- EN PACIENTES SOMETIDOS A SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EL USO DE ROCURONIO CREA MEJORES CONDICIONES DE INTUBACIÓN COMPARADO CON LA SUCCINILCOLINA?

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1 - EN PACIENTES SOMETIDOS A SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EL USO DE ROCURONIO CREA MEJORES CONDICIONES DE INTUBACIÓN COMPARADO CON LA SUCCINILCOLINA? - Dra. Sue Ling Wong Víquez 1 Dr. Carlos Fonseca Gamboa 2 1. Área de Salud de Santo Domingo, Clínica Dr. Hugo Fonseca Arce, Caja Costarricense de Seguro Social. 2. Asesoría Terapéutica, Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica, Caja Costarricense de Seguro Social. CORRESPONDENCIA: Dra. Sue Ling Wong Víquez, wong2807@hotmail.com CONFLICTO DE INTERESES La realización de este trabajo no tuvo contribución económica externa por terceros ni se hizo bajo conflictos de interés con empresas farmacéuticas o de otra índole. RESUMEN JUSTIFICACIÓN La secuencia rápido de intubación es un procedimiento frecuente tanto en los servicios de emergencias como en las salas de operaciones. En los casos necesarios de aplicar la secuencia rápida de intubación (SRI), siempre debemos anticipar cuál será el mejor relajante muscular a utilizar. Debemos tomar en cuenta las siguientes variables: su tiempo de acción debe ser rápido, la duración de acción corta y sobre todo tener pocos efectos secundarios en la persona. Objetivo Analizar la evidencia científica en relación a los medicamentos utilizados como bloqueadores neuromusculares en secuencia rápida de intubación y realizar comparaciones en cuanto a eficacia para determinar cuál es el fármaco que crea el mejor escenario para la intubación endotraqueal de secuencia rápida. Procedimientos Búsqueda por vía electrónica en sistemas secundarios de información científica y análisis de fuentes primarias, con énfasis en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen la eficacia y seguridad del uso de rocuronio y succinilcolina en la secuencia rápida de intubación dando énfasis en variables clínicamente relevantes 23

2 como las condiciones de intubación; también se consideraron fuentes terciarias, específicamente revisiones sistemáticas y guías de consenso para práctica clínica basadas en evidencia y revisiones por instancias evaluadoras de tecnologías con reconocimiento internacional. Resultados Como resultado de la búsqueda de información científica se encontró una revisión sistemática Cochrane que caracteriza los ensayos clínicos y sus resultados. Cada uno comparando la succinilcolina y el rocuronio en distintas condiciones, ya sea en cuanto a dosificación o solamente su efectividad en crear condiciones óptimas para intubación. Esta revisión sistemática incluyo 37 estudios combinados con meta análisis en donde succinilcolina fue superior al rocuronio RR 0.86 (95% IC) 0.80 a 0.92 en un grupo de 2690 personas en la creación de condiciones óptimas de intubación. Los consensos de evidencia científica y guías de práctica clínica señalan que ambos medicamentos pueden ser utilizados como parte del esquema farmacológico para este procedimiento debido a que las diferencias encontradas son leves por lo que se requieren estudios fármaco-económicos y de seguridad en fase IV para determinar cuál es la mejor intervención farmacológica para este procedimiento. Conclusión Existe abundante evidencia científica en la cual se compara el uso de succinilcolina con el rocuronio como relajantes musculares en la secuencia rápida de intubación. En dichos estudios se muestra que ambos medicamentos son útiles en la realización de la secuencia rápida de intubación, no obstante succinilcolina es capaz de crear un mejor escenario para la intubación. A pesar de esto, ambos medicamentos pueden ser útiles y priman consideraciones de seguridad de estudios fase IV así como fármaco-económicos a nivel nacional para conocer el verdadero valor intrínseco de estas intervenciones. PALABRA CLAVE: Secuencia rápida de intubación, bloqueador neuromuscular no despolarizante, bloqueador neuromuscular despolarizante, rocuronio, succinilcolina, parálisis muscular, acetilcolina. ABREVIATURAS: SRI, secuencia rápida de intubación, ECA, ensayos clínicos aleatorizados. TÍTULO CORTO: Medicamentos en secuencia rápida de intubación. Introduction In the clinical scenarios when a rapid sequence intubation is necessary it is of prime importance that we anticipate which will be the best muscle relaxant to use. For this we have to take into consideration the time to onset of the medications as well as the duration of action and the possible side effects of the different products available. 24

