ANTECEDENTES Complicaciones de la Diabetes Tipo 2

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1 ANTECEDENTES Complicaciones de la Diabetes Tipo 2 La diabetes tipo 2 (DT2) es un síndrome plurimetabólico caracterizado por hiperglicemia crónica, que puede ser el resultado de la deficiencia cuantitativa en la secreción de la insulina o bien de la disminución en la respuesta de sus tejidos blanco. Las etapas iniciales de la DT2 son asintomáticas, pero al avanzar la enfermedad se producen complicaciones vasculares y no vasculares (Rull y col., 2005; Tripathi y Srivastava, 2006; Nathan y col., 2007). Las complicaciones vasculares se dividen en microvasculares y macrovasculares. Las primeras comprometen los pequeños vasos sanguíneos y capilares de la retina, nervios periféricos y riñones, produciendo retinopatía, neuropatía y nefropatía, respectivamente. El segundo grupo, el de las complicaciones macrovasculares, afecta arterias y venas de mayor calibre, como las arterias coronarias, y los vasos periféricos y cerebrovasculares. Las complicaciones no vasculares incluyen problemas gástricos (gastroparesias), disfunción sexual y cambios en la piel (Kumar y Kumar 2006; Van Tilburg y col., 2001). Si bien las complicaciones microvasculares impactan significativamente la morbilidad y mortalidad prematura de los pacientes con DT2 (DCCT Research Group, 1993), la principal causa de su muerte es la enfermedad cardiovascular (Skyler y col., 2009) una complicación macrovascular cuya prevalencia se incrementa al aumentar la edad y causa la muerte de aproximadamente el 65% de los pacientes con diabetes. La base patogénica de las complicaciones macrovasculares es la aterosclerosis, un proceso multifactorial por el que las estrategias primarias para reducir la mortalidad de los pacientes no deben enfocarse exclusivamente al control glicémico, sino también al control de los factores de riesgo no glicémicos que han sido evaluados en diferentes estudios epidemiológicos como comorbilidades importantes de la DT2; entre éstos, es de particular importancia la dislipidemia aterogénica (ADA, 2010; Kahn y col., 2005; Kompoti y col., 2006; Lozano, 2005; 3

2 Meier y Hummel, 2009; O Donnell y Elosua, 2008; Resnick y Howard, 2002; Skyler y col., 2009). Impacto de la Hiperglicemia Crónica sobre el Desarrollo de la Dislipidemia y la Aterosclerosis La hiperglicemia crónica que presentan los pacientes con DT2 es el principal factor de riesgo de las complicaciones vasculares (ADA, 2010). Por esta razón, el control óptimo de la glicemia es la meta principal del tratamiento de los pacientes con DT2. La hemoglobina glicada (HbA1c) es el marcador más utilizado para estimar la hiperglicemia crónica y ayuda a estimar indirectamente la evolución del estado diabético; su disminución reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como de otras complicaciones de la DT2 (ADA, 2010). La hiperglicemia altera la función de las moléculas endógenas porque se une directamente a ellas transformándolas en partículas patogénicas; este proceso genéricamente llamado glicación (unión espontánea de la glucosa a las proteínas y a los lípidos) afecta especialmente a moléculas, que como las lipoproteínas, tienen una elevada concentración en la sangre. También la hiperglicemia crónica conduce a los pacientes con DT2 a un estado de estrés oxidativo, frente al que las moléculas glicadas son altamente sensibles, conduciendo a la elevación en la concentración de moléculas glico-oxidadas. Por estas razones, los pacientes con DT2 suelen tener altas concentraciones de lipoproteínas glicadas y oxidadas. La aterosclerosis es la alteración patológica de las arterias caracterizada por el depósito anormal de lípidos y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura, la función de los vasos y reduce, en forma variable, el flujo sanguíneo a los tejidos. Una de las lipoproteínas mayormente implicada en la fisiopatología de la aterosclerosis es la lipoproteína de baja densidad LDL (por sus siglas en inglés), debido a que es la principal acarreadora de colesterol en la circulación (60 a 70% del colesterol). Normalmente, la LDL se produce a partir de la IDL (lipoproteína de densidad intermedia), cuando ésta ha perdido triglicéridos (TG); a su vez la IDL se 4

