1. TVP asociada a CVC 2. Duración del tratamiento anticoagulante en TEV asociado a cáncer 3. Profilaxis 4. Cribado neoplasia oculta

Transcripción

1 1. TVP asociada a CVC 2. Duración del tratamiento anticoagulante en TEV asociado a cáncer 3. Profilaxis 4. Cribado neoplasia oculta

2 TVP-CVC Paciente de 53 años, sin antecedentes personales de interés. Diagnosticada recientemente de adenocarcinoma de mama con afectación ganglionar. Es intervenida mediante tumorectomía + linfadenectomía. Para el inicio de tratamiento quimioterápico adyuvante se decide colocar un port-a-cath. PREGUNTA 1 Recomendaría algún tipo de profilaxis farmacológica para la prevención de trombosis asociada a catéter? 1. Sí, con HBPM 2. Sí, con AAS 3. Sí, con rivaroxabán 4. Solamente si el catéter fuera un PICC 5. No indicaría profilaxis farmacológica

3

4 Akl EA, et al. Chochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD

5 Debourdeau P, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:

6

7 TVP-CVC Un mes más tarde, consulta por tumefacción cervical y aumento de volumen proximal de la ESD. Se observa circulación venosa colateral en región pectoral. Se realiza eco-doppler que confirma la presencia de TVP subclavia y axilar asociada al catéter. Ausencia de signos de infección. No clínica respiratoria. El catéter es funcional. PREGUNTA 2 Qué tratamiento inicial indicaría? 1. HBPM a dosis profilácticas 2. HBPM a dosis terapéuticas + retirada del PAC 3. HBPM a dosis terapéuticas 4. ACODs 5. Trombolisis

8

9 TVP-CVC Si el catéter no fuera funcional PREGUNTA 3 Cuándo indicaría su retirada? 1. Inmediatamente 2. Tras 5-7 días de anticoagulación 3. Al completar 1 mes de anticoagulación 4. Al completar 3 meses de anticoagulación 5. Retirar? con lo que cuesta un catéter! Debourdeau P, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:

10 There are no reliable data permitting determination of the optimal timing between CVC withdrawal and initiation of anticoagulant therapy, or the optimal duration of anticoagulant treatment after catheter removal CVC removal is associated with the theoretical concern of thromboembolism on catheter withdrawal Debourdeau P, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:

11 TVP-CVC Tras completar 3 meses de tratamiento anticoagulante, se constata resolución ecográfica de las imágenes de TVP. La paciente continúa tratamiento quimioterápico a través del PAC. PREGUNTA 4 Cuál sería su recomendación? 1. Suspender la HBPM 2. Sustituir la HBPM por AAS 3. Reducir la dosis de HBPM 4. Continuar con HBPM a dosis plenas 5. Sustituir la HBPM por un ACOD

12 Algunas reflexiones/factores a considerar acerca de la duración del tratamiento anticoagulante de los CVC: La trombosis ha sido provocada por el CVC El riesgo de recurrencia será alto mientras el CVC continúe insertado Pacientes con TVP-CVC previa tienen riesgo alto de nueva trombosis si se coloca un nuevo catéter tras suspender la anticoagulación Una vez que el CVC ha sido retirado y se han cumplido al menos 3 meses de anticoagulación, los pacientes con TVP-CVC tiene un riesgo bajo de recurrencia (puesto que el episodio trombótico requirió la presencia del catéter como factor local) Debourdeau P, et al. J Thromb Haemost 2013; 11: Geerts W. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2014; 2014:

13 Tratamiento CAT Varón de 59 años, diagnosticado hace 3 años de adenocarcinoma de colon. Actualmente estadio IV (hepática). Inició nueva línea de tratamiento quimioterápico hace 2 meses por progresión. Acude para inicio de nuevo ciclo de tratamiento refiriendo disnea de pequeños esfuerzos. También presenta edema asimétrico de EEII, de predominio izquierdo. Las exploraciones complementarias (TAC, ecografía) confirman la presencia de EP bilateral (ramas lobares) + TVP femoro-poplítea izquierda. El paciente permanece hemodinámicamente estable. Ausencia de contraindicación para anticoagulación. Función hepática y renal conservada. Se inicia tratamiento con HBPM ajustada al peso en régimen de hospitalización + reposo relativo las primeras 48 horas. Es dado de alta al 4º día con tratamiento con HBPM + medias elásticas. PREGUNTA 1 Qué dosis de HBPM mantendría durante el tratamiento a largo plazo? 1. La misma dosis durante 6 meses 2. Reducción un 25% a partir del primer mes 3. Reducción a dosis profilácticas tras los primeros 10 días 4. Dependerá de la molécula que se utilice 5. Dependerá de la molécula y también del riesgo hemorrágico del paciente

