes, chispas, etc. [11]. Los síntomas visuales frecuentemente corresponden en el campo visual a la localización en la corteza occipital donde se desarrolla la descarga. Otros síntomas pueden ser alteraciones en la percepción, como macropsias o micropsias, o matamorfopsia [11]. También pueden presentarse como cambios de localización de los objetos en el plano espacial, cambios en la distancia o distorsión de las imágenes [11]. La descarga puede propagarse hacia los lóbulos temporales o parietales, incluso hasta el lóbulo frontal, presentando, en ese momento, características de las crisis generadas en esos sitios. Las crisis de la corteza parietal generalmente son crisis parciales simples con generalización secundaria [12]. Las crisis simples del lóbulo parietal son generalmente sensoriales, manifestadas como parestesias o sensación de electricidad. Éstas pueden quedar limitadas o progresar en forma de marcha jacksoniana. Esto último se debe a su diseminación a la corteza rolándica [12]. Algunos pacientes pueden tener deseo de mover una parte del cuerpo o sentir que ésta se desplaza. Las zonas más frecuentemente sintomáticas son aquéllas que tienen una representación cortical más amplia, por ejemplo, la mano, el miembro superior y la cara [13]. Otros síntomas pueden ser dolor, en forma de disestesia superficial de tipo quemante o de dolor difuso pero intenso, fenómenos visuales, que pueden tomar la forma de alucinaciones estructuradas, como metamorfopsias con distorsión, y sensación de alargamiento o acortamiento, que corresponde frecuentemente a descargas que afectan al hemisferio no dominante [8]. Se pueden observar también fenómenos negativos, como entumecimiento y sensación de ausencia de una parte o mitad del cuerpo (asomatognosia), particularmente cuando el hemisferio no dominante está afectado. Es importante señalar que las crisis de origen parietal suelen ser particularmente difíciles de localizar clínica y electroencefalográficamente. Etiología La epilepsia extratemporal puede estar asociada con lesiones identificadas en RM o en estudio histopatológico, o bien ser no lesional, cuando no se identifica ninguna anormalidad. Los casos no lesionales son con mucho los más difíciles en lo que se refiere al manejo quirúrgico. Entre las epilepsias lesionales extratemporales, las causas más frecuentes son tumores, y entre los más comunes son gangliogliomas, gliomas de bajo grado y tumores epidermoides [14]. Los tumores de alto grado de malignidad usualmente se presentan con cefalea y déficit neurológicos focales. La historia previa de traumatismo craneoencefálico es una causa frecuente de epilepsia y ocasiona con mayor frecuencia epilepsia frontal. El riesgo de epilepsia depende de manera importante de la magnitud del trauma y, generalmente, se encuentra asociado a áreas de encefalomalasia en la RM; sin embargo, muchos pacientes que han tenido un traumatismo grave no muestran lesiones en la RM [14]. La presencia de malformaciones vasculares puede asociarse con epilepsia. Las malformaciones que con mayor frecuencia se asocian a epilepsia son las malformaciones arteriovenosas y los angiomas cavernosos. En los últimos años, y con la mejoría en los equipos de RM, es posible identificar con mayor frecuencia malformaciones del desarrollo cortical [15]. La identificación de áreas de displasia cortical que ocasionan crisis epilépticas es muy importante cuando se evalúan pacientes para potencial cirugía de epilepsia [15]. Éstas generalmente se identifican en estudios de RM de alta definición y en especímenes de patología después de cirugía de epilepsia. Otra causa común son áreas de gliosis, que pueden desarrollarse después de trauma grave, anoxia neonatal y en pacientes con historia previa de cirugía en el cerebro. Otro tipo de patologías que pueden predisponer al Rev Neurol 2010; 51 (2):