3 produce a partir de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), también por la pérdida de TG. La función de la LDL es llevar el colesterol sintetizado en el hígado hacia las células periféricas. Sin embargo, el exceso de LDL que suele acompañar a la DT2, incrementa el riesgo de aterosclerosis de los pacientes por el incremento del colesterol sanguíneo y por la tendencia de las LDL glicooxidadas a acumularse en las paredes arteriales (Gugliucci, 2000). La Dislipidemia como Factor de Riesgo de Complicaciones Macrovasculares La dislipidemia es una condición patológica que consiste en la alteración de la concentración de los lípidos sanguíneos: triglicéridos, colesterol total y sus fracciones: colesterol de baja densidad (LDL) y colesterol de alta densidad (HDL). La prevalencia de dislipidemia en los pacientes con DT2 es de dos a tres veces mayor con relación a los pacientes no diabéticos. Hay varios tipos de dislipidemias, pero las que acompañan con mayor frecuencia a la diabetes mellitus tipo 2 (DT2) son la hipertrigliceridemia (con reducción de HDL) y la hipercolesterolemia por aumento del colesterol total, LDL, apoproteína B (apob), índice apob/a1, índice colesterol total/hdl (CT/HDL) y ácidos grasos libres (Blaha y Elasy., 2006; Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes, 2010). La oxidación de las LDL tiene un papel importante tanto en el inicio como en la aceleración de la aterosclerosis. La LDL oxidada (oxldl) ejerce varios efectos proaterogénicos incluyendo el aumento en la síntesis y secreción de moléculas de adhesión, quimiotaxis de monocitos, citotoxicidad para células endoteliales, promueve la formación de células espumosas e incrementa la proliferación de células de músculo liso vascular. La oxldl es la principal lipoproteína aterogénica reconocida por el Programa Nacional de Educación en Colesterol de los Estados Unidos de Norteamérica (NCEP, por sus siglas en inglés) (Fonarow, 2002) como el primer blanco de la terapia hipolipemiante (ADA, 2010), sin embargo su 5

4 concentración no representa a las otras partículas lipoproteicas aterogénicas, como la lipoproteína de densidad intermedia (IDL) y la de muy baja densidad (VLDL), así que la medición exclusiva de los niveles de LDL puede subestimar el riesgo asociado con las lipoproteínas aterogénicas. Además, una cantidad no determinada de pacientes con enfermedad arterial coronaria, presenta valores de LDL normales (Resnick y Howard, 2002); en estos pacientes se presentan otros factores de riesgo, como la inflamación sistémica de bajo grado, por la liberación de citocinas proinflamatorias y el aumento concomitante de proteínas de fase aguda (März y col., 2004; Kriketos y col., 2004; Chih-Yuan y Tien-Chun, 2004). Los pacientes con síndrome metabólico presentan también con mucha frecuencia valores normales de LDL colesterol, por lo que si se mide solamente la concentración de LDL se corre el riesgo de subestimar el impacto de las otras lipoproteínas aterogénicas. El aumento de VLDL e IDL, que es un reflejo de la hipertrigliceridemia, es otra dislipidemia de alta prevalencia en los pacientes con DT2 (März y col., 2004; Kompoti y col., 2006; Yuan y col., 2007). Se asocia con frecuencia con la reducción de los niveles séricos de la HDL, la lipoproteína que participa en el transporte inverso del colesterol, llevando el colesterol acumulado en las arterias hacia el hígado para su posterior utilización metabólica o su eliminación enteral. La reducción de la concentración de HDL plasmática lesiona la recuperación extrahepática de colesterol y favorece el incremento relativo de las lipoproteínas de baja densidad (con un elevado contenido de triglicéridos). Por esta razón, el nivel sanguíneo de HDL es otro de los elementos con los que se cuenta para el monitoreo del paciente con DT2; el nivel de HDL parece estar relacionado inversamente con el riesgo cardiovascular. Esta relación puede ser estimada también mediante la medición de la apoa1 (apoproteína más abundante en la HDL) (Millán y col., 2009). Las metas internacionales para el control de la dislipidemia de los pacientes con DT2, identifican a la LDL como blanco primario del tratamiento hipolipemiante. Sin embargo, actualmente es casi unánime el acuerdo entre los epidemiólogos y clínicos de que la evaluación del riesgo coronario basado exclusivamente en el LDL no es óptimo (Superko y King, 2008), particularmente en individuos con riesgo 6