14 Lee A, et al. JAMA Lee A, N Engl J Med 2003.

15 Tratamiento CAT El paciente completa 6 meses de tratamiento anticoagulante con HBPM, sin incidencias. En los TAC de tórax realizados durante el seguimiento, se observa resolución de las imágenes de EP. Persiste cáncer activo. De hecho va a iniciar una 3ª línea de tratamiento debido a progresión hepática. PREGUNTA 2 Cuál sería su actitud con respecto al tratamiento anticoagulante? 1. Suspender 2. Profilaxis secundaria con AAS 3. Profilaxis secundaria con dosis intermedias HBPM 4. Continuar con dosis terapéuticas de HBPM 5. Sustituir HBPM por ACODs

16

17

18 Papel de los ACODs en la prevención y tratamiento del TEV asociado a cáncer Prevención en pacientes quirúrgicos No existen estudios fuera de la cirugía ortopédica Prevención en pacientes hospitalizados Estudios en pacientes con patología médica con resultados negativos (aumento de hemorragias vs HBPM) Prevención en pacientes ambulatorios No existen estudios Tratamiento del TEV en pacientes con cáncer Escaso número de pacientes oncológicos en los estudios Brazo comparador warfarina en lugar de HBPM. En marcha estudios específicos. Potencial utilidad en la extensión del tratamiento >6 meses

19 Tratamiento del TEV en pacientes con cáncer Meta-análisis DOACs en tratamiento del TEV en pacientes con cáncer activo: 973/19060 pacientes (5,3%) (2,5-6,6%). Recurrencia Hemorragia mayor + clínicamente relevante Van Der Hulle T. J Thromb Haemost 2014; 12: 1-5.

20 Tratamiento CAT PREGUNTA 3 Cuál de los siguientes factores tendría en cuenta para la toma de decisiones acerca de la duración e intensidad del tratamiento anticoagulante? 1. Dímero-D 2. TVP residual 3. Características del episodio inicial (TVP vs EP) 4. Todos ellos 5. Ninguno

21

22 Lecumberri R, et al. Thromb Haemost 2013.

23 Tratamiento CAT PREGUNTA 4 Cómo evalúa el riesgo hemorrágico de un paciente con trombosis asociada a cáncer?

24

25 Profilaxis Paciente de 63 años, diagnosticado de cáncer de páncreas estadio IV (hepática), en tratamiento quimioterápico. Ingresa procedente de Urgencias para tratamiento antibiótico iv de una neumonía bilateral. Ausencia de factores de riesgo hemorrágico relevantes. PREGUNTA 1 Pautaría profilaxis antitrombótica con HBPM durante la hospitalización? 1. Sí 2. Sí 3. Sí 4. Sí 5. Que sí!!!

26

27 Pacientes hospitalizados Administrar profilaxis con HBPM a todo paciente con cáncer hospitalizado por patología médica aguda o con movilidad reducida y ausencia de contraindicación. Alto riesgo 4 puntos (40%) TEV (sin profilaxis): 11.0% vs 0.3% (HR 32,0; IC95% 4,1-251,0)

28 Pacientes hospitalizados Infrautilización tromboprofilaxis adecuada: USA: 74% de los pacientes sin contraindicación Contraindicación (32%) % Trombocitopenia< ,2 Hemorragia activa 17,4 Alto riesgo hemorrágico (excluyendo trombocitopenia) 13,8 Historia de hemorragia 6,1 Rechazo del paciente 4,9 Paciente con medidas de confort 4,5 Alergia a HBPM / TIH 0.8 Variables predictivas de tromboprofilaxis OR (IC 95%) Historia previa TEV 5,8 (2-17,1) Tumor de órgano sólido 2,3 (1,4-3,8) Infección aguda 1,9 (1,1-3,3) Trauma/cirugía (6 meses previos) 1,7 (1,0-3,0) Ingreso exclusivo para Qt 0,4 (0,2-0,6) Catéter venoso central 0,6 (0,3-0,9) Zwicker J, et al. J Clin Oncol 2014; 32:

