Dimecres 11 d abril de 2018 ESTUDI I TRACTAMENT DE LA DISLIPIDÈMIA EN XIQUETS Y ADOLESCENTS: QUAN, A QUI I DE QUINA MANERA?

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1 SESSIONS CONJUNTES PEDIATRIA HOSPITALARIA I PRIMARIA AL DEPARTAMENT DE SALUT ELX Dimecres 11 d abril de 2018 ESTUDI I TRACTAMENT DE LA DISLIPIDÈMIA EN XIQUETS Y ADOLESCENTS: QUAN, A QUI I DE QUINA MANERA? Dr José Pastor Unitat de Dislipidèmies.. Hospital General Universitari d Elx Departament de Pediatria. Universitat Miguel Hernández d Elx

2 Estudio y tratamiento de las dislipidemias en niños y adolescentes OBJETIVOS DE LA SESIÓN Servici de Pediatria 1. Objetvo principal: Trasmitr las recomendaciones para el diagnóstco temprano y el tratamiento de las dislipidemias en niños y adolescentes, especialmente la instauración de hábitos de vida saludables lo antes posible, para prevenir el desarrollo de ECV que se manifesta en la edad adulta. 2. Concienciar a los pediatras sobre su importante rol en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótca (ECVA) en población adulta.

3 Es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? ARGUMENTOS A FAVOR Streetly et al. J Clin Pathol 2010.

4 DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS MONOGÉNICAS Y POLIGÉNICAS Entdad Defecto Herencia Prevalencia Perfl lipídico Hipercolesterolemia Familiar monogénica Receptor LDL Apo B PCSK9 AD Heterocigoto 1/ Homocigoto 1/106 CT, C-LDL Hipercolesterolemia poligénica Desconocido Poligénica 2-5/100 CT, C-LDL Défcit de apo-b100 Apo-B100 AD 1/ CT, C-LDL Hiperlipidemia Familiar Combinada Desconocido AD Heterocigoto 1/1000 Homocigoto 3-5/1000 CT, C-LDL, apo B Hipertrigliceridemia Familiar Défcit de lipoproteinlipasa, défcit de Apo CII, otros mecanismos? Heterocigoto 1/ Homocigoto 1/106 TG, C-VLDL, C-LDL, C-HDL Disbetalipoproteinemia Apo-E AR 1/2000 CT, TG Hipoalfalipoproteinemia Apo A-I Familiar AD AR C-HDL disminuido

5 CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS Renales - Insufciencia renal crónica - Sme. urémico-hemolítco - Síndrome nefrótco Hepátcas - Enf. colestátcas (atresia vías biliares) - Sme. de Alagille - Cirrosis biliar Infecciosas - Infec agudas virales o bacterianas - SIDA - Hepatts Enfermedades de depósito Enfermedades infamatorias - Lupus eritematoso - Artrits reumatoidea juvenil - Glucogenosis - Enf. de Gaucher - Enf. de Tay-Sachs - Enf. de Niemann-Pick Otras - Obesidad - Enfermedad de Kawasaki - Anorexia nerviosa - Postrasplante - Postratamiento de cáncer - Progeria - Sme. de Klinefelter - Sme. de Werner - Porfria Endocrinológicas - Hipotroidismo - Hipopituitarismo - Diabetes mellitus - Síndrome metabólico - Lipodistrofas - Hipercalcemia idiopátca

6 Es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? ARGUMENTOS A FAVOR Servici de Pediatria 1. La arterioesclerosis se inicia en los primeros años de la vida y la concentración de LDL-C en la infancia es un buen predictor de la enfermedad cardiovascular aterosclerótca (ECVA) en la edad adulta. 2. Las reducciones de la concentración de LDL-C iniciadas de forma precoz y mantenidas durante la vida suponen un benefcio muy superior a reducciones más intensas pero iniciadas en la edad adulta. 3. Las estatnas han demostrado su efcacia en la reducción de la ECVA en población adulta. 4. Las estatnas son seguras, bien toleradas y de gran efcacia en la reducción del LDL-C en niños y adolescentes. 5. Tratar con estatnas a los niños con FH previene el engrosamiento IMC que sin tratamiento empieza a ocurrir a partr de los 7 años de edad.

