UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO UTILIDAD DE LA VIDEO COLONOSCOPIA CONVENCIONAL DE ALTA RESOLUCIÓN ASOCIADA A CROMOSCOPIA CON INDIGO CARMIN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA NATURALEZA HISTOLÓGICA DE LOS PÓLIPOS COLÓRECTALES NEOPLÁSICOS Y NO NEOPLÁSICOS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A COLONOSCOPIA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA EDDY RAMÍREZ Barquisimeto, 2009

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGIA UTILIDAD DE LA VIDEO COLONOSCOPIA CONVENCIONAL DE ALTA RESOLUCIÓN ASOCIADA A CROMOSCOPIA CON ÍNDIGO CARMÍN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA NATURALEZA HISTOLÓGICA DE LOS PÓLIPOS COLÓRECTALES NEOPLÁSICOS Y NO NEOPLÁSICOS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A COLONOSCOPIA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Gastroenterología Por: Eddy Ramírez Barquisimeto, 2009

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado UTILIDAD DE LA VIDEO COLONOSCOPIA CONVENCIONAL DE ALTA RESOLUCIÓN ASOCIADA A CROMOSCOPIA CON ÍNDIGO CARMÍN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA NATURALEZA HISTOLÓGICA DE LOS PÓLIPOS COLÓRECTALES NEOPLÁSICOS Y NO NEOPLÁSICOS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A COLONOSCOPIA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA, presentado por la ciudadana Eddy Ramírez, para optar al Grado de Especialista en Gastroenterología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 30 días del mes de octubre de 2009 Dr. Alfredo Suárez Tutor iii

4 UTILIDAD DE LA VIDEO COLONOSCOPIA CONVENCIONAL DE ALTA RESOLUCIÓN ASOCIADA A CROMOSCOPIA CON ÍNDIGO CARMÍN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA NATURALEZA HISTOLÓGICA DE LOS PÓLIPOS COLÓRECTALES NEOPLÁSICOS Y NO NEOPLÁSICOS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A COLONOSCOPIA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Por: Eddy Ramírez Trabajo de Grado aprobado Dr. Alfredo Suárez Tutor Jurado Jurado En Barquisimeto a los 30 días del mes de octubre de 2009 iv

5 AGRADECIMIENTO A Dios por sus infinitas bendiciones. A Augusto y Blanca quienes desde el cielo siempre me acompañan hoy saben que todos mis esfuerzos valieron la pena y mis sueños se hicieron realidad. A mis hijos Ariana, Luís Augusto y Maria Victoria por perdonar tantas ausencias. A Luís por su amor, su apoyo incondicional y su paciencia sin la cual no hubiese sido posible lograr esta meta. A Ricardo, Erenia y Yudely por su apoyo siempre. Al Dr. Alfredo Suárez por su ayuda incondicional, orientación y paciencia durante el desarrollo de esta investigación sin la cual no hubiese sido posible. Al Dr. Emerson Useche por su apoyo, orientación, enseñanza y su confianza en mi formación académica. A la Dra. Sandra Salazar por su amistad y apoyo quien siempre estuvo presente para ayudarnos y orientarnos. Al Dr. Adolfo Bohórquez por su apoyo y estimulo a seguir siempre adelante. A mis compañeras del post grado y de los diferentes postgrados por brindarme su amistad y su apoyo. A todo el Personal del Servicio de Gastroenterología por su apoyo incondicional durante la realización de mi post grado. v

6 INDICE AGRADECIMIENTO v ÍNDICE DE CUADROS vii ÍNDICE DE GRÁFICOS viii RESUMEN ix INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO... 2 I EL PROBLEMA... 2 Planteamiento del Problema... 3 Objetivos de la Investigación... 5 General... 5 Específicos... 5 Justificación de Investigación... 6 II MARCO TEÓRICO... 7 Antecedentes de la Investigación... 7 Bases Teóricas... 9 Bases Legales Operacionalización de las Variables III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos.. 20 IV RESULTADOS V VI VII DISCUSION... CONCLUSIONES... RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS... ANEXOS A. Curriculum Vitae del autor.. B. Correspondencia Enviada.. C. Instrumento de Recolección de Datos.. D. Patrón de PIT PATTERN. E. Clasificación Macroscópica de las lesiones del tracto digestivo consenso de Paris vi

7 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro Pág. 1 Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la edad y género. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según los antecedentes de pólipos y cáncer. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según el número de pólipos hallados en la colonoscopia. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la Clasificación de Paris. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según el tamaño. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la localización. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la naturaleza histológica del patrón PIT. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según los hallazgos histopatológicos reportados en la biopsia. HCUAMP Relación de los hallazgos según la naturaleza histopatológica del patrón de PIT y la histopatología reportada en la Biopsia. HCUAMP vii

8 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Pág. 1 Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según la edad y sexo. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según los antecedentes de pólipos y cáncer. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según el número de pólipos hallados en la colonoscopia. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la Clasificación de Paris. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según el tamaño. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la localización. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según la naturaleza histológica del patrón PIT. HCUAMP Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectal según los hallazgos histopatológicos reportados en la biopsia. HCUAMP viii

9 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POST GRADO DE GASTROENTEROLOGIA UTILIDAD DE LA VIDEO COLONOSCOPIA CONVENCIONAL DE ALTA RESOLUCIÓN ASOCIADA A CROMOSCOPIA CON ÍNDIGO CARMÍN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA NATURALEZA HISTOLÓGICA DE LOS PÓLIPOS COLÓRECTALES NEOPLÁSICOS Y NO NEOPLÁSICOS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A COLONOSCOPIA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA Autora: Eddy Ramírez Tutor: Alfredo Suárez RESUMEN Con el objetivo de determinar la utilidad del video colonoscopia convencional de alta resolución con índigo carmín en la identificación de la naturaleza histológica de los pólipos colo-rectales, se realizó un estudio descriptivo transversal. La población estuvo constituida por 64 pacientes a quienes se les encontró como hallazgo pólipos colo-rectales en las colonoscopias practicadas en el Servicio de Gastroenterología en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda desde febrero 2008 a enero 2009 basados en los criterios de inclusión, exclusión establecidos y previo consentimiento informado. Como método se utilizó la entrevista y la observación, en el instrumento se registraron los datos personales, los hallazgos de la colonoscopia y el resultado histopatológico. Los pólipos encontrados se clasificaron en neoplásicos o no neoplásicos de acuerdo a su naturaleza histológica según el patrón de Pit (patrón de grietas) aplicando cromoscopia con índigo carmín. Se realizó polipectomía de todos los pólipos para estudio histopatológico y finalmente se relacionaran los hallazgos: la naturaleza histológica y la histopatología. Se observo en la mayoría de los pacientes: pólipo único (67,2%), tipo 0I-s (56,6%), menores de 1 cm. (90,9%). Predominaron los pólipos no neoplásicos según el patrón de Pit (79,8%), al igual que en la histopatología (77,8%). Por lo tanto se determinó que la efectividad del método para detectar pólipos no neoplásicos tiene una sensibilidad de 90,9% y una especificidad del 100%. Por lo que se concluye que el asociar la cromoscopia con índigo carmín a la colonoscopia convencional es un método altamente efectivo en la identificación y diferenciación de los pólipos colo-rectales neoplásicos y no neoplásicos, por lo que se recomienda su uso de manera rutinaria en todas las colonoscopias. Palabras clave: Pólipos colo-rectales, naturaleza histológica, histopatológia. ix