29 VTE rate (/1000 patients) Pacientes hospitalizados N (Active Malignancy) VTE events 9 31 Incidence /1000 patients N (No active malignancy) VTE events Incidence /1000 patients * * OR (CI 95%) (pre-post) 0.89 ( ) p= * * OR (IC 95%) (pre-post) 0.31 ( ) p< ,5 3 2,5 2 1,5 1 0, % of VTE events in cancer patients in the last years occurred despite appropriate prophylaxis 0 Active malignancy No malignancy Lecumberri R, et al. Thromb Haemost 2013; 110:

30 Pacientes hospitalizados

31 Profilaxis PREGUNTA 2 Qué dosis de HBPM utilizaría? 1. Profilaxis de bajo riesgo 2. Profilaxis de alto riesgo 3. Intermedias 4. Terapéuticas

32 ARTIC study M. Louzada, et al. - Estudio retrospectivo. 875 pacientes con cáncer hospitalizados con profilaxis con HBPM durante la hospitalización - 78/875 (8,9%) TEV durante el seguimiento (hasta 3 meses) - 57 eventos durante la hospitalización + 30 días tras el alta (6,5%) - Pendiente análisis de FR CUN - Estudio prospectivo. 776 pacientes con cáncer hospitalizados - Pacientes con tromboprofilaxis 497 (64%) - TEV durante hospitalización o 30 días tras el alta: 20/497 (4,0%) - Cáncer páncreas (4/20 vs 29/477). RR 3,51 (1,25-9,91); p=0,047 - No influencia edad, sexo, estadio, plaquetas, leucocitos, Hb... Dosis intermedias en algunos pacientes?

33 Profilaxis Paciente de 63 años, diagnosticado de cáncer de páncreas estadio IV (hepática). Va a iniciar tratamiento quimioterápico ambulatorio (5-Fu + Platino + Bevacizumab) PREGUNTA 3 Recomendaría profilaxis antitrombótica ambulatoria? 1. No 2. Sí 3. Solo si existieran otros FR

34 Profilaxis PREGUNTA 4 En su práctica clínica utiliza la escala de Khorana? 1. No 2. Sí 3. Quién es Khorana?

35 Pacientes en tratamiento ambulatorio Estudios PROTECHT y SAVE-ONCO RRR 50% y 64%, pero baja incidencia de eventos en grupo control (3%) Mejorar selección de pacientes: escala Khorana 0 puntos: 0,3% 1-2 puntos: 2% 3 puntos: 7% SAVE-ONCO Bajo riesgo: 1% vs 1,3% Alto riesgo: 1,4% vs 5,4% Agnelli G. Lancet Oncol 2009; 10: Agnelli G. N Engl J Med 2012; 366: Khorana AA. Blood 2008; 111:

36 Pacientes en tratamiento ambulatorio Estudios FRAGEM y CONKO-004 (Páncreas avanzado) TEV: 3,4 vs 23% y 5,1 vs 15,6% Similar sangrado mayor Farge D, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:

37 Pacientes en tratamiento ambulatorio N=1108 Profilaxis ambulatoria HBPM seguimiento (3 meses): 157 (14%) Mediana: 42 días Characteristics OR 95% CI p Age (>70) Tumor site: Gastrointestinal Gynecologic Hematologic No previous chemotherapy Past history of VTE <0.001 Intercurrent hospitalization <0.001 TEV durante seguimiento: 58 (5,2%) Predictores TEV: Páncreas: OR, 3.04; 95%CI, ,71 Pulmón: OR, 2.47; 95%CI, TEV previo: OR, 4.23; 95%CI, Profilaxis ambulatoria: OR, 0.30; 95%CI, Panizo E, et al. Thromb Res 2015.

38 Neoplasia oculta Varón de 60 años, con AP de dislipemia. Consulta por disnea progresiva de 1 mes de evolución, actualmente de pequeños esfuerzos. Niega exposición a situaciones de riesgo trombótico. Ausencia de sintomatología en extremidades inferiores. Resto de anamnesis sin anomalías relevantes TA: 120/70 Pulso: 77lpm Sat. O2 basal: 95% Exploración física sin alteraciones

39 Neoplasia oculta Eco-doppler de EEII: sin signos de TVP Ecocardiograma: PAPs de 30mmHg Pro-BNP y TnT dentro de la normalidad

