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Transcripción

1 Meza Peña Lourdes Marisela Efectividad de la rehabilitación vestibular en el vértigo posicional paroxístico benigno IAHULA Mérida 2012 Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Medicina Física y Rehabilitación p. 80 Venezuela Disponible en: iew=pdf&docu=32791&col=5 Cómo citar?

2 J, Umversidad de los andes Facultad de Medicina Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes Postgrado de Medicina Física y Rehabilitación. EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR EN EL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO IAHULA MÉRIDA 2012 Autor: Dra. Lourdes Meza Tutor: Dra. Daicy Rojas Cotutores: Dr. José Agustín Caraballo Arias. SERBIULA T 1.1/lo Febres Cordero Profesor. Pedro Salinas. MÉRIDA OCTUBRE 2.012

3 Universidad de los andes Facultad de Medicina Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes Postgrado de Medicina Física y Rehabilitación. EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR EN EL VÉRTIGO POSICIONAL P AROXISTICO BENIGNO IAHULA MÉRIDA 2012 TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR EL MÉDICO CIRUJANO: LO URDES MARISELA MEZA PEÑA, C.I , ANTE EL CONSEJO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES COMO CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.

4 AUTOR: Dra. Lourdes Marisela Meza Peña. RIII Del Postgrado de Medicina Física Y Rehabilitación. Universidad de los Andes. TUTOR: Dra. Daicy Rojas Médico Especialista del Postgrado de Medicina Física Y Rehabilitación. I.A.H.U.L.A. CO-TUTOR: Dr. José Agustín Caraballo Arias. Médico Especialista en otología y otorrinolaringología del IAHULA. Prof. Pedro Salinas. Profesor Titular de la Universidad de los Andes.

5 A Dios Todopoderoso A mi padres Carmen y Sérvulo A Jesús Daniel, David Alejandro y Ricardo. Este triunfo es por ustedes iv

6 AGRADECIMIENTOS A Dios Todopoderoso, al Divino Niño Jesús por guiarme y permitirme culminar esta meta. A la Dra. Daicy Rojas y el Dr. José Agustín Caraballo por su asesoramiento y apoyo en la realización de este estudio. A la Licenciada Rosalía Gumina por su aporte y colaboración en la recolección de la información. A mts compañeros del postgrado Carmencita, Luis, David, Morelia, Pedro, María y Claudia, por su amistad. A mis grandes amigos: Sr. Aguilar e Inecita por su gran apoyo. A las terapistas ocupacionales Nancy y Josibel y a las licenciadas Lorena, Yemara, Pineda por su ayuda desinteresada en el cumplimiento de este trabajo. A todos los pacientes que participaron en este estudio, sin su colaboración y consecuencia no hubiese sido posible realizar este estudio. Al Dr. Pedro Salinas por su asesoramiento en la realización del protocolo de investigación. A la ilustre Universidad de los Andes. A los Dres. Pérez colmenares (GJran maestro), Natalia, Álvaro, Yolanda, José Manuel, Duby, y José Gregorio por sus enseñanzas. A los residentes del servicio de otorrinolaringología en especial el Dr. Raymond, la Dra. Luisa, y pedro, por su colaboración en la referencia de los pacientes objetos del estudio. V

7 ÍNDICE GENERAL Portada...! Dedicatoria...IV Agradecimientos... V Índice General... VI Índice de Tablas... VIII Índice de Figuras...IX Resumen... X Abstract... XI Introducción... 1 Planteamiento del Problema... 2 Justificación... 3 Reseña histórica... 4 Antecedentes... 5 Bases teóricas... 8 Objetivos General Objetivos específicos Mar~o Metodológico Análisis de los Resultados Discusión Conclusiones vi

8 Recomendaciones Bibliografia Anexos Glosario vii

9 INDICE DE TABLAS Tabla l. Distribución de los pacientes con VPPB por sexo según grupo de edad Tabla 2. Distribución de los pacientes con VPPB según ocupación Tabla 3. Evaluación de la prueba de Dix Hallpike de los pacientes con VPPB antes y después de la rehabilitación vestibular Tabla 4. Evaluación de la prueba de Dix Hallpike de los pacientes con VPPB después de la rehabilitación vestibular Tabla 5. Evaluación del equilibrio estático y dinámico de los pacientes con VPPB antes y después de la rehabilitación vestibular Tabla 6. Evaluación del inventario de discapacidad del vértigo de los pacientes con VPPB antes y después de la rehabilitación vestibular viii

10 INDICE DE FIGURAS Figura l. Distribución de los pacientes con VPPB por nivel educativo Figura 2. Distribución de los pacientes con VPPB por características clínicas Figura 3.Distribución de los pacientes con VPPB por síntomas presentes Figura 4. Distribución de los pacientes con VPPB por patologías asociadas Figura 5. Puntaje promedio de los pacientes con VPPB de las subescalas del Dizziness Handicap inventory (DHI-S) por tiempo del tratamiento ix

11 RESUMEN. OB.JETIVO: Evaluar la efectividad de la rehabilitación vestibular en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal semicircular posterior. METODOLOGÍA: Estudio prospectivo de corte longitudinal desarrollado en el servicio de medicina fisica y rehabilitación y otorrinolaringología del IAHULA. en el período de enero-agosto 2012; se seleccionaron 30 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 75 años, con manifestaciones clínicas de VPPB, a quienes se les practicó la prueba de Díx Hallpike y la maniobra de Epley, posteriormente los pacientes comenzaron ejercicios de rehabilitación vestibular semi-presencial con duración de 6 semanas; siendo evaluados inicialmente a los 15 y 45 días mediante la escala Dizziness handicap Inventory, la prueba de Dix hallpike, y las pruebas de Romberg y Unterberger. RESULTADOS: 70% de los pacientes son del género femenino, con una edad promedio de años, El 66,67% tenían una presentación crónica o recurrente del VPPB; la evaluación del inventario de discapacidad del vértigo luego del tratamiento mostró una mejoría en cada una de las subescalas (emocional, fisica y funcional) siendo estadísticamente significativo con una p < 0,000 se encontró negativización de la maniobra de Dix Hallpike en 85,18%, mejorando a su vez el equilibrio estático y dinámico. CONCLUSIÓN: La rehabilitación vestibular mejora la sintomatología, la discapacidad percibida y las condiciones fisicas generales de los pacientes con VPPB. PALABRAS CLAVES: VPPB, Epley, Rehabilitación Vestibular, DHI, Dix Hallpike. X

12 SUMMARY. To evaluate the effectiveness of vestibular rehabilitation in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) of the posterior semicircular canal METHODOLOGY: Prospective longitudinal research, which was developed in the department of physical medicine and rehabilitation and otolaryngology at the IAHULA, in the period January to August 2012, 30 patients were selected aged between 18 and 75 years, with clinical manifestations of BPPV, with verification by the Dix Hallpíke to whom we applied the Epley maneuver, and after that the same patients began vestibular rehabilitation exercises semi-face with duration of 6 weeks; were assessed at baseline, at 15 days and 45 days by the Dizziness handicap lnventory (DHI) scale, the Dix Hallpíke and Romberg tests and Unterberger. RESUL TS: 70% of patients are female, with an average age of years, 66.67% had a chronic or recurrent presentation of BPPV and the evaluation of disability inventory vertigo after treatment showed improvement in each of the subscales (emotional, physical and functional) were statistically significant at p = 0.000, was found negative results on the DixHallpíke at 85.18%, while improving the static and dynamic balance. CONCLUSION: Vestibular rehabilitation improves symptoms, perceived disability and general physical condition ofpatients with BPPV. KEYWORDS: BPPV, Epley, Vestibular Rehabilitation, DHI, Dix Hallpike. xi

13 INTRODUCCIÓN El vértigo postura! paroxístico benigno (VPPB) es el más común de los trastornos vestibulares periféricos. (1,2) Es definido como un vértigo inducido por la posición es decir que es causado por cambios en la posición de cabeza en relación con la gravedad; ( 3 ) se presenta como episodios breves (menor a 60 segundos) con sensación subjetiva de movimiento rotatorio o movimiento de los objetos que rodean a los pacientes, y se acompaña de nistagmo al realizar la maniobra de Dix-Hallpike. ( 4 ). Puede originarse en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno pero el más frecuente es el del canal posterior, (60-90%) debido a su posición anatómica, siendo excepcional encontrar afectado el canal superior o el horizontal. ( 3, 5, 6 ).Puede acompañarse de náuseas y vómitos pero no de clínica auditiva, como hipoacusia o acufenos. (S)_ Actualmente se reconoce que el VPPB es causado por depósito de carbonato de calcio que se desprende de las maculas utriculares o saculares y que entran en algún canal semicircular ( canalitiasis) o cuando estos detritus se adhieren a la cúpula (cupulolitiasis). (S, 6 ) El tratamiento del VPPB del conducto semicircular posterior es la maniobra de reubicación de partículas, que fue descrita por John Epley y fue simplificada posteriormente. ( 7, 8 ) El tratamiento es una secuencia de movimientos de lia cabeza y el tronco que permite la rotación del conducto semicircular posterior en un plano que posibilita el desplazamiento de los canalitos desde el conducto al utrículo, donde se inactiva ( 7, 9 ).(Anexo 5) La eficacia de este tratamiento en ensayos clínicos controlados está demostrada, con una efectividad elevada para la negativización de la prueba de Dix-Hallpike: OR = 5.67 (intervalo de confianza del 95%: ), favorable al tratamiento). ( 9, 10 ' 11 ). En la presente investigación se pretende aplicar un programa de ejercicios de rehabilitación del VPPB utilizando las técnicas habituales que abarca desde maniobras de reposición canalicular como la de Epley, ejercicios para aumentar el reflejo vestíbuloocular, ejercicios para el control postura! y el equilibrio y para mejoras de las condiciones fisicas generales dlel paciente. 1

14 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El vértigo es un síntoma frecuente y extremadamente limitante, que va en desmedro de la calidad de vida del paciente 02 >; El VPPB, es una enfermedad crónica de curso clínico recurrente. < 9 > Es considerado el más común de los trastornos vestibulares periféricos la prevalencia aumenta con la edad por lo que afecta a 9 de cada 100 adultos mayores, además tiene un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud. Aunque el tratamiento es muy efectivo, regresa o es recurrente en aproximadamente 15 de cada 100 personas cada año (IJ)_ En tres años, se estima que el 50% de las personas pueden experimentar una recurrencia en sus síntomas, la situación de cronicidad del VPPB, frecuentemente lleva a problemas psicológicos de ansiedad y depresión. (l 4 ) Además como se presenta predominantemente en adultos mayores por la gran inestabilidad del equilibrio produce mayor riesgo de caídas y por lo tanto de fracturas limitando la funcionalidad y el desempeño en las actividades de la vida diaria, provocando mayor discapacidad y mayor dependencia tanto física como psicológica a sus cuidadores. (1, 15 ) Algunas terapias farmacológicas dan un pequeño beneficio y la terapia con ejercicios es curativa en el 95% de los casos. (J 5 ) Actualmente es ampliamente admitido que los ejercicios de rehabilitación mejoran la compensación central por vía de habituación, substitución sensorial central y reequilibrio tónico en los núcleos vestibulares y otros niveles del SNC. (J ) A pesar de esto es habitual la utilización de medicamentos que inhiben la actividad vestibular o en ocasiones más severas la aplicación de cirugías, que aunque eliminan los síntomas de las crisis también inhabilitan las funciones regulares del sistema. 07 > 2