3 Objective To analyze the scientific evidence in relation to the pharmaceutical products used as neuromuscular blockers in rapid intubation sequence and compare them in terms of efficacy to determine which will create better intubation conditions. Methods For the process of documenting the evidence, we searched through scientific information databases to find sources of primary information, giving emphasis on systematic reviews and evidence based consensus that evaluated the efficacy of neuromuscular blockers. We also searched through tertiary sources of information specifically looking for practice guidelines and recommendations made by internationally referenced technology evaluating institutes. Results As a result of our search we found several articles that focused on the clinical question we established. One Cochrane Systematic review which compared rocuronium and succinilcoline in several scenarios of varying doses and outcomes. The systematic review included a total of 37 randomized controlled trials with a total of 2690 patients and documented that therapy with succinilcoline was more successful at creating excellent intubation conditions RR 0.86 (IC 95% ). Additionally we found information from evidence consensus as well as practice guidelines which determined that either medication could be used for the procedure due to the fact that the differences found between the two groups were mild. This leaves us with the need for pharmaco-economic studies as well as phase IV safety studies to determine which the better pharmacological intervention for rapid sequence intubation is. Conclusions There is plenty of scientific evidence to be found that compares the use of succinilcoline to rocuronium. In most studies the differences found regarding efficacy in creation excellent intubation conditions is mild so both medications are consider from this point of view as adequate for rapid sequence intubation. For this reason there is a need for pharmaco-economic studies as well as phase IV safety studies in our country to be able to determine which the best pharmacological option for rapid sequence intubation is. KEYWORDS: RSI, rapid sequence intubation, RCT, randomized controlled trial. INTRODUCCIÓN La secuencia rápida de intubación es un proceso de uso frecuente en diversos escenarios que se requiere asegurar de forma expedita la vía aérea. El procedimiento consta de 7 pasos: preparación, preoxigenación, premedicación, inducción y parálisis, posicionamiento, colocación del tubo orotraqueal y cuidados post- 25

4 intubación. Como parte de la pre-medicación, nos centraremos en el proceso de la parálisis muscular, en donde utilizaremos bloqueadores neuromusculares para así facilitar la colocación del tubo en la tráquea evitando mayores complicaciones. Para esto se han utilizado diferentes medicamentos que se han seleccionado tomando en cuenta su velocidad de inicio de acción, tiempo de duración, contraindicaciones y creación del mejor escenario para la intubación. 1,2,3,8 Los agentes bloqueadores neuromusculares son sustancias que paralizan el músculo esquelético, inhibiendo el impulso nervioso a nivel de la unión neuromuscular. Actúan a nivel de los receptores colino-nicotínico en la unión neuromuscular ya sea como agonistas del receptor como en el caso de los agentes despolarizantes, o competitivamente (antagonistas) como en el caso de los no despolarizantes. Es importante recordar que este grupo de medicamentos no tienen efecto analgésico ni amnésico por lo que primero se requiere aplicar otros medicamentos para lograr un paciente sedado y sin dolor de previo al inicio del procedimiento. La succinilcolina es en este momento el único agente bloqueador neuromuscular despolarizante en utilización. 1,-2,4 Es un compuesto cuaternario de amonio; prolonga la despolarización de la placa motora llevando a una desensibilización del receptor nicotínico, inactivación de los canales de sodio en la unión neuromuscular y a un aumento de la permeabilidad del potasio en la membrana, así llevando a una falla en la generación del potencial de acción. Es de rápida acción (menos de 60 segundos) y efecto corto (máximo 1, 2, 4 5 minutos). Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pueden ser clasificados según su estructura química como aminoesteroides (pancuronio, rocuronio), benzilisoquinolinos (atracurio) y otros compuestos químicos; o por su tiempo de acción corta (15 30 minutos), intermedia (30 40 minutos) o larga ( minutos). Estos causan un cambio conformacional en el receptor colino-nicotínico, evitando que la acetilcolina se una a él y así previniendo la contracción muscular. Su duración es dosis dependiente. SUCCINILCOLINA Es un agente bloqueador neuromuscular despolarizante de acción ultracorta, de uso intravenoso. Es el bloqueante neuromuscular de acción más rápida, relajando al paciente en menos de 60 segundos, hasta por 1, 2, 4 3 a 5 minutos. Pudiera ser utilizado vía intramuscular en caso de no poder acceder a una vía intravenosa. Compite con la acetilcolina a nivel de la placa motora, por los receptores de colinérgicos. Lleva a una despolarización, por lo cual el paciente puede llegar a presentar fasciculaciones y posteriormente parálisis muscular. No cruza placenta por su baja solubilidad en el tejido graso. Hasta un 10% es excretado por orina en forma inalterada y el resto es hidrolizada por la butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) a succinilmonocolina 26

