BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2003/ Vol.15 /Nº 01

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2003/ Vol.15 /Nº 01 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA GRIPE (y IV)* RECOMENDACIONES DEL COMITÉ ASESOR DE ESTRATEGIAS DE INMUNIZACIÓN RECOMENDACIONES PARA EL USO DE AGENTES ANTIVIRALES Los fármacos antivirales constituyen un complemento de la vacunación para controlar y prevenir la gripe. Sin embargo no debe sustituir nunca a la vacunación La amantadina y la rimantadina tienen actividad contra el virus A de la gripe pero no contra el B. El zanamivir y el oseltamivir (inhibidores de la neuraminidasa) tienen actividad contra ambos tipos de virus de la gripe. TRATAMIENTO Cuando se administran en los dos días siguientes al comienzo de la enfermedad a adultos sanos la amantadina y la rimantadina se puede reducir la duración de la no complicada y el zanamivir y el oseltamivir puede reducir la duración de las gripes A y B no complicada comparado con el placebo. Hay más datos clínicos sobre la eficacia del zanamivir y el oseltamivir para el tratamiento de la que para el tratamiento de la gripe B. Sin embargo datos in vitro y estudios realizados con ratones y hurones, además de los estudios clínicos, han documentado que el zanamivir y el oseltamivir tienen actividad contra los virus B. Ninguno de los cuatro agentes antivirales ha demostrado ser efectivos en prevenir complicaciones graves asociadas a la gripe (neumonía bacteriana o viral o exacerbación de enfermedades crónicas). Un estudio con oseltamivir informó de una disminución en la incidencia de otitis media en los niños. Para reducir la aparición de virus resistentes a antivirales, el tratamiento con amantadina o rimantadina a personas con enfermedad gripal A debe interrumpirse después de 3-5 días de tratamiento o en las horas después de la desaparición de los síntomas y signos. La duración recomendada del tratamiento con zanamivir u oseltamivir es de 5 días. QUIMIOPROFILAXIS Los fármacos antivirales no sustituyen a la vacunación, aunque son importantes en la prevención y control de la gripe. Tanto la amantadina como la rimantadina son efectivos en un 70%-90% de los casos en prevenir la enfermedad por infección gripal A. Cuando se usan profilácticamente estos fármacos pueden prevenir la enfermedad permitiendo infección subclínica y el desarrollo de anticuerpos protectores contra los virus de la gripe circulantes. La amantadina y la rimantadina no interfieren con la respuesta de anticuerpos a la vacuna. Ambos fármacos se han estudiado ampliamente en las residencias de ancianos como un componente de los programas de control de los brotes de gripe, que puede limitar la extensión de la gripe en de instituciones de cuidados crónicos. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION. Entre los inhibidores de la neuraminidasa el zanamivir y el oseltamivir, sólo el oseltamivir se ha aprobado para la profilaxis, pero los estudios comunitarios en adultos sanos indican que ambos medicamentos son similarmente

