CASO CLÍNICO CERRADO XLV Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid Castilla La Mancha (SOMIMACA)

Transcripción

1 CASO CLÍNICO CERRADO XLV Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid Castilla La Mancha (SOMIMACA) 15 de Octubre de 2010 Elena Sánchez Maganto Raquel Labra González Hospital Virgen de la Salud Toledo

2 CASO CLÍNICO Mujer 81 años. HTA No otros antecedentes médicos de interés Independiente, vida activa. Vive en Parla. Temporadas en un pueblo de Ávila. Tratamiento habitual: Valsartán 160 mg Hidroclorotiazida 12.5 mg:

3 3 10 julio de 2008 Fiebre, vómitos ocasionales y deterioro del estado general. EF: soplo sistólico II/VI en ápex, inespecífico. Pruebas complementarias Hemograma: Hb 11g/dl, Leucocitos 7900/mm3 (83%N), plaquetas /mm3, PCR 137 mg/l, Sedimento urinario: leucocitos/c,

4 3 10 julio de 2008 Hemocultivos y Urocultivo negativos, Rx de tórax: normal Ecografía abdominal: mínimo derrame pleural bilateral; pequeña cantidad de líquido libre subhepático y en gotiera derecha, sin otros hallazgos

5 3 10 julio de 2008 Diagnóstico Infección del tracto urinario. Tratamiento Ceftriaxona. Evolución Tras 3 días de tratamiento antibiótico afebril Buena situación Alta.

6 8 días después del alta Fiebre intermitente y aparición de tumoración cervical derecha en las últimas 48 horas. Exploración física Tª 37.6º, desviación antiálgica del cuello a la izquierda y masa laterocervical derecha dolorosa a la palpación, de consistencia fluctuante, sin signos inflamatorios externos, salvo aumento de la temperatura local. Exploración ORL del cavum y fibroscopia: normal.

7 8 días después del alta Hemograma: Hb 10.5 g/dl, leucocitos 7600/mm3 con fórmula normal, plaquetas /mm3, Bioquímica completa (incluido perfil hepático) normal Marcadores tumorales: normales o negativos Mantoux negativo.

8 8 días después del alta TAC toraco abdomino pélvico: colecciones en región laterocervical derecha sugestivas de abscesos sin poder descartar adenopatías necrosadas, derrame pleural izquierdo, no alteraciones relevantes en otras localizaciones.

9 8 días después del alta Toracocentesis diagnóstica: Líquido de aspecto macroscópico amarillento Leucocitos 853/mm3 (predominio mononuclear) Hematíes 10000/mm3; Bioquímica ph 7.51 GLUCOSA 99 PROTEINAS TOTALES 4.6 LDH 283 COLESTEROL 126 ADA 20.77

10 8 días después del alta Punción aspiración de la tumoración laterocervical : Pus Estudio microbiológico: Gram no se observan bacterias Ziehl negativo Cultivos negativos Se inicia tratamiento antibiótico con Amoxicilina Clavulánico PERSISTE LA FEBRÍCULA

11 24 julio 2008 Intervenida por ORL para drenaje de las colecciones cervicales. No se describe afectación adenopática. Estudio microbiológico negativo. Cultivos en medio Lowestein: negativos.

12 24 julio 2008 Anatomía patológica : Extensas zonas de necrosis rodeadas por neutrófilos, algunos macrófagos, células epitelioides y linfocitos. En algunas zonas se observan granulomas caseificantes con alguna célula gigante multinucleada. No se detectó la presencia de microorganismos y no se observaron células sospechosas de malignidad.

13 Alta el 31 de julio de 2008 DIAGNÓSTICOS: Absceso laterocervical derecho de partes blandas de etiología incierta con posible afectación adenopática Anemia normocítica en posible relación con proceso crónico TRATAMIENTO: Amoxicilina Clavúlánico.

14 SE RECIBE POSTERIORMENTE UNA PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE FUE DIAGNÓSTICA

15 En resumen Mujer de 81 años Fiebre intermitente Tumoración laterocervical derecha, dolorosa, fluctuante y con aumento de la temperatura local. Anemia y aumento de PCR. En TAC: colecciones en región laterocervical derecha sugestivas de abscesos sin poder descartar adenopatías necrosadas.

16 En resumen PAAF: pus. Estudio microbiológico negativo. Anatomía Patológica: extensas zonas de necrosis granulomas caseificantes

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causa congénita Quiste branquial. Quiste del conducto tirogloso. Anomalías vasculares: tumores y malformaciones vasculares.

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

21 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causa tumoral Metástasis Tumores de gl. salivales (benignos y malignos) Tumores tiroideos Paragangliomas Schwanoma Linfoma

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Miscelánea Enfermedad de Castleman Enfermedad de Rosai Dorfman Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kikuchi Sarcoidosis

26 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Congénita Tumoral Infecciosa Miscelánea

28 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas infecciosas Viral: adenovirus, rinovirus o enterovirus. Mononucleosis infecciosa Linfadenopatía asociada a VIH Parásitos Toxoplasma gondii Leishmania mucocutanea Hongos endémicos

29 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas infecciosas Bacteriana: S.aureus, S β hemolítico grupo A Absceso periamigdalino Infecciones por micobacterias (tuberculosis y atípicas) S. de Lemierre Brucelosis Arañazo de gato Tularemia Actinomicosis Nocardia Rhodococcus equi

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31 M. tuberculosis. Micobacterias

32 Micobacterias M. tuberculosis BAAR Adenitis tuberculosa Escrófula.

33 Micobacterias Micobacterias no tuberculosas Linfadenitis sobre todo en niños e inmunodeprimidos. Poder patógeno < que M. tuberculosis. Kumar and Clark, ª edición.