7 A qué edad es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? Servici de Pediatria IMPACTO DE LAS ESTATINAS EN EL GROSOR INTIMOMEDIAL CAROTIDEO Kuster DM et al. Circ Res, 2014; JAMA 2014.

8 Es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? POTENCIAL IMPACTO DE UN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOCES

9 A qué edad es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? Servici de Pediatria IMPACTO DE LAS ESTATINAS EN LA CARGA DE LDL-C Y EVENTOS CORONARIOS Vuorio A et al. Atherosclerosis Braamskamp MJ et al. Circulaton 2013.

10 A qué niños y adolescentes es aconsejable comenzar el estudio de dislipidemia? FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Servici de Pediatria 1. Antecedentes familiares: ECV precoz en padres, abuelos, tos (H < 55 años; M < 60 años). Padres con dislipidemia conocida (HF, HFC) con alto riesgo de ECV o CT > 250 mg/dl. 2. Independientemente de la historia familiar, niños y adolescentes con otros factores de riesgo de ECV: HA, obesidad, SM, DM, tabaquismo.

11 A qué edad es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? VALORES DE REFERENCIA DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Valores de referencia de lípidos y lipoproteínas en niños y adolescentes (mg/dl) Parámetro Aceptable Límite Elevado TG (0-9 años) < TG (10-19 años) < CT < LDL-C < Aceptable Límite Bajo > < 40 HDL-C

12 ESTRATEGIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Cribado en cascada familiar Cribado selectvo Niño o adolescente LDL-C > 130 mg/dl SI Padre o madre con mutación patogénica de HF NO Repetr LDL-C Remitr a la Unidad de Dislipidemia Seguimiento en PAP Hábitos saludables Dieta baja en G saturada Valorar FRCV en c/ visita LDL-C > 160 mg/dl LDL-C > 130 mg/dl + AF de ECV precoz (M < 60 a; H < 5757 a) LDL-C < 130 mg/dl Modifiado de: A. Wiegman et al. European Heart Journal doi: /eurheart>/ehv157 (20157)

13 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISLIPIDEMIA LDL-C < 130 mg/dl* LDL-C mg/dl * LDL-C mg/dl * Pariente con dislipidemia primaria conocida que se asocia a ECV prematura NO LDL-C > 190 mg/dl* SI Repetr LDL-C LDL-C > 160 mg/dl LDL-C > 130 mg/dl + AF de ECV precoz (M < 60 a; H < 5757 a) LDL-C < 130 mg/dl * Dos determinaiiones separadas por 3 meses. Remitr a la Unidad de Dislipidemia Seguimiento en PAP Hábitos saludables Dieta baja en G saturada Valorar FRCV en c/ visita

14 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISLIPIDEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA NIÑOS < 10 AÑOS. TG < 100 mg/dl* NO Repetr perfl lipídico TG mg/dl * TG mg/dl * AF de Hiperlipidemia Familiar Combinada o HiperTG AF de ECV prematura (M < 60 años, H < 55 años) Factores Riesgo ECVP: Obesidad, HA, DM, SM HDL-C < 40 mg/dl, LDL-C > 160 mg/dl TG > 250 mg/dl TG > 100 mg/dl + AF de ECV prematura y/o HDL-C < 40 mg/dl y/o LDL-C > 160 mg/dl TG < 100 mg/dl LDL-C < 130 mg/dl HDL-C > 40 mg/dl AF ECVP negatvos *Dos determinaiiones separadas por 3 meses y realizadas tras ayunas de 12 horas. LDL-C > 400 mg/dl* SI Remitr a la Unidad de Dislipidemia Seguimiento en PAP Hábitos saludables Dieta baja en G saturada e HC Valorar FRCV en c/ visita

15 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISLIPIDEMIA E HIPERTRIGLICERIDEMIA NIÑOS AÑOS TG < 150 mg/dl* NO Repetr perfl lipídico TG mg/dl * TG mg/dl * AF de Hiperlipidemia Familiar Combinada o HiperTG AF de ECV prematura (M < 60 años, H < 55 años) Obesidad, HA, DM, SM, Tabaquismo HDL-C < 35 mg/dl; LDL-C > 160 mg/dl TG > 250 mg/dl TG > 150 mg/dl + AF de ECV precoz y/o HDL-C < 40 mg/dl y/o LDL-C > 160 mg/dl TG < 150 mg/dl LDL-C < 130 mg/dl HDL-C > 40 mg/dl AF ECVP negatvos *Dos determinaiiones separadas por 3 meses y realizadas tras ayunas de 12 horas. LDL-C > 400 mg/dl* SI Remitr a la Unidad de Dislipidemia Seguimiento en PAP Hábitos saludables Dieta baja en G saturada e HC Valorar FRCV en c/ visita