2 efectivas para prevenir la enfermedad febril confirmada por laboratorio (eficacia zanamivir:84%; oseltamivir 82%. La experiencia con el uso profiláctico de estos agentes en centros institucionales o en pacientes con enfermedades crónicas es limitada en comparación con la amantadina (201, 220, ). Un estudio de seis semanas de duración con el oseltamivir administrado a residentes en residencias de ancianos informó de la reducción de la gripe en un 92% de los casos (201, 233). hay datos disponibles sobre la eficacia de estos cuatro agentes antivirales para prevenir la gripe en pacientes con inmunodepresión grave. PERSONAS DE ALTO RIESGO QUE SON VACUNADAS DESPUÉS DE QUE HAYA COMENZADO LA ACTIVIDAD DE LA GRIPE Las personas con alto riesgo de complicaciones pueden ser todavía vacunadas después de que haya comenzado la epidemia de gripe. Sin embargo el desarrollo de anticuerpos en adultos después de la vacunación puede llevar aproximadamente dos semanas. La quimiprofiláxis puede considerarse para personas de alto riesgo desde la vacunación hasta que se haya desarrollado la inmunidad. Los niños de menos de 9 años que reciben vacuna de gripe por primera vez requieren seis semanas de profilaxis (profilaxis de 4 semanas después de la primera dosis de vacuna y una adicional dos semanas después de la segunda dosis. PERSONAS QUE CUIDAN A PERSONAS DE ALTO RIESGO Puede considerarse la quimioprofilaxis para las personas no vacunadas que tengan contacto frecuente con personas de alto riesgo. Se incluyen trabajadores de hospitales, centros de crónicos, voluntarios y familiares de enfermos de alto riesgo. Si un brote es causado por una cepa del virus que pudiera no ser controlada por la vacuna, la quimioprofilaxis debe ser considerada para todas estas personas independientemente de su estado de vacunación. PERSONAS CON INMUNODEFICIENCIA Puede considerarse la quimioprofilaxis para personas de alto riesgo en quienes se espera que tengan una respuesta inadecuada a la vacuna. Esta categoría incluye personas infectadas por VIH, principalmente aquellos con enfermedad avanzada. hay datos disponibles respecto a la posible eficacia de la quimioprofilaxis en estas personas o a las interacciones con fármacos con los que se estuvieran tratando. Tales pacientes deben ser estrechamente vigilados si se administra quimioprofilaxis. OTRAS PERSONAS La quimioprofilaxis durante toda la temporada de gripe o durante el pico de actividad puede ser apropiada para personas de alto riesgo que deben ser vacunadas. CONTROL DE LOS BROTES DE GRIPE EN INSTITUCIONES La utilización de los fármacos antivirales para el tratamiento y prevención de la gripe es un componente importante para el control de los brotes institucionales. Además del uso de antivirales, otras medidas de control incluyen medidas higiénicas y el establecimiento de cohortes de pacientes con sospecha o confirmación de gripe, oferta nuevamente de la vacunación a los no vacunados, restricción de los movimientos del personal en los edificios y restricción del contacto entre el personal o los visitantes enfermos y los pacientes. Cuando se confirma o sospecha un brote en un centro que aloja a personas de alto riesgo, la quimioprofilaxis debe comenzarse lo antes posible para reducir la transmisión del virus. Cuando ocurre un brote en un centro de este tipo la quimioprofilaxis debe administrarse a todos los residentes, independientemente de si han sido vacunados en otoño, y debe continuar durante dos o más semanas. Si la vigilancia indica que continúan apareciendo nuevos casos, debe continuarse la quimioprofilaxis hasta aproximadamente una semana después del final del brote. La dosis para cada residente debe ser determinada individualmente. La quimioprofilaxis también debe

3 ser ofrecida a los trabajadores no vacunados que proporcionan cuidados a las personas de alto riesgo. Si el brote está causado por una cepa no coincidente totalmente con la de la vacuna debe considerarse la quimioprofilaxis para todos los trabajadores independientemente de su estado de vacunación. Puede realizarse también quimioprofilaxis para controlar los brotes en lugares cerrados o semicerrados (dormitorios u otros lugares donde las personas conviven estrechamente) Para limitar la potencial transmisión de virus resistentes a los fármacos durante los brotes en instituciones cerradas deben tomarse medidas para reducir en lo posible el contacto entre las personas que toman fármacos antivirales para tratamiento y otras personas. DOSIS DE ANTIVIRALES PERSONAS CON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL - Amantadina - se recomienda una reducción de la dosis si el aclaramiento de creatinina es =50 ml/min/1,73m 2. - Rimantadina reducción de la dosis a 100 mg/día si el aclaramiento de creatinina es = 10 L/min. Debido a que las dosis recomendadas de ambos fármacos basadas en el aclaramiento de creatinina son sólo una aproximación de la dosis óptima para determinados pacientes, estos deben ser observados cuidadosamente para detectar la aparición de efectos adversos y reducir o interrumpir su administración si éstos aparecen. - Zanamivir - hay pocos datos sobre su seguridad y eficacia en estos pacientes. se recomienda la reducción de la dosis en los tratamientos con zanamivir inhalado de cinco días de duración. - Oseltamivir en pacientes con aclaramiento de creatinina de ml/min debe reducirse la dosis a 75 mg diarios para tratamiento y 75 mg en días alternos para la profilaxis. PERSONAS CON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA se ha informado de un aumento de las reacciones adversas en personas con alteraciones de la función hepática en los tratados con amantadina. Se recomienda una reducción de la dosis de rimantadina a 100 mg/día si la disfunción es grave. se han estudiado ni el zanamivir ni el oseltamivir en estos pacientes. PERSONAS CON EPILEPSIA Se ha informado de un aumento en la incidencia de convulsiones en personas con historia de convulsiones previas y tratadas con amantadina. También se han notificado convulsiones en personas tratadas con rimantadina, con historia previa de epilepsia que no están siendo tratadas con anticonvulsivantes. Por tanto los pacientes con antecedentes de epilepsia deben ser vigilados estrechamente si empiezan a tomar estos fármacos. Se han notificado convulsiones en personas tratadas con zanamivir y con oseltamivir aunque no se ha realizado ningún estudio epidemiológico. UTILIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO se han realizado estudios par conocer la seguridad y la eficacia de los antivirales en las mujeres embarazadas. Sin embargo la amantadina y la rimantadina han demostrado ser teratógenos en estudios con animales cuando se administran a altas dosis. Estos fármacos por tanto no deben ser utilizados