4 J.F. Téllez-Zenteno, et al desarrollo de crisis es la historia previa de encefalitis. En casos muy selectos de la región frontal, éstos pueden estar asociados a síndromes genéticos no frecuentes, como la epilepsia frontal hereditaria [16]. Finalmente, es importante señalar que las epilepsias extratemporales refractarias deben distinguirse de los síndromes focales idiopáticos, como la epilepsia rolándica benigna y la epilepsia occipital benigna, que se presentan particularmente en niños. Estos síndromes suelen ser autolimitados o benignos, no lesionales y no requieren investigación invasiva o tratamiento quirúrgico. Historia y examen físico La evaluación inicial de pacientes con epilepsia extratemporal incluye una historia clínica y un examen neurológico exhaustivos [17]. La historia de una etiología adquirida o la historia familiar de epilepsia es información muy importante para el diagnóstico, tratamiento médico y potencial plan quirúrgico [17]. La semiología de las crisis referida por los pacientes y testigos de las crisis es muy importante y debe ser interrogada de forma exhaustiva, incluyendo aura, tipo de crisis, horario de las crisis, frecuencia de las crisis, etc. El síntoma o la manifestación inicial de las crisis es posiblemente el dato histórico de mayor importancia para guiar al clínico hacia la posible localización del foco epileptógeno. Por ende, la historia detallada es crucial. Debe evaluarse información acerca de la discapacidad que ocasionan las crisis y posibilidades de cirugía de epilepsia. Una completa historia de los medicamentos que el paciente ha utilizado en el pasado es vital para definir potenciales candidatos a cirugía [17]. Electroencefalograma de rutina De manera rutinaria, los pacientes con epilepsia extratemporal deben tener EEG despiertos y con privación de sueño. Los procedimientos estándar de activación, como hiperventilación, estimulación luminosa intermitente y privación de sueño, deben usarse de manera rutinaria [18]. La presencia de actividad epiléptica (puntas u ondas agudas) o anormalidades, como enlentecimiento focal, son importantes para sospechar el diagnóstico de epilepsia extratemporal y son de gran importancia para evaluar el potencial inicio de las crisis y ayudar en el plan quirúrgico si el paciente es candidato a cirugía de epilepsia [17,19]. Es de gran importancia mencionar que el EEG es normal en muchos pacientes con epilepsia extratemporal y las anormalidades se verán sólo con vídeo-eeg. Vídeo-EEG El uso del vídeo-eeg es necesario en todos los potenciales candidatos para cirugía de epilepsia y en algunos casos donde se requiere corroborar el diagnóstico de epilepsia extratemporal [19]. La situación más frecuente en la práctica clínica es la dificultad para encontrar anormalidades ictales o interictales focales en electroencefalogramas de rutina en pacientes con epilepsia extratemporal, por lo que todos los potenciales candidatos requieren vídeo-eeg [20]. Para poder elaborar un plan quirúrgico con la potencial implantación de electrodos intracraneales, es de importancia capital la identificación de anormalidades interictales, la rigurosa caracterización clínica de las crisis y la cuidadosa revisión de los hallazgos electroencefalográficos ictales. A diferencia de los pacientes con epilepsia temporal, donde predomina la actividad rítmica en las frecuencias de delta y teta al inicio de las crisis, en la epilepsia extratemporal los ritmos más frecuentes son frecuencias rápidas en el rango de alfa y beta [20]. Sin embargo, en pacientes que sufren de epilepsia frontal o parietal, o cuyas crisis inician en áreas corticales basales o mediales, los cambios ictales pueden ser mínimos o no específicos [20]. En estos casos, la rigurosa caracterización de las crisis para poder hacer un plan quirúrgico es esencial. En algunos pacientes, especialmente en casos lesionales, es posible realizar procedimientos quirúrgicos sin la necesidad de electrodos intracraneales y sólo guiados por el vídeo-eeg de superficie, los estudios de imagen y una descripción detallada de las crisis. En la figura 1 podemos ver la RM, el EEG de rutina y el EEG ictal de un joven de 21 años de edad con epilepsia refractaria, manifestada por crisis parciales complejas con generalización secundaria desde los 7 años, que empezaron después de un traumatismo craneoencefálico en un accidente automovilístico. La resonancia (Fig. 1a) mostró un área de encefalomalasia muy bien circunscrita en la región frontal derecha (orbitofrontal, frontopolar y parte de la convexidad). Esta área de encefalomalacia correlacionó muy bien con las espigas interictales localizadas en Fp2 en el EEG de rutina y con el inicio de tres crisis obtenidas en el vídeo-eeg en Fp2 (Fig. 1b). En este paciente se realizó una resección frontal sin necesidad de electrodos intracraneales, quedando libre de crisis después de la cirugía Rev Neurol 2010; 51 (2): 85-94