15 La unidad de medicina física y rehabilitación del IAHULA no atiende a estos pacientes que padecen de VPPB, ni otros con disfunción vestibular periférica bien porque no sean referidos o por no existir un protocolo de tratamiento, lo cual indica que esta población esta desasistida; de ahí la importancia de realizar una investigación para establecer las pautas del diagnóstico y tratamiento en estos pacientes. JUSTIFICACIÓN Los pacientes con VPPB presentan deterioro en su calidad de vida ya que se produce discapacidad para realizar en forma normal actividades físicas que afectan su vida familiar, laboral y social. En los pacientes mayores puede asociarse a depresión y caídas,(7) el diagnóstico y el tratamiento incorrecto puede generar costos significativos en su atención, sobre todo por exámenes diagnósticos inefectivos e innecesarios, < 6 9 ) y la terapia de rehabilitación vestibular con ejercicios de habituación y con maniobras de reposición canalicular han resultado ser de bajo costo, eficaces para mantener la independencia funcional del paciente, < 9 ) la prevención de caídas al mejorar el equilibrio y la postura y por lo tanto la prevención de fracturas consiguiendo así mejor desempeño de las actividades de la vida diaria y desempeño laboral. (ls) Por Jo tanto se justifica realizar Ja presente investigación para atender a Ja población con dicha patología, en vista de que su tratamiento es de fácil ejecución, el cual puede ser aplicado en el consultorio de atención primaria, unidades de Otorrinolaringología y Medicina Física y Rehabilitación. De esta manera lograr disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 3

16 RESEÑA HISTORICA. El VPPB, fue descrito por primera vez por Robert Barany ( ) en el año 1921, él lo describió como vértigo episódico de inicio agudo y duración limitada, inducido por el cambio de posición de la cabeza en relación a la gravedad. " Los ataques duran 30 segundos y se acompañan de violentos síntomas de vértigo y nauseas" < 9 > posteriormente Charles Hallpike describió en 1952 las características típicas del nistagmo posicional, la maniobra que provocaba estos vértigos dando un paso importante en el conocimiento de su origen y tratamiento. < 20 ) Schuknect ( ) en 1962, propuso la existencia de un depósito de material basófilo y de mayor densidad que la endolinfa, en la cúpula del conducto semicircular posterior, por lo que propone que el origen del VPPB, es el desprendimiento de otolitos de su ubicación normal y que se desplazan hasta adherirse a la cúpula del conducto semicircular posterior (a esta teoría se le conoce como cupulolitiasis); y en 1969lo confirmo mediante la tinción de las otoconias. < 21 ) Hall y Mclure propusieron la teoría de la canalitiasis, la cual se fundamenta en la existencia de partículas otoliticas flotando libremente en el laberinto (en el espacio endolinfático de cualquiera de los conductos). < 22 ) Con base en la teoría de la cupulolitiasis Brandt y Daroff idearon los ejercicios de habituación un tratamiento hospitalario donde los sujetos se colocaban sobre el lado que se provocaba el vértigo y nistagmo, luego el paciente se sentaba y después se colocaba hacia el lado no afectado durante treinta segundos en cada posición, cada tres horas. 4

17 Después de siete a diez días, 61 de 67 sujetos estaban libres de síntomas. El objetivo asumido fue el desprendimiento de la partícula de la cúpula canal posterior. < 23 ) En Francia Semont (fisioterapeuta) y Sterkers: también basados en la cupulolitiasis aplicaron el tratamiento que denominaron la maniobra liberadora, ahora conocida como la maniobra de Semont. El paciente está tumbado en el lado del oído afectado, mirando hacia abajo. Cuando cesa el nistagmo, el paciente se mueve rápidamente a través de 90 grados hacia el lado opuesto (de donde el oído afectado se convierte en el más superior). < ) En 1992 John Epley describió la maniobra que lleva su nombre, también conocida como maniobra de reposición de partículas, se encuentra basada en la teoría de canalitiasis y consiste en facilitar la migración de los otolitos por el conducto semicircular a través de la cruz común hasta el utriculo, donde no interfieren con la dinámica del conducto y pueden disolverse espontáneamente. Es usada para el tratamiento VPPB del conducto semicircular posterior. < ) En el período , Cawthorne y Cooksey, idearon los ejercicios de habituación cuya finalidad era el movimiento de la cabeza: constituyen la primera técnica de rehabilitación vestibular (RV) formalmente descrita, < 27,2 8 ). En 1964 Portman y Boussens propuso la (RV) mediante técnicas destinadas al trabajo del reflejo vestibuloespinal, estimulación optocinética < 29 ) En 1979 Norré presentó el '"vestibular habituation training" (VHT) utilizando un proceso fisiológico según el cual la repetición de un estímulo provoca la disminución de la respuesta, < 30 ) así mismo técnicas norteamericanas utilizan la propiocepción "Motor Learning" que utilizan el aprendizaje del equilibrio en bipedestación: los cuales son de complejidad creciente se utilizan trampolines colchones, bloques

18 de goma espuma, máquinas de bio-retroalimentación, entre otros. (29) La técnica de rehabilitación ha evolucionado mucho en los últimos 30 años a partir del perfeccionamiento del tratamiento del VPPB, la utilización de estimulaciones optocinéticas en forma de un planetario (Simpson et al. 1981) montado en un sistema triaxial. Y el uso de la plataforma de posturografia dinámica de bioretroalimentación, visual. ( 3 I) ANTECEDENTES Cohen HS, Realizaron un Estudio Prospectivo en 118 pacientes con VPPB del canal posterior, los dividieron en 3 grupos: el grupo 1 recibió tratamiento con maniobras de reposicionamiento canalicular (MRC) además de ejercicios de habituación ( Brandt Daro:t) los cuales realizaron en la casa; El grupo 2 solo recibió (MRC) y el grupo 3 recibió una maniobra impostora; a los pacientes se les practicó antes y después del tratamiento la maniobra de Dix Halpike, la Posturografia y la escala de actividades de la vida diaria de trastornos vestibulares mejorando los parámetros aunque no hubo diferencia significativa entre los grupos 1 y 2. ( 32 ) Prim-Espada MP et al Realizaron un metanálisis para evaluar la efectividad de la maniobra de Epley (ME) en el tratamiento del VPPB mediante una revisión critica de la literatura médica Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE (PubMed), en la colección Cochrane (Cochrane Register of controlled studies), BIREME y LILACS (todas ellas hasta diciembre de 2008). Analizaron 13 artículos en los cuales se habían evaluado la negativización de la maniobra de Dix hallpike 7 estudios con 389 participantes en ellos encontrándose mejoría de un 74,88% en los individuos a quienes se realizó Maniobra de Epley, en contraposición con un 44,25% quienes no se les realizó. ( 33 ) 6

19 Fransico M, Roa C.2008 hizo un Estudio Retrospectivo descriptivo 27 pacientes y comparó los resultados clínicos que se obtienen con la aplicación de la maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibular; el éxito con la maniobra de Epley fue el 100 %. En el 82 % de los pacientes ocurrió 7 días tras la aplicación de la primera maniobra, con recidiva de 17.6% Con ejercicios de habituación vestibular se obtuvo el 90% de éxito al final del primer mes. < 34 ) Chaverri Flores et al Determinaron el efecto en el índice de discapacidad en pacientes adultos con vértigo paroxístico posicional benigno mediante la Rehabilitación Vestibular con el movimiento humano: estudiaron solo 6 pacientes se utilizó el Dizziness Handicap Inventory, fueron sometidos a ejercicios de rehabilitación vestibular durante cuatro semanas con ejercicios de habituación y equilibrio, en una modalidad semipresencial. Se evaluaron antes y después de terapia vestibular, y se valoró si hubo alguna mejoría en las dimensiones física, funcional y emocional siendo estadísticamente significativo, (t = 2.6 5; p < 0.05) en la Subescala física < 35 ) Von Brevem et al. (2006). Llevó a cabo un ensayo aleatorizado para determinar la eficacia a corto plazo de la maniobra Epley para el tratamiento del VPPB del canal posterior; 67 pacientes fueron incluidos y asignados al azar a tratamiento con la maniobra de Epley (n = 36) o a un procedimiento impostor (que consistía en la maniobra de Epley pero que se realiza en el lado no afectado) (n = 31). Después de 24 horas, 28 (80%) de los 35 pacientes en el grupo de tratamiento estaban libres de vértigo posicional y nistagmo en comparación con tres (10%) de los 31 pacientes en el grupo de tratamiento simulado. Los pacientes en el grupo de tratamiento simulado luego recibió la maniobra de Epley para el lado afectado y 24 horas después del tratamiento, 26 (93%) de 28 pacientes estaban libres de síntomas. A 7

20 las cuatro semanas, el 85% de todos los pacientes estaban libres de vértigo posicional. Los autores concluyeron que el tratamiento del VPPB del canal posterior; usando la maniobra de Epley es más eficaz que el tratamiento simulado en el corto plazo. < 36 ) Kammerlind 2005: Estudio aleatorio controlado, que incluyo a 54 pacientes con disfunción vestibular unilateral, los dividió en 2 grupos: Grupo 1 recibió rehabilitación vestibular domiciliaria y el grupo 2 rehabilitación vestibular domiciliaria más fisioterapia y los resultados demostraron que eran igual de efectivas las 2 modalidades. < 37 ) Yarley 2004: Realizo un estudio con 170 pacientes con vértigo periférico aplicó un programa de ejercicios de rehabilitación vestibular, trabajaron con 2 grupos: el grupo 1 recibió rehabilitación vestibular y el grupo 2 fue el grupo control, teniendo como resultado mejoría significativa de los pacientes que recibieron el tratamiento rehabilitador en relación al grupo control. < 37 ' 38 ) Resende 2003: Realizo un Estudio aleatorio controlado con16 pacientes ancianos con diagnóstico de VPPB, los dividió en 2 grupos: Grupo 1 recibió Rehabilitación vestibular y el grupo 2 fue el grupo control, ambos grupos recibieron tratamiento farmacológico con Ginko Biloba y la conclusión a la que llegaron fue que el grupo 1 obtuvo puntuaciones de escala de la vida diaria significativamente mejores después de la intervención. < 37 ) Toledo H Estudio prospectivo comparativo entre ejercicios de rehabilitación vestibular (ERV) y Maniobra de Semont, (MS) 3 grupos Uno con ERV, otro con MS y otro con las 2 modalidades. Resultados: MS: 80%, ERV 45% y terapia Combinada 100% de mejoría.. < ) 8