5 y colina. Esta hidrólisis puede ser lenta por lo que se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal, ya que la succinilmonocolina tiene propiedades no despolarizantes por lo que funciona como relajante muscular. 1, 2,4 Su dosificación intravenosa es de 0.6 a 1 mg/kg, e intramuscular de 3 a 4 mg/kg sin exceder los 150 mg. Es utilizada en procedimientos de corta duración como intubación, exámenes endoscópicos, terapia electroconvulsiva. Por su acción ultrarrápida es el agente bloqueador neuromuscular de elección en procedimientos de emergencia. Puede producir taquifilaxia si se utiliza en infusión continua y no se deben usar en dosis múltiples fraccionadas. Clasificado con un factor de riesgo C en el embarazo, según la FDA, por lo cual se debe utilizar solo si es necesario. Puede existir disminución de la colinesterasa plasmática, por lo cual prolonga la apnea en comparación con las mujeres no embarazadas. Dentro de sus efectos secundarios más importantes podemos mencionar la hipertermia maligna, espasmos del músculo macetero, aumento de la presión intracraneana, hipercalemia y aumento de la presión intraocular. Debido a su acción sobre la membrana celular con un aumento sobre la permeabilidad de los iones potasio, se debe tener cuidado en su utilización en condiciones como quemaduras, trauma, hipertermia maligna, hipercalemia entre otras. ROCURONIO Es un agente bloqueador no despolarizante de acción corta. Su tiempo de acción puede ser comparable con el de la succinilcolina pero su duración es más prolongada. Tiene poca liberación de histamina. Su tiempo 1, 2, 5. de acción es dosis dependiente. Compite con la acetilcolina por el receptor colino-nicotínico en la unión neuromuscular. Tiene poca actividad agonista. Es administrado vía intravenosa, la duración de su efecto es de 30 a 110 minutos y posee una vida media de eliminación de aproximadamente 70 minutos. No se distribuye en el tejido graso. La redistribución de tejidos se da hasta en un 80% en el momento de su administración. Los compartimentos tardan aproximadamente de 4 a 8 horas para llenarse, por lo que posteriormente se requieren menos dosis 27

6 de medicamento para mantener el bloqueo si se utiliza en infusión. Su metabolismo es hepático por lo que se debe tener precaución en administrarlo a pacientes con insuficiencia hepática. Su dosificación intravenosa es de 0.6 a 1.2 mg/kg, aunque esta dosis debe ser individualizada. Preferiblemente utilizar un estimulador de nervios periféricos para minimizar las posibilidades de sobre dosis y asistir la evaluación de su recuperación. Según la FDA es clase C durante el embarazo. 1, 2, 5. No se recomienda utilizarlo en la secuencia rápida de inducción al realizar una cesárea, así como utilizarlo en conjunto con tiopental, ya que el Apgar neonatal a los 5 minutos no será mayor a 7. El rocuronio tiene pocos efectos secundarios, pero algunos de ellos son reacción anafilactoide y reacción en el sitio de inyección. Se ha documentado que su única contraindicación absoluta es alergia al medicamento, específicamente al bromuro. Se debe tener cuidado al administrarlo en pacientes con enfermedades hepáticas, puesto que es de metabolismo hepático. Tabla 1. Comparación entre la Succinilcolina y el Rocuronio SUCCINILCOLINA ROCURONIO DOSIS 0.6 a 1 mg/kg IV 0.6 a 1.2 mg/kg IV TIEMPO ACCIÓN 0.5 a 1 min 1 min VIDA MEDIA 3 a 5 minutos 30 a 60 min CONTRAINDICACIONES Hipercalemia, hipertermia maligna, quemadura, trauma Alergia al medicamento 28

