Video 3 Dr. Eduardo Banda

Transcripción

1 Video 3 Dr. Eduardo Banda Material dirigido exclusivamente a médicos. Esta presentación es patrocinada por Pfizer. no necesariamente representan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio

2 Manejo de Litiasis Renal Dr. Eduardo Banda

3 EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: - 12 % hombres - 6 % mujeres Incidencia: - hombres años 3/1000/año - mujeres años 2,5/1000/año Recurrencia: % nuevo cálculo en 5 años - prevención reduce 50% la recurrencia Urol Clin N Am 2007,34:287-93

4 Litiasis renal se presenta 1-15%: - Edad - Sexo - Etnia - Localización geográfica

5 Oxalato de Calcio Fosfato de Amoniaco 82% Acido Urico 7% Fosfato Amoniaco Magnesiano 7% Cistina 1-3 % Otros: xantina, medicamentosos (Inhibidores de Proteasas 1% Pearle MS,Pak CY.Int Year Book Nephrol 1996;p.69

6 CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS Radio Opacos Oxalato de calcio dihidratado Oxalato de calcio monohidrata Fosfato de calcio Moderadame nte Radio Opacos Fosfato de amonio magnesiano Apatita Cistina Radio Transparentes Acido úrico Urato de amonio Xantina 2,8 hidroxiadenin Drug-Stones

7 Cistinuria Acidosis tubular Hiperparatiroidismo Sd metabólico Inmobilización Qx bariátrica Sd mala absorción Ocupacional Ambiental Dietético Túbulos Papila Estasis urinario Cuerpo extraño FISIOPATOLOGIA Alteración metabólica ph urinario Supersaturación Cristalización Adherencia de cristales Cálculo renal Calcio Oxalato Fosfato Ac úrico Amonio Magnesio Cistina Drogas

8 Consensos Recomendaciones basadas en evidencias

9 DIAGNOSTICO POR IMAGEN Obligatorio en fiebre, mono reno, duda Dg 4 C ECO Rx abdomen, diferenciación de lito TAC s, confirma Dg 4 C TAC c, planificación terapéutica A Smith RC el al. Radiology 1995 Mar;194(3): Kobayashi et al. J Urol 2003 Sep;170(3): Gray Sears CL et al. J Urol 2002 Dec;168(6):

10 LABORATORIO EMO + Urocultivo A Creatinina, Ac úrico, Ca iónico Na, K, PCR A Biometría hemática A Composición de cálculos: Cristalografía Rx Espectroscopia A Análisis químico es obsoleto

11 Manejo de Sépsis en Obstrucción Cálculo obstructivo + infección: - Drenaje percutáneo - Catéter ureteral 1b A Tratamiento definitivo luego de resolución de sépsis A Urocultivo y antibiograma luego de drenaje A Antibiótico inmediatamente luego de drenaje Revisión de antibiótico luego de resultado de urocultivo A A

12 Alternativas Terapéuticas en el Tratamiento de Cálculo Urinario Qx Abierta Ureteroscopia flexible Laparoscopia NLP LECO

13 Ninguna Qx esta libre de riesgos, pero entender las posibles complicaciones puede ayudar a tomar una mejor decisión

14 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (LECO) Tasa de éxito (90 %) Performance del litotriptor Tamaño, localización y composición del lito Biotipo del paciente Miller NL et al. BMJ 2007 Mar;334(7591): Wen CC, Nakada SY. Urol Clin North Am 2007 Aug;34(3); Galvin DJ, Pearle MS. BJU Int 2006 Dec;98(6):

15 Contraindicaciones Trastornos de coagulación Infección urinaria no tratada Aneurisma arterial cerca al lito a tratar Malformaciones óseas importantes Obesidad severa Embarazo Loughlin KR. Urology 1994 Aug;44(2): Ignatoff JM, Nelson JB. J Urol 1993 Feb;149(2):

16 Factores que influyen en LECO 20 mm: 66-99% 20 mm: 45-60% Doble J, reduce riesgo de cólico y obstrucción Doble J antes de LECO, con litos 20 mm 3 B Egilmez T et al.j Endourol 2007 Jan;21(1):23-7. Tolon M et al. J Urol 1991 Apr;145(4): Sulaiman MN el al. J Endourol 1999 Apr;13(3):151-5.

