TRABAJOS DE REVISIÓN. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Provincial Docente: Manuel Ascunce Domenech Camagüey.

Transcripción

1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1): TRABAJOS DE REVISIÓN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Provincial Docente: Manuel Ascunce Domenech Camagüey. ESQUEMAS DE ANTICOAGULACIÒN EN EL PACIENTE GRAVE Dr. Fidel Rivero Fernández, 1 Dr. Juan Roura Carrasco, 2 Dr. Raúl Pérez Sarmiento 2 y Dr. Eugenio de Zayas Alba. 2 RESUMEN Se revisan los esquemas de tratamiento anticoagulante, terapéuticos o profilácticos: bolo de entrada o dosis de ataque, modo de administración de la heparina, anticoagulación oral, días de tratamiento anticoagulante, exámenes de laboratorio y heparinas de bajo peso molecular. Se expone un esquema de tratamiento anticoagulante en el paciente grave conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional de inicio, con un bolo de entrada o dosis de ataque de 100 Unidades por kg de peso, se continúa con infusión a razón de 18 Unidades por kg de peso por hora y se mantiene entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución del paciente. El seguimiento de laboratorio se realiza con el Tiempo Parcial de Tromboplastina activado. La administración de anticoagulantes orales se inicia entre el segundo y el tercer día del tratamiento, preferiblemente con warfarina: 10 miligramos, que adecuaríamos según los resultados del INR. Los niveles de anticoagulación se alcanzan alrededor del quinto día de tratamiento y permiten la reducción de la dosis de heparina no fraccionada. Con referencia a la profilaxis mediante el uso de anticoagulación se propone las heparinas de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada a dosis de Unidades cada 8 a 12 horas. Palabras clave: Esquema, anticoagulantes, dosis, Unidades. 1 2 Especialista de II grado en Angiología y Cirugía Vascular. Diplomado en Medicina Intensiva. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. rivero@shine.cmw.sld.cu 317

2 Los anticoagulantes constituyen la piedra fundamental en el manejo de un grupo de enfermedades que tienen una elevada morbilidad y mortalidad en el paciente grave. Patologías tales como: enfermedad tromboembólica venosa, el síndrome coronario agudo, el infarto cerebral aterotrombótico y otras, constituyen indicaciones básicas de los anticoagulantes en el paciente grave. Por otra parte los estados de hipercoagualabilidad, definidos por Almagro, 1 como aquellos estados en que determinados trastornos tienden a desviar el balance hemostático hacia la deposición intravascular de fibrina constituyen también indicaciones de anticoagulaciòn en el paciente grave. En la actualidad el tratamiento anticoagulante es utilizado en dos vertientes terapéuticas fundamentales, una terapéutica orientada a evitar la progresión de la coagulación Intravascular como sucede en el tromboembolismo venoso 2-4 y dentro de este grupo de enfermedades se encuentra el tromboembolismo pulmonar con una alta mortalidad en el paciente grave como ha sido expuesto en la literatura medica actual 5-9 y la otra, profiláctica con el objetivo de evitar la aparición de complicaciones trombóticas en pacientes con un riesgo elevado, como es el caso del riesgo de ictus en la fibrilación auricular no valvular Existen diferentes esquemas de anticoagulación, lo que no permite una estandarización de la terapéutica con el objetivo de lograr un uso mas eficaz de los anticoagulantes. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE FUENTE BOLO INFUSIÓN INTERMITENTE DOSIS PROFILAXIS Caballero 13 No 500 Uds/kg/día 20 Uds/kg/h Roca Uds/kg/h Winters et al. 15 No 18 Uds/kg/h No Philip et al. 16 No 1600 Uds/h Formulario Nacional 17 No Beers et al. 18 No Donado et al a 2000 Uds/h 10 a 50 Uds/kg/h 400 Uds/kg/día 17 Uds/kg/h Instituto Angiología 20 No 1 mg/kg/dosis Scott et al. 21 No 1300 Uds/h Tomando en consideración lo anterior, así como la experiencia acumulada en nuestras unidades de atención al grave y la necesidad de estandarizar la terapéutica anticoagulante como pauta imprescindible para la mejoría de la calidad de la atención al 318

