Enfermedad tromboembólica en mujer de 85 años

Transcripción

1 LXX Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha Enfermedad tromboembólica en mujer de 85 años Autores: Andrés Cortés Troncoso 1, Davide Lourdo 1, María Mateos González 1 Javier Villanueva Martínez 1, Pilar Cubo Romano 1, Pablo Demelo Rodríguez 2, José Manuel Casas Rojo 1, Juan Torres Macho 1, Gonzalo García de Casasola 1 Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid 1 Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 2

2 CASO CLÍNICO Sexo Edad Antecedentes personales Alergias FRCV Patologías Ant. Familiares Ant. Quirúrgicos Medicación Situación Basal Motivo de consulta Mujer 85 años No HTA (15 años), no DM, no DLP, no fumadora, no bebedora -Cáncer de mama derecha (hace 16 años). Sin evidencia de recidiva. -Trombosis venosa profunda izquierda hace 6 años (tras Qx hallux valgus) Ninguno de interés Hallux valgus, Ca. mama Ameride : 1 comp al día No deterioro cognitivo. Independiente. Hinchazón en la pierna derecha asociado a dolor y aumento de la temperatura local. Sin otros síntomas.

3 CASO CLÍNICO TA FC CONSTANTES Y EXPLORACIÓN FÍSICA 155/68 mmhg 90 lpm Tª 36.7ºC Sat. Basal 96% Aspecto general AC AP Abdomen EEII Buen estado general. Normocoloreada, normohidratada. Orientada colaboradora. Eupneica en reposo. Rítmica, sin soplos Murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos Blando y depresible. No masas ni megalias. No dolor. Peristaltismo conservado Derecho con aumento del perímetro a nivel de la pierna, hinchazón difusa sin edema palpable con ligero eritema y aumento de temperatura con respecto al miembro contralateral

4 CASO CLÍNICO HEMOGRAMA Pruebas complementarias Leucocitos /mm 3 (fórmula normal); Hb 15.1 g/dl, Hcto %, VCM 83.8 fl, Plaquetas /mm 3. COAGULACIÓN TP 12.8 segundos, Act. protr %, INR 1.11, APTT 24.5 seg. Dímero D (turbidimétrico) μg/l BIOQUÍMICA GRAL Glucosa 120 mg/dl, Urea 64 mg/dl, Creatinina 0.94 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [CKD-EPI] 55.86ml/min/1.73m 2, Sodio 137 mmol/l, Potasio 4.6 mmol/l, Cloruro 99 mmol/l, LDH 290 U/L. Proteína C reactiva 83.6 mg/l. PERFIL HEPÁTICO ECG ECOGRAFÍA VENAS EEII GPT 19 U/L, GOT 22 U/L, Bilirr. tot. 0.8 mg/dl. Fosfatasa alcalina 78 U/L Normal Trombosis de la vena femoral común, vena femoral superficial y vena poplítea derechas. Cayado de la vena safena y vena cava inferior permeables.

5 TVP extensa ingreso Enoxaparina sc 80 mg cada 12 horas

6 CASO CLÍNICO TA FC 24 horas de evolución: dolor torácico derecho y disnea 113/58 mmhg 120 lpm Tª 38ºC FR Sat. Basal 94% ECG Rx tórax Angio-TC Pulmonar 24 resp/min Taquicardia sinusal Sin infiltrados Múltiples defectos de repleción en arterias pulmonares principales, todas las ramas lobares y varias ramas segmentarias, en relación con tromboembolismo pulmonar bilateral. El tabique en interventricular del corazón se encuentra aplanado, lo que podría sugerir sobrecarga derecha. Escasa cantidad de derrame pleural derecho.

7 CASO CLÍNICO

8 CASO CLÍNICO -Ecografía EID: ausencia de trombo en vena femoral común y femoral superficial. Persistencia de poplítea. -Ecocardioscopia:

9 CASO CLÍNICO

10 CASO CLÍNICO

11 CASO CLÍNICO

12 CASO CLÍNICO: juicio clínico Enfermedad tromboembólica: -Trombosis venosa profunda extensa en EID -Embolia de pulmón grave -Trombo en tránsito en aurícula derecha -Insuficiencia respiratoria secundaria

13 DISCUSIÓN EMBOLIAS DE PULMÓN (EP): -Trombos tipo A: origen venas EEII o pelvis (95% de EP) trombo en cavidades derechas -Trombos tipo B: origen en AD -Trombos tipo C: los más raros (mixomas, Mx, VCI ) MORFOLOGÍA: heterogénea, movilización arremolinada y errática con el ciclo cardiaco

14 DISCUSIÓN: trombo en cavidades derechas Prevalencia desconocida se estima en un %, basado en el registro RIETE Gracias a la generalización del uso de la ecografía clínica hay una mayor detección Elevada mortalidad global (16.7%) por EP agudo es de tan solo de un 2,5% Su detección constituye un marcador ecocardiográfico de muy alto riesgo Su ausencia no ayuda a identificar pacientes de bajo riesgo Registro Europeo de Trombosis del Corazón Derecho aumento de mortalidad si se asocia a disfunción del ventrículo derecho FR ICC y compromiso hemodinámico probablemente por éstasis

15 DISCUSIÓN: tratamiento Actitud terapéutica no bien establecida la mayoría de las evidencias se basan en series de casos clínicos Meta-análisis de Barrios et al. publicación más relevante OPCIONES: 1. Anticoagulación 2. Trombólisis sistémica o dirigida por catéter 3. Embolectomía quirúrgica

16 DISCUSIÓN: tratamiento TRATAMIENTO Nº DE FALLECIDOS MORTALIDAD Anticoagulación 24/ % Reperfusión (fibrinolisis o embolectomía quirúrgica) 4/70 5.7% Aparentemente menor mortalidad en reperfusión, pero no significativa cuando se ajusta a criterios clínicos (PESI simplificado) Pacientes muy diferentes Propensity Score 64 pacientes con anticoagulación clínicamente similares a los tratados con reperfusión En este subanálisis no se detectaron diferencias en mortalidad por todas las causas ni por EP en los dos grupos.

17 CASO CLÍNICO: resolución Se trasladó a centro de referencia (Hospital Universitario Gregorio Marañón) Ecocardiograma reglado: ausencia de trombo en AD migración a arterias pulmonares Empeoramiento clínico: hipotensión franca e insuficiencia respiratoria severa Tratamiento fibrinolisis sistémica Evolución favorable alta 10 días después de su ingreso

18 CONCLUSIONES 1. EP aguda sintomática + trombo en cavidades derechas: mayor mortalidad 2. Importante el diagnóstico precoz del trombo en tránsito en los enfermos con EP 3. Se recomienda derivar a centros de referencia con equipos multidisciplinares con experiencia 4. Las técnicas de reperfusión (fibrinolisis o embolectomía) se deben reservar a los pacientes con EP con inestabilidad hemodinámica (hipotensión o shock), sin tener en cuenta la presencia o ausencia de trombo en tránsito

19 LXX Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Autores: Andrés Cortés Troncoso 1, Davide Lourdo 1, María Mateos González 1 Javier Villanueva Martínez 1, Pilar Cubo Romano 1, Pablo Demelo Rodríguez 2, José Manuel Casas Rojo 1, Juan Torres Macho 1, Gonzalo García de Casasola 1 Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid 1 Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 2