21 BASES TEÓRICAS Vértigo se define como la sensación ilusoria de desplazamiento que generalmente es de carácter rotatorio; (S, 6 ) es una pérdida de la orientación espacial. Esta orientación espacial resulta de la integración y elaboración en el sistema nervioso central de la información que le suministran 3 sistemas: aparato visual, oído y sistema músculo tendinoso somato sensorial. Por esta triple información, el sistema nervioso central tiene una idea exacta de nuestra posición en el espacio. (s,is) Es uno de los síntomas principales que preside patologías vestibulares periféricas, junto con el mareo y el desequilibrio. Esto puede asociarse a manifestaciones de alteración de la función auditiva y en ocasiones a síntomas neurovegetativos. <J 9 ) El vértigo se puede clasificar de diferentes maneras. La primera se basa en la localización de la enfermedad que lo causa y los divide en periféricos y centrales. El vértigo periférico es causado por la alteración del laberinto (oído interno) y nervio vestibular (que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro), y es el más frecuente; los pacientes suelen presentar además pérdida de audición zumbidos, presión y dolor en el oído. El vértigo central es debido a la alteración de los mecanismos neurológicos del propio sistema vestibular. En estos casos es frecuente la existencia de alteraciones de la marcha y postura con inestabilidad muy llamativa, visión doble, problemas para la deglución, cefalea intensa, etc. El vértigo periférico se suele dar en patologías tales como traumatismos, Vértigo Posicional Paroxístico Benigno, neurolaberintitis viral, parálisis vestibular súbita, síndrome de Meniere, ototoxicidad, laberintitis luética, neuronitis vestibular, degeneración de la membrana otoconial, por edad avanzada entre otros, aunque la mayoría de los casos 9

22 no puede determinarse su verdadera causa, debido a que los pacientes no registran los factores desencadenantes. ( 19 ) El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el trastorno vestibular más frecuente, pero tiene tratamientos muy efectivos a corto plazo. Fue descrito por Robert Barany en 1921, aunque los síntomas clínicos y el nistagmo posicional no fueron definidos hasta 1952 por Charles Hal1pike.( ) Es el más común de los trastornos del sistema vestibular periférico, algunos autores lo estiman como el39% de los casos de las consultas de mareo y vértigo especializada; ( 2 ) su incidencia se estima entre casos por habitantes < 41 ) y la incidencia se incrementa en 34% por cada década de la vida. Afecta dos veces más a mujeres que a hombres; la edad promedio de comienzo es de 49.4 años (DS 13.8) < 2 9 > se manifiesta por episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo que se relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza. ( al rodarse sobre la cama, levantar la cabeza para acomodar cosas en la alacena, bajar la cabeza para amarrarse las agujetas etc.), < 9 42 > puede originarse en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno pero el más frecuente es el del canal posterior, siendo excepcional encontrar afectado el canal superior o el horizontal. Puede acompañarse de náuseas y vómitos pero no de clínica auditiva, como hipoacusia o acufenos (J) (éste trastorno se atribuye a la formación de litiasis en los conductos semicirculares situados en el laberinto posterior o por presbiacusia) < 7 > Fisiopatología del VPPB La hipótesis que intenta explicar la fisiopatología del VPPB está basada en una combinación de observaciones clínicas e histopatológicas y experimentación fisiológica. La 10

23 microscopia electrónica ha confirmado que los canalitos están formados por otoconias. V arias de las características del nistagmo posicional dificultan la elaboración de una hipótesis única que permita explicar la variabilidad observada entre los nistagmos de diferentes pacientes: latencia (tiempo que transcurre entre que la cabeza se sitúa en la posición de provocación y se inicia el nistagmo ), adaptación o fatiga (la velocidad del nistagmo disminuye y el intervalo entre sacudidas nistágmicas aumenta) y la habituación o adaptación de la respuesta con la repetición de la prueba. Inicialmente, se postuló que algunas otoconias procedentes del utriculo se desplazaban hasta la cúpula del conducto semicircular posterior; esta situación se denomina cupulolitiasis. Actualmente se considera más probable que los restos utriculares se acumulen en el brazo largo del conducto semicircular posterior, lo que se conoce como conductolitiasis o Canalitiasis. Los restos pueden aglomerarse y comportarse como un pistón sobre la endolinfa y ocasionar un desplazamiento de la cúpula, lo que induce el nistagmo cuando el plano del conducto semicircular se sitúa de forma que la fuerza de gravedad desplaza los restos utriculares, como ocurre durante la posición de Dix-Hallpike. De esta forma, el conducto semicircular se convierte en un detector de aceleración lineal del eje vertical, o detector de gravedad, y activa el reflejo vestíbulo-ocular del conducto posterior con la contracción de los músculos oblicuo superior ipsilateral y recto inferior contralateral. Existen pruebas que refuerzan la implicación del conducto posterior como, a) la sección quirúrgica del nervio vestibular inferior, que inerva el conducto posterior, o el bloqueo del conducto resuelven el trastorno, y b) la identificación de partículas libres en el conducto posterior en el acto quirúrgico de la oclusión. Se ha demostrado mediante análisis vectorial del eje de rotación del nistagmo posicional, que se afectan otros conductos, como el lateral 11

24 y el anterior, y la participación simultánea de varios conductos. Además, estudios basados en pruebas rotatorias fuera del eje vertical demuestran la disfunción utricular. Por otra parte, diversos estudios han demostrado la paresia vestibular en algunos individuos mediante pruebas calóricas, así como la paresia de los conductos verticales. ( 9 ) El diagnóstico del VPPB es clínico y se fundamenta en demostrar el nistagmo producido como respuesta a la estimulación del CSe. La maniobra de Dix-Hallpike hace evidente el nistagmo resultante de la afección de los ese posterior y superior. El movimiento lateral de la cabeza en posición supina es la maniobra idónea para diagnosticar la afección del ese horizontal. (?,J 4 ) Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida genéricas y específicas (D.H.I., UeLA, Y ardley...), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas analógicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o vértigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual dinámica, el time up and go, el análisis de marcha o la Posturografia dinámica computarizada (PDe). (S, 6 40 ) En 1990 Jacobson desarrolla el DHI, proponiéndolo como una herramienta para cuantificar el impacto del vértigo en las actividades y situaciones de la vida diaria en los sujetos. Es un instrumento altamente difundido y usado en todo el mundo, mide específicamente cómo los síntomas vertiginosos afectan la calidad de vida del individuo, además se encuentra estandarizado y se correlaciona confiablemente. (44) El tratamiento clásico del VPPB con base en ejercicios de habituación vestibular pretende facilitar la compensación del sistema nervioso central (SNe) extinguiendo la respuesta 12

25 patológica a lios movimientos de la cabeza, y consiste en realizar una serie de movimientos en diferentes posiciones de la cabeza que provocan vértigo e inducen tolerancia a éste. En los últimos años han ganado popularidad las denominadas "maniobras únicas" para el tratamiento del VPPB que intentan eliminar partículas (probablemente otoconias) que flotan libremente en la endolinfa (canalitiasis) o localizadas en la cúpula del ese (cupulolitiasis). (ó) La maniobra de Epley se basa en la teoría de canalitiasis y con su aplicación terapéutica se refiere la resolución de los síntomas con la primera maniobra en más del 80 % de los pacientes, mejoría en el 10 % y recurrencia en el 30 %.< 22,23) La maniobra de Semont propuesta para casos de cupulolitiasis muestra resultados positivos en 84 % de los pacientes con la primera maniobra y el 92 % con una segunda. < 24 ) Los Ejercicios de Brandt - Daroff: Son un método de tratamiento generalmente usado cuando falla el tratamiento en la consulta. La eficacia de estos ejercicios es alta, pero el tratamiento es bastante más arduo que las maniobras realizadas en la consulta. Se realizan tres series de estos ejercicios al día durante dos semanas y en cada serie, la persona realiza la maniobra cinco veces -En este ejercicio la persona parte de la posición sentada (en casa lo hará sobre la cama), de manera, que pasará a acostarse sobre un lado con la cabeza girada unos 45 hacia el techo; En esta posición se permanecerá durante unos 30 segundos, o hasta que el mareo desaparezca, volviendo nuevamente a la posición de partida; donde permanecerá otros 30 segundos. Finalmente se acostará sobre el otro lado, en la misma posición, permaneciendo otros 30 segundos. < 7 43 ) n

26 OBJETIVO GENERAL: Evaluar la Efectividad de la Rehabilitación Vestibular en pacientes con Vértigo Posicional Paroxístico Benigno del canal semicircular posterior en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del IAHULA Mérida OBETIVO ESPECÍFICOS: l. Identificar las características socio- demográficas en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno.( edad, sexo, nivel educativo, profesión u oficio) 2. Determinar las características clínicas del VPPB: laberinto más afectado, y si su presentación es agudo o crónico. 3. Identificar cuáles son los síntomas y patologías asociadas más frecuentes en pacientes con VPPB. 4. Evaluar la negativización de la prueba de Dix Hallpike realizándola al inicio y al final de la Rehabilitación Vestibular. 5. Evaluar el equilibrio estático y dinámico a través de la prueba de Romberg Unterberger respectivamente al inicio y al final del tratamiento. 6. Evaluar las sub-escalas fisica, emocional y funcional del inventario de discapacidad del vértigo (DHI-S) al inicio a los 15 días y al final del tratamiento. 14

27 METODOLOGÍA Sitio: El trabajo se desarrolló en la Unidad Docente de Medicina Física y rehabilitación (UMFR), y el servicio de otorrinolaringología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) ubicado en la ciudad de Mérida, Venezuela Sujetos: se incluyeron 30 Pacientes con VPPB masculinos y femeninos con edades comprendidas entre los 18 y 75 años que acudieron a UMF y R referidos del servicio de Otorrinolaringología en el periodo comprendido entre enero- agosto Tipo de investigación: Estudio aplicado, experimental, prospectivo de corte longitudinal. Criterios de Inclusión: Edad: 18 y 75 años Pacientes masculinos y femeninos. Con criterios clínicos para vértigo Posicional Paroxístico benigno del canal posterior: vértigo posicional, Maniobra de Dix Hallpike ( +) o subclínica. Pacientes que firmen el consentimiento informado previo a realizar el procedimiento. Criterios de Exclusión: Menores de 18 años y mayores de 75 años. Pacientes con VPPB del canal anterior y canal horizontal. Con hipoacusia súbita, y antecedente quirúrgicos de oído interno. Síndrome de Méniere. Pacientes con vértigo central. 15