7 MATERIALES Y MÉTODOS Se realiza una búsqueda vía medios electrónicos de información primaria y terciaria usando PubMed, Cochrane, Tripdatabase, Evidence Portal, Excelencia Clínica bajo los siguientes términos: Rocuronium, rocuronium, relajantes musculares, rapid sequence intubation; encontrándose varios estudios clínicos realizados en pacientes sometidos a secuencia rápida de intubación con calidad metodológica variada y un amplio rango de número de pacientes estudiados. Adicionalmente se encontraron una revisión sistemática con meta análisis y un consenso de evidencia para responder la pregunta clínica planteada. También se realiza búsqueda en las guías de manejo internacionalmente reconocidas, NICE, National Guideline Clearinghouse, DARE, GIN. RESULTADOS La búsqueda de información científica permitió encontrar información que evaluara el uso de Rocuronio comparativamente con Succinilcolina proveniente de dos revisiones sistemáticas con meta análisis, un consenso de evidencia científica y varios ensayos clínicos. Al analizar las revisiones sistemáticas Cochrane como fuente de información científica que ostenta mayor grado de evidencia de acuerdo al paradigma de la medicina basada en evidencia se tiene que Perry JJ y sus colaboradores, 2008, informaron los resultados de una revisión sistemática Cochrane con meta análisis de 39 estudios clínicos y que incluyo un total de 2690 pacientes y valoró como variable primaria la generación de condiciones idóneas para la intubación, como resultado de esta variable, la succinilcolina fue superior al rocuronio RR 0.86 (95% intervalo de confianza (95% CI) 0.80 a 0.92) (n = 2690). No encontraron diferencia estadística entre la succinilcolina y el rocuronio a 1.2 mg/kg, sin embargo se llega a la conclusión de que succinilcolina fue superior por su corto tiempo de acción. La revisión sistemática al ser evaluada por instrumentos objetivos de valoración de literatura científica elaborados por la Universidad de Oxford y difundidos por la colaboración CASPe demuestra ser una revisión rigurosamente realizada aunque con problemas de heterogeneidad en los ensayos meta analizados. 6 En la segunda revisión sistemática Cochrane, Seupaul R.A y sus colaboradores, 2011, estudiaron los resultados de 58 estudios clínicos aleatorios, de los cuales 37 fueron considerados en esta revisión. Los datos fueron utilizados con efectos aleatorios y los resultados reportados con un riesgo relativo y un intervalo de confianza de 95%, se incluyó un total de 3873 pacientes. Se valoró el porqué la succinilcolina crea mejores condiciones para la intubación en la secuencia rápida, bajo dos preguntas: por qué buscar una alternativa a la succinilcolina en la SRI en emergencias? y qué tan importante es tener mejores condiciones 29

