BROTE DE GASTROTROENTERITIS POR SALMONELLA

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ABRIL 2005/ Vol. /Nº16 BROTE DE GASTROTROENTERITIS POR SALMONELLA HEILDELBERG ASOCIADO A LA MANIPULACIÓN DE LOS ALIMENTOS EN UN RESTAURANTE, IDENTIFICADO POR LAS LLAMADAS A UN SERVICIO TELESANITARIO LOCAL EDMONTON (ALBERTA), 2004 Introducción El 22 de junio de 2004, el servicio de salud pública de la comunidad urbana de Edmonton (Capital Health-Public Health Division) en Alberta, fue alertado sobre numerosos casos de enfermedad gastrointestinal en personas que, algunas horas antes de la aparición de los síntomas, habían comido en un restaurante con buffet de Edmonton especializado en cocina surasiática,. Los primeros casos de enfermedad asociados al restaurante de Edmonton fueron detectados por dos llamadas telefónicas distintas realizadas a un servicio telesanitario local (Capital Health Link). Las transcripciones de estas llamadas fueron transmitidas al servicio local de salud pública, dando lugar al inicio de la investigación del brote. Métodos La presencia de Salmonella en las muestras de heces de los primeros casos declarados fue confirmada en laboratorio. Todos los casos de gastroenteritis por Salmonella confirmados por laboratorio identificados en residentes en la región sanitaria de Edmonton fueron declarados al médico de salud pública, como lo exige el Public Health Act. Los técnicos de sanidad ambiental contactaron con estas personas, en nombre del médico de salud pública, para proporcionar un cuestionario relativo a la exposición para vigilancia de la enfermedad. Aunque las asociaciones posibles con otras exposiciones fueron igualmente objeto de investigación, los técnicos de sanidad ambiental encuestaron de forma detallada a otros casos de infección por Salmonella (y a los casos que habían participado en la misma cena) asociados al restaurante implicado, para establecer el cuadro clínico de su enfermedad y los alimentos consumidos en el restaurante. El Provincial Laboratory for Public Healh Microbiology (PLPH)) de Alberta realizó un serotipado de todos los casos de infección por Samonella identificados en Alberta. Los análisis por electroforesis en campo pulsado (PFGE) fueron efectuados a petición de la región sanitaria en el momento de la identificación de la agrupación de casos por Samonella. Se identificó un perfil PFGE de la cepa de Salmonella y se incluyó en la definición de caso después de la confirmación del patrón con una segunda enzima de restricción. Se utilizaron otros dos métodos de investigación de casos. Se dio una alerta en el sistema de información on line de vigilancia protegido, gestionado por la Agencia de Salud pública de Canadá (antiguamente Salud de Canadá) (Centro Canadiense de Vigilancia de brotes entéricos CCSEE), al que tienen acceso los epidemiólogos locales, provinciales y federales. El perfil PFGE del tipo de Salmonella que dio origen a la agrupación de casos de infección fue también anunciado en dos sistemas de información de vigilancia basada en laboratorios (Pulse-Net Canadá y CDC PulseNet). SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 87