5 Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento Figura 1. a) Resonancia magnética en T 2 (corte axial), donde se muestra un área de encefalomalacia bien circunscrita sobre la región frontopolar y la convexidad en el lóbulo frontal derecho; b) Inicio de una crisis en el electrodo Fp2 con diseminación al electrodo F4. En este paciente se observa una buena congruencia entre el electroencefalograma y la resonancia magnética. a b Uso de electrodos intracraneales En pacientes candidatos para cirugía de epilepsia donde las pruebas muestran resultados discordantes, como falta de hallazgos electroencefalográficos en el vídeo-eeg ictal, pacientes con epilepsia multifocal y falta de lesiones en la RM, es necesario usar electrodos intracraneales para definir el sitio de inicio de las crisis [17]. Desde que Penfield y Jasper [21] describieron el uso de electrodos subdurales para localizar el inicio de las crisis en pacientes con epilepsia, los electrodos intracraneales se han convertido en el método de referencia para identificar áreas epileptogénicas en pacientes donde los resultados de pruebas no invasivas son ambiguos. El tratamiento quirúrgico de pacientes con epilepsia extratemporal es un reto, debido a que, con frecuencia, la RM es normal y con frecuencia el vídeo ictal muestra resultados poco o no localizados. Algunos hallazgos electroencefalográficos, como actividad rítmica ictal en la frecuencia de alfa y theta y enlentecimiento post ictal, pueden ser diagnósticos aproximadamente en el 47-54% de los casos, comparado con el 76-83% en pacientes con epilepsia temporal [20]. Las ventajas de realizar investigaciones con electrodos intracraneales incluyen una mejor resolución espacial, la ausencia de artefactos electroencefalográficos y la posibilidad de realizar estimulación cortical [22]. Algunas desventajas incluyen el limitado muestreo cortical con la posibilidad de no localizar el foco epiléptico, además de la posibilidad de complicaciones [22]. La implantación de electrodos dependerá del análisis detallado de la semiología clínica, de la información obtenida del EEG ictal e interictal y de la ayuda de otras pruebas, como la RM, la SPECT o la PET. La utilización de electrodos subdurales y electrodos profundos depende más de la experiencia de cada centro, ya que estudios que han comparado las dos técnicas han mostrado resultados no convincentes acerca de la superioridad de una u otra técnica [23]. Un estudio que evaluó la utilidad de la implantación de electrodos intracraneales en diferentes escenarios de acuerdo con la congruencia del electroencefalograma ictal y la RM muestra que la utilidad de realizar registros intracraneales es baja en pacientes donde existe congruencia global entre la RM y la EEG, aun con algunos hallazgos inciertos en ambas pruebas. La utilidad es mayor en los grupos de pacientes donde exista falta de congruencia entre la RM y el EEG [24]. El uso de electrodos intracraneales puede ejemplificarse en un joven de 27 años con una historia de epilepsia refractaria desde los 3 años de edad. Este paciente tuvo dos resecciones previas en la región frontal sin éxito. Las crisis tenían una semiología que podría corresponder al lóbulo frontal o temporal con generalización secundaria. La RM sólo mostró las resecciones quirúrgicas previas. El vídeo ictal mostró crisis de semiología, Rev Neurol 2010; 51 (2):

6 J.F. Téllez-Zenteno, et al Figura 2. Inicio de la crisis en un trazo de electroencefalograma. La crisis en este paciente muestra un inicio simultáneo en las regiones frontales y occipitales, involucrando los electrodos Fp2, F4, C4, T4 y T6. En este caso, el electroencefalograma no permite la correcta localización de la crisis y para decidir si es candidato a cirugía se necesita la implantación de electrodos intracraneales. esto depende de la legislación particular de cada región. Por otra parte, en pacientes que no son dependientes de marcapaso y es necesario realizar la RM, aquél puede ser reimplantado 24 horas después de realizar la RM. En los últimos años [27], la utilización de RM de 3 T es más frecuente, sobre todo en centros de referencia, y es superior a la resonancia de 1,5 T para identificar lesiones estructurales en el hipocampo y áreas de displasia cortical en pacientes con epilepsia temporal y extratemporal. En la figura 3a se presenta un caso de una mujer de 27 años de edad con crisis desde la infancia caracterizadas por macropsias en el campo visual derecho. La paciente tuvo