3 enfermo grave, proponemos el siguiente esquema de tratamiento, que estaría conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional con un bolo de entrada o dosis de ataque de 100 Unidades por kg de peso lo que representaría Unidades para un paciente de 70 kg de peso y unidades para el que tenga un peso de 100 kg; se continúa con una infusión de heparina a razón de 18 unidades por kg de peso por hora que podrá ser incrementarse según la gravedad del paciente y los resultados de las pruebas de laboratorio, hasta entre 20 y 25 Unidades por kg de peso por hora en situaciones como el tromboembolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica. Este esquema lo mantenemos entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución clínica del paciente, se realiza el seguimiento de laboratorio mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado, que debe mantenerse entre 1.5 a 2.5 veces el control o entre 60 y 80 segundos. Iniciamos simultáneamente la administración de anticoagulantes orales, entre el segundo y tercer día de tratamiento anticoagulante, preferiblemente con warfarina: 10 miligramos de inicio que adecuamos según los resultados del INR. Con este esquema se alcanzan niveles de anticoagulación alrededor del quinto día de tratamiento que permite la reducción de la dosis de heparina no fraccionada. Con referencia a la profilaxis de las complicaciones clínicas mediante el uso de anticoagulación, utilizamos heparinas de bajo peso molecular, de probada eficacia para este objetivo, 2,3,16,21 o heparina no fraccionada: unidades cada 8 ó 12 horas por vía subcutánea. La heparina fraccionada o de bajo peso molecular representa una alternativa terapéutica por las ventajas que ofrece con respecto a la heparina no fraccionada. Se indica fundamentalmente para prevenir el tromboembolismo. Otros investigadores la aceptan como terapéutica alternativa en la enfermedad tromboembólica y de otros estados trombóticos. Al respecto, Sáenz 22 en las Guías Prácticas de la Sociedad Española de Cardiología en Tromboembolismo Pulmonar e Hipertensión Pulmonar pone en duda el hecho de que las heparinas de bajo peso molecular constituyan una alternativa en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Al respecto, Borla y Olivella 23 están en contra de este criterio y concluyen que constituyen una buena alternativa en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. El consenso del American College of Chest Physicians 24 informó que el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa debería ser con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada por vía intravenosa o subcutánea. Dahl 25 emplea un régimen terapéutico a base de heparina de bajo peso molecular y warfarina en la prevención del tromboembolismo venoso. Nosotros hemos observado una respuesta clínica más rápida en los pacientes tratados con heparina no fraccionada en la enfermedad tromboembólica venosa y la preferimos en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa y no para su tratamiento. 319

4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almagro Vázquez D. Estados de Hipercoagulabilidad. Rev Cub Hematol Inmunol Hemoter.1997; 13(2): Yacovella T and Alter M. Anticoagulation for venous thromboembolism. Postgraduate Medicine. 2000; 108(4): Andersen M. Embolia Pulmonar. Apuntes de Medicina Intensiva. Universidad Pontificia Católica de Chile. Disponible en: 4. Weiman E y Salzman EW. Trombosis Venosa Profunda. Rev Cub Med 1996; 35(2): Douketis JD. Prognosis in Pulmonary Embolism. Current Opinion in Pulmonary Medicine.2001; 7(5): Filler P. Symptomatic Pulmonary Embolism predicts recurrent venous thromboembolism. BMJ. 2004; 328(17). 7. Rahimtoola A, Bergin JD. Acute Pulmonary Embolism: an update on diagnosis and management. Curr Probl Cardiol.2005; 30(2): Sharma Sat. Pulmonary Embolism. Junio de Disponible en: 9. Antúnez M, Navarro J, Rodríguez JC, Undurraga A. Tromboembolismo Pulmonar: El valor de la clínica. Rev Chil Enferm Respir.2002; 18(2). 10. Abdelhafiz AH. A review of anticoagulation with warfarin in patients. Clin Ther.2001; 23(10): Wittkowsky AK. Effective anticoagulation therapy: defining the gap between clinical studies and clinical practice. Am J Manag. 2004;10(10): Akltar W, Reeves WC and Movahed A. Indications for anticoagulation in atrial fibrillation. American Family Physician.1998;58(1). 13. Caballero López A. Terapia Intensiva. Editorial de Ciencias Medicas. Ciudad de la Habana Pp: Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Tomo I. Cuarta Edición. Editorial de Ciencias Medicas. Ciudad de la Habana Pp: Winters KJ y Eisenberg PR. Cardiopatía Isquémica. En: Manual Washington de Terapéutica Médica. Décima Edición. Ediciones MASSON S.A. Barcelona Pp: Philip WM, Broze JG, Militich JP, Douglas MJ. Anticoagulantes, Trombolíticos y Antiplaquetarios. En: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Médica. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. México DF Pp: Colectivo de Autores. Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial de Ciencias Médicas Ciudad de La Habana. Pp: Beers MH. Enfermedades Cardiovasculares. En: Manual Merck. Décima Edición. Ediciones Harcourt SA. Madrid España Donado Uña JR, Acedo Gutiérrez MS, Casado López M. Enfermedad Tromboembólica Venosa. En: Manual 12 de Octubre. Cuarta Edición. Editorial Merck Sharp S.A. Madrid España Colectivo de Autores. Angiología y Cirugía Vascular. Editorial de Ciencias Medicas. Ciudad de La Habana.1987.Pp: Scott C Litin y Dennis A Gastineau. Conceptos actuales sobre tratamiento anticoagulante. Rev Cub Med. 1996; 35(1). 320

5 22. Sáenz de la Calzada C, Sánchez Sánchez V, Velásquez Martín HT, Tello de Meneses R, Gómez Sánchez MA, Delgado Jiménez J. Guías Practicas Clínicas de la Sociedad Española de Cardiología. En: Tromboembolismo Pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2001; 54: Borja J, Olivella P. Heparinas de Bajo Peso Molecular en la profilaxis y tratamiento del Tromboembolismo Pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2001; 54: Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samana M, Tapson V et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest.2001; 119: Dahl OE. Cirugía Ortopédica como modelo para el desarrollo farmacológico en trombosis. DRUGS. 2004; 64 (1):