17 Cálculo de cáliz inferior 35 % no se eliminan luego de LECO Depende del tamaño y la geometría del cáliz 20 mm, NLP 20 mm, LECO a pesar de la < eliminación Comparación entre LECO y ureteroscopia del cáliz inferior no hay diferencia 1b A

18 Carga litiásica Diámetro 20 mm es límite para uso de LECO 1 opción en 20 mm, en 20 mm NLP > 40x30 mm, NLP + LECO (71-96%) LECO luego de NLP más eficaz Monorreno con >40x30 mm, elección LECO Coz F et al. J Endourol 2000 Apr;14(3): Rassweiler JJ et al. Eur Urol 2001 Feb;39(2): Baltaci S et al. Eur Urol 1992;22(2):

19 Composición y Dureza De la composición, depende la disgregación Ac. úrico y oxalato cálcico dihidratado % Oxalato cálcico monohidratado y cistina 60-63% Dretler SP. J Urol 1988 May;139(5):

20 Cistina < 15 mm, tasa de ausencia 71 % > 20 mm, tasa de ausencia 40 % No LECO como monoterapia en los > 15 mm 76 % de litos de cistina son > 25 mm NLP + LECO para cálculos de cistina Densidad > 1000 UH, menos disgregación 2a B Graff J, Diederichs W, Schulze H. J Urol 1988 Sep;140(3): El-Nahas AR et al. Eur Urol 2007 Jun;51(6): Katz G et al. Urology 1990 Aug;36(2): Cranidis AI et al. Urol Int 1996;56(3):180-3.

21 Hasta 500 UH: cerca del 100% de éxito Entre UH: 85,7 % 1000 UH: 54,5 % Joseph P et al. J Urol, 2002;167(5): Gupta NP el al. BJU Int,2005;95(9): El-Nahas AR et al. Eur Urol,207 Jun;51(6):

22 Biotipo Anomalías anatómicas influyen en LECO Procedimientos complementarios IMC elevada < desintegración < identificación de litos RX - ECO Distancia piel cálculo, > 10 cm, peor resultado 3 C Pareek G, et al. Urology.2005;66(5):941-4 Jacobs BL,et al. J Endourol.2008;22(8):1623-7

23 Recomendaciones para buenos resultados Control fluoroscópico o ecográfico 4 C Defecto de acoplamiento 20-40% 2a B Analgesia, reduce movimiento 4 C Frecuencia de ondas de choque 1,0 Hz 1a A energía baja aumento de potencia Pishchalnikov YA et al. J Urol 2006 Dec;176(6 Pt 1): Semins MJ, Trock BJ, Matlaga Br. J Urol 2008 Jan;179(1): Connors BA et al. BJU Int 2009 Jan;103(1):104-7.

24 Lito infeccioso - bacteriuria: tto previo y 4 días después 4 C Limitar ondas de choque y potencia en tto repetido Intervalos > en riñón, más cortos en ureter 4 C Resultados son operador dependiente

25 Perfil para una adecuada LECO No obesos (IMC<30 o < 120 Kg) Cálculos piélicos o de cáliz superior o médio < de 2cm Densidad < 1000 UH Distancia piel-cálculo < 10 cm

26 Complicaciones En litos > 20 mm (>300mm2) - Dolor - Hidronefrosis por calle litiásica - Fiebre - Sepsis Baltaci S et al. Eur Urol 1992;22(2): Michaels EK, Fowler JE Jr. Urology 1989 Aug;34(2):96-9. G rasso M et al. Urology 1995 Mar;45(3): Burns T, Stein J, Tauber R. Br J Urol 1995 Apr;75(4):

27 Complicaciones durante y después de LECO Hematuria % Fragmentos impactados en uréter con obstrucción posterior 30% Urosepsis 0,3 % Hematoma subcapsular/retroperitoneal 0,25-30% Lesión de órganos vecinos < 1 % Complicaciones cardiacas < 1 % Roth et al. Urol Clin North Am,15: ,1986 Newman et al. Urology,1991,38:35 Drach et al.j Urol,135: ,1986

28 NEFRO LITOTRIPSIA PERCUTANEA Cálculos > 20 mm Rx - Urograma - Uro TAC para planificar acceso Decubito supino o prono Acceso: cáliz dorsal del polo inferior subcostal o supracostal para polo sup Scoffone CM et al. Eur Urol 2008 Dec;54(6): Falahatkar S et al. J Endourol 2008 Nov;22(11): De Sio M et al. Eur Urol 2008 Jul;54(1):