16 A qué edad es aconsejable comenzar el estudio y tratamiento en niños con dislipidemia? ESTRATEGIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Detección de HF en niños y adolescentes Manejo clínico de la FH en niños y adolescentes Si se dispone de pruebas de ADN, se recomienda Los niños con HeFH deben ser tratados con una la detección familiar en cascada. Los niños con sospecha de HFHe deben ser dieta cardiosaludable en el momento del diagnóstco. evaluados entre los 2 y 5 años. La detección debe Comenzar estatnas a la edad de 10 años. realizarse lo antes posible cuando haya afectación Si hay factores de riesgo cardiovascular: AF de de ambos padres o presencia de xantomas. Considerar la deteiiión universal en la infaniia? ECVP, Lp(a) comenzar estatnas a los 8 años. No hay diferencias de edad por el sexo. European Atherosilerosis Soiiety Consensus Panel,

17 A qué niños y adolescentes es aconsejable comenzar el estudio de dislipidemia? CRITERIOS MEDPED PARA EL DIAGNOSTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

18 A qué niños y adolescentes es aconsejable comenzar el estudio de dislipidemia? CRITERIOS SIMON BROOME PARA EL DIAGNOSTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR CRITERIOS DEL REGISTRO SIMON BROOME PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HF DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO POSIBLE Colesterol Total > 270 mg/dl (LDL > 160 mg/dl) en niños < 16 años Colesterol Total > 300 mg/dl (LDL > 190 mg/dl) en adultos Más Xantoma tendinoso en el paciente o familiares de 1º o 2º grado. Más Historia familiar de ECV < 50 años en pariente de 2º grado, o < 60 años en pariente de 1º grado. O Confrmación genétca O Historia familiar de Colesterol elevado: > 300 mg/dl en pariente adulto (1º o 2º grado) > 270 mg/dl en hij@ o herman@ < 16 años Niveles de Colesterol o LDL pre-tratamiento o mayores durante el tratamiento. Pariente de 1º grado: padre, hi>o o hermano. Pariente de 2º grado: abuelo, nieto, sobrino. Marks D, Thorogood M, Neil HA, Humphries SE: A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hyperiholesterolaemia. Atherosilerosis, 2003: 168 (1): 1 14.

19 Estrategia para el diagnóstco y seguimiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Importaniia del FENOTIPO Y GENOTIPO. Palacios L et Al. Atherosclerosis, 2012.

20 Cuáles son los objetvos de LDL-C en niños y adolescentes con DISLIPIDEMIA? RECOMENDACIONES CARDIOSALUDABLES Sobre la alimentación Consumir diariamente frutas, verduras, cereales integrales y legumbres. Aumentar el consumo de pescado y disminuir el de carne roja. Consumir lácteos con bajo contenido en grasa Cocinar con aceite de oliva, evitando otras grasas (mantequilla, margarina, ) Evitar vísceras, embutdos, alimentos precocinados y bollería industrial. Disminuir el consumo de bebidas azucaradas y de sal. Sobre la actvidad fsica Realizar actvidad fsica regular (30 a 60 min/día), todos los días de la semana. Disminuir el tempo dedicado a la TV, videoconsola... a menos de 2 horas/día.

21 Recomendaciones dietétcas en niños con dislipidemia DIETAS DE FASE I Y FASE II Nutrientes ESPGAN Dieta de fase I Dieta de fase II Grasas Totales % 30-35% calorías totales Igual AG saturados 8-12 % <10% de calorías totales < 8% AG poliinsaturados 6-10 % 10% de calorías totales Igual AG monoinsaturados Sin límite Resto de calorías grasas Igual Colesterol < 300 mg/día < 300 mg/día < 200 mg/día