28 Severa Comorbilidad o complicación médica que limite la realización de los ejercicios. Severa artritis Reumatoidea. Espondilitis anquilosante Radiculopatía cervical, polirradiculopatías. Injurias del cordón espinal Obesidad mórbida. Estenosis cervical. Severa cifoescoliosis Síndrome de Down Enfermedad de Paget Deterioro cognitivo severo (incapacidad para seguir órdenes) Pacientes con amaurosis Pacientes que no quieran participar en el estudio Materiales: Instrumentos de recolección de datos, Papel bond, Cartuchos para impresora, Bolígrafos, marcadores, corrector, Cds de computación, material bibliográfico, folletos de ejercicios de habituación vestibular, Tablas de equilibrio, pelotas de tenis, Pelotas Bobat, Colchonetas, sillas, Taburetes, escalones. EQillPOS: Computadora, Impresora, Video Beam, Sillas Escritorio. 19

29 SISTEMA DE VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTES. Vértigo, discapacidad fisica, emocional y funcional, desequilibrio. VARIABLES INDEPENDIENTES: Ejercicios de rehabilitación vestibular: Maniobra de Epley, ejetclclos de habituación, ejercicios para estabilizar la mirada, ejercicios de equilibrio y coordinación. Programa Mejora clínicas generales: Ejercicios de estiramiento y respiración. Caminatas. VARIABLES INTERVINIENTES: Edad, Género, Sintomatología y Patología Asociada, Laberinto Afectado, Vértigo Agudo o Crónico. PARÁMETROS. Escala de Calidad de Vida en pacientes con vértigo: DHI s. (Dizziness Handicap lnventory) Maniobra de Dix Hallpike Prueba de Romberg y Unterberger. PROCEDIMIENTO. Se desarrolló la presente investigación en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación. bajo consentimiento informado (Anexo 1) recolectándose datos demográficos, clínicos y de terapia farmacológica, Se realizó una historia clínica que incluía la anamnesis con 17

30 antecedentes personales, antecedentes de síndrome vertiginoso, síntomas y patologías asociadas, examen fisico que incluyo la maniobra de Dix hallpike para descartar el VPPB del canal semicircular posterior; (Anexo 6) la cual es positiva si el paciente presenta nistagmo y/o vértigo, y subjetiva si el paciente presenta solo vértigo y no nistagmo; además de pruebas vestibulares para evaluar el equilibrio estático y dinámico mediante la prueba de Romberg y Unterberger. (Anexo 10 y 11.). Se omitió terapia farmacológica antivertiginosa al iniciar tratamiento rehabilitador. Se realizó el cuestionario Dizziness hándicap inventory (DHI) mediante la versión colombiana validada en el Se aplicó al inicio, a los 15 días, y al final del estudio de forma auto-administrado para evaluar la discapacidad percibida por el paciente mediante las subescalas: emocional, funcional y fisica, las dos primeras tienen un rango de O a 36 puntos encontrándose discapacidad moderada si hay una puntuación entre 15 a 24 puntos y severa si es mayor a 25 puntos, mientras que la Subescala fisica su rango varía entre O a 28 puntos, encontrándose discapacidad moderada si la puntuación está entre 1 O y 16 puntos y severa mayor de 17 puntos. (Anexo 2). Las Maniobras de reposicionamiento canalicular (MRC: Epley) (Anexo 5) se realizó en el consultorio al ingreso del paciente siendo realizada a las 48 horas, si era necesario posteriormente los pacientes comenzaron ejercicios de rehabilitación vestibular: los cuales se realizaron en 3 fases cada una de 2 semanas: En la primera fase las primeras 48 horas cada paciente adopto medidas de restricción de movimientos de la cabeza sugiriéndoseles dormir con 2 almohadas con cabecera a 45 ; comenzó con ejercicios de habituación, los cuales consisten en un programa de ejercicios de dificultad progresiva que consta de 5 niveles, (Anexo 7 ) realizaron el primer nivel el cual está basado solo en movimientos 18

31 oculares; luego ejecuto de forma progresiva estos ejercicios hasta completar las 2 semanas, por lo que se les dio entrenamiento al paciente porque debía completar el tratamiento en su casa dos veces al día inicialmente con ayuda de otras personas, y acudió una vez a la semana para control y supervisión. Las siguientes 4 semanas el paciente realizó ejercicios de control postura!, equilibrio según grado de complejidad, divididos en 2 circuitos de 2 semanas cada uno además un programa de mejoras fisicas generales, ver (Anexo 4). Estas 2 etapas fueron semi-presencial supervisada realizada en el área de terapia ocupacional del servicio de medicina fisica y rehabilitación con la ayuda del personal. ANALISIS DE DATOS. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPPS versión en español para Windows, con el cual se desarrollaron estadísticas descriptivas mediante tablas y figuras, y estadísticas inferenciales mediante la prueba T (con un nivel de significación p < 0.05), y pruebas no paramétricas McNemar y de homogeneidad marginal que es una extensión de la prueba McNemar. Análisis de resultados: Los análisis se basaron tomando en consideración los objetivos de la investigación, la cual consiste en evaluar el tratamiento para el vértigo posicional paroxístico benigno empleando la rehabilitación vestibular: (maniobra de Epley, ejercicios de habituación y de control postura! y equilibrio) para ello se evaluaron los pacientes antes y después del tratamiento, donde se valoró el inventario de discapacidad del vértigo (DHI-S), la prueba de Dix Hallpike y el equilibrio estático (prueba de Romberg) y dinámico (prueba de Unterberger). 19

32 La muestra quedó constituida por 30 pacientes con VPPB, de los cuales 4 no completaron el estudio: 2 abandonaron por domicilio rural, 1 por viaje y el otro no mostró interés en terminar el estudio. l. Características sociodemográficas de los pacientes Por grupo de edad y género: En relación al género, el 70% son femeninos y 30% masculinos con una relación de 2: l. Por grupo de edad la muestra estuvo integrada en su mayoría por pacientes cuyas edades oscilaban entre los 51 y 65 años tanto en el género masculino y femenino los cuales en total representan el 43,33%, el 23,33% con edades entre los 36 y 50 años, el 20% con edades que fluctúan entre los 21 y 35 años y el 13,33% con edad mayor a los 65 años. Con una media de edad de años, cuya edad más reportada fue de 51 años. (Tablal) Tabla l. Dis1tribución de los pacientes con VPPB por sexo según grupo de edad. Servicio de medicina física y rehabilitación IAHULA Sexo Grupo de Femenino Masculino edad % % ,33% 2 6,67% 20,00% ,00% 1 3,33% 23,33% ,00% 4 13,33% 43,33% >65 2 6,67% 2 6,67% 13,33% Total 21 70,00% 9 30,00% 100,00% Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 20

33 Por ocupación: Entre las principales ocupaciones de los pacientes bajo estudio, se determinó que el mayor porcentaje lo representan las amas de casa, con un 23,33% seguidas de las docentes con 16,67%, luego los obreros con 10% y con menor porcentaje los mecánicos y las secretarias con 6,67% cada uno, el 36,63% realizan otras actividades u ocupaciones. (Tabla 2) Tabla 2. Distribución de los pacientes con VPPB según ocupación. Servicio de medicina fisica y rehabilitación. IAHULA Ocupación Total % Ama de casa 7 23,33% Docente 5 16,67% Obrero 3 10,00% Mecánico 2 6,67% Secretaria 2 6,67% Administrador 1 3,33% Agricultor 1 3,33% Bioanalista 1 3,33% Comerciante 1 3,33% Enfermera 1 3,33% Ingeniero civil 1 3,33% Jubilada 2 6,66% Médico 1 3,33% Odontólogo 1 3,33% Soldador 1 3,33% Total ,00% Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 21

34 Por nivel educativo Se observa que el 56,67% de los pacientes tiene educación universitaria, el 26,67% básica y 16,67% diversificada. (Figura 1) Nivel educativo liilbásica Diversificada!id Universitaria Figura 1l. Distribución de los pacientes con VPPB por nivel educativo Seii"Vicio de medicina fisica y rehabilitación IAHULA Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 22

35 2. Características clínicas de los pacientes En relación a las características clínicas de los pacientes con VPPB se observó en primera instancia el 66,67% de los pacientes presentó mayor afectación del Laberinto derecho, el 30% en el izquierdo y el 3,33% bilateral, por otra parte, es más frecuente la presentación crónica o recurrente (66,67%) en comparación de la presentación aguda que representa el 33,33% de los pacientes con VPPB en este estudio. (Figura 2) 80,00% 70,00% 66,.67% 66,1i1%... 60,00% GJ 50,00% e: u... GJ 40,00% o a. 30,00% 20,00% 30,00% 33,33% 10,00% 3,33%.. 0,00% -- J ' l_ -- Derecho Izquierdo Bilateral Agudo Crónico Oído afectado Vértigo posicional Características clínicas Figura 2. Distribución de los pacientes con VPPB por características clínicas Servicio de medicina física y rehabilitación IAHULA Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 23

36 Entre los principales síntomas presentados, además de vértigo, según referencia de los pacientes se reporta que presentaron en algún momento de la evolución de la enfermedad: desequilibrio en un 96,55%, Náuseas y o vómito 79,31%, Tinitus 58,62%, sudoración 27,59%, Sensación de plenitud aural24,14%, prurito 17,24% y otalgia 6,90%. (Figura 3) Desequilibrio,SS%., CIJ.. e:., CIJ CIJ... D.., 111 Nauseas/vomito, j 79,31% E o - : Sensación de plenitud aural ' ; Tinitus ~~--~ ~~----' S8,62% Sudoradón 27,59% Prurito._ ~=--- 17,24% Otalgia 6, 9 0% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Porcentaje Figura 3. Distribución de los pacientes con VPPB por síntomas presentes Servicio de medicina fisica y rehabilitación IAHULA Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 24

37 En cuanto a las patologías asociadas presentes en los pacientes con VPPB, es más frecuente la Hipertensión arterial, con 30% seguidas de la sinusopatía 23,33%, y la cervico-artrosis 16, 67% siendo menos frecuente en nuestra serie la hipoacusia, hipotiroidismo y migraña con 10% cada una Solo 2 pacientes presentaron traumatismo craneoencefálico y diabetes previa al VPPB. HTA j 30,00 Sinusopatía '-----~----~--~----~---~-~-..., 1 23,33%, "' Cervico-artrosis ns ns ü 5t Hipoacusüa ns.!!! "' ~ Hipotiroidismo o.. ;~----~-l 1~ ' 10,00% :. Migraña ;~ =_~ 10,00% 16,67% TCE ~---: 6 67% ----', Diabetes ~=-== 6,67% 0,00% 5,00% 10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00% Porcentaje Figura 4. Distribución de Jos pacientes por patologías asociadas. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. IAHULA Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la rehabilitación vestibular en el VPPB. 25