una resección de un tumor en la región occipitoparietal izquierda La RM mostró una zona hiperintensa correspondiente a un área de encefalomalacia en la región occipitoparietal izquierda (Fig. 3a), que fue congruente con el electroencefalograma ictal e interictal que muestra puntas focales en P3 y T5 (Fig. 3b). SPECT que podría corresponder al lóbulo temporal, pero también al lóbulo frontal, con cambios prominentes en dos regiones: la región temporal en los electrodos F8 y T4, y la región frontal en Fp2, F4 y C4 (Fig. 2). En este caso, se realizó la implantación de electrodos intracraneales en la región frontal y en la región temporal, mostrando un inicio casi simultáneo en estas dos regiones, lo que requirió una lobectomía temporal derecha y una resección frontal respetando el área motora. El paciente quedó libre de crisis después de muchos años de tener epilepsia refractaria a tratamiento médico. Resonancia magnética La RM es un estudio de importancia capital en la evaluación de pacientes con epilepsia extratemporal y, sobre todo, en potenciales candidatos a cirugía de epilepsia [25]. La utilización de medio de contraste es obligada cuando existe alguna lesión que necesita mejor caracterización [25]. La presencia de estimuladores vagales no significa una contraindicación total para la realización de RM [26], y puede realizarse con algunas precauciones, pero La PET puede ser una herramienta útil en el plan quirúrgico de los pacientes con epilepsia extratemporal, considerando la alta frecuencia de pacientes sin una lesión demostrada en la RM [28]. La mayor utilidad de la SPECT se encuentra en la determinación de áreas activas durante las crisis epilépticas (SPECT ictal, que es superior a la SPECT interictal). Los estudios de SPECT requieren radioisótopos, y los más usados son Tc-HMPAO y Tc-bicisate [28]. Estos radioisótopos tienen una rápida captación en el cerebro, entre los primeros 30 y 60 segundos de la inyección [28]. El tiempo límite para observar las zonas de hiperperfusión es de 24 horas después de la inyección, permitiendo que el paciente se pueda recuperar después de la crisis. Es importante mencionar que todos los pacientes en quienes se planea una SPECT ictal deben tener una SPECT interictal de referencia. La capacidad diagnóstica de la SPECT interictal es muy pobre, ya que su sensibilidad es baja y existe un alto número de falsos positivos en epilepsia temporal y extratemporal. Existen algunos estudios que han correlacionado la SPECT ictal con el pronóstico de crisis después de cirugía, mostrando su potencial poder localizador [29]. Sin embargo, existen estudios negativos que no muestran ayuda en la localización del foco ictal y, de hecho, podrían provocar confusión [30]. La reciente introducción de radioisótopos que no requieren mezclarse inmediatamente antes de la inyección ha hecho más práctica la realización de este tipo de investigaciones en 90 Rev Neurol 2010; 51 (2): 85-94

7 Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento Figura 3. a) Resonancia magnética en T 2 (corte axial), donde se muestra un área de encefalomalacia bien circunscrita en la región parietooccipital izquierda; b) Inicio de una crisis en los electrodos T5 y O1. En este paciente se observa una buena congruencia entre el electroencefalograma y la resonancia magnética. a b pacientes con epilepsia extratemporal. Sin embargo, es importante subrayar que sigue siendo una prueba adicional que debe tomarse en conjunto con más pruebas para un potencial plan quirúrgico. SISCOM Recientemente se ha introducido una nueva técnica que consiste en la combinación de SPECT corregistrado con RM (SISCOM) [31]. Esta técnica puede ser útil en la evaluación de los pacientes con epilepsia extratemporal. Las anormalidades en el flujo sanguíneo demostradas con esta técnica pueden ayudar a localizar el foco epileptogénico. Algunos estudios han mostrado que la utilización del SICOM tiene un mayor poder localizador (88,2 frente a 39,2%; p < 0,0001), cuando se compara de manera independiente con el análisis visual ictal e interictal de las imágenes [31]. Potenciales indicaciones del SISCOM pueden incluir casos con epilepsia no lesional en los que no existe congruencia entre el EEG y la RM. PET La PET es otro elemento diagnóstico que puede usarse en la evaluación quirúrgica de los pacientes con epilepsia extratemporal [28]. En esta técnica, la principal utilidad es la identificación de áreas de hipometabolismo interictales. El radioisótopo más usado es el 18-flúor-desoxiglucosa. La mayor utilidad de esta técnica reside en pacientes sin lesiones demostrables en la RM. Algunos estudios han demostrado una buena correlación entre los hallazgos preoperatorios de la PET y el desenlace de crisis después de cirugía en pacientes donde la RM es normal [29]. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica es baja. El estudio de Carne et al sólo demuestra un sensibilidad del 44% cuando se relaciona con el pronóstico de las crisis después de cirugía [29]. La sensibilidad diagnóstica aumenta en estudios donde no se correlaciona el pronóstico de las crisis después de cirugía con los hallazgos de la PET. Por ejemplo, en el estudio de Ollenberger et al [32], donde se evaluó la eficacia diagnóstica de la PET en 113 pacientes, la sensibilidad diagnóstica fue del 77% para localizar el foco ictal y la información obtenida en la PET cambió el manejo en el 50% de los casos. En general, podemos decir que la PET tiene las mismas implicaciones que la SPECT, en cuanto a que debe usarse como una prueba adicional y no como una prueba definitiva en el planeamiento quirúrgico de los pacientes con epilepsia extratemporal. Evaluación neuropsicológica La evaluación neuropsicológica debe realizarse en todos los potenciales candidatos para cirugía de epi- Rev Neurol 2010; 51 (2):

8 J.F. Téllez-Zenteno, et al lepsia extratemporal en los que la función cognitiva o de lenguaje puedan verse afectadas por la cirugía [33]. Existen dos importantes razones para realizar una evaluación neuropsicológica en pacientes candidatos a cirugía. La primera es la posible identificación de áreas de daño cerebral, detectadas con las pruebas neuropsicológicas que pueden correlacionar con el inicio de las crisis, además de ayudar en la identificación de la dominancia para el lenguaje [33]. La segunda razón es la evaluación de la función cognitiva después de la cirugía. La realización de pruebas neuropsicológicas es más útil en pacientes con epilepsia temporal, ya que la mayoría de las baterías evalúan memoria; sin embargo, otras funciones mentales superiores, por ejemplo, en el lóbulo frontal pueden ser evaluadas antes y después de la cirugía [33]. La prueba de Wada puede ser necesaria en algunos casos para lateralizar el lenguaje; sin embargo, el uso de otras técnicas, como la resonancia funcional, ha hecho que sea menos frecuente la realización de Wada en los últimos años. Tratamiento médico, quirúrgico y pronóstico después de la cirugía El primer paso en el tratamiento de pacientes con epilepsia extratemporal es el uso de fármacos antiepilépticos [17]. Como en otros tipos de epilepsias, la monoterapia es deseada para evitar efectos adversos de los medicamentos. Esto es recomendable; sin embargo, cerca del 40% de los pacientes con epilepsia parcial serán eventualmente refractarios al tratamiento médico y serán potenciales candidatos a cirugía de epilepsia [34]. La selección del tratamiento dependerá de ciertos factores, como tolerabilidad, efectos adversos o posibles interacciones entre medicamentos. Todos los medicamentos que han demostrado utilidad en las crisis parciales están indicados en las epilepsias extratemporales. No existen medicamentos que sean particularmente efectivos en las epilepsias extratemporales. De forma habitual se habla de medicamentos de primera y segunda línea. Los de primera línea incluyen fenitoína sódica, carbamacepina, ácido valproico y barbitúricos. Los de segunda línea abarcan todos los medicamentos más recientes, como lamotrigina, topiramato y levetiracetam. Los pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento médico deben considerarse para tratamiento quirúrgico [17]. La cirugía resectiva es el procedimiento más utilizado en pacientes con epilepsia extratemporal [19]. El éxito del tratamiento quirúrgico en cirugía extratemporal es menor que el de Tabla II. Pacientes libres de convulsiones cinco años o más después de cirugía de epilepsia (tomado de [36], con permiso). Tipo de cirugía Pacientes (%) IC 95% Resección del lóbulo temporal Todas las resecciones extratemporales Resección del lóbulo frontal Resecciones del lóbulo parietal y occipital Transacciones subpiales múltiples IC 95%: intervalo de confianza al 95%. los pacientes con epilepsia temporal. El pronóstico de los pacientes después de cirugía se ha notificado