4 durante el embarazo salvo en el caso de que los potenciales beneficios justifique el riesgo para el embrión y el feto. VÍA DE ADMINISTRACIÓN La amantadina, la rimantadina y el oseltamivir se administran por vía oral. El zanamivir se administra por inhalación. TABLA 1. DOSIS RECOMENDADA DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES PARA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS AGENTE ANTIVIRAL Amantadina Profilaxis Rimantadina GRUPOS DE EDAD (EN AÑOS) =65 en en * * =100 mg/día =100 mg/día 100 mg/día Profilaxis * 100 mg/día** Zanamivir de la gripe A y B Oseltamivir y B Profilaxis y B 10 mg dos La dosis varía según el peso del niño La dosis varía según el peso del niño*** 10 mg dos La dosis varía según el peso del niño*** 10 mg dos 75 mg dos 75 mg/día 10 mg dos veces al día 75 mg dos veces al día 75 mg/día * Los niños = de 10 años que pesan menos de 40 Kg. deben recibir una dosis de amantadina o rimantadina de 5mg//Kg./día ** Debe administrarse solo 100 mg/día a las personas que viven en residencias de mayores. Debe considerarse además esta dosis para todas las personas con 65 o más años, sobre todo si presentan antecedentes de efectos adversos con dosis de 200 mg/día. *** La dosis recomendada para los niños con peso =15 Kg. es de 30 mg dos veces al día. Para niños de Kg. la dosis es de 45 mg dos. Para los niños que pesan Kg. la dosis es de 60 mg dos. Para los niños que pesan más de 40 Kg. la dosis es de 75 mg dos. EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS Amantadina y rimantadina

5 Pueden causar alteraciones del sistema nervioso central (nerviosismo, ansiedad, insomnio, dificultad para la concentración) cuando se administran a adultos jóvenes sanos a dosis de 200 mg/día, aunque la incidencia de estos efectos es mayor en las personas tratadas con amantadina que en las tratadas con rimantadina. Ambas pueden ocasionar también reacciones adversas gastrointestinales. Los efectos colaterales asociados a amantadina y rimantadina son habitualmente leves y desaparecen pronto al interrumpir su administración. Los efectos colaterales pueden disminuir además o desaparecer después de la primera semana aunque se continúe tomando el fármaco. Sin embargo se han observado graves efectos adversos (cambios en la conducta, delirio, alucinaciones, agitación o convulsiones). Estos efectos más graves se han asociado con concentraciones altas de fármacos en sangre y se han observado más frecuentemente en personas con insuficiencia renal, epilepsia o trastornos psiquiátricos y en personas de elevada edad que toman amantadina como profilaxis a dosis de 200 mg/día. Ciertos estudios indican que la menor dosis de amantadina en estas personas reduce la incidencia y gravedad de estas reacciones. En la intoxicación por amantadina se produce toxicidad renal, respiratoria, cardiaca y del sistema nervioso central. La seguridad de la rimantadina en personas de edad elevada o con enfermedad crónica no ha sido suficientemente evaluada. Zanamivir En algunos pacientes con enfermedades subyacentes respiratorias (asma, EPOC) pueden producirse episodios de broncoespasmo. Debido al riesgo de este efecto no se recomienda el zanamivir en este grupo de pacientes. Si un médico decide administrarlo en estos casos se hará con precaución extremando las condiciones de monitorización y con cuidados de soporte. hay datos claros disponibles sobre la seguridad y eficacia del zanamivir en pacientes con enfermedad cardiaca o respiratoria subyacente o con complicaciones de la gripe. Oseltamivir Los efectos adversos más frecuentemente notificados son las nauseas y los vómitos. * Traducido y extractado de Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comité on Inmunization Practices (ACIP). April 12, Vol 51, RR-3 COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 1, del 29 de Diciembre al 4 de Enero) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado tres brotes, uno de GEA en Guadalajara y dos de TIA, uno en Guadalajara y el otro en Fuente de Pedro Naharro (Cuenca). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2003 CIE-OMS ENFERMEDAD SEMANA = 01 MEDIANA 9ª-Rev. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBÉOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS ; TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

7 TABLA III.-CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2003 ENFERMEDAD SEMANA = 01 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBÉOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2003 SEMANA=01 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 11 11, , , ,2 CIUDAD REAL 22 18, , , ,7 CUENCA 63 25, , , ,2 GUADALAJARA , , , ,4 TOLEDO 27 12, , , ,7 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,9