8 de intubación? Se llega a la conclusión de que la succinilcolina continua siendo el relajante muscular de primera línea en la secuencia rápida de intubación exceptuando las condiciones donde se contraindique su uso. 9 Karcioglu O y sus colaboradores, 2006, realizaron a su vez un meta análisis para comparar las condiciones en la intubación endotraqueal de la succinilcolina y el rocuronio. Se eligieron 16 ensayos clínicos aleatorizados, para un total de 1362 personas. Succinilcolina presentó un 17.7% (95% IC=13-22) de excelentes condiciones de intubación y una disminución de 5.1% (95% IC=-7.3 a -2.9) en la frecuencia de condiciones inaceptables para intubación en comparación con el rocuronio. En el subgrupo en el que utilizaron la secuencia rápida de intubación la succinilcolina se asoció a un 19.1% de aumento en presentar excelentes condiciones de intubación (95% IC=13.7 a 24.5), por lo cual se concluye la succinilcolina es superior al rocuronio en crear excelentes condiciones para la intubación y evita escenarios de condiciones inaceptables. 14 En el Consenso de Evidencia Best Bets, Herbstritt A y colaboradores, 2001, realizan una revisión de 94 estudios, de los cuales son analizados 7 (n=1523), dentro de estos una revisión sistemática Cochrane (n=2690). Se comparó en estos estudios la succinilcolina a una dosis de 1 mg/kg o más contra rocuronio 1 mg/kg o más utilizados en la secuencia rápida de intubación. Los hallazgos de los 6 estudios individuales y la revisión Cochrane demuestran que existe una diferencia poco significativa en el tiempo de intubación, mejores condiciones de intubación o tasa de éxito de intubación entre ambos medicamentos durante la secuencia rápida de intubación. 8 En un ensayo clínico aleatorizado, Sparr y colaboradores, 1996, comparan la velocidad de intubación con rocuronio y succinilcolina, e indican que el rocuronio a 1 mg/kg es excelente en la secuencia rápida de intubación (10.5 +/- 2.9 seg), pero a dichas dosis no sobrepasa los efectos adversos de la succinilcolina (9.8 +/- 2.2 seg) si se presentara una complicación a la hora de intubar, por su larga duración. 10 Larsen y colaboradores, 2005, realizaron también un estudio de cohorte prospectivo sobre 578 pacientes que fueron sometidos al proceso de secuencia rápida de intubación utilizando rocuronio 1 mg/kg contra succinilcolina a 1.7 mg/kg. Utilizaron como variables el tiempo de parálisis, evaluación de las condiciones de intubación en cuanto a: 1) movimiento del cuerpo, 2) posición de las cuerdas vocales y 3) satisfacción del operador. Se observó que la succinilcolina tuvo un tiempo de acción de parálisis de 5 segundos menos que el rocuronio (p=0.04), pero tuvieron similares movimientos corporales y de cuerdas vocales, así como en satisfacción del operador. 11 Patanwala y colaboradores, 2011, realizan una evaluación retrospectiva de la población que fue sometida al procedimiento de secuencia rápida de intubación en el servicio de emergencias de un centro de trauma de I nivel, que recibieron etomidato como sedante y succinilcolina o rocuronio como paralizantes. Evaluaron 30

9 el nivel de éxito de la intubación a primera intención con succinilcolina a 1.65 mg/kg promedio y rocuronio a 1.19 mg/kg promedio, donde obtuvieron porcentajes similares de éxito 72.6% (succinilcolina) versus 72.9% (rocuronio) grupos p=1.00. No se tomó en cuenta el tiempo que tomaba la intubación. 12 En Suiza, Sluga M y sus colaboradores, 2005, realizaron un estudio aleatorizado prospectivo con 180 pacientes, utilizando succinilcolina a 1 mg/kg y rocuronio a 0.6 mg/kg, ambos utilizando 1.5 mg/kg de propofol como inductor en la secuencia rápida de intubación. Se demostró que la intubación fue más rápida con succinilcolina que con rocuronio (tiempo medio 95 seg versus 130 seg, P<0.0001). Las condiciones de intubación, valoradas en una escala de 9 puntos, también fueron mejores con la succinilcolina que con rocuronio (8.6 +/- 1.1 versus 8.0 +/- 1.5; P<0.001). 13 DISCUSIÓN Elaboramos esta revisión para evaluar la eficacia de la succinilcolina contra el rocuronio como relajante muscular en pacientes sometidos a secuencia rápida de intubación, puesto que se ha tratado de esclarecer el valor intrínseco de estas intervenciones terapéuticas a la hora de paralizar al paciente antes de colocar el tubo endotraqueal y facilitar las condiciones en las que se realiza este procedimiento que salva vidas pero que a su vez se puede ver complicado por distintas situaciones, las cuales muchas veces no pueden ser anticipadas, en su gran mayoría cuando se presentan de emergencia. En este sentido se ha tratado de disminuir el riesgo de complicaciones, que su tiempo de acción sea corto ya que por la emergencia se necesita paralizar rápidamente, que su vida media no sea prolongada para así evitar el riesgo de que si se presentara una vía aérea fallida y las posibilidades de intubación fueran difíciles, disminuir el riesgo de hipoxia del paciente, y que tenga pocas o ninguna contraindicaciones y efectos secundarios. El análisis fue dirigido a revisar publicaciones en donde se comparara la eficacia de ambos medicamentos, y en todos se llega a la conclusión de que la succinilcolina es ligeramente superior en crear condiciones óptimas de intubación y en la velocidad en la que se instaura una parálisis neuromuscular adecuada. En este sentido se considera que la Succinilcolina es uno de los medicamentos de primera elección para la parálisis neuromuscular en la secuencia rápida de intubación. El Rocuronio por otro lado es un medicamento que se considera como una opción terapéutica valida debido a sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas; más aún tiene un valor terapéutico en el manejo de pacientes que presentan ciertas contraindicaciones para el uso de la succinilcolina, como la hipertermia maligna, hipercalemia, traumas extensos y quemaduras. 31