ampliamente en diferentes estudios. Aproximadamente el 27% de los pacientes con epilepsia frontal queda libres de crisis a largo plazo después de cirugía de epilepsia, y aproximadamente el 70% de los pacientes tiene desenlaces positivos (Tabla II) [35,36]. Algunos factores asociados al buen pronóstico son la detección de lesiones en la RM, la presencia de actividad focal rápida (beta) al inicio de las crisis y la resección de las lesiones con su corteza adyacente [17,19]. La electrocorticografía transoperatoria se realiza de rutina en algunos centros y algunos estudios han demostrado su significancia en el pronóstico, especialmente cuando se muestran espigas alrededor de la zona epileptogénica principal y esta corteza se remueve [37,38]. Otro procedimiento quirúrgico que se realiza en pacientes con epilepsia extratemporal son las transecciones subpiales múltiples [39]. Este procedimiento se utiliza para pacientes con focos epileptogénicos en la corteza elocuente, por ejemplo, en la zona motora o el área del lenguaje. En este procedimiento se realizan transecciones verticales en la corteza, interrumpiendo las vías horizontales de propagación de las crisis y respetando las proyecciones verticales que están asociadas más con funciones fisiológicas vitales, como la función motora y el lenguaje [39]. Este procedimiento se realiza en la actualidad en diferentes centros; sin embargo, su eficacia en el largo plazo es baja y menos del 15% de los pacientes está libre de crisis con este procedimiento [36]. La estimulación vagal es otro procedimiento que se ha usado en los últimos años [40]. Se realiza en el vago del lado izquierdo; el dispositivo produce estimulación eléctrica del nervio vago y puede activarse 92 Rev Neurol 2010; 51 (2): 85-94

9 Epilepsia extratemporal. Aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento mediante un magneto en caso de que los pacientes sientan el aura de una crisis [40]. Este procedimiento se acepta para el tratamiento de crisis parciales y generalmente se indica en pacientes que no son candidatos a cirugía de epilepsia por diversas razones y que han fallado previamente a varias combinaciones de medicamentos. La respuesta a este tratamiento se considera paliativa, ya que es excepcional lograr un control completo de las crisis. Restricciones Como en otros tipos de epilepsia, los pacientes que no finalizan libres de crisis tienen algunas restricciones. La más importante es la restricción para conducir, que es variable de acuerdo con el país de origen. También se recomienda la restricción para operar maquinaria pesada o de riesgo, así como las actividades en áreas elevadas, como las de los electricistas. Finalmente, como en otros tipos de epilepsias, a los pacientes se les prohíbe practicar algunos deportes, como el buceo o el paracaidismo. Conclusiones Las epilepsias extratemporales deben distinguirse de los síndromes focales idiopáticos benignos de la infancia. Aproximadamente el 40% de los pacientes será refractario a tratamiento médico y requerirá la opción quirúrgica. Estas epilepsias frecuentemente representan un reto para el médico y el cirujano por la dificultad en la localización del foco epileptógeno y por la proximidad del foco a áreas de corteza elocuente, como el lenguaje, la función sensitiva o motora y la función visual. La historia clínica es un elemento crucial en el diagnóstico y manejo de estos pacientes. El abordaje de pacientes refractarios requiere un equipo multidisciplinario con experiencia, que incluye neurólogos con especialidad en epilepsia y EEG, expertos en monitorización electroencefalográfica intracraneal, neurocirujanos con experiencia en cirugía de epilepsia, neuropsicólogos y radiólogos con experiencia en RM estructural de alta definición y en estudios funcionales, como SPECT y PET. Los resultados quirúrgicos, aunque inferiores a las resecciones del lóbulo temporal, aún ofrecen un buen margen de beneficio para estos pacientes. Bibliografía 1. Spencer DD, Spencer SS. Surgery for epilepsy. Neurol Clin 1985; 3: Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG, Sperling MR, Bazil CW, Shinnar S, et al. Initial outcomes in the Multicenter Study of Epilepsy Surgery. Neurology 2003; 61: Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342: Téllez-Zenteno JF, Wiebe S. Long-term seizure and psychosocial outcomes of epilepsy surgery. 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