22 Cuáles son los objetvos de LDL-C en niños y adolescentes con HF? ESTRATEGIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Manejo clínico de la HF en niños y adolescentes Manejo alternatvo de la HF en niños y adolescentes Niños de 8-10 años, reducir el LDL-C en un 50% Pacientes < 18 años con factores de riesgo de los niveles previos al tratamiento. cardiovascular adicionales: LDL-C < 130 mg/dl. Niños de 10 años, especialmente si hay factores Pacientes < 14 años no fumadores, con HDL-C > 40 de riesgo cardiovascular, > Lp(a), el objetvo de mg/dl, Lp(a) < 50 mg/dl y LDL-C < 250 mg/dl, sin LDL-C debería ser < 130 mg/dl. antecedentes de ECVP: LDL-C <160 mg/dl. European Atherosclerosis Society Consensus Panel, Mata P et al. Diagnóstco y tratamiento de la HF en España: documento de consenso. Atención Primaria, 2015.

23 FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES EN PEDIATRÍA * (HFC, HiperTG) * Colesevelam no está indicado en pediatría a 80 mg/día es de uso excepcional en pediatría.

24 Cuáles son los objetvos de LDL-C en niños y adolescentes con HF? CONSECUCIÓN DEL OBJETIVO DE LDL-C EN VARIOS REGISTROS Y ESTUDIOS N EDAD (AÑOS) SEXO MUJERES (%) LDL-C < 130 mg/dl (%) Registro SAFEHEART Registro NORUEGO , Registro REINO UNIDO ESTUDIO USA ENSAYO ATORVASTINA U LIPIDOS HGUELX

25 Cómo debemos monitorizar el tratamiento en niños y adolescentes con HF? Antes de comenzar el tratamiento: perfl lipídico, apo A1 y B; ALT, AST, CK, creatnina (FGR) y Lp(a). Después de comenzar el tratamiento (c/ m): AST, ALT, CK y perfl lipídico con apo A1 y B. ALT y AST: c/ 3 m si hay antecedentes de enfermedad hepátca, o si los niveles aumentan (3 xlsn). CK: debe medirse si hay síntomas musculoesquelétcos (se eleva tras actvidad fsica intensa). La glucemia en ayunas y/o la HbA1c: c/ 6 m (obesos, ITG si reciben dosis altas de estatnas). European Atherosclerosis Society Consensus Panel, 2015.

26 Cómo realizar el seguimiento de los niños y adolescentes con Hipercolesterolemia Familiar? Según el Registro español SAFEHEART (2017) 22 % de los pacientes son tratados en ATENCIÓN PRIMARIA. la consecución del objetvo de LDL-C fue similar en los pacientes tratados en ATENCIÓN HOSPITALARIA y ATENCIÓN PRIMARIA. la integración de la ATENCIÓN PRIMARIA y HOSPITALARIA mejorará el seguimiento de estos pacientes. Manejo clínico de la Dislipemia en niños y adolescentes Los niños con HF deben ser referidos y atendidos a una Unidad de Lípidos con un equipo multdisciplinario. Muchos niños y adolescentes con dislipidemia serán tratados en PAP. La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas de fracaso terapéutco. El seguimiento en Atención Primaria es importante para que los niños con dislipidemia logren el objetvo de LDL-C. European Atherosclerosis Society Consensus Panel, 2015.

27 En el manejo de la Hipercolesterolemia Familiar debemos tener en cuenta la opinión de los padres? RESPETAR EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA COMPARTIDA (MÉDICO-PACIENTE). LA TOMA DECISIONES DEBE SER ASUMIDA POR LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES DE ACUERDO CON SUS EXPECTATIVAS, PREOCUPACIONES Y VIVENCIAS PREVIAS. REGISTRO DEL RU: 102 NIÑOS > 10 AÑOS NO RECIBÍAN ESTATINAS, EN 82 CASOS SE RECOGIÓ EL MOTIVO: 37 % EL MÉDICO CONSIDERÓ QUE ERA DE BAJO RIESGO. 32 % ERA LA PRIMERA VISITA, ESPERABAN REPETICIÓN DE PERFIL LIPÍDICO O ESTUDIO GENÉTICO 14 % COMENZARÍAN EL THL EN ESA VISITA 13 % LOS PADRES O EL PACIENTE DECLINARON COMENZAR EL THL 2 % INTOLERANCIA DE LAS ESTATINAS DEL PACIENTE O SUS PADRES. Humphries et Al. J Clin Lipidol, 2017

28 "La duda no es una iondiiión plaientera, pero la ierteza es absurda". Voltaire