29 Nefroscopio Fr Mini perc Fr (< 20 mm) Polo inferior LECO, NLP, Uret. flexible 1b A Casos no complicados no nefrostomia o JJ A Jackman SV et al.urology 1998 Oct;52(4): Feng MI et al. Urology 2001 Sep;58(3): Pearle MS et al. J Urol 2005 Jun;173(6):

30 Contraindicaciones De anestesia IVU no tratada Sobreposición intestinal atípica Tu. en área de acceso Potencial Tu. maligno renal Embarazo

31 Complicaciones Características anatómicas del paciente Lesión de órganos adyacentes Sépsis Sd de reabsorción Hemorragia Elashry OM et alj Urol 1997 Jun;157(6): Knopf HJ et al. Eur Urol 2003 Jul;44(1): Damiano R et al Eur Urol 2004 Sep;46(3):381-7.

32 URETERORENOSCOPIA Para cálculos de polo inferior ( hasta 20 mm) Fluoroscopía Equipo completo (lasser Ho:YAG ) 3 B/C Doble J opcional o discutible Profilaxis antibiótica 4 C No extracción de fragmentos sin visión directa 4 C Netto NR Jr et al. J Urol 1997 Jun;157(6): Portis AJ et al. J Urol 2006 Jun;175(6): Byrne RR et al. J Endourol 2002 Feb;16(1):9-13.

33 Indicaciones de endoprótesis Lesión ureteral Estenosis ureteral Riñón único Insuficiencia renal Carga litiásica residual importante Kourambas J et al.j Urol 2001Mar;165(3): Grasso M et al. J Urol 1999 Dec;162(6): Undre S et al. J Endourol 2004 Nov;18(9):844-7.

34 < 1,5 mm éxito del % Para litos resistentes a LECO 1b A 1ra línea en litos de polo inferior < 1,5 mm Ureteroscopia flexible + LECO + NLP NLP + ureteroscopia flexible En obesidad morbida, buen éxito En embarazo, seleccionados Litiasis renal bilateral

35 CIRUGIA LAPAROSCOPICA Qx abierta a quedado parcialmente obsoleta Esta substituyendo a Qx abierta Debe ser considerada antes de Qx abierta 4 C Ureter proximal > tasa de stone-free 1a Marberger M. Urinary stones. Curr Opin Urol 1999 Jul;9(4):315-7.

36 Enfermedades concomitantes Assimos DG et al. J Urol 1989 Aug;142(2 Pt 1): Segura JW et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1990 Dec;19(4): Kane MT et al. J Am Diet Assoc 1996 Dec;96(12): Bichler KH et al. Urol Int 1997;59(2): CIRUGIA ABIERTA 1-5,4 % Carga litiásica compleja y grande Fracaso de LECO o NLP o ureteroscopia Anomalias anatómicas intrarrenales Obesidad morbida Deformidades óseas

37 Qx abierta concomitante Polo inferior no funcionante (nefretomía parcial Riñón no funcionante Preferencia del paciente de un solo procedimiento Riñón ectópico Cálculo vesical gigante la ausencia de litiasis depende de la experiencia 4 B

38 Selección del Procedimiento Pelvis Renal y Cáliz Medio e Inferior > 2 cm 1 Endourología (NLP,URS flexible*) 2 LECO 3 Laparoscopía 1-2 cm < 1 cm LECO o Endourología * ** 1 LECO 2 URS flexible 3 NLP *URS flexible poco usada como primera linea en > 1,5 cm **Recomendación de la mayoría del panel ***Quimiolisis oral o LECO + Quimiolisis oral

39 Para cálculos en cáliz inferior > 2 cm 1 Endourología (NLP, URS flexible) 2 LECO 1-2 cm Factores favorables LECO SI NO LECO o Endourología 1 Endourología 2 LECO < 1 cm 1 LECO 2 URS flexible 3 NLP

40 La NLP y la URS flexible es la terapéutica más eficaz para los cálculos de polo inferior, ya que la tasa de eliminación por LECO es baja

41 GRACIAS SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA

42 ECUCAR Un aporte médico de: Agradecimiento especial por la realización de esta producción a: Para mayor información comunicarse con el departamento médico de Pfizer al , ext Material dirigido exclusivamente a médicos.