2 A partir del 22 de junio de 2004 los técnicos de sanidad ambiental visitaron los restaurantes implicados para realizar las inspecciones y encuestar a los propietarios y responsables del restaurante acerca de las prácticas de manipulación de alimentos. Se solicito a los trabajadores muestras de heces para efectuar un despistaje de Salmonella: estas muestras fueron recogidas el 24 y el 25 de junio de 2004 y enviadas al PLPH para análisis. El servicio de telesanidad local, el hospital pediátrico regional y el servicio de urgencias de un hospital de Edmonton recibe información de otros casos de enfermedad asociados al restaurante durante el brote, y se informó de los casos declarados al servicio local de salud pública para su investigación. Resultados Series de casos En este brote la definición de caso se restringió a los habitantes y visitantes de la región sanitaria (comunidad urbana de Edmonton en Alberta) afectados por una infección por Salmonella Heildelberg cuyo perfil PFGE no podía ser distinguido del perfil SheXAI (designación nacional) aislado a partir de una muestra clínica recogida entre el 1 de junio y el 15 de julio de En total, se identificaron 32 casos asociados a este tipo de Salmonella Heildeberg, uno de los cuales era un trabajador del restaurante. Un caso era un residente de Alberta que se encontraba fuera de la región sanitaria de Edmonton y otro caso residía en otra provincia canadiense. La edad media y la edad mediana de los casos eran respectivamente 26 y 29 años, y las edades variaban entre 10 meses y 59 años. Trece personas que habían participado en la misma cena que uno de los casos asociados al brote y que habían declarado una enfermedad gastrointestinal después de esta cena fueron también encuestados en ausencia de una confirmación de laboratorio de que su enfermedad estuviera asociada al mismo tipo de Salmonella Heildeberg que el causante de la infección. Cuadro clínico de la enfermedad Los síntomas declarados por los casos de este brote eran principalmente los siguientes: diarrea (100%), fiebre (93%), calambres abdominales (85%), nauseas (82%), vómitos (59%), mialgias (59%) y diarrea sanguinolenta (19%). Seis casos (19%) habían sido hospitalizados debido a su enfermedad y de ellos tres tenían menos de 5 años en el momento en el que aparecieron los síntomas. Las fechas de aparición de los síntomas se encontraban entre el 15 y el 30 de junio de 2004 (figura 1).La duración media de la enfermedad fue de 7,4 días. Uno de los casos era asintomático. Antecedentes de exposición Veintisiete de los 31 casos del brote (87%), exceptuando al trabajador infectado, referían haber comido en el restaurante implicado en las 72 horas anteriores al comienzo de la enfermedad (dentro del periodo de incubación de infección por Salmonella (1)). Los períodos de incubación (es decir el tiempo transcurrido entre el consumo de los alimentos implicados y la aparición de los síntomas) estaban entre 7 y 74 horas: los periodos medio y mediano fueron de 22 y 16 horas respectivamente. No se pudo establecer asociación con un alimento en particular (plato del buffet o ingrediente utilizado). Las fechas en las que los casos del brote comieron en el restaurante implicado estaban entre el 15 y el 25 de junio de Resultados del análisis de las muestras de heces de los trabajadores Se recogieron muestras de heces de cinco trabajadores del restaurante implicado. La muestra de uno de ellos fue positiva para el mismo tipo de Salmonella Heildeberg que originó el brote. Resultados de la inspección y de las encuestas al personal del restaurante Durante la investigación no se detectó ninguna práctica inadecuada de la manipulación de los alimentos. Un técnico de sanidad ambiental encuestó a los trabajadores en su lengua materna (Punjabi); ninguno, incluyendo el trabajador infectado por Salmonella, refirió haber tenido diarrea en las semanas precedentes. Se confirmó que el trabajador infectado por Salmonella participaba en las actividades de manipulación de alimentos como parte de sus funciones normales. Medidas de salud pública El 29 de junio de 2004 (es decir el día en el que el Enviromental Public Healh Services recibió el resultado positivo del laboratorio), el técnico de salud excluyó al 88

3 trabajador del restaurante infectado por Salmonella Heildeberg de las tareas que incluían la manipulación de alimentos, hasta que los análisis de dos muestras consecutivas fueran negativos. Los técnicos de sanidad ambiental visitaron el restaurante implicado en varias ocasiones durante el brote para asegurar que el trabajador continuaba apartado de dichas tareas y que se utilizasen prácticas seguras en la manipulación de alimentos. Análisis Esta investigación permitió confirmar que en junio de 2004 tuvo lugar un brote de infección por Salmonella Heildeberg (cuyo perfil PFGE era indistinguible de SheXAI0.0001) en la región sanitaria de Edmonton, y que aparecieron 32 casos de infección por este tipo particular de Salmonella entre los residentes y los visitantes de la región en un periodo de tiempo relativamente corto. Los datos epidemiológicos sugieren fuertemente que los alimentos servidos en un restaurante de Edmonton eran el origen del brote: la mayoría de los casos estuvieron expuestos durante el periodo de incubación de la Salmonella y no se identificó ninguna otra asociación epidemiológica significativa entre los casos. La causa original del brote no fue confirmada. Sin embargo la información recogida durante la investigación corrobora la hipótesis de que se trata de un brote debido a la contaminación de alimentos por un trabajador del restaurante infectado por Salmonella. El aislamiento del mismo subtipo específico de Salmonella en la muestra del trabajador infectado y en las muestras de los clientes del restaurante y el hecho de que los alimentos implicados hubieran sido consumidos durante un periodo de 10 días (cuando los alimentos servidos se preparaban diariamente) y la ausencia de una asociación entre la enfermedad y un alimento en particular apoya igualmente la hipótesis de la contaminación por un trabajador. Se confirmó que el trabajador infectado por Salmonella era contagioso el 24 de junio (el día en el que fueron recogidas las muestras positivas), y es probable que se transmitiera la infección por Salmonella durante todo el periodo de 10 días en el que los casos del brote consumieron los alimentos que les infectaron. La infección por Salmonella provoca habitualmente una gastroenteritis; las personas infectadas excretaron el patógeno en heces durante todo el periodo sintomático y durante una media de 4 a 5 semanas, y a veces algunos meses, después de la desaparición de los síntomas (2). Es importante mencionar que ninguno de los casos consumió los alimentos implicados después de que se excluyera del trabajo al trabajador infectado, el 29 de junio. Este hecho apoya igualmente la hipótesis de que el trabajador era el reservorio de la infección ya que la separación de éste reservorio coincidió con el final del brote. La infección por Salmonella se transmite por vía fecal-oral, siendo los alimentos el vehículo de transmisión habitual (2). Se ha documentado frecuentemente que los manipuladores de alimentos infectados por Salmonella están implicados como reservorios causantes de los brotes de toxiinfección alimentaria por Salmonella (3-5). Es bien conocido que la Salmonella puede sobrevivir en los dedos durante varias horas y que los alimentos pueden ser contaminados por contacto con los dedos contaminados por < 100 microorganismos. (6). También la falta de higiene de las manos por parte de las personas infectadas, da lugar a una contaminación microscópica de los dedos por materias fecales que pueden ser origen de brotes. El análisis PFGE fue utilizado para establecer una definición rigurosa de caso para este brote. Se pudo así excluir los aislamientos de Salmonella Heildeberg en humanos, identificados en la región sanitaria de Edmonton durante el brote, que no tenían el mismo perfil que los que originaron el brote, lo que permitió reforzar la asociación de los casos con la exposición. El análisis PFGE también se utilizó para identificar los casos de infección por Salmonella Heildeberg fuera de la región sanitaria de Edmonton, que no habrían podido ser asociados epidemiológicamente. La utilidad del análisis PFGE como herramienta de vigilancia epidemiológica de los patógenos entéricos como Salmonella y Escherichia coli O157:H7 se ha demostrado en numerosas ocasiones (7). La vigilancia de las infecciones entéricas en la región sanitaria de Edmonton se hizo con la ayuda de información precedente de muchas fuentes de las cuales la más reciente es un servicio de telesanidad local. Capital Health Link es un servicio telefónico de consulta en materia de sanidad en el que enfermeras autorizadas responden las 24 horas de día y los 7 días de la semana a las preguntas de todas las personas que se encuentren en la región sanitaria de Edmonton. Se llevó a cabo un proceso gracias al cual los casos sospechosos de toxiinfección alimentaria que comunican con el servicio de telesanidad son inmediatamente declarados al servicio de salud pública local para su investigación. Este proceso es el que permitió la identificación rápida de este brote. 89

4 La colaboración entre los servicios de telesanidad y los servicios de salud pública encargados de la vigilancia de las enfermedades en Canadá, descritos en otro lugar (8) fueron beneficiosos en el marco de esta investigación. Figura 1.- Curva epidémica, Brote de Salmonella Heildeberg, Edmonton, Alberta, 2004 Numero de S. Heildeberg (n=31) Fecha de inicio de síntomas (junio, 2004) Referencias 1. Chin J (éd.) Control of communicable diseases manual, 17e éd. Washington DC: American Public Health Association, 2000; Miller SI, Pegues DA. Salmonella species, including Salmonella typhi. Dans : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, éds. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious diseases, 5e éd. Philadelphie: Churchill Livingstone, 2000; Hundy RL, Cameron S. An outbreak of infections with a new Salmonella phage type linked to a symptomatic food handler. Commun Dis Intell 2002;26: Khuri-Bulos NA, Abu Khalaf M, Shehabi A et coll. Foodhandler-associated Salmonella outbreak in a university hospital despite routine surveillance cultures of kitchen employees. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Hedberg CW,White KE, Johnson JA et coll. An outbreak of Salmonella enteritidis infection at a fast-food restaurant: implications for foodhandler-associated transmission. J Infect Dis 1991;164: Pether JV, Gilbert RJ. The survival of salmonellas on finger-tips and transfer of the organisms to foods. J Hyg (Lond) 1971;69: Swaminathan B, Barrett TJ, Hunter SB et coll. CDC PulseNet Task Force. PulseNet: the molecular subtyping network for foodborne bacterial disease surveillance, United States. Emerg Infect Dis 2001;7: Moore K. Real-time syndrome surveillance in Ontario, Canada: the potential use of emergency departments and Telehealth. Eur J EmergMed 2004;11:3-11. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 16, del 17 al 23 de abril de 2005) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote de TIA en Abenojar (Albacete), un brote de TIA en Toledo (Toledo) y un brote de Hepatitis vírica en Albacete (Albacete). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. 90

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2005 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 16 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2005 ENFERMEDAD SEMANA = 16 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2005 SEMANA=16 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 8 8,3 74 4, , ,1 CIUDAD REAL 9 7, , , ,3 CUENCA 17 6, , , ,0 GUADALAJARA 7 2, , , ,7 TOLEDO 21 10, , , ,5 CASTILLA-LA MANCHA 62 6, , , ,1 92