38 3. Evaluación de la prueba de Dix Hallpike en pacientes con VPPB, antes y después de la rehabilitación vestibular. Los pacientes fueron evaluados mediante la prueba de Dix Hallpike antes y después del tratamiento, para determinar si existen diferencias significativas en los casos positivos de la prueba, se empleó la prueba de de McNemar por ser dicotómica la respuesta de la prueba (positiva o subclínica y por evaluarse antes y después de la intervención experimental (tratamiento), el nivel de significación establecido fue de 0,05. Los resultados obtenidos muestran con P (0,000) diferencias significativas en los resultados de la prueba de Dix Hallpike, al inicio el 88,89% de los pacientes dieron positiva la prueba, mientras que después de aplicar d tratamiento sólo el 3,70% dio positiva. En cuanto a la categoría subclínica 11, 11% presentó la prueba al inicio y al final igual porcentaje, haciendo la acotación que los pacientes que tenían la prueba subclíníca mejoraron todos, y 11,11% de los pacientes que tenían la prueba positiva pasaron a subclíníca. (Tabla 3) Tabla 3. Evaluación de la prueba de Dix Hallpike en pacientes con VPPB Servicio de medicina risica y rehabilitación IAHULA. Prueba de Dix Hallpike Inicio 45 días Fuente: Cálculos propios Positiva Subclínica p 88,8')0/o 11,11% 3,70% 11,11% (),()()() 26

39 Además se empleó la prueba de homogeneidad marginal, la cual es una extensión de la prueba de McNemar cuando hay más de tres categorías de respuestas de la prueba (positiva, sub-clínica o negativa) la usamos para evaluar la negativización de la prueba de Dix hallpike después de la intervención experimental (tratamiento), el nivel de significación establecido fue de 0,05. Los resultados obtenidos muestran con P (0,000) diferencias significativas en los resultados de la prueba de Dix Hallpike, antes y después del tratamiento, donde el 74,07% de los pacientes cambió de un resultado positivo (antes) a negativo (después), mientras que 11, 11% pasó de presentar sub-clínica (inicio) a una prueba negativa (después), e igual porcentaje de prueba positiva (antes) a sub-clínica (después). Se observó un total de 85,18% de negativización de la prueba de Dix hallpike después del tratamiento. (Tabla 4) Tabla 4. Evaluación de la prueba de Dix Hallpike en pacientes con VPPB Servicio de medicina f'tsica y rehabilitación IAHULA Prueba de Dix Prueba de Dix BaDpike (después) llallpike Positivo Negativo Sub-clinica p Positivo: 3~70% 74,07% 11,11% Sub-clinica: 0,00% 11,11% 0,00% 0,000 TOTAL 3,70% 85,18% 11,11% 0,000 Fuente: Cálculos propios. 27

40 4. Evaluación del equilibrio estático y dinámico en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno antes y después de la maniobra de Epley y la rehabilitación vestibular. La evaluación del equilibrio estático y dinámico se realizó mediante las pruebas de Romberg y Unterberger respectivamente, se utilizó la prueba de McNemar con nivel de significación de 0,05. Los resultados obtenidos indican con P (0,000) diferencias significativas en los resultados de la pruebas de equilibrio estático y dinámico antes y después del tratamiento, para la prueba de Romberg (equilibrio estático) se observó que el 100% de los pacientes dieron positiva la prueba antes del tratamiento, sin embargo, posterior al tratamiento el 100% de los pacientes mostró un valor negativo de la misma. Con respecto a la prueba de Unterberger (equilibrio dinámico) se observó que antes del tratamiento el 100% de los pacientes presentaron una prueba positiva, en contraste al 46,15% de casos positivos luego de aplicado el tratamiento. (Tabla 5) Tabla 5. Evaluación del equilibrio estático y dinámico en pacientes con VPPB. Servicio de medicina fisica y rehabilitación IAHULA.2012 Equilibrio Estático Prueba de Romberg Inicio 45 días Dinámico Prueba de Unterberger Inicio 45 días Positiva 100% 0% 100,00% 46,15% Negativa 0% 100% 0,00% 53,85% p 0,000 0,000 Fuente: Cálculos propios 28

41 5. Evaluación del Inventario de Discapacidad del Vértigo (DHI-S) en pacientes con VPPB antes y después de la (MRC) maniobra de Epley y de la rehabilitación vestibular. Los pacientes fueron evaluados mediante el Inventario de Discapacidad por Vértigo (DHI) antes y después del tratamiento, este inventario comprende tres subescalas, emocional, funcional y física; las dos primeras tienen un rango de O a 36 puntos, mientras que la subescala física su rango varía entre O a 28 puntos, donde puntuaciones altas indican discapacidad severa de la subescala. Se realizó la prueba T para muestras pareadas o dependientes para determinar si existen diferencias significativas en los valores promedios de las subescalas antes y después del tratamiento (maniobra de Epley y rehabilitación vestibular) con nivel de significación de 0,05. Los resultados obtenidos muestran con P (0,000) diferencias significativas en los valores promedios de las subescalas antes y después del tratamiento con maniobra de Epley y rehabilitación vestibular. Al observar los puntajes promedios de las subescalas antes del tratamiento, estas se ubicaron para la emocional en 18,67 puntos (discapacidad moderada), la funcional en 24,23 puntos (discapacidad moderada) y la física en 22,23 puntos (discapacidad severa); estos promedio disminuyeron significativamente luego de aplicar el tratamiento alcanzando los 0,29, 1,77 y 1,69 puntos para las subescalas emocional, funcional y física respectivamente, es decir, que los pacientes pasaron de discapacidad moderada o severa, a no presentar discapacidad, por tanto se evidencia que el tratamiento con maniobra de Epley y rehabilitación vestibular mejora considerablemente las subescalas del DHI. (Tabla 6) 29

42 Tabla 6. Evaluación del Inventario de Discapacidad del Vértigo en pacientes con VPPB. Servicio de medicina fisica y rehabilitación. IAHULA Subescala Antes Media(DE) Después( 45días) Media(DE) p Emocional 18,67 (9,28) 0,29 (1,20) 0,000 Funcional 24,23 (7,59) 1,77 (2,14) 0,000 Física 22,23 ( 4, 78) 1,69 (2,24) 0,000 Fuente. Cálculos propios oe: Desviación estándar En la figura 5, se observa la evolución de los pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno con relación a las subescalas del DHI, donde se muestra una clara disminución de los puntajes promedios de las escalas a las 15 y 45 días de aplicado el tratamiento. 30

43 25,00 20,00.. "' 15,00 o S:: :J o. 10,00 5,00 0,00 Inicio 15 días 45 días Tiempo c-=c>~emocional =fi=funcional Física Figura 5. Puntaje promedio de las subescalas del DHI-S en VPPB por tiempo del tratamiento. Servicio de medicina fisica y rehabilitación. IAHULA Fuente: Cuestionario sobre efectividad de la maniobra de Epley y la rehabilitación vestibular en el vértigo 31

44 DISCUSIÓN El Vértigo Postura! Paroxístico Benigno (VPPB) es el más común de los trastornos vestibulares periféricos. < 2 ' 7 ) El VPPB en un estudio realizado en Alemania estimó que en la edad adulta, la prevalencia a lo largo de la vida es 2.4% y la incidencia anual 0.6%; aunque se piensa que en la población de adultos mayores sea más frecuente y pudiera alcanzar una prevalencia de 9%; en dicho estudio uno de cada tres pacientes con vértigo vestibular periférico, presentó VPPB. la mayor prevalencia e incidencia fue en el género femenino en una relación de 2-3:1 (2) El 70% de los pacientes del presente estudio fueron son del género femenino con una relación de 2:1 similares a von Brevem M, 2007 (2) y López- Escámez, 2008, ( 9 ) donde la relación era de 2-3:1. Botelho Pereira 2010 reportó que el 86% eran femeninos, observándose un mayor porcentaje comparándolo con nuestro estudio. < 45 ) Con relación a la edad la mayor prevalencia en este estudio estaba compuesta mayoritariamente por pacientes con edades que oscilaban entre los 51 y 65 años, los cuales representan el 43,33% del total, difiere de los trabajos de von Brevern M, 2007 y López- Escámez, 2008 donde el mayor porcentaje reportado fue en pacientes mayores de 60 años. La media de edad en nuestro estudio fue de años, la cual coincide con von Brevern 2007 quienes reportan edad promedio de 49.4 años ( 2, 7 ) y difiere de Botelho Pereira y cols quienes obtuvieron una media de años y Molina MI. 200J< 39 ) donde la media de edad fue de 56.8 años, sin embargo es similar a este estudio la prevalencia de edad que se encontraba entre la quinta y sexta década de la vida. 32

45 En relación a las características clínicas de los pacientes objetos a estudio se observó predominancia en la afectación del laberinto derecho en un 66,67% lo que coincide con Lempert y colaboradores en el 2004, quienes realizaron una revisión del laberinto más afectado en pacientes con VPPB del canal posterior estudiaron 18 series de casos con un total de 3426 pacientes, obteniendo similares resultados. < 47 ) En cuanto a la forma de presentación del vértigo posicional casi la mitad y una cuarta de los pacientes manifestaron presentar vértigo de larga evolución, es decir crónico y/o recurrente lo que es similar a Molina MI quienes estudiaron 74 pacientes resultando como promedio de evolución del vértigo casi 4 años (45.2 meses.). Con respecto a la sintomatología Brandt T, y cols describen ataques de vértigo repentino, precipitados por ciertos movimientos de la cabe~ presentando nistagmo posicional que puede estar acompañados de trastornos vegetativos, nauseas, vómitos, sudoración, además de desequilibrio, sin alteración de la audición y Tinitus, (J) no se encontró en la literatura revisada algún trabajo que mencione la frecuencia de los síntomas asociados a VPPB. En el presente trabajo reportamos dentro de los síntomas asociados: desequilibrio en casi la totalidad de los pacientes, nauseas/vómito en casi 80% y Tinitus en más de la mitad de los pacientes, probablemente debido el mismo a presbiacusia. En cuanto a la patología asociada Brattacharyya, 2008 (,Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vértigo, ( 7 ) se observa un nivel de evidencia 111 en antecedente de migraña, hipertensión arterial, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, antecedente de enfermedad coronaria, diabetes por lo que recomiendan (recomendación grado C) que en pacientes con, cuadro de vértigo y una o más patología asociada sospechar de VPPB, Los 33