10 No cabe duda que ante la necesidad de disponer de mejores medicamentos, se estarán realizando nuevas investigaciones con otros tipos de agentes bloqueadores neuromusculares, pero hasta dicho momento debemos utilizar la evidencia con la que contamos y ser objetivos a la hora de decidir cuál es el fármaco que incline más favorablemente la relación beneficio riesgo hacia el paciente. CONCLUSIÓN La secuencia rápida de intubación, es un proceso al cual son sometidos pacientes que requieren un manejo adecuado de la vía aérea, por lo que deben existir las mejores condiciones para la colocación del tubo endotraqueal. Es por esto la importancia de las drogas a utilizar durante este proceso, en este caso el proceso de paralización muscular. A pesar de que ambos medicamentos pueden ser utilizados en la parálisis durante la secuencia rápida de intubación, no se logró demostrar que el rocuronio creara un mejor escenario de intubación, en comparación con la succinilcolina. Es por esto que se recomienda se continúe el uso de la succinilcolina como paralizante de primera línea durante este proceso. REFERENCIAS 1. Miller, RD. Miller s Anesthesia. 7 th ed. Churchill Livingstone; P Roberts, JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. Saunders Elsevier, 5 th ed P Marx, JA. Rosen s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Mosby Elsevier, 7 th ed P MDConsult [Internet]. Succinylcholine monograph; 2012 [consultado el 01 de Noviembre del 2012]. Disponible en: 5. MDConsult [Internet]. Rocuronium Monograph; 2012 [consultado el 01 de Noviembre del 2012]. Disponible en: 6. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2008; Issue 2. Art. No: CD DOI: / CD Pub2 7. Herbstritt A, Amarakone K. Is rocuronium as effective as succinylcholine al facilitating laryngoscopy during rapid sequence intubation?. Best Evidence Topics [Internet] Disponible en: bestbets.org/bets/bet.php?id= Frakes MA. Muscle relaxant choices for rapid sequence induction. Air Med J. 2001; Jan-Feb; 20 (1): Seupaul R, Jones J. Does Succinylcholine maximize intubating conditions better than rocuronium for rapid sequence intubation?. Annals of Emergency Medicine March; Volume 57, Issue 3: P

11 10. Sparr HJ, Giesinger S, Ulmer H, Hollestein-Zacke M, Luger TJ. Influence of induction technique on intubating conditions after rocuronium in adults: comparison with rapid-sequence induction using thiopentone and suxamethonium. Br. J. Anaesth sep; 77 (3): Larsen PB, Hansen EG, Jacobsen LS, et al. Intubation conditions after rocuronium or succinylcholine for rapid sequence induction with alfentanil and propofol in the emergency patient. Eur J Anaesthesiol Oct; 22 (10): Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, et al. Comparison of succinylcholine and rocuronium for first attempt intubation success in the emergency department. Acad Emerg Med Jan; 18 (1): Sluga M, Ummenhofer W, Studer W, Siegemund M, Marsch SC. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent cases. Anesth Analg Nov; 101 (5): Karcioglu O, Arnold J, Topacoglu H, Ozucelik DN, Kiran S, Sonmez N. Succinylcholine or rocuronium? A meta analysis of the effects on intubation conditions. Int J Clin Pract Dec; 60 (12):