5 intermedio (Arad y col., 2005). La hipertrigliceridemia y a la hipercolesterolemia también son blancos terapéuticos de gran valor por ser factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes (ADA, 2010). Gracias a los esfuerzos que se han hecho para mejorar la predicción de eventos cardiovasculares (Yusuf y col., 2004), se ha demostrado que la información que brinda la cuantificación de las lipoproteínas individuales sobre el riesgo aterogénico de los pacientes, mejora o se complementa midiendo el colesterol no- HDL (no-hdl). Este parámetro representa al colesterol que está ligado a las lipoproteínas de baja (LDL) y muy baja densidad (VLDL), por lo que se obtiene restando la HDL al colesterol total (Chih-Yuan y Tien-Chun, 2004; Hoenig, 2008). Por su simplicidad y reproducibilidad, el no-hdl es actualmente uno de los principales blancos para el tratamiento de la dislipidemia. El no-hdl también puede estimarse a través de los valores plasmáticos de la apoproteína B (apob) que es la principal proteína de la LDL (Wägner y col., 1999). Otra alternativa con la que se intenta optimizar el valor de los parámetros lipidémicos individuales (Ingelsson y col., 2007) la constituye el uso de índices lipidémicos (también llamados índices de lípidos o índices aterogénicos), tales como el CT/HDL (relación entre el colesterol total y el colesterol de la lipoproteína de alta densidad) y el LDL/HDL (relación entre el colesterol en la lipoproteína de baja densidad y el colesterol de la lipoproteína de alta densidad) con los que se espera obtener más información sobre las interacciones clínicas y metabólicas de las fracciones lipídicas y, en consecuencia, mejorar los resultados en la prevención cardiovascular de los pacientes con DT2. 7

6 Estimación del Riesgo Vascular por Índices Lipidémicos Índices CT/HDL y LDL/HDL El índice CT/HDL (colesterol total/lipoproteína de alta densidad) conocido como índice aterogénico o índice de Castelli (Castelli, 1983) y el índice LDL/HDL (lipoproteína de baja densidad/ lipoproteína de alta densidad), son dos estimadores del riesgo vascular. Su valor predictivo parece ser mayor al de los parámetros independientes CT, LDL y HDL (Genest y col 2003). Grandes estudios observacionales como el de Framingham (Castelli y col., 1986), el LRCP (Lipid Research Clinics Prevalence Cohort) (Grover y col., 1994) y el PROCAM (The Prospective Cardiovascular Münster Study) (Assmann y col., 1989; Assmann y col., 1998), han mostrado evidencias que sugieren que el índice CT/HDL es un predictor de riesgo coronario más poderoso que los valores independientes del CT, LDL y HDL. El Grupo de Trabajo Canadiense (Genest y col., 2003) ha escogido este índice, por considerarlo más sensible y específico para estimar el riesgo cardiovascular. Su aparente alto nivel discriminatorio, ha sido evidenciado también al compararlo con el CT y el colesterol HDL entre poblaciones aparentemente sanas y poblaciones de sobrevivientes de infarto de miocardio; se ha demostrado que usando este índice hay menos superposiciones entre tales poblaciones. El valor del CT/HDL es especialmente importante cuando el perfil de lípidos no está muy lejos del rango deseable. Por ejemplo, si en un paciente el colesterol total es de 273 mg/dl y la HDL de 48 mg/dl, el índice CT/HDL es de 5.5, un valor que se relaciona con un riesgo moderadamente aterogénico. Pero si con el mismo nivel de colesterol total, se tiene una HDL de 75 mg/dl, el índice que se obtiene es de 3.6, un valor relacionado con un riesgo aterogénico bajo (Millán y col., 2009). El índice LDL/HDL parece ser tan útil como el índice CT/HDL. Su semejanza puede ser explicada por el hecho de que aproximadamente dos tercios del colesterol plasmático se encuentran en la LDL, consecuentemente el CT y el LDL 8