46 pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: traumatismo craneoencefálico cirugía de oído medio e interno, laberintopatía postviral y enfermedad isquérnica vestibular; presentan con mayor frecuencia cuadros de VPPB. Con un nivel de evidencia III y grado de recomendación grado ''C" (4) (Anexo 12). En el presente estudio al realizar la anamnesis a los pacientes encontramos que los pacientes presentaban antecedentes personales de patologías: hipertensión arterial el 30%, 10% presentaban hipoacusia neurosensorial documentada (N S) observándose en 3 pacientes: representando el 10%; una paciente tenía hipoacusia bilateral, 1 caso con hipoacusia NS derecha y el otro caso con afectación del oído izquierdo. Padecían de cefalea migrañosa el 10% de los pacientes y solo un pequeño porcentaje tenían antecedente de traumatismo craneoencefálico y diabetes. Molina MI. 200i 39 ) reportan como patología asociada más frecuente la hipertensión arterial en un 41.8%, 21, 6% de antecedente de traumatismo craneoencefálico, contrariamente en nuestro estudio presentaron alta frecuencia de hipoacusia 58,2% de los cuales el 48,3% presentaban hipoacusia neurosensorial bilateral, 29% derecha y 22.5% izquierda. Además en el estudio de dicha autora reportan un 200/o de pacientes con cefalea migrañosa. Santoro 2012 encontró una fuerte asociación con hipertensión arterial en semejanza con este estudio pero ellos no consiguieron ninguna asociación del VPPB con diabetes mellitus. En el año 2008 se publicaron 2 guías prácticas para el manejo y tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, una por la Academia Americana de Neurología (Fife TD). < 4 16 ) y la otra publicada por la academia americana de otorrinolaringología cirugía de Cabeza y cuello (Brattacharyya) ( 4 7 ) ambas coinciden con un nivel de evidencia la, y con un grado de recomendación grado A, por lo que recomiendan, utilizar la maniobra de 34

47 Epley como un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con VPPB del canal posterior. ( 4 ) (Anexo 12) Para evaluar la efectividad de la rehabilitación vestibular lo hacemos mediante la prueba posicional de Dix hallpike, observando mejoría al negativizarse. En el presente estudio a todos los individuos se les realizo la prueba de Dix hallpike al inicio y a los 45 días, a todos los pacientes se le realizo la maniobra de reposición canalicular al inicio del estudio, mas ejercicios dle habituación, ejercicios para estabilizar la mirada, de equilibrio y coordinación, posterior al tratamiento rehabilitador se observó la negativización en 85,18% de la prueba de Dix hallpike, resultando positiva en una sola paciente, también se observó la negativización de los 3 pacientes que tenían la prueba de Dix hallpike, subclínica, y 2 pacientes que la tenían positiva mejoraron el nistagmo mas no el vértigo al ser sometidos a dicha prueba. Los resultados fueron estadísticamente significativos. Cohen HS, y cols. < 32 ) Realizaron un Estudio Prospectivo en 118 pacientes con VPPB del canal posterior, Jos dividieron en 3 grupos: el grupo 1 recibió tratamiento con maniobras de reposicionamiento canalicular (MRC) además de ejercicios de habituación ( Brandt Darof) los cuales realizaron en la casa; El grupo 2 solo recibió (MRC) y el grupo 3 recibió la MRC modificada; a los pacientes se les practicó antes y después del tratamiento la maniobra de Dix Halpike, observándose mayor negativización de esta prueba en los pacientes del grupo 1 y 2. < 32 > Prim Espada MP y cols realizaron un metanálisis para evaluar la efectividad de la maniobra de Epley encontrándose mejoría de vértigo y nistagmo en un 74.8%, < 33 ) el cual difiere de nuestro estudio ya que el porcentaje de mejoría fue mayor, probablemente por la 3S

48 asociación de otras herramientas de rehabilitación vestibular no solo el uso de la maniobra de Epley. Con respecto a la evaluación del equilibrio en los pacientes de nuestro estudio se observó mejoría en su totalidad del equilibrio estático y más de la mitad del equilibrio dinámico, Stoian et al. 2011, luego de 1 mes de rehabilitación vestibular, observaron mejoría del 83% en la prueba de Romberg lo que difiere de nuestro estudio y 58% en la prueba de Unterberger lo cual si se asemeja. En cuanto a la aplicación de la escala de discapacidad del vértigo DHI se observó mejoría en todas las subescalas en todos los pacientes posterior a la rehabilitación vestibular, pasando de una discapacidad moderada en las sub escalas emocional y funcional y una discapacidad severa en la subescala fisica a disminuir paulatinamente y no tener discapacidad posterior a los 45 días de tratamiento. Lo cual coincide con Bothelo Pereira 2010 en Brasil estudiaron 22 pacientes y aplicaron la DHI antes y después del tratamiento rehabilitador es decir al inicio y a los 21 días, mostrando ausencia de discapacidad a los 21 días del estudio en todos los pacientes. < 45 ) Chavarri et al 2007 estudiaron solo 6 pacientes con VPPB quienes cumplieron ejercicios de rehabilitación vestibular por un mes, ellos utilizaron la escalla DHI al inicio y a las 4 semanas del tratamiento observando mejoría estadísticamente significativa en la Subescala fisica. < 35 ) 36

49 CONCLUSIONES En este estudio la mayor prevalencia fue en el género femenino, y la media de edad fue 49.4 años. En cuanto a la profesión el VPPB resulto más frecuente en amas de casa seguidas de docentes y obreros. Más de la mitad de los pacientes tenían educación universitaria. En cuanto a las características clínicas se observó predominancia en la afectación del laberinto derecho, y la mayor presentación clínica es la forma crónica o recurrente, además los pacientes con cuadros agudos presentaban mayor alteración vegetativa; nauseas vómitos, sudoración; casi todos los pacientes presentaron en algún momento de la evolución de la enfermedad desequilibrio, y más de la mitad referían tinitus. La patología asociada más importante fue hipertensión arterial, sinusopatía y cefalea migrañosa, solo 2 pacientes presentaron traumatismo craneoencefálico previo a la sintomatología vertiginosa El tratamiento de rehabilitación vestibular en pacientes con VPPB del presente estudio resulto ser eficaz demostrando la negativización de vértigo y nistagmo en la prueba posicional de Dix Hallpike en 85, 18%. Todos los pacientes mejoraron luego de la Rehabilitación Vestibular tanto el equilibrio estático y dinámico Los pacientes presentaron mejoría en la discapacidad percibida en las subescalas emocional, fisica y funcional, pasando de una discapacidad de moderada a severa a no presentar discapacidad. A pesar de no haber sido un objetivo de la investigación más del 80 % de los pacientes tenían medicación anti-vertiginosa antes de ingresar al estudio. 37

50 Se concluye que el VPPB es una patología frecuente, de fácil diagnóstico con alto porcentaje de mejoría con el tratamiento de rehabilitación a corto plazo mejorando la clínica y la calidad de vida de estos pacientes. 38

51 RECOMENDACIONES Realizar una evaluación exhaustiva a los pacientes con desordenes vestibulares periféricos teniendo en cuenta que el vértigo posicional paroxístico benigno es el más frecuente, que hay mayor predominancia en mujeres y entre la quinta y sexta década de la vida. Es fundamental realizar la maniobra posicional de Dix hallpike para el diagnóstico y evaluar la eficacia de la terapia de rehabilitación vestibular. Plantear como posible alternativa diagnóstica de VPPB si hay afectación del laberinto derecho, presentación crónica del mismo, en los pacientes quienes tienen asociado hipertensión arterial, migraña, y traumatismo craneoencefálico. Es innecesario realizar pruebas imagenológicas y estudios otoneurológicos de alto costo para el diagnóstico inicial deli VPPB. Adiestrar sobre el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de esta entidad, por lo que es recomendable empezar con residentes de otorrinolaringología y medicina física y rehabilitación, fisioterapeutas, terapistas ocupacionales, médicos fisiatras, estudiantes de medicina y los médicos de atención primaria Incluir la rehabilitación vestibular utilizando la maniobra de Epley como tratamiento inicial seguro y efectivo del VPPB del canal semicircular posterior ya que tiene un nivel de evidencia la, y un grado de recomendación grado A, continuar con ejercicios de habituación, de estabilización de la mirada, de coordinación y equilibrio para mejora de los síntomas residuales y además fortalecer el sistema vestibular, sobretodo en pacientes ancianos con patologías asociadas con alteraciones del equilibrio es primordial entrenar con ejercicios de 39

52 coordinación y equilibrio para prevemr caídas y por lo tanto fracturas que provoquen mayor discapacidad. Es recomendable para evaluar la discapacidad de estos pacientes utilizar la escala de discapacidad del vértigo (DHI) previo y posterior al tratamiento rehabilítador. Darle continuidad a este estudio realizando investigaciones aleatorizadas controladas a largo plazo para evaluar la recurrencia y el valor pronóstico, por lo que se sugiere establecer líneas de investigación utilizando la rehabilitación como Gold estándar en el manejo de esta patología. 40

53 REFERENCIAS. l. Stewart D. What is the best approach to benign paroxysmal positional vertigo in the elderly? Joumal Family Practi 2010; 59(5): Von Brevem M, A Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study J Neurol Neurosurg Psychiatry Germany, 2007;78: Brandt T, Dieterich M. Strupp M, Vertigo and Dizziness. Editorial Springer-Verlag London, Fraire Martínez MI, Sonora Hemández J, Tejeda córdova JC, et al. Guía práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno en el adulto, Editorial Cenetec, México Fajardo Sierra B, Sanguino Blanco F Vértigo en búsqueda del equilibrio, editorial Ateproca. Caracas B. González Del Pino B., Pérez Femández N. Discapacidad del vértigo Posicional paroxístico benigno del canal Semicircular posterior. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo: -Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2008):139 { Suppl 4): Epley J. The canalith repositioning procedure for the treatment ofbenign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 107: López-Escámez JA. Abordaje práctico del vértigo posicional paroxístico benigno recurrente. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 (8): O. Pames L, Price-Jones R. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol1993; 102:

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56 34. Roa Castro FM, Durán de Alba LM, Roa Castro VH. Experiencia con la maniobra de Epley y con ejercicios de habituación vestibular en el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior. Acta Otorrinolaringol España 2008; 59(Supl 3): Chaverri Flores S, Chaverri Polini J, Mora Campos A. Efecto en el índice de la discapacidad en pacientes con vértigo paroxístico posicional benigno mediante la rehabilitación vestibular con movimiento humano. Rev MHSalud 2007; 4: (1) Von Brevem M, Seelig T, Radtke A, Tiel-Wilck K, Neuhauser H, Lempert T. Shortterm efficacy of Epley's manoeuvre: a double-blind randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77(8): Hillier SL, Hollohan V Rehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2: Alonso Sánchez MF. Rehabilitación vestibular para el vértigo: Una revisión bibliográfica. Rev Med nafuristá2010;4 (1): Martínez Gil JL, Saura LN. Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benigno. Rev fisioter (guada1upe). 2008; 7 (1): Pardal Refoyo JL, Utiilidad de la escala visual análoga en la evaluación de la intensidad e incapacidad en trastornos del equilibrio. Rev ORL 2009; 1(13): Helminski JO, Zee DS, Janssen 1, Hain TC.Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. Physical Therapy 2010; 90(5): Poch Broto J. Otorrinolaringología y Patología Cervico-facial. Editorial Médica Panamericana