40 Neoplasia oculta Inicia tratamiento con HBPM y posterior solapamiento con acenocumarol, con buena evolución clínica. Estudio trombofilia: homocisteína 18,3 µmol/l. Pregunta 1 Solicitaría algún tipo de estudio como cribado de cáncer oculto? 1. Sí 2. No

41 Sentido común: búsqueda de cáncer oculto al menos en algunos pacientes Los pacientes con TEV tienen un riesgo superior de diagnóstico de cáncer en los meses siguientes que la población general (también en de mortalidad por cáncer) Tasa de cáncer oculto en pacientes con TEV de hasta 10% Factores de riesgo: edad, TEV no provocado, carga trombótica?, TVP residual, recurrencia

42

43 Qué pruebas?

44

45

46 º episodio de TEV no provocado >18 años CrCL>60 ml/min Limited = Historia completa + Exploración física + hemograma + bioquímica renal y hepática + Rx tórax + mamografía (mujeres>50 años) + Papanicolau (mujeres años) + PSA (varones>40 años)?? CT = Abdomen y pelvis + gastrocolonoscopia virtual Follow-up: 1 año? Primary End-point: diagnóstico de cáncer durante el seguimiento en pacientes con screening negativo.

47 Diagnóstico de cáncer entre randomización y fin seguimiento (limited vs CT): 14 (3,2%) vs 19 (4,5%); p=0,28 Neoplasias no descubiertas por el screening (limited vs CT): 4/14 (29%) vs 5/19 (26%); p=1.0 Tasa absoluta de detección de cáncer oculto después del screening (limited vs CT): 0.93% vs 1,18%; No diferencias en tiempo hasta el diagnóstico del cáncer, mortalidad global y mortalidad relacionada con cáncer

48 Neoplasia oculta Inicia tratamiento con HBPM y posterior solapamiento con acenocumarol, con buena evolución clínica. Estudio trombofilia: homocisteína 18,3 µmol/l. Se realiza PET/CT como cribado de neoplasia oculta

49 Neoplasia oculta

50 Neoplasia oculta Se realiza ecoendoscopia + PAAF (previa terapia puente con HBPM) Dx. AP: Neoplasia neuroendocrina de páncreas Duodenopancreatectomía cefálica. T2N0. Seguimiento oncológico. No recidivas. Resolución EP. STOP anticoagulación a los 6 meses. No recurrencia tromboembólica.

51 Resultados y Discusión Despistaje con FDG-PET/TAC PET S 78% E 73% VPP 23% VPN 97% NNC 14 NND 3 7 neoplasias (6 estadio limitado) PET + n = 31 N = 110 n = no cáncer PET - n = 68 2 años de seguimiento (media 655 ± 201 días) 10 pacientes no PET 1 paciente AP cáncer Adenocarcinoma de próstata (4m) Mieloma Múltiple (18m) 7 neoplasias confirmadas 0 neoplasias 2 neoplasias en el seguimiento

52 Resultados y Discusión Biomarcadores plasmáticos Actividad FT (pm) N=91 Neoplasia oculta p No Si Mediana (IQR) 2,40 (9,4) 5,38 (41,7) 0,03 AUC: 0,72 (IC 95% 0,58-0,86) 2,8 pm S de 89% E de 56%

53 Resultados y Discusión Actividad del FT seguida de FDG-PET/TAC PET FT + PET S 78% 67% E 73% 88% VPP 23% 38% VPN 97% 96% PET + n = 16 FT 2,8 pm n = 44 PET - n = 28 n = 99 FT < 2,8 pm n = 55 NNC 14 7 NND neoplasias 10 no cáncer 1 adenocarcinoma de pulmón FT 1,83 pm FT +PET PET 2 años de seguimiento (media 655 ± 201 días) COSTE TOTAL DE LA ESTRATEGIA: 707,25 /paciente COSTE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA NEOPLASIA: neoplasias 3 neoplasias en el 0 neoplasias COSTE TOTAL DE LA ESTRATEGIA: confirmadas /paciente seguimiento COSTE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA NEOPLASIA:

54

55

56 NNC: 27 64% estadio localizado p=0.07 p=0.01 Mortalidad durante seguimiento (2 años): 8 pacientes (4,1%) en cada grupo Mortalidad por cáncer: 2 (1%) vs 5 (2,5%)

57

58 Pacientes<50 años: estrategia limitada Pacientes >50 años: screening con PET/CT + PSA? Papel de biomarcadores?

59