10 INTRODUCCIÓN El cáncer colorectal es la tercera neoplasia que se presenta en la población occidental, seguida del cáncer de mama y pulmón. Los países que presentan mayor frecuencia son Estados Unidos y Japón. En Brasil, Argentina y México, el cáncer colo-rectal ocupa el segundo lugar en muertes por cáncer. En Venezuela es la cuarta causa de muerte por cáncer en hombres y la quinta en las mujeres. Puede ser prevenible ya que su evolución clínica es muy lenta por lo que la detección de lesiones pre malignas es un factor importante para su prevención. Su etiología es multifactorial están involucrados factores genéticos, ambientales, dieta, estilo de vida, consumo de alcohol, cigarrillos y la presencia de algunas lesiones en la mucosa intestinal que son consideradas pre malignas como es el caso de los pólipos adenomatosos llamados también neoplásicos. Los pólipos son pequeñas tumoraciones que desde la mucosa protruyen hacia la luz intestinal pueden ser neoplásicos o no neoplásicos, tienen algunas características de riesgo para convertirse en cáncer como: el tamaño, tipo histológico, el grado de displasia. La mayor incidencia de estas lesiones se observa en mayores de 40 años por lo que el riesgo de padecerla aumenta con la edad. Su condición de lesiones precursoras o pre-malignas constituye un marcador de riesgo para el cáncer colorectal. Con la finalidad de aportar información en esta área se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes con pólipos colo-rectales que acudieron a realizarse colonoscopia en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda desde febrero 2008 a enero

11 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El cáncer colorectal es la tercera neoplasia que se presenta en la población occidental seguida del de mama y pulmón, afecta a más de pacientes por año y se reportan nuevos casos por año. En Estados Unidos una de cada 20 personas se encuentra afectada. Los países que presentan mayor frecuencia de cáncer colorectal son Estados Unidos, Australia, España, Canadá y Nueva Zelanda, los de menor frecuencia Japón, India y África del Sur. En América Latina la incidencia varía de acuerdo a las condiciones de desarrollo del país, los más desarrollados presentan mayor incidencia siendo la segunda causa de muerte en Brasil, Argentina, México y la tercera causa en los menos desarrollados Nicaragua, Salvador, Ecuador. (Michelle, 2005). En Venezuela es la cuarta causa de muerte por cáncer en hombres y la quinta en las mujeres. Se presenta desde los cuarenta hasta los ochenta años con un pico máximo entre los cincuenta y los sesenta años. (Anuario de Epidemiología 2007). El diagnóstico precoz del cáncer colorectal requiere la realización de estudios especiales con la finalidad de encontrar lesiones precursoras como los adenomas o pólipos neoplásicos que representan clínicamente la principal lesión precancerosa en el colon. (Michelle, et. al. 2005). Los pólipos son tumores o masas de tejidos circunscritos que protruyen desde la mucosa hacia la luz intestina. La mayoría son asintomáticos sólo se descubren como hallazgo al realizar la colonoscopia. Ocasionalmente pueden causar sangramiento, intususcepción y obstrucción intestinal en el caso de pólipos gigantes. Su verdadera 2

12 importancia radica en su estrecha relación con el cáncer colorectal (Paz et. al. 2002) Existe numerosa bibliografía que describe el riesgo de transformación maligna de un pólipo adenomatoso: a mayor tamaño mayor riesgo, el tipo histopatológico de adenoma velloso tiene 40% y el tubular 5% de probabilidad de transformarse en carcinoma y el grado de displasia (Burt et. al 2000). El estudio nacional de pólipos (Nacional Polyp Study) demostró que existe una relación bien definida entre adenoma y carcinoma. El adenoma es la lesión precursora de la mayoría de los canceres colorectales y puede progresar a displasia de alto grado o carcinoma invasor en un tiempo de evolución variable de 5 a 10 años. (Castro et. al 2003). Por otro lado, para el diagnóstico y seguimiento de estas lesiones se describe la colonoscopia como el procedimiento gold estándar. Este método de estudio es seguro y relativamente fácil en manos expertas, además tiene una alta sensibilidad del 90 a 97 por ciento en la detección de lesiones en el colon (Desky et. al 2001). Sumado a lo anterior, la colonoscopia además de ser un método diagnostico también permite la recesión de lesiones encontradas en la mucosa del colon, lo que le confiere ser un método con utilidad terapéutica. (Araujo et. al 2001). Con el propósito de mejorar la capacidad diagnóstica de las lesiones precursoras del cáncer de colon se han introducido en la práctica diversos métodos diagnósticos: como la colonoscopia de magnificación con coloración y la colonoscopia convencional de alta resolución con coloración. En Japón a partir de los estudios realizados por Kudo usando la colonoscopia de magnificación asociada a cromoscopia con índigo carmín (cromo endoscopia) se pudo identificar de lesiones neoplasicas que permitieron hacer diagnostico temprano. (Nakao et. al 2002) Kudo, observó la abertura de las criptas de las glándulas colónicas y su distribución en la mucosa normal. Esto le permitió describir un patrón usando magnificación endoscópica y cromoscopia el cual relaciono con la histopatológia y así clasifico los patrones mucosos de acuerdo a la deformidad encontrada en los orificios de las criptas, conocido como patrón de Pit. (Kudo et al, 2001). 3

13 En el Reino Unido Rembaken publicó un estudio en el cual demostró que la colonoscopia convencional asociada al índigo carmín es un método que puede ser usado para diferenciar los pólipos colónicos y no es necesario el uso de la magnificación para identificar las lesiones neoplásicas de las no neoplásicas.(rembaken et al 2006) En Venezuela no se encontraron trabajos publicados que demuestren la utilidad de la videocolonoscopia convencional de alta resolución asociada a cromoscopia con índigo carmín, donde se combinan estos métodos en el diagnóstico de lesiones neoplasicas del colon. Sin embargo, la morbilidad de los pólipos colónicos de acuerdo al tipo histopatológico si ha sido publicada. (Paz, et al 2002). No obstante en Barquisimeto en el Hospital Antonio María Pineda área de este estudio se realizó una investigación con 153 pacientes con pólipos colonicos en un período de 6 años a los cuales se les realizó colonoscopia y se determinó por biopsia que el tipo histopatológico más frecuente era el tipo adenomatoso y de ellos predomina igualmente el tipo tubular seguido del velloso. (Suárez 1986) En el servicio de gastroenterología de este mismo hospital en el año 2007 se encontraron 91 pacientes con pólipos colo-rectales al comparar con años anteriores se observo un aumento en la morbilidad. De allí la importancia de hacer el diagnóstico precoz para realizar un tratamiento rápido de esta manera impedir que el paciente llegue a etapas avanzadas de su enfermedad donde la curación no pueda lograrse. Pocos trabajos han señalado la posibilidad de describir los patrones de Pit con colonoscopia convencional de alta resolución sin magnificación y cromoscopia con índigo carmín. Este trabajo se fundamenta en evaluar los patrones de Pit con colonoscopia de alta resolución sin magnificación asociado a cromoscopia con índigo carmín para identificar los pólipos neoplasicos y no neoplasicos, así como también establecer su naturaleza histológica esto de acuerdo al patrón de Pit observado durante el estudio a los pacientes que acudieron a realizarse colonoscopia en el servicio de gastroenterología en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María 4

14 Pineda. De esta manera se contribuirá a predecir la posibilidad de malignidad o no de una lesión antes de conocer el resultado de su biopsia. Los resultados obtenidos servirán para realizar en el servicio un protocolo de manejo y seguimiento de los pacientes con pólipos colo-rectales, este permitirá adoptar la conducta a seguir de acuerdo a las características observadas en la mucosa colónica durante el estudio según el patrón de Pit y así decidir que paciente será sometido a polipectomia y cuál ira a resolución quirúrgica. De esta se le evitará al paciente exponerse a dos procedimientos que pueden ser de riesgos. General Objetivos de la Investigación Determinar la utilidad de la video colonoscopia convencional de alta resolución asociada a la cromoscopia con índigo carmín en la identificación de la naturaleza histológica de los pólipos colo-rectales neoplásicos y no neoplásicos, encontrados en los pacientes que acuden a realizarse colonoscopia en el servido de gastroenterología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Desde febrero 2008 a enero del Específicos 1. Identificar los pólipos colo-rectales neoplásicos y no neoplásicos en la mucosa colónica de los pacientes que acuden a realizarse la colonoscopia. 2. Identificar de la naturaleza histológica de los pólipos colo-rectales encontrados de acuerdo al patrón de Pit. 3. Identificar la histopatología de los pólipos colo-rectales encontrados. 4. Relacionar los hallazgos encontrados en los pólipos colo-rectales en cuanto a su naturaleza histológica de acuerdo al patrón de Pit y a la histopatología. 5

15 Justificación de la Investigación Como es sabido, el cáncer colo rectal es una enfermedad potencialmente curable si se diagnostica en etapas tempranas. El disponer en la actualidad de métodos que permitan sospechar que los cambios estructurales de la mucosa colónica están en relación con los cambios histopatológicos, nos da la posibilidad de ser más precisos en diagnóstico de lesiones precoces y por lo tanto evitar que progrese a etapas avanzadas donde ya no es curable. Este estudio beneficiara a los pacientes que acuden a los hospitales públicos ya que estos con pocos recursos podrán ofrecer un método alternativo pero eficaz en la búsqueda de lesiones pre malignas antes que progresen a cáncer avanzado. Esta información se ofrece a los gastroenterólogos y residentes de gastroenterología para que usen el de método de rutina en estas instituciones de salud pública. Además esta investigación servirá de base para la realización de nuevos trabajos ya que es primero a nivel nacional donde se uso la asociación de este método de diagnóstico. 6

16 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes El cáncer de colon es una enfermedad neoplásica que puede ser prevenible como la gran mayoría de los canceres, su desarrollo y evolución clínica es muy lenta por lo que la detección de lesiones superficiales pre malignas es factor importante para hacer prevención. (Robert et al, 2004). Antes del desarrollo de la magnificación endoscópica todas las lesiones sospechosas de neoplasia era resecadas endoscópica o quirúrgicamente. En los últimos 15 años se han desarrollado equipos sofisticados de magnificación endoscópica que permiten describir finamente la superficie de la mucosa colónica. con la ayuda de la cromoscopia, técnica que consiste en teñir con un colorante la mucosa colónica y poner en evidencia lesiones que podrían pasar desapercibidas en forma habitual con el video endoscopio convencional. Además de mejorar la calidad de la imagen se necesitaba poner en evidencia ante los ojos del observador algo más que era la delineación casi geográfica que adopta la superficie de la mucosa ante los cambios estructurales provocados en ella por distintas enfermedades. (Hiroshi et al, 2000). En la actualidad se dispone de nuevas tecnologías en diagnóstico endoscópico. Endoscopia convencional de alta resolución sin magnificación, endoscopia convencional de alta resolución con magnificación. Sistemas de magnificación electrónica: NBI, FICE, IPK2000, Magnificación con cromoscopia y convencional. Esta nueva tecnología, ha representado un significativo avance en la colonoscopia diagnóstica, al mostrarle al observador imágenes de la superficie mucosa que 7

17 instantáneamente pueden ampliar 40, 60, 80 y hasta 180 veces. Usando magnificación endoscópica, cromoscopia y relacionando los hallazgos endoscopios con la histopatología, kudo realizó una clasificación para los patrones mucoso de los orificios de las criptas conocido como patrón de Pit. (Kawai citado por Nako 2002). Recientemente se publicó un estudio en el cual se demostró que la colonoscopia convencional asociada al índigo carmín es un método que puede ser usado para diferenciar los pólipos colónicos, no es necesario el uso de la magnificación para identificar las lesiones neoplásicas de las no neoplásicas. Se estudiaron a 476 pacientes a los cuales se les encontró 709 lesiones y la histología de 673 fue asequible de la cual 181 lesiones fueron no neoplásicas (128 hiperplásicos, 2 juveniles, 30 inflamatorias y 27 de otras), 467 lesiones fueron adenomas con una sensibilidad de 91% y una especificidad de 82%. S. (Rembacken et. al 2006). Por otra parte con el objeto de evaluar el desempeño de la colonoscopia convencional de alta resolución asociada con índigo carmín en el diagnóstico histológico de los pólipos colonicos basados en el patrón de Pit, estudiaron a 53 pacientes con pólipos en un período de 18 meses y encontraron que este no es un método confiable en el diagnóstico diferencial del tipo histológico de los pólipos colonicos. (Nakao et. al 2002) En Venezuela se desconoce trabajos publicados que demuestren la utilidad de la videocolonoscopia convencional de alta resolución asociada a cromoscopia con índigo carmín. Sin embargo, la morbilidad de los pólipos colónicos de acuerdo al tipo histopatológico si ha sido publicada. En Maracaibo estudiaron 61 pacientes con pólipos colónicos en un período de 4 años a los cuales se les realizó colonoscopia y se determinó por biopsia que el tipo histopatológico más frecuente era el adenomatoso y de ellos predominaba el tubular seguido del velloso. (Paz, et al 2002). No obstante en Barquisimeto en el Hospital Antonio María Pineda estudiaron a 153 pacientes con pólipos colónicos en un período de 6 años a los cuales se les realizó colonoscopia y se determinó por biopsia que el tipo histopatológico más 8

18 frecuente era el tipo adenomatoso y de ellos predomina igualmente el tipo tubular seguido del velloso. (Suárez 1986) En la unidad de gastroenterología del Hospital Antonio María Pineda en el año 2007 se reportaron 91 pacientes con pólipos colo-rectales. Como es conocido los pólipos adenomatosos son lesiones precursoras del cáncer colo-rectal de allí la importancia de hacer un diagnóstico precoz para impedir que el avance a cáncer donde la curación no pueda lograrse. Por esta razón, al realizar una colonoscopia convencional de alta resolución asociada con índigo carmín y haciendo una buena observación, se pude identificar el patrón de mucosa establecido previamente por Kudo conocido como patrón de Pit, Bases Teóricas Los pólipos son elevaciones de la mucosa o tumores que protruyen desde la pared hacia la luz intestinal, su etiología es desconocida pero se cree que en su génesis están involucrados factores genéticos, dietéticos y ambientales. Se clasifican según sus características macroscópicas de acuerdo al Consenso de Paris en: Protruidos-pediculado 0I-p, sésil 0-Is. No protruido (planas): elevado 0-IIa, plana 0- IIb, deprimida 0-IIc. Elevada y deprimida (mixtas): 0-IIc+IIa, 0-IIa+IIc, 0-IIa+IIc. Excavado: ulcerado 0-III, escavado y deprimido 0-IIc+III, 0-III+IIc. (Anexo E) Clasificación macroscópica de las lesiones aparato digestivo: Consenso de Paris (Gastro Endoscop 2003) En cuanto al número puede ser un pólipo único o más de un pólipo pero si su número es mayor de diez en un individuo se habla de poliposis y se trata de una entidad nosológica diferente. Los pólipos son frecuentes en el colon y raros en el intestino delgado. Según su histología pueden ser neoplásicos que se clasifican en tubulares, tubulovelloso, velloso y una variedad es el adenoma aserrado. Los no neoplásicos pueden ser hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatoso. (Loeve et al, 2000). 9

19 En relación al tamaño los adenomas menores de 1cm tienen un riesgo del 2% de malignizarse son los más frecuentes y con menor potencial degenerativo. Los menores de 0.5cm carecen de significancia clínica ya que menos del 1% tienen riesgo. Los de 1 a 2cm tienen un riesgo de 10 al 20%, los mayores de 2cm tiene 30 a 50% de riesgo. Las personas de edad avanzada tienen mayor potencial degenerativo por lo tanto mayor riesgo de transformación maligna. La prevalecía de los adenomas en la población occidental es de 40% en series endoscópicas y 20% un autoptosias, más del 95% de los carcinoma del colon provienen de un adenoma, por lo tanto son precursores del carcinoma colo-rectal. (Axelrad, 2006) En la secuencia adenoma carcinoma el epitelio normal se transforma en epitelio hiperplásicos luego en adenoma y de allí a carcinoma, esta transición gradual requiere de más 5 años y dependen factores como la edad del paciente, tipo histológico y del tamaño del pólipo. (Steven, 2004). Además existe una relación definida entre adenomas y carcinomas que respalda en forma sólida la secuencia adenoma-carcinoma para que un pólipo adenomatoso demostrado histopatológicamente se transforme en cáncer colónico. Esto ocurre debido a ciertos factores que actúan como promotores tumorales de una serie de eventos que suceden en cadena en el transcurso de esos 10 años. (Ries et al, 2000). Por definición todo adenoma contiene epitelio displásico y displasia es sinónimo de neoplasia intraepitelial y se refiere a una serie de anormalidades en su histología, sugestivas de alteraciones genéticas causadas por proliferación celular inapropiada, diferenciación anormal y predisposición a la malignidad. (Smally, et al, 2000). La displasia se caracteriza porque hay una hipercelularidad en las criptas colónicas con células que poseen cantidades variables de muccina, y núcleos elongados hipercromáticos dispuestos en forma de empalizada, la célula caliciforme o cilíndrica es el tipo celular predominante pero también pueden tener células neuroendocrinas, células de Paneth y rara vez melanocitos. La displasia exhibida por los adenomas se puede clasificar de acuerdo a características citológicas y estructurales en: la displasia leve los núcleos mantienen su polaridad basal son 10

20 hipercromáticos un poco agrandados, elongados y desde el punto de vista estructural las glándulas se vuelven más numerosas. En la displasia moderada los núcleos están estratificados son pleomórficos prominentes, hay pérdida de muccina en las células caliciformes y aumento glandular. En la displasia severa hay mayor estratificación y pleomorfismo nuclear, los nucleolos son más numerosos prominentes y hay una acumulación glandular extrema. (Rex y cols, 2002). Desde el punto de vista histológico, los adenomas tubulares se caracterizan por una red compleja de glándulas adenomatosas ramificadas, suelen ser pequeños y presentan displasia leve, los tubulovelloso son una combinación de los tubulares y vellosos presenta displasia moderada, y en los adenomas vellosos las glándulas adenomatosas se extienden en forma directa desde la superficie hacia el centro del pólipo, crean proyecciones largas en forma de dedos son los más grandes y presentan el mayor grado de displasia. Estas anormalidades histopatológicas que presentan en la superficie epitelial permiten determinar grado de displasia, considerando el alto grado de displasia como una situación igual al carcinoma en situ, donde los focos de neoplasia no traspasan la muscular de la mucosa por lo que no tiene la capacidad de diseminarse. Es importante diferenciar el carcinoma en situ de un pólipo adenomatoso con áreas de transformación neoplásica, que puede extenderse hacia la sub mucosa y en consecuencia trasformarse en carcinoma invasor precoz. (Spechler, 2001). Por otro lado, la colonoscopia se realiza con un endoscopio flexible su tubo es de mayor longitud, cuenta con un sistema canales para insuflación, aspiración, lavado y instrumentación. En su extremo hay una fuente de luz que permite iluminar el campo, además con un chip y dispositivos electrónicos para observar la imagen en un aparato de video. Tan importante es la colonoscopia para identificar el pólipo como la histología para clasificarlo y decidir el tratamiento que se realizará. (Jechart, 2006). De igual manera, el teñir rociando sobre la mucosa del colon un colorante durante la realización de la colonoscopia es una técnica llamada cromoscopia, usada en combinación con la colonoscopia de magnificación permitió hacer el diagnóstico 11

21 diferencial de lesiones precursoras la presencia de cáncer. Con ella se logra observar la micro anatomía en forma detallada, los relieves de la superficie mucosa resaltando las características de las lesiones detectadas, contrastando los márgenes de la lesión diferenciándolos del tejido normal.(eisen et al, 2002 ). Esta técnica se basó en la observación y comparación de la superficie de la mucosa normal con la patológica, por lo cual se determinaron los cambios ocurridos al ser modificada por diversos factores bien sean neoplásicos, inflamatorios, cicatrízales etc. (Hurlstone et al, 2004). El Pionero de esta práctica es Shin-ei Kudo, quien se dedicó durante 13 años a observar en pacientes la abertura de las criptas de las glándulas colónicas, su distribución en la mucosa normal y en lesiones benignas, esto le permitió describir en 1994 una clasificación la cual llamó patrón de Pit, usando magnificación endoscópica, cromoscopia y relacionando los hallazgos endoscopios con la histopatológia, realizó una clasificación para los patrones mucoso de acuerdo con la deformidad encontrada en los orificios de las criptas. (Kudo et al, 2001). Kudo dividió el patrón en seis grupos o tipos y usó esta clasificación para predecir la estructura histológica de las lesiones y así determinó que en el tipos I los orificios de las glándulas eran redondeadas sin deformación correspondería a un patrón normal. En el tipo II el orificio de las glándulas tienen un aspecto estelar o estrelladas lo que correspondería a un patrón hiperplásico o inflamatorio, estos dos tipos son característicos de lesiones no neoplásicas. Los tipos III S, los orificios de las glándulas son más pequeños de lo normal tienen un aspecto tubular corto, deformado, agrandado típico de los adenomas deprimidos en un 73% y adenocarcinoma en un 28.3%. En el tipo III L, los orificios de las glándulas tienen un aspecto tubular deformado son orificios más grandes, es un patrón típico de los adenomas protruidos en un 86.7%. En el tipo IV los orificios de las glándulas tiene un aspecto de ramas deformadas sin patrón fijo, típico de los adenomas en un 59% y adenocarcinoma en un 37%.En el tipo V el aspecto es de desestructuración de la glándula típico de 12

22 adenocarcinoma submucosal o avanzado en un 62.5 % estos últimos cuatro tipos son característicos de las lesiones neoplásicas. (Kudo et al. 2001). En Japón, se ha descrito que con la colonoscopia de magnificación se logra llevar la imagen del observador hasta 170 veces más que con un equipo convencional y se pudo ver que las criptas normales son redondeadas u ovaladas. En los pólipos hiperplásicos las criptas son más grandes de aspecto estelar, en los adenomatosos son alargadas y en el carcinoma desaparecen o pueden ser sustituidas por formación de surcos. (Kudo citado por Texeira 2000). El índigo carmín es un colorante de contraste es una sustancia química que no penetra al interior de la célula sino en los interpligues mucosos resaltando los cambios en su superficie. En este trabajo se uso la colonoscopia convencional de alta resolución con índigo carmín y haciendo una buena observación se describieron las lesiones encontradas en la mucosa colorectal identificando su naturaleza histológica según el patrón de Pit y relacionando estos hallazgos con los encontrados en la histopatología. Bases Legales Esta investigación será realizada bajo estricto cumplimiento de las leyes nacionales, normas sanitarias y éticas vigentes, atendiendo a los principios básicos establecidos en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, la Ley del Ejercicio de la Medicina y el Código de Odontología Médica. La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000) señala en su artículo 46: Toda persona tiene derecho a que se le respete su integridad física, psíquica y moral en consecuencia: Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley. 13

23 El Artículo 83, Capítulo V, Título III de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela aprobada en Marzo del 2003, dictamina a la salud como un derecho social fundamental que debe ser protegido y del cual las personas tienen el deber de participar activamente en su promoción y defensa. El artículo 108: Dictamina que la persona objeto del estudio debe estar bien informada de la finalidad del experimento, sus riesgos y dar su libre consentimiento. El artículo 109: Contempla que el método que simultáneamente implica investigación y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos se justifica solo si involucra valor terapéutico para el paciente El Código de Deontología Médica (1988) en su artículo 194 señala: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y de dar su libre consentimiento. Los artículos 16 y 17 del Código de Deontología Médica, determina: La responsabilidad del médico en reacciones adversas inmediatas o tardías, producidas por la aplicación de procedimientos diagnóstico o terapéuticos, no irán más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de el a sus pacientes o a sus familiares. 14

24 Operacionalización de las Variables Variable Definición Dimensiones Indicador Pólipos Tumores que No neoplásicos. Naturaleza colorectal. protruyen desde la pared hacia la luz Histopatológica: Hiperplásicos. intestinal. Con Inflamatorios. características Hamartomatosos. morfológicas en su superficie que Naturaleza definen su Histológica: naturaleza histológica y se Patrón de PIT Tipo I expresan en los Tipo II. patrones de Pit, estos le permiten Neoplásicos. Naturaleza predecir su Adenomatosos. Histopatológica: naturaleza histopatológica. Tubulares. Tubulovellosos. Vellos. Naturaleza Histológica: Patrón de PIT Tipo IIIs Tipo IIIL Tipo IV Tipo V 15

25 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Los estudios descriptivos son aquellos que están dirigidos a determinar como es y cómo está la situación de las variables que deben estudiarse en una población la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno, en quien, donde y cuando se está presentando determinado fenómeno. Los estudios transversales son aquellos donde las variables se estudian simultáneamente en un periodo determinado, haciendo un corte en el tiempo (Canales, 2005). De acuerdo al planteamiento del problema y a los objetivos del estudio se realizó una investigación de tipo descriptivo, de corte transversal, con el objeto de lograr la descripción y la caracterización del evento de estudio dentro del contexto particular de un momento determinado, el cual se realizó en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto Estado Lara desde febrero 2008 a enero del Población y Muestra La población de estudio estuvo conformada por los pacientes que acudieron a realizarse estudio colonoscópico en la consulta de gastroenterología con sintomatología de patología colónica en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Desde febrero del 2008 a enero del Se realizó un muestreo no probabilístico de conveniencia, este tipo de muestreo no sigue el proceso aleatorio por lo que no puede considerarse que la muestra sea representativa de una población. Se seleccionaron 64 elementos muéstrales. Se caracteriza porque el 16

26 investigador selecciona su muestra siguiendo algunos criterios identificados para los fines de estudio a realizar. (Canales, 2005). Por las características del estudio, se tomo en consideración algunos elementos que permiten la inclusión o exclusión de elementos muéstrales. Criterios De Inclusión Todos los pacientes que durante la realización de la colonoscopia se les encontró como hallazgo pólipos colónicos y aquellos pacientes que con antecedentes de pólipos que acudieron a realizase su colonoscopia control. De Exclusión - Pacientes con mala preparación del colon lo cual dificulte el estudio y la identificación de lesiones. - Pacientes con contra indicación por co-morbilidad limitante como es el caso de enfermedad vascular cerebral secuelar, infartos recientes, trastornos de la coagulación, sangramiento que puedan poner en riesgo la vida del paciente. - Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal: Rectocolitis ulcerativa, enfermedad de Crohn. - Pacientes con poliposis familiar. - Pacientes con lesiones que impidan el paso del instrumento y por lo tanto la colonoscopia. 17

27 Procedimiento A fin de lograr los objetivos se seleccionó la población conformada por los pacientes que acudieron a la consulta de gastroenterología a realizarse colonoscopia según los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente. Previa autorización del Departamento de Gastroenterología (Anexo A) y bajo el consentimiento informado por escrito del paciente (Anexo B), se le llenó un instrumento de recolección de datos y se les realizó la colonoscopia con un colonoscopio Pentax de alta resolución EPK1000 La investigación se realizó en el área de video endoscopia del Servicio de Gastroenterología de Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. La técnica empleada consiste en colocar al paciente acostado en la camilla en posición decúbito lateral izquierdo, se realizó la toma de una vía venosa periferia para aplicar sedación con Doricum a dosis de 2 a 5mgr. Según el requerimiento del paciente. Posteriormente se procedió a realizar la inspección anal y luego aplicando gel sobre el dedil del guante del dedo índice se realizó el tacto rectal, inmediatamente se colocó gel en el extremo distal del instrumento para la introducción con mayor facilidad a través del orificio anal hasta llegar a ciego, con la finalidad de identificar lesiones neoplásicas o no neoplásicas en su mucosa. Una vez encontradas lesiones tipo pólipo se procedió a lavar con agua las mismas, con el fin de eliminar cualquier tipo de artefacto que pueda confundir a la hora de realizar el diagnóstico. Posteriormente se roció con índigo carmín la mucosa para identificar según el patrón de Pit el tipo de lesión (Anexo D) y de esta manera definir su naturaleza histológica. Una vez definida la naturaleza histológica se procedió a realizar la exceresis de la lesión con un asa de polipectomía o con la pinza de biopsia (cuando los pólipos eran muy pequeños), dicha muestra fue llevada al servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda donde se procesó la 18

28 histopatológia previa autorización del Departamento de Anatomía Patológica. (Anexo B) Posteriormente con los hallazgos obtenidos en la histopatología y el resultado de lo encontrado al determinar la naturaleza histológica se procedió a comparar ambos resultados. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos Para la recolección de la información requerida en función del logro de los objetivos planteados para la investigación se utilizaron dos métodos la entrevista y la observación. A través de la entrevista se obtuvo la información demográfica, con la observación se registraron los hallazgos al realizar la colonoscopia. Es decir tipo de pólipo de acuerdo a la clasificación de Paris: pediculado, sésil, o plano, desacuerdo al número: únicos o más de uno, de acuerdo al tamaño: menores de 1cm. de 1-2cm. y mayores de 2cm., desacuerdo al patrón de Pit Pattern: Tipos I, II, III S, III L, IV, V; de acuerdo a la localización: recto, sigmoides, ascendente, transverso, descendente y ciego. También se registraron los resultados histopatologícos. Si era neoplasico o adenomatoso: del tipo tubular, tubulovellos, vellos; si es no neoplásico: hiperplásico, inflamatorio, o hamartomatoso. El instrumento fue estructurado con consta de 24 ítems. Validación La validez se refiere al grado en que un instrumento mide la variable que pretende medir. A objeto de validar el instrumento que será utilizado en la recolección de datos es sometido a la prueba de valides de contenido para lo cual se utilizo la técnica de juicios de expertos; es decir se seleccionaron profesionales 19

29 expertos en contenido y metodología que procederán a analizar cada ítem de acuerdo con los criterios expresados en el formato de validación. (Canales 2005) Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos El análisis de los datos consistió en la tabulación de los datos obtenidos. La información fue procesada y presentada en cuadros y gráficos determinando la frecuencia y los porcentajes por cada uno de los ítems. Luego se procedió a realizar el análisis respectivo. Con la ayuda de la estadística descriptiva de y el programa Excel. 20

30 CAPÍTULO IV RESULTADOS Se incluyeron en este estudio 64 pacientes de los cuales 27 eran de sexo femenino y 37 del sexo masculino. La edad de los pacientes fue de 20 el de menor edad y 84 años el de mayor edad con una media de 59,3. En los antecedentes personales se encontró que cuatro pacientes habían presentado pólipos en colonoscopias previas y dos tenían antecedente de cáncer de colon (colon operado). En relación al antecedente familiar, un paciente tenía familiares con pólipos colonicos y un con cáncer de colon. Se encontró un total 99 pólipos en los 64 pacientes. En 43 pacientes se encontró un pólipo único y a 21 pacientes se les observo más de un pólipo. En cuanto al tipo morfológico o característica macroscópica según el consenso de Paris se observo que el tipo 0-I s fue el más frecuente, seguido del 0-IIa y con menor frecuencia el 0-IIp. En cuanto al tamaño hubo mayor frecuencia de los pólipos menores de un centímetro. En la localización el mayor número de pólipos se observaron en recto, seguido de sigmoide y menor frecuencia en ciego. Predominaron los pólipos no neoplásicos tanto en la identificación de la naturaleza histológica como en el reporte de biopsias. Se logro identifica en forma correcta en la mucosa colónica y se coincidió reporte de biopsia en 77 pólipos no neoplásicos. Se logro también identificar en forma correcta en la mucosa colónica y se coincidió con la biopsia en 20 pólipos neoplásicos. Lo que le da al método 100% de sensibilidad para identificar pólipos no neoplásicos y un 90,9% de especificidad para determinar pólipos neoplásicos o adenomas. Sin embargo se observo dificultad para diferenciar los tipos tubulares del tubulovelloso y de los vellosos. 21

31 En primer lugar se analiza la distribución de los pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP) a quienes se les encontró pólipos colo-rectales al practicárseles la colonoscopia, según la edad y el género. Cuadro 1 Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según la edad y género. HCUAMP. Género Femenino Masculino Total Edad N % N % N % ,7 1 1, ,7 1 1, ,1 5 13,5 8 12, , , , , , , ,2 6 16, , ,4 1 2,7 3 4,7 Total X: 63,4 DE + 10,1 X: 58,8 DE + 9,7 X: 60,8 DE + 12 n=64 Fuente instrumento de Recolección de Datos. 22

32 Gráfica Nº de pacientes Femenino Masculino Edad (años) Al analizar el cuadro y la gráfica 1 se aprecia mayor incidencia de pólipos colorectales en el sexo masculino (57,8%) en relación al femenino (42,18%). Con respecto a la edad, el grupo etario más afectado fue el de años tanto para el sexo masculino (29,8%) como para el sexo femenino (33,3%). La edad promedio del género femenino fue 61,4 años, con una DE + 10,1 años, mientras que la edad promedio del género masculino fue 58,8 años. Con una DE + 9,7 años. 23

33 Cuadro 2 Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según el antecedente de pólipos y cáncer. HCUAMP. Pólipos Cáncer Total N % N % N % Antecedentes 5 7,8 3 4,2 8 12,5 Personales 4 6,2 2 3,1 6 9,3 Familiares 1 1,5 1 1,5 2 3,1 Sin Antecedentes 56 87,5 Total Gráfico 2. Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según los antecedentes de pólipos y cáncer. HCUAMP. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 12,50% Antecedentes Antecedentes 87,50% Sin Antecedentes Sin Antecedentes 24

34 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 6,2% 3,1% 1,5% 1,5% Personales Familiares Personales Familiares 7,70% 4,6% Polipos Cancer En el cuadro y gráfico 2 se puede observar que un total de 8 pacientes (12,5%) refirieron tener antecedentes personales de pólipos colo-rectales y/o cáncer. De ellos 5 (7.8%) con antecedentes personales o familiares de pólipos, mientras que 3 pacientes (4,2%) refirieron antecedentes familiares o personales de cáncer, siendo el antecedente de pólipos colo-rectales el más frecuente. Un total de 56 pacientes (87,5%) sin antecedentes. 25

35 Cuadro 3 Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según el número de pólipos hallados en la colonoscopia. Hallazgos N % Pólipo único 43 67,2 Más de un pólipo 21 32,8 Total n=64 Fuente: datos obtenidos del instrumento Gráfico 3. Distribución de los pacientes con pólipos colo-rectales según el número de pólipos. HCUAMP. 80,0% 60,0% 67,2% 40,0% 32,8% 20,0% 0,0% Polipo Unico Polipo Unico Mas de un polipo Mas de un polipo Al analizar el cuadro y el gráfico 3, en la colonoscopia se encontró que predominaron los pacientes con un solo pólipo observando 43 pacientes (67,2%) un pólipo único y 21 pacientes (32,8%) más de un pólipos. 26

36 Cuadro 4 Distribución de los pólipos colo-rectales según las características macroscópicas consenso la Clasificación de Paris. HCUAMP. Tipo de pólipo N % Protruido 71 71,7 Pediculado (0I-p) 15 15,2 Sésil (0I-s) 56 56,5 Planas 28 28,3 Plano (0II-a) 28 28,3 Total Fuente: dato obtenidos de instrumento. Gráfico 4. Distribución de los pólipos colo-rectales según consenso de Paris. HCUAMP. 60,00% 56,5% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 15,20% 28,3% 0,00% Pediculado Sésil Plano 71,70% 28,3% Protofluido Planas Pediculado (I-p) Sésil (I-p) Plano (II-a) Como puede apreciarse en el cuadro y gráfico 4, según la Clasificación de París, el tipo macroscópico más frecuente es el protruido 71 pólipos (71.7%) de estos el más frecuente fue el sésil 0-I-s 56 pólipos (56,6%), el pólipo plano 0-II-a (28,3%) ocupo el segundo lugar y con menor frecuencia el pediculado 0-I-p (15,2%). 27

37 Cuadro 5 Distribución de los pólipos colo-rectales según el tamaño. HCUAMP. Tamaño del pólipo N % < 1cm ,9 1-2 cm. 7 7,1 > 2 cm. 2 2,0 Total Fuente: datos obtenido de los instrumento. Gráfico 5. Distribución de los pólipos colo-rectales según el tamaño. HCUAMP. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 90,90% 7,10% 2% Menor de 1cm 1-2 cm Mayor de 2cm Menor de 1cm 1-2 cm Mayor de 2cm En cuanto al tamaño de los pólipos, se puede observar que 90 (90,9%) de los pólipos midieron menos de 1 cm. La siguieron los de 1 a 2 cms con nueve pólipos 7 (7,1%) y sólo dos (2,0%) tuvieron un tamaño superior a los 2 cm. 28

38 Cuadro 6 Distribución de los pólipos colo-rectales según la localización. HCUAMP. Localización N % Recto 26 26,3 Sigmoides 25 25,2 Ascendente 18 18,2 Transverso 12 12,1 Descendente 10 10,1 Ciego 8 8,1 Total Fuente: dato obtenido del instrumento. Gráfico 6. Distribución de los pólipos colo-rectales según el tamaño del pólipo. HCUAMP. 30,0% 25,0% 26,3% 25,2% 20,0% 18,2% 15,0% 10,0% 12,1% 10,1% 8,1% 5,0% 0,0% Recto Sigmoides Ascendente Transverso Descendente Ciego Recto Sigmoides Ascendente Transverso Descendente Ciego Al analizar el cuadro y el gráfico 6 se observa que la localizaron más frecuente es en recto 26(26,3%), seguido de colon sigmoide 25(25,3%) y colon ascendente 18(18,2%). En ciego la frecuencia fue menor 8 pólipos (8,15) 29

39 Cuadro 7 Distribución de los pólipos colo-rectales según la NATURALEZA HISTOLÓGICA DEL PATRÓN PIT. Patrón Pit N % No neoplásicos 79 79,8 Patrón de Pit: II 79 79,8 Neoplásicos 20 20,2 Patrón de Pit: III-L 10 10,1 III-S 3 3,0 IV 5 5,1 V 2 2,0 Total Fuente: datos obtenidos del instrumento Grafico 7. Distribución de los pólipos colo-rectales según la naturaleza histológica del patrón Pit. HCUAMP. 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 20,2% Neoplasicos Neoplasicos 79,8% No Neoplasicos No Neoplasicos 30

40 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 79,80% 10,1% 3,00% 5,10% 2,0% II III - L III - S IV V Patron de Pit No Neoplasico Patron de Pit Neoplasico Al analizar en el cuadro y gráfico 7 se observa con notoriedad que los pólipos no neoplasico son los más frecuentes específicamente el patrón Pit tipo II en 79 pólipos (79,8%). Se observaron 20 pólipos neoplásicos (20,2%), de estos el patrón más frecuente fue III-L (10,1%), seguido de IV (5,1%). III-S (3,0%) y del V 2%. 31

41 Cuadro 9 Distribución de los pólipos colo-rectales según los hallazgos HISTOPATOLÓGICOS reportados en la biopsia. HCUAMP. Hallazgo de Biopsia N % No neoplásicos 77 77,7 Hiperplásicos 76 76,8 Hamartomatoso 1 1,0 Neoplásicos 22 22,2 Adenoma tubular 17 17,2 Adenoma túbulo-velloso 2 2,0 Adenoma vellosos 2 2,0 Adenocarcinoma 1 1,0 Total Gráfico 8. Distribución de los pólipos colo-rectales según los hallazgos HISTOPATOLÓGICOS reportados en la biopsia. HCUAMP. 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 22,2% Neoplasicos Neoplasicos 77,7% No Neoplasicos No Neoplasicos 32

42 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Hiperplásicos 76,80% Hamartomatoso 1,00% Adenoma tubular 17,20% Adenoma túbulo-velloso 2% 2% 1,00% Adenoma vellosos Adenocarcinoma En cuanto a los hallazgos histopatológicos reportados al realizar las biopsias de los pólipos se puede apreciar en el cuadro y gráfico 8, que predominaron los pólipos no neoplásicos (77,8%) en comparación a los neoplásicos (22,2%), siendo el tipo hiperplásicos (76,8%) el más frecuente de los no neoplásicos, mientras que el adenoma tubular (17,2%) fue el más frecuente de los neoplásicos. 33

43 Cuadro 9 Relación de los hallazgos encontrados según LA NATURALEZA HISTOPATOLÓGICA DEL PATRÓN DE PIT Y LA HISTOPATOLOGÍA REPORTADA EN LA BIOPSIA. HCUAMP. Naturaleza Hallazgos por Biopsia histológica Neoplásico No neoplásico Total (PIT) N % N % N % Neoplásico 20 90,9 0 0, ,2 No neoplásico 2 9, ,8 Total Al analizar el cuadro 9 y comparar los resultados de la naturaleza histológica según el Pit con los hallazgos histológicos reportados en las biopsias, se puede observar que el uso del cromoscopia con índigo carmín es un buen método para determinar la naturaleza histológica según el patrón de Pit ya que se evidencia el 90,9% de sensibilidad para identificar pólipos neoplásicos y 100% de especificidad para identificar pólipos no neoplásicos. 34

44 DISCUSIÓN En el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda es frecuente el hallazgo de pólipos colo-rectales en las colonoscopias realizadas, esto se demuestra en la estadística institucional, de 691 colonoscopias y rectosigmoidoscopias realizas en el año 2007 se encontraron 91 pólipos colo-rectales (13.2%). Suárez (1986) en Barquisimeto encontró 222 pólipos (12,7%). en 1750 en un periodo de 6 años. Zuramay et al. (2003) quien encontró una incidencia de 74 pólipos colo-rectales (29.6%) en 250 estudios en el Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Rembacken et. al. (2006) en el Reino Unido, quienes encontraron 709 pólipos en 476 colonoscopias realizadas. En este trabajo se encontraron 99 pólipos en 64 estudios al igual que en los estudios anteriormente citados se evidencio que los pólipos colonicos son un hallazgo frecuente en las colonoscopias por lo que se reconoce que cada vez debe ser más exhaustiva la búsqueda de lesiones. Se considera que el desarrollo de los pólipos colo-rectales es independiente del sexo sin embargo en este estudio al igual que los anteriormente citados se observo que en el sexo masculino son más frecuentes. Con respecto a la edad al igual que el estudio de Rembaken se evidencio son más frecuentes en personas de edad avanzada (aumentan con la edad). En relación al tamaño en este trabajo se encontró que el 90,9 % de los pólipos fueron menores de 1 cm al igual que Rembaken quien encontró en un 90 % pólipos menores de 1 cms. En cuanto a las características macroscópicas en este trabajo se observo que el tipo 0-Is era el más frecuente a diferencia de Rembaken quien encontró más frecuente el tipo 0-Ip. En cuanto al número de pólipos encontrados, predominaron los pólipos únicos (67,2%), a diferencia de los reportados por Rembacken donde dominaron pacientes con más de un pólipo La mayoría de los pólipos colo-rectales registrados en este trabajo se localizaron en recto 26.3% y en sigmoide 25,2 % lo que coincide los encontrados por Rembaken 35

45 En cuanto a la naturaleza histológica en este trabajo se identifico que de los no neoplásicos el patrón Pit tipo II era el más frecuente (79.8%) a diferencia de Rembaken quien identifica que el con menor frecuencia tipo II (27%). La histopatología reporto con más frecuente los no neoplásicos (77%) siendo el tipo hiperplásicos (76%) el más frecuente, difiriendo de los resultados de quienes encontraron una incidencia menor de pólipos no neoplásicos de 27,8% con predominio del tipo hiperplásicos (19,0%) Los pólipos neoplásicos tuvieron una incidencia de (22,2%), siendo el adenoma tubular (17,2%) la variedad más frecuente. Esto también difiere de lo reportado por Rembaken, quienes encontraron una incidencia mayor de pólipos neoplásicos (69,4%), y con mayor predominio del tipo tubular (56,0%)., seguido del tubulovelloso y velloso. Se logro en este trabajo identificar correctamente a 77 de 79 pólipos hiperplásicos a diferencia de Rembaken quien identifico correctamente 153 de 187 pólipos hiperplásicos. Siguiendo las experiencias los trabajos que apoyan la combinación de este método en la identificación de las lesiones colónicas como el de Rembaken et al. (2006) quien uso el sistema de clasificación Japonés de Kudo basado en el patrón de criptas en la superficie de la mucosa de los pólipos colónicos conocido como patrón de Pit, pudo distinguir los pólipos hiperplásicos de adenomas y cáncer invasor usando la colonoscopia convencional asociada con cromoscopia con índigo carmín. Por lo tanto considero que la magnificación no es necesaria para distinguir lesiones neoplásicas de no neoplásicas. En este trabajo presentamos evidencia que demuestra que el colonoscopio convencional que se utiliza diariamente en el Servicio de Gastroenterología asociado a cromoscopia con índigo carmín, permiten analizar el patrón de la mucosa colónica y de esta manera distinguir entre pólipos no neoplásicos y los neoplásicos o adenomas. Este es un método económico, fácil, seguro, rápido, cuyos resultados se pueden obtener al momento de la colonoscopia, realizando una observación y 36

46 evaluación detallada. Con una buena limpieza del colon antes de la aplicar el índigo carmín, permite identificar en forma correcta los pólipos no neoplásicos hiperplásicos con 100% de especificidad, lo que nos sugiere que este método podría ser utilizado en la colonoscopia de rutina. Es necesario considerara que el tratamiento de los pólipos colónicos es la polipectomía endoscópica, este es un procedimiento que requiere entrenamiento especial y puede generar altos costos sin embargo los riesgos son menores que los beneficios. La correcta identificación de los pólipos colónicos evitaría la realización de polipectomías innecesarias. 37

47 CONCLUSION Se pude reconocer que la colonoscopia convencional asociada a cromoscopia con índigo carmín es un método altamente efectivo en la identificación de los pólipos colo-rectales. El uso de este método permite identificar y diferenciar los pólipos colo-rectales no neoplásicos (hiperplásicos) con 100% de especificidad, los neoplásicos o adenoma 90,9% de sensibilidad. Sin embargo no es tan específico para diferenciar los adenomas tubulares de los tubulo vellosos y de los vellosos. 38

48 RECOMENDACIONES En vista de los resultados se pudo comprobar que la colonoscopia convencional asociada a cromoscopia con índigo carmín es un método efectivo en la identificación de los pólipos colo-rectales. Se recomienda: 1. Instruir a los residentes del postgrado de gastroenterología en el uso de ambas técnicas. 2. Crear e incluir en el protocolo del manejo de pacientes con pólipos colorectales el uso de ambas técnicas. 3. Realizar o continuar esta investigación de manera prospectiva. 39

49 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Anuario de Epidemiologia del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Principales causas de muerte por cáncer en Venezuela P: Araujo, S.; Alves, P.; Habr-Gama, A Role of colonoscopy in colorectal cancer. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 56:25. Axelrad, A. and Fleisseher, D High-resolution cromoendoscopy for the diagnostic of diminutive colorectal polyps: implications for colon cancer screening. Gastroenterology 10: Canales, F Metodología de la Investigación. Manual para el desarrollo del personal de salud. Editorial Limusa México. Castro D. et al Cáncer de colon y recto en una población sometida a pesquisa de cáncer gástrico. Gen 57: Código de Deontología Médica de Venezuela Ediciones Fundaeduco. Lara- Venezuela. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela Gaceta Oficial Nº 5453 Extraordinario. Caracas. Viernes, 24 de Marzo. Desky, A Screening for colon cancer. Can we afford colonoscopy? N. Eng. J. Med. 345:607. Eisen, GM.; Kim, CY; Fleischer, DE et al High-resolution chromoendoscopy for classifying colonia polyps: a multicenter study gastroendosc, 55: Hiroshi, K. and Shin-ei, K Magnification colonoscopy, early colorectal cancer and flat adenomas. World J. Surg. 24: Hurlstone, DP.; Cross, SS.; Adam, I et al Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for diagnosis of neoplasia in flan depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis 53: Jechat, G Técnica Básica del Examen y Sala de Trabajo de la Colonoscopia In: Helmut Messmann. (ed) Técnicas, Diagnóstico y Procedimiento Intervencionistas. Amolca. pp

50 Kato, S.; Fujii, T.; Koba, I; Sano, Y.; Parra, B.; Tajiri, H.; Yoshida, S Assessmet of colorectal lesiones using magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: can significant lesions be distingushed?. Endoscopy 33:306. Kudo, S.; Rubio, C.; Texeira, C.; Kashida, H Pit Pattern in colorectal neoplasia. Endoscopio magnifying. Endoscopy 33: Kudo, S.; Nakajima, T.; Tamura, S Diagnosis of colorectal tumorous lesiones by magnifying Endoscopy. Gastrointest Endoscopy. 44:8-14. Ley del Ejercicio de la Medicina Gaceta Oficial Nº 3002 Extraordinario del 23 de Agosto. Loeve, F.; Brown, ML.;Boer, R.; Van Ballegooijen, M.; Van Oortmarssen, Gj.; Habbema, JDF Endoscopy colorectal cancer screening a cost-saving analysis. J Natl cancer Inst 92:557. Nakao F. Araujo I. Ornellas L Video colonoscopia convencional e cromoscopia com indigo carmin no diagnostio de polipos colonicos. Arq. V Paz M. et al Gen.56:9-16. Volumene 56, numero 1- publicación de la sociedad venezolana de gastroenterología. Rembaken B. Rotimi O. Sonwalkar Characterization of colonic polyps at conventional (nonmagnifying) colonoscopy after spraying with 0.2 % indigo carmine dye. Endoscopy 38: Rex, DK. and Lappas, JC Cummings ow Colorectal disorders. In: Classen M. Tytgat GNI, light dale Ci (ed). Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: thieme: pp Ries, L.; Wingo, P.; Miller, D The annual report to the nation on the status of cancer, with a special section on colorectal cancer. Cancer. 88: Robert, S. and Bresalier Neoplasias malignas del intestino grueso. In: Sleisenger & Fordtran (ed) Enfermedades Gastrointestinales y hepáticas. Panamericana pp: Smally, V Colorectal cancer screening. The role of colonoscopy in average risk individuals. Curr Gastroenterol report 2:406. Spechler, Sj Diputing dysphasia. Gastroenterology 120:

51 Steven, H Pólipos colónicos y síndromes de poliposis. In: Sleisenger & Fordtran (ed) Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Panamericana pp Suarez A. et al Colonoscopia en el diagnostico de los pólipos colonicos. Características clínicas y patológicas. gen 40: Texeira, Colonoscopia com magnificacao de imagen no diagnóstico de carcinoma colorectal invasor da submucosa na polipote adenomatosa familiar gastroenterol. Vol.37:2 p:1590. The Paris Endoscopic Classification of Superficial Neoplastic Lesions. Esophagus, stomach and colon Gastrointest Endoscopy. 58:S3-S43. Zuramay C. et al Pólipos del colon estudio colonoscópico y histológico. gen 57:

52 ANEXOS 43

53 ANEXO A CURRICULUM VITAE DE LA AUTORA 44

54 CURRICULUM VITAE DE LA AUTORA EDDY VIRGINIA RAMIREZ RIVAS