57 43. Soto Varela A, Bartual Magro J, Santos Perez S, et al. Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2001; 122: Walteros D, Bemal E. Pineda AM, Oliveros JC, Sastoque Guerrero A. Validez y Confiabilidad del DHI Versión Colombiana. Fonoaudiología Iberoamericana (122-39). 45. Botelho Pereira A, Nunes Santos J, Madalena Volpe F. Effect ofepley's maneuver on the quality of life of paroxismal positional benign vertigo patients. Braz J Otorhinolaryngol2010;76(6): Santoro GP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Management and Future Directions. PhD University ofsiena Pag Von Breveríl M, Seelig T, Neuhauser H, Lempert T Behign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: Stoian S, Callarasu R, Georgescu M. Vestibular reliabllitation outcome in Patients with ve!;tibular net.tronitis. Rotnanian joumal of neurology 2011: 1 O( 4) Pane Pianese C, De Toledo HC. Temas selectos de otología y neurotología: Aspectos clínicos y quirúrgicos, aspectos actuales del vértigo posicional paroxístico benigno, tailetes de chromates 2006:

58 ANEXOl CONSENTIMIENTO INFORMADO. En el Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes se está realizando un proyecto de investigación titulado Efectividad de la maniobra de Epley y ejercicios de Rehabilitación Vestibular en Vértigo posicional Paroxístico benigno; con el objetivo de evaluar mejoría de los pacientes. Yo, C.I~ Nacionalidad Estado civil Siendo mayor de edad, en uso plena de mis facultades mentales y sin que medie 0 coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración y propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio que más abajo índico, declaro mediante la presente: 1) Haber sido informado de manera objetiva, clara y sencilla de todos los aspectos relacionados con este trabajo de investigación y tener conocimiento claro de los objetivos del mismo. 2) Conocer bien el protocolo expuesto por el investigador, en el cual se establece que mi participación consiste en: 2.1 Colaborar en la realización de la historia clínica que abarca interrogatorio y examen fisico: me harán pruebas diagnósticas para vértigo posicional (Maniobra de Dix Hallpike durante la cual podría sentir mareos) además de otras pruebas vestibulares. Posteriormente me practicaran maniobras de reposición canalicular que es parte del tratamiento de mi patología la cual podría ser repetida a los 8 días, luego comenzare a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular, los mismos constan de 3 fases, cada una de 2 semanas previo a entrenamiento por personal del servicio de medicina fisica y rehabilitación, me comprometo a realizarlos en mi casa 2 veces al día, y acudir a control semanal, las próximas 2 semanas acudiré 2 veces a la semana para control y realizar los ejercicios supervisados, además debo realizarlos en mi casa dos veces al día, y de igual forma en la tercera fase del tratamiento. Seré evaluado mediante la escala de discapacidad del vértigo y la mejoría al realizarlas pruebas vestibulares. 3) Mi participación en dicho estudio tiene el riesgo de que posterior a realizarme las maniobras de reposición canalicular puedo presentar mareos y vómitos, además al realizar los ejercicios podría perder el equilibrio y caerme causándome alguna lesión fisica, por lo que es necesario al inicio del tratamiento y hasta lograr mejoría suficiente del desequilibrio ser acompañado por algún familiar. 4) Los datos obtenidos durante este estudio guardara carácter confidencial, y la información obtenida durante mi participación me será notificada por el equipo investigador responsable. 46

59 5) Cualquier pregunta que tenga en relación con éste estudio, me será respondida oportunamente por parte de la responsable de la investigación: Dra. Lourdes Marisela Meza Peña, Teléfono: , Residente del postgrado de medicina fisica y Rehabilitación del IAHULA, quien usará la información obtenida para cumplir con su Trabajo Especial de Grado, o por la Dra. Daicy Rojas (tutor), Adjunto del Servicio de Medicina Física Y Rehabilitación. DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIO: Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con respeto a este formato de consentimiento: 1) Acepto las condiciones estipuladas en el mismo y a la vez al equipo de investigadores a realizar las evaluaciones ya descritas. 2) Me comprometo a colaborar con el cumplimiento de las indicaciones. 3) Me reservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento sin que conlleve algún tipo de consecuencia negativa para mí. Nombre C.I En Mérida a los días del mes de del Firma DECLARACIÓN DEL INVEStiGADOR: Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a). La naturaleza del proyecto mencionado, certifico mediartte la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en éste estudio. Por el equipo investigación: Responsable: Dra. Lourdes Meza. (Residente) C.I.l Firma Tutora: Dra. Daicy Rojas. C.I: Firma En Mérida, a los días del mes de

60 ANEX02 Inventario de Discapacidad por Vértigo (2009) DHI- Versión Colombiana validada. ESCALA DE DISCAPACIDAD DEL VÉRTIGO. ASPECTO FUNCIONAL. No ITEM SIEMPRE A VECES NUNCA 1 EVITA REALIZAR VIAJES DEBIDO A SUS SINTOMAS 2 TIENE DIFICULTAD PARA ACOSTARSE O LEVANTARSE DE LA CAMA DEBIDO A SUS SINTOMAS 3 sus SINTOMAS LE IMPIDEN NOTABLEMENTE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES SOCIALES COMO SALIR A COMER, IR AL CINE O FIESTAS 4 PRESENTA DIFICULTAD PARA LEER DEBIDO A SUS SINTOMAS 5 EVITA LAS ALTURAS DEBIDO A SUS SINTOMAS 6 ES DIFICIL PARA UD. REALIZAR TRABAJOS DOMESTICOS o DE JARDINERIA DEBIDO A sus SINTOMAS 7 ES DIFICIL CAMINAR SIN AYUDA DEBIDO A SUS SINTOMAS 8 ES DIFICIL CAMlNAR EN LA OSCURIDAD DEBIDO A sus SINTOMAS 9 AL INCLINARSE O AGACHARSE SE INCREMENTAN SUS SINTOMAS RESULTADO ASPECTO EMOCIONAL. No ITEM SIEMPRE A VECES NUNCA 1 SE SIENTE FRUSTRADO O LIMITADO DEBIDO A SUS SINTOMAS. 2 LE CAUSA TEMOR SALIR DE SU CASA SIN TENER QUE LO ACOMPAÑE DEBIDO A SUS SINTOMAS 48

61 3 A DECAIDO SU ANIMO FRENTE A OTROS POR SUS SINTOMAS 4 TEME QUE LA GENTE PUEDA PENSAR QUE ESTA EBRIO o BORRACHO DEBIDO A SUS SINTOMAS 5 ES DIFICIL PARA UD CONCENTRARSE DEBIDO A SUS SINTOMAS 6 TEME QUEDARSE SOLO EN SU CASA DEBIDO A SUS SINTOMAS. 7 SE SIENTE DISCAPACITADO DEBIDO A SUS SINTOMAS 8 HA TENIDO DIFICULTADES EN SU RELACIONESCON MIEMBROS DE SU FAMILIA O AMIGOS DEBIDO A SUS SINTOMAS 9 HA DECAIDO SU ANIMO DEBIDO A SUS SINTOMAS RESULTADO ASPECTO FÍSICO. No ITEM SIEMPRE A VECES NUNCA 1 CUANDO MIRA HACIA ARRIBA SE INCREMENTAN SUS SINTOMAS. 2 A CAMINAA POR EL PASILLO DE UN SUPERMERCADO SE INCREMENTAN SUS SINTOMAS. 3 AL REALIZAR AClVIDADES como DEPORTES O DOMESTICAS ( BARRER o GUARDAR LOS PLATOS) INCREMENTAN SUS SINTOMAS 4 HACER MOVIMIENTOS RAPIDOS DE LA CABEZA INCREMENTAN sus SINTOMAS. 5 CUANDO SE VOLTEA O CUANDO SE DA VUELTA EN LA CAMA SE INCREMENTANSUSSINTOMAS 6 AL CAMINAR POR EL ANDEN SE INCREMENTAN SUS SINTOMAS 7 AL INCLINARSE O AGACHARSE SE INCREMENTAN SUS SINTOMAS RESULTADO 49

62 Inventario de Discapacidad por Vértigo (2009) DHI- Versión Colombiana validada. Tabla l. Opcione~ de re~pue~ta del Dill. Opdón dt r~pnesta Siempre ~unca Ptmtuadón ~ ptmto~ 2 pmno~ O ptmtos Tabla~ 3. Punn.I~ación e ínterpretac~tón de~ DHI. Puntuación o- 1-t 15-2-t Inte-rpretación 25c- Dt~capa.cicbd "ie...-eta o- l..s..:?5o- Dt.~capacidad ~federada 0-9 Au.::.eucia de dtscapacu:bd Dtscapacidad ~~c~ada 17 o- 50

63 ANEX03 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE PACIENTES CON VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO Fecha: N. Hist Teléfono Y DATOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE: Nombres y Apellidos del Paciente: Género: Masculino Femenino Edad: F.Nac Dirección: Procedencia: Rural: Urbano Antecedentes Familiares: Edad de Inicio Edad de Diagnóstico: _Fecha de Inicio del Programa: Nivel Educativo: Analfabeta Primaria Secundaria Ocupación: Comerciante Oficios del Hogar Técnico Profesional Jubilado Otro. Antecedentes Personales: HT A DM ORL: TCE Trauma. Nasal: Trauma. Otico Patología Otras: Oído Afectado: Derecho: _Izquierdo: Bilateral: Síntomas Asociados: Nauseas Hipoacusia Tinitus Sudoración Vómitos Caídas Desequilibrio Sensación de Otro. plenitud aural. 51

64 Vértigo Agudo: Vértigo Crónico o Recurrente: Tratamiento Farmacológico: Flunarizina Cinarizina Betahistina Metoclopramida Ginko Biloba Otros OTROS TRATAMIENTOS: Escala Inicio 15 DIAS Final EscalaDHI Funcional = Funcional = Funcional = Emocional= Física Emocional = Emocional = = Física = Física = PRUEBA DE POSITIVA SUB-CLINICA DIX HALLPIKE PRUEBA DE INICIO FINAL DIXHALLIKE PRUEBA DE INICIO FINAL ROMBERG PRUEBA UNTERBERGER MANIOBRA DE EPLEY: SI NO Cuantas Veces Tratamiento cumplido: lra fase: 2da fase: 3ra fase:

65 ANEX04 Fases del tratamiento de rehabilitación vestibular. Maniobras de reposicionamiento canalicular: maniobra de Epley. Con sugerencias de reposo durante 48 horas (cabeza vertical) posición 45 al dormir; y Ejercicios de Habituación Nivel 1 FASE NRO l. EJERCICIOS DE CAWTORNE Y COOSEY 2 VECES AL DIA. (6 semanas). FASE NRO 2. CIRCUITO.N!! 1 (2 semanas). l. Iniciar con ejercicios de estiramiento. 2. En una esquina de la habitación, mantenerse de pie con los pies juntos durante 20 segundos primero con los ojos abiertos, luego con los ojos cerrados. Descansar y repetir 1 O veces. 3. De pie con los pies juntos y apoyados a la pared, hacer movimientos lentos de la cabeza hacia arriba y hacia abajo durante 20 segundos. Descansar y repetir, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.repetir 1 O veces. 4. Colocar la espalda contra una pared. Separar el hombro derecho de la pared y girar a la izquierda hasta situarse de cara a la pared, luego separar el hombro izquierdo y girar hasta que la espalda se encuentre de nuevo contra la pared. Repetir hasta recorrer toda la pared. Repetir hacia el lado contrario. S. Situado cerca de una pared, de manera que pueda apoyarse si lo necesita, el paciente delineará las letras del alfabeto en el suelo con un pie. Una vez completado el ejercicio, se repite con el otro pie. 6. Desplazarse hacia delante y hacía atrás con brazos extendidos hacia delante descargando peso en punta y talón (adelante y atrás). 7. Equilibrio sobre un pie con brazos extendidos inicialmente agarrado de una silla luego y luego suelto a tolerancia. 53

66 f'> JI' '/ ~ l ~ '! ' Caminar de puntillas hacia delante y hacia atrás, sobre una línea de 5 metros 5 veces, primero con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. 9. Lanzar una bola grande a otra persona luego el paciente camina en círculo alrededor de la persona que lanza la bola, el ejercicio se realiza durante un minuto. Descansar y repetir. 10. Ejercicios de respiración. Eje~r cicilios t.jtc'"llji!c"'lll ejolc"lll lc"ll sesi>is.;,ció IE...Jl!ERC:OCDO 1l _ "'1. Tú~bese boca arroba c:oon la cabeza bien apoyada y las piellnas fte:xionadas. :2. Coloque una mano sobre :s:u abdo"'en y la otra sobre el tórax. 3 _ lnsp i re pro~ nd a~ ente por 1 a na ri:z: hinchando el 'V'i entre. 4. E>opulse el aire por la boca mientras el 'Vientre se deslhéneh.a ayudándose oon l.a mano. IE.JllEIRCOCOCll2. ~~~ 11. Túmbese boca.arriba oon la cabeza bien apoyada v las piernas fte::oóon.mdas. 2. Coloque las dos manos sobre las últimas costilt.oas. 3. Inspire proi'a.jindamentle por l.oa n.ari:z: e:><p.oandiendo la c.oaj.oa toráaca. 4. E~ulse el aic-e por la boca.ayudándose con l.oas manos presionando sobre l.oas últi"'as costillas. IE.JJIERC:OCIO 3. "1. T ún-obese bo cao arriba <><>n l.a eabe:z:a bien apoyada y l.oas piernas ft e :><á o nadas. :2. C<>loque l<>s bra=os estirad-os a 1-o largo del couerpo. 3. L.e-.,ante los bra:z os estirados po,- en. Clima de la eabe=aoo tan atrás como pueda oon los codos en e>4ensión e inspiuando. 4. Baje los br.a:z:os y suelte el aire '

67 CIRCUITO.N'!! 2 (3ra fase.) l. Ejercicios de estiramiento 2. De pie con los ojos cerrados, se va reduciendo la base de sustentación hasta juntar los pies. 3. Subir y bajar escaleras (actividad encajar objetos) 4. Caminar encima de una colchoneta, primero con los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados.( Dar 1 O vueltas por el contorno de la colchoneta) realizar los giros lentos. 5. Caminar en un trayecto con diferentes obstáculos. Recoger objetos situados en el trayecto. 6. Programa de marcha (pasillo) caminar y girar la cabeza hacia los lados haciendo un pare en eli centro. Fijar la mirada en un objeto en la pared. Caminar 5 metros (repetir 5 vueltas) 7. Caminar el tándem (Talón colocado delante de la puntera del otro pie) hacia delante y hacia atrás sobre una línea de 5 metros cinco veces, primero con los ojos abiertos y a. luego con los ojos cerrados. 8. Girar sobre si mismo a tolerancia. 9. Ejercicios sobre pelota bobat: mecerse y girar la cabeza hacia ambos lados. 1 O. Ejercicios de Respiración. 55

68 ANEXO 5: MANIOBRA DE EPLEY 56

69 ANEXO 6: MANIOBRA DE DIX HALLPIKE Figura l. Maniobra.mgnóñia de Oix Hzll~ke, (positm en VPPB con afemci6n del conducto semicircular posterior y suptrior A B. ~ ~ f Gm«r t 57

70 ANEXO 7: ANATOMIA DEL OÍDO INTERNO \ \,.,, d... ; (),-,. ~,. ~~: " 4 ~ _e~.. l«') ~ CARACOL 58

71 ANEXO 8: EJERCICIOS DE BRANDT DAROFF 59

72 ANEXO 9: EJERCICIOS DE HABITUACIÓN Ejeii'CicoM oculares,',;_:f~ íj -"""'e",;~ ~ f-.'"::;?1i;'<.t_: ::,...,e:-;,.,_%; SJ /i.}.r... -.~ ;.Y.i! ~~l.' C~J!::~.e-3,..."2 ~: N:3...::.;f :'g~;!: ~.. :"':',te_':_,'... 1'. f'"'~' ip.. _":;':\.Z?;\L'!i;'~:<.,.-"\."J> uó$('f-. ; ""'.. "; ~ "'-...1 Movimñfln~os idle cabeza y oiosla :::::~.>.!!.<;'c6 c~.;~:c~, ~;-;;'e e.j Movim~entos idle brazo y cu;; ; ;l' (;7 ~.0.: -:--"7JjJ 21~ 7 C'''2v..:"!':;.dd'd.:;;_.t~.; J'i!t $ Prox ma v s ta 60

73 .J l!.evan~ndose 1n aseg... :-Jfl't!l.J~ ;;.;;? ;';.! t;c;a P:.3SJ C!!,. f!"~, "'l.j Cf~ n.. e~ ::t$ a o -g ~c-.ce> ~ '. r. "11..::.~ ;--....;>....lt ~~ 6:i.': -<>e:o fl c; J..'i.P :J :";,_~'J >:1? ""~_:'-:-.:.~ <1!i'.:.'""~:~ ~;:;?r.:l'i :12 :, ""3 r-o'.j _ <il?o ;;ffft Pe;t~ ~ CC"'!75 C.~S Cf'!!Zt05 CJ~t.t" ::~ 1.r~r;.vse.. ""t.l!;.a~~ t:.:ojtd?s S!".rt~ o~rj 1e1 f?-:ce. r 1:(), -f,.a:,s sc-~.'jj." JI :Jt e e f\~ 1 : ; -,.~ '..' \ 1 ',.J Trasladál1ldose 1~ e:::-:--: ::;~ rti:;jj.;;~ ~-:>,::-::];f...j JI f.. as ~J rr:r~t.r.~~-:-r?5. "77,..-~~-:"J &"'~7". :>~ i1"-~ ~:;.nr.l;!i-'s r~t~-:-~ r 'J ;-:'~"5 r _; ~~? e} -= -..'J,_j t. :-~ 61

74 1 ANEXO 10: PRUEBA DE ROMBERG --,---~ :- ' >l. i i 1 ' 62

75 ANEXO 11 PRUEBA DE UNTERBERGER Prueba de Uttemberg: OBlUIVO: Pniff evailw Lt f'riiun trllerintiu, c!dfriiw!ido m un panff qut rufr.1 t1e mtigo. ~ e1t1 es mtttal o periférico.! 1 1 ' ' f \ ' 'J _., "'""",_,_,. "n,;.. ~~:": :, d -:.~ :: ~,;}.., Al filial. ri la prueba ej positiva, el paciellte ltbá girado más dt 45' latfrftllentf llacia el lado delláetillto afecudo (vértigo periférico. 63

76 ANEXO 12 Escala de evidenci~ y recomend~ción (Sheketle) utilind~ en 1~ guf~ clfnic~ par~ 1~ ~tención del VPPB de EsUdos Unidos y de otros documentos (Shekelle). C~UJ orfas de b evidencia Fuerz~ de la recomen~ción ~a. Evidencia para meta ;urálisas de estudios d~nicos aneatolizados A. Directamente basada en evidencia cat~oria l. fib. Evit!:em:ia de por lo menos un estudio clínico centro~<! a:~e;noriz;~do Ha. Evi:fenci<!l de ptjr lo menos un estudio contrc~ad!o sfura aleatorizacóón D!b. A" mm os otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de coholl'te B. Directamente basada en e\lidenci<l categotia u ó recomendacio;nes extrapoflarlas de evidencia l. m. Evidenci<ll de IU111 estudio descriptivo no experimernta~. un como estrunfios comparativos, C. Directamente basa:b en evidencia categoría m estw1ios de correlación. C:!ISOS y contro~es y o en recomendx cnes extrapoladas de evidem:üa revisiones dínicas categorías fi ó 11. ~V. b:d~"lcta de comité de expell'tos. reportes, opin:~mes o elll~a-renda cf nica de autof d~es en la mate~ia o ambas O. Directamente basada eil1 evider..cia categoría IV o de recomem!lacéones exnapobdas, de evidentias categoria n1 ó m Escala de la Calid~ de la Evidencia Utilizada~ por l GPC Oe Otolaryn olo y-head and Neck Surgery Grado A Calidad de la Evidencia 1 Ensayos controlados. aleatorizados. bien diseñados ó estudios de diagnóstico realizados en una población similar a la población blanco de la guia Ensayos controtardos, aleatorizados ó estudios de diagnóstico con limitaciones menores; B 1 suficiente evidencia consistente de estudios observacionales e o X Estudios observacionales (diseño de casos y controles y cohorte) Opinión de ex ;rertos. reporte de casos. razolklmiento de otras investigaciones (investigación basica o estudios en animales) Situ;;dones exce pcionales en donde no se pueden realizar estudios de validación y donde existe una dara preponder.tncia del beneficio sobre el daño 64

77 65