34 Micobacterias A FAVOR CUADRO COMPATIBLE GRANULOMAS CASEIFICANTES EN CONTRA MANTOUX NEGATIVO CULTIVO DE LOWESTEIN NEGATIVO

35 Nocardiosis Nocardia asteroides Irregularmente Gram positivas y parcialmente ácido alcohol resistentes. No forma parte de la flora comensal

36 Nocardiosis Formas localizadas (86%) Infección pulmonar (70 79%) Formas cutáneas primarias. Formas sistémicas (14 50%)

37 Nocardiosis cutanea primaria Menos frecuente que la pulmonar. Presentación: Reacción granulomatosa infiltrante crónica Absceso subcutaneo único o múltiple. Pústulas diseminadas Lesión linfocutánea. Forma cervicofacial (escrofulosa).

38 Nocardiosis Diagnóstico difícil Inespecificidad clínica y radiológica. Gram. Crece en la mayoría de los medios de cultivo. Tratamiento: trimetoprim sulfametoxazol.

39 Nocardiosis A FAVOR EN CONTRA CUADRO CLÍNICO: ABSCESO SUBCUTANEO ÚNICO O MÚLTIPLE. REACCIÓN GRANULOMATOSA NO ANTECEDENTES DE TTO CORTICOIDEO NI ID GRAM SIN GÉRMENES CULTIVOS NEGATIVOS MEJORÍA CON AMOXICILINA CLAVULÁNICO

40 Rhodococcus equi Cocobacilo Gram positivo. Organismo ácido alcohol resistente con la tinción de Ziehl Neelsen. Pacientes con alteraciones de la inmunidad celular. En inmunocompetentes afectación extrapulmonar.

41 SEIMC. Control de calidad Rhodococcus equi

42 Rhodococcus equi Tratamiento: Eritromicina + Vancomicina/Rifampicina Abscesos intervención quirúrgica.

43 Rhodococcus equi A FAVOR INMUNOCOMPETENTES: AFECTACIÓN EXTRAPULMONAR. ABSCESO CERVICAL. EN CONTRA MÁS FRECUENTE EN INMUNODEPRIMIDOS. RESISTENTE A AMOXICILINA CLAVULÁNICO Y CEFALOSPORINAS.

44 Actinomicosis Enfermedad infecciosa crónica granulomatosa. Gram positivo. Anaerobio o microaerófilas. Colonizan boca, colon y vagina. Cualquier edad. Más frecuente en varones.

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46 Actinomicosis A. Patológica: Infiltrado inflamatorio agudo con la presencia de histiocitos y linfocitos. Necrosis central que incluye neutrófilos y gránulos de azufre (acúmulos de bacterias).

47 Actinomicosis Diagnóstico: identificación microscópica de gránulos de azufre dentro del pus o de los tejidos. Tratamiento Penicilina IV Amoxicilina VO

48 Actinomicosis A FAVOR CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE. EN CONTRA GRÁNULOS DE AZUFRE INFECCIÓN GRANULOMATOSA. ANATOMÍA PATOLÓGICA COMPATIBLE. MEJORÍA CON TRATAMIENTO CON AMOXICILINA CLAVULÁNICO.

49 Tularemia Francisella tularensis. Bacilo Gram negativo. Lesión ulcerativa en el punto de inoculación. Formas clínicas: Ulceroglandular o glandular Pulmonar Intestinal

50 Descripción preliminar de un brote epidémico de tularemia en Valladolid Rev Clin Esp 1998 Dec;198(12): Síntomas/signos n % Fiebre 59 90,8 Adenopatías 53 81,5 Úlceras cutáneas 50 76,9 Astenia Pérdida de peso Aftas orales 17 26,1 Odinofagia 14 21,5 Tos 12 18,5 Nauseas/vómitos 11 16,9 Mialgias 10 15,4 Cefalea 7 10,8

51 Adenopatías n % Una sola localización 37 69,8 Más de una localización 16 30,2 Axilar Epitroclear 15 28,3 Clavicular 3 5,7 Cervicales 3 5,7 Inguinales 2 3,8 Retroauricular 1 1,9 Rev Clin Esp 1998 Dec;198(12):

52 Tularemia Anatomía Patológica: Necrosis focal Granulomas epitelioides. Necrosis caseificante

53 Tularemia Diagnóstico: Serología Tratamiento: Estreptomicina IM 7 10d.

54 Tularemia A FAVOR CUADRO CLÍNICO AVILA (TOPILLOS) ANATOMÍA PATOLÓGICA. EN CONTRA TRATAMIENTO EFICAZ CON AMOXICILINA CLAVULÁNICO SEROLOGÍA

55 DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE

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61 PROVINCIA DE AVILA

62 DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE

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64 RESOLUCIÓN DEL CASO Dr. García de Casasola Servicio de Medicina Interna Hospital Infanta Cristina - Parla

65 SEROLOGIA frente a TULAREMIA: Positivo. titulo 1/4096

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67 Francisella: tularensis, holarctica, mediasiatica novicida Cocobacilo gram negativo Crecimiento intracelular

68 Reservorio: roedores (liebre, conejo, ratones, topillo, etc) Vectores de transmisión: garrapata, tábano, mosquitos Transmisión: picadura vector o animal infectado (puede atravesar la dermis sin herida)

69 Periodo de incubación: 3 6 días (hasta 3 semanas) Formas clínicas: Ulcero ganglionar (75%) Tifoidea (25%)(no lesiones cutáneas ni adenopatías): fiebre + hepatoesplenomegalia Afectación pulmonar (neumonía): 30% en forma ulcero glandular y 80% si forma tifoidea

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71 Serología: Títulos > 1:160 sugieren infección reciente o pasada PCR en úlcera o tejido infectado

72 Aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina) Tetraciclinas Cloranfenicol