7 están estrechamente relacionados. Al igual que el índice CT/HDL, el índice LDL/HDL puede tener mayor poder predictivo al tomar en cuenta la trigliceridemia. Pero aunque el incremento en este último índice predice mejor el riesgo cardiovascular en un amplio rango de concentraciones de colesterol y triglicéridos (Helsinki Heart Study; Mannien, 1992) no se puede usar cuando la trigliceridemia rebasa los 300 mg/dl; en este caso es preferible usar el índice CT/HDL. Además, la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) se enriquece con colesterol cuando hay altas concentraciones de triglicéridos, de manera que el índice LDL/HDL puede subestimar la magnitud de la anormalidad lipoproteica en los pacientes hipertrigliceridémicos. Los individuos con índices CT/HDL y LDL/HDL altos, tienen mayor riesgo de tener un desbalance entre el colesterol transportado por las lipoproteínas aterogénicas y las lipoproteínas protectoras. Esto puede deberse al incremento en el componente aterogénico del numerador, la disminución del factor antiaterosclerótico del denominador, o a ambos. El CT/HDL fue el mejor predictor de riesgo cardiovascular en el subanálisis de una cohorte de 14,916 hombres en el estudio PHS (Physicians Health Study; Stampfer y col., 1991). Después de ajustar por otros factores, se observó que al aumentar el índice CT/HDL una unidad, se produjo un aumento del 53% en el riesgo de infarto al miocardio. De forma similar, en una cohorte de mujeres postmenopáusicas seguida durante tres años en el estudio WHS (Women s Health Study; Ridker y col., 2000), en la que se observó el aumento de varios lípidos, marcadores de inflamación y homocisteína, los únicos predictores independientes de riesgo cardiovascular fueron la PCR y el índice CT/HDL. Otros estudios, han mostrado que el CT/HDL tiene el mayor poder predictivo con respecto a la presencia, severidad y extensión del riesgo coronario aterosclerótico en mujeres. El índice CT/HDL también parece ser un buen predictor del grosor de la íntima-media carotidea (Frontini y col., 2007). Por otro lado, en el estudio Helsinky (Manninen y col., 1992), el índice LDL/HDL fue un poderoso predictor de riesgo cardiovascular, principalmente en 9

8 sujetos con triglicéridos elevados. El riesgo mayor fue observado en sujetos con un índice LDL/HDL >5 y triglicéridos >200 mg/dl, quienes representaron alrededor del 10% de la población estudiada; fue precisamente este grupo el más beneficiado por el tratamiento con gemfibrozil, con una marcada reducción del 71% en la incidencia de eventos coronarios, más del doble que el grupo en tratamiento global activo. En la cohorte de 4,559 hombres adultos en el estudio observacional PROCAM (Assmann y col., 1989; Assmann y col., 1998), se encontró que los sujetos con un índice LDL/HDL >5 presentaron una tasa más de 6 veces mayor de eventos coronarios que los que tuvieron ese índice <5; sin embargo, cuando el índice LDL/HDL fue >5 y se asoció con triglicéridos >200 mg/dl (2.24 mmol/l), el riesgo fue el doble que los sujetos con <200 mg/dl (2.24 mmol/l). En el PHS (Physicians Health Study; Stampfer y col., 1991) este efecto sinergista se encontró entre el incremento en el índice aterogénico/protector y la hipertrigliceridemia. En una cohorte de 882 pacientes incluidos en un estudio de prevención secundaria (que fueron seguidos durante 34 meses), aquellos pacientes que lograron la meta terapéutica /LDL/HDL <3.7, o reducción del índice >15%) redujeron su riesgo de hospitalización por enfermedad cardiovascular y muerte a menos de la mitad, en comparación con aquellos que no alcanzaron la meta. De los diferentes factores de riesgo lipidémicos y no lipidémicos, alcanzar la meta del índice LDL/HDL tuvo el mayor poder como predictor de evolución favorable en el análisis de regresión múltiple ajustado por variables confusoras (Pintó y col., 2003). Finalmente, cabe decir que en algunos estudios se han calculado los índices inversos al CT/HDL y LDL/HDL, es decir, los índices HDL/CT y HDL/LDL, cuyos valores predictivos son los mismos pero en orden opuesto. Indice Apo B/Apo A-I La apopoproteína B (Apo B) es la principal proteína en la LDL y está presente también en las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y de muy baja densidad (VLDL). La ApoA, es la principal apopoproteína en la HDL. Ambas 10

9 apopoproetínas, brindan información independiente para detectar a los individuos de alto riesgo. La Apo A-I parece ser el parámetro más fidedigno para medir la HDL, más que el contenido de colesterol, porque la proteína no se afecta fácilmente a menos de que haya algún componente genético deletéreo. Por ello, el índice Apo B/Apo A-I es muy valioso para detectar el riesgo aterogénico. Hay evidencias que demuestran que el índice Apo B/Apo A-I es mejor para estimar el riesgo vascular que los índices CT/HDL y el LDL/HDL, y que su valor predictivo no mejora con la adición de cualquier otro lípido o índice lipidémico, sin embargo, por su alto costo, sería muy difícil usarlo para el control regular de los pacientes con DT2 de los países emergentes. Más aún, el poder del índice apo B/apo A-I como predictor del grosor de la íntima-media carotidea parece ser semejante al del CT/HDL (Frontini y col., 2007), de manera que a escala institucional podría ser suficiente con el cálculo de este último índice para estimar el riesgo vascular. En el estudio Interheart (Yusuf y col., 2004), que incluyó a 30,000 sujetos de 52 países, la relación Apo B/Apo A-I fue la variable que predijo una gran proporción del riesgo de infarto al miocardio. De hecho, casi el 50% del riesgo atribuible a la población correspondió a ese índice (Yusuf y col., 2004). Sin embargo, el estudio Interheart no incluyó ninguna otra medida lipídica, tal como HDL o LDL, por lo que no fue posible estimar la utilidad relativa de ese índice con relación al CT/HDL. En un estudio reciente conducido en 3,322 sujetos que no eran habitantes de Framingham, de ambos sexos con un seguimiento a 15 años, el índice Apo B/Apo A- I no tuvo un valor predictivo superior al índice CT/HDL (Ingelsson y col., 2007). Estos mismos resultados fueron observados en el estudio EPIC-Norfolk, realizado en mujeres y hombres aparentemente sanos (Van der Steeg y col., 2007). El índice Apo B/Apo A-I refleja el balance entre dos procesos opuestos: el transporte de colesterol a los tejidos periféricos y su subsecuente internalización celular (mediado por las lipoproteínas con Apo B), y el transporte reverso hacia el hígado. Por esta razón un índice Apo B/Apo A-I elevado está relacionado con una cantidad alta de colesterol de las lipoproteínas aterogénicas circulantes. Una relación Apo B/Apo A-I baja, produciría menor agresión vascular por el colesterol plasmático 11

10 e incrementaría y haría más efectivo el transporte reverso del colesterol, reduciendo así el riesgo cardiovascular (Millán y col., 2009). Por otro lado, recientemente, el estudio de riesgo cardiovascular en jóvenes finlandeses demostró que el índice Apo B/Apo A-I, medido en la adolescencia fue mejor que el índice LDL/HDL para predecir el incremento en el grosor de la íntimamedia de la carótida. Sin embargo, dadas estas observaciones en apariencia contradictorias y la ausencia de consensos sobre los valores de referencia y objetivos terapéuticos, el uso del índice está limitado por el momento. Especialmente crítico es el hecho de que se requieren grandes inversiones a los sistemas de salud para introducir la medición de las apoproteínas (Millán y col., 2009). Indice LDL/Apo B La Apo B no es una apolipoproteína exclusiva de la LDL, porque está presente en otras fracciones lipoproteicas aterogénicas como VLDL e IDL, pero es la única proteína de la LDL. Por esta razón, el índice LDL/Apo B brinda información sobre todo del tamaño de la partícula de LDL. Se ha sugerido que un índice LDL/Apo B <1.3 puede indicar la predominancia de las partículas LDL con menor contenido de colesterol y mayor contenido relativo de Apo B (LDL pequeñas y densas). Sin embargo al comparar los resultados obtenidos aplicando este índice a pacientes hiperlipidémicos y sujetos sanos, con relación a la determinación del tamaño de la partícula por electroforesis en gel de gradiente, no se ha obtenido una buena correlación. Por lo anterior, este índice no ha sido aceptado como marcador del tamaño de la LDL. Índice no-hdl/hdl El colesterol no-hdl, que es el colesterol total menos el colesterol HDL, es una medida del colesterol en LDL, VLDL e IDL. El colesterol no-hdl se 12

11 recomienda como blanco terapéutico secundario en individuos con hipertrigliceridemia, en quienes no puede aplicarse el índice LDL/HDL. Correlaciona bien con la Apo B, excepto cuando se presenta hipertrigliceridemia. El índice colesterol no-hdl/hdl es una combinación lineal del índice CT/HDL y puede asumirse que su comportamiento es similar a éste. Pertinencia del uso de los Índices Lipidémicos en la Prevención de la Dislipidemia Los factores de riesgo cardiovascular tales como la edad, el sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión, LDL elevada y HDL baja, han sido ampliamente analizados y aceptados como factores de riesgo independientes. Pero a pesar de su continuado uso en el control de la dislipidemia, se presentan accidentes cardiovasculares en segmentos importantes de la población. Es por esto que han sido incluidos otros parámetros, como los triglicéridos, la Apo B, la homocisteína y la PCR, en múltiples estudios epidemiológicos y clínicos, pero de todos ellos, los índices CT/HDL y LDL/HDL son de mayor interés como principales predictores del riesgo cardiovascular (Millán y col., 2009). En un estudio en 32,826 mujeres menopáusicas (Van der Steeg y col., 2007) con ocho años de seguimiento, después de ajustar los resultados con las variables edad, tabaquismo, PCR, homocisteína, índice de masa muscular, historia familiar, diabetes, hipertensión, actividad física y consumo de alcohol, se demostró que el índice CT/HDL es un buen predictor del riesgo coronario independientemente de otros factores. En otro estudio, retrospectivo (Nam y col., 2006), con 1,439 hombres y 2,812 mujeres con enfermedad cardiovascular (ECENS, 1994), los autores concluyeron que los hombres con elevación del LDL no deben ser tratados agresivamente si su índice CT/HDL es bajo, y viceversa: con elevaciones ligeras del LDL pero un índice CT/HDL alto, el paciente requiere un tratamiento agresivo. Esto revela que el índice CT/HDL es un predictor cardiovascular bueno y un buen 13

12 parámetro para decidir la necesidad e intensidad de la intervención terapéutica en cada situación específica. Otros autores (Mounier-Vehier y col., 2006), estudiando sujetos con enfermedad arterial periférica demostraron que la progresión de la aterosclerosis está significativamente relacionada al tabaquismo, el índice CT/HDL y los niveles de lipoproteína A y proteína C-reactiva. En un análisis de los estudios FHS (Framingham Heart Study) y CPPT (Coronary Primary Prevention Trial) (Natarajan y col., 2003), la LDL y el índice CT/HDL fueron buenos predictores de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, cuando se estudiaron los cambios vasculares y el riesgo antes de la intervención, ambos índices fueron mejores predictores que el CT y la LDL. Dadas las evidencias, los índices CT/HDL y LDL/HDL podrían usarse para estimar el riesgo vascular primario, así como la reducción del riesgo después de la intervención terapéutica. Estos índices lipidémicos, obtenidos con dos valores medidos directamente en el laboratorio clínico y que indican la relación o proporción entre las fracciones lipídicas aterogénicas y antiaterogénicas, tienen un poder predictivo mayor que los parámetros clásicos para la enfermedad cardiovascular y la reducción del riesgo cardiovascular después de la intervención, y deberían usarse en la práctica clínica regular, principalmente el CT/HDL. Además, parecen ser mejores predictores del riesgo cardiovascular que los marcadores individuales, como la LDL y la HDL (Kinosian y col., 1995; Stampfer y col., 1996; Ridker y col., 2001) y sin embargo, estos índices no han sido incluidos en las guías para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con DT2 (Hsia y col., 2006). Una de las probables razones por las que su uso es limitado, es el hecho de que no hay acuerdos para su uso estandarizado y hay controversias en los puntos de corte (Pintó y col., 2003) y en el uso de cuantiles (Nam y col., 2006). Al respecto, cabe destacar que al usar índices los puntos de corte brindan información clínica relevante, pero los cuantiles son más útiles al estudiar cohortes (Millán y col., 2009). Con base en lo anterior, en este trabajo se determinaron los índices CT/HDL, LDL/HDL, además del estimador colesterol no-hdl, para determinar el control de la dislipidemia de un grupo de 118 pacientes con DT2 de una Unidad de Medicina Familiar de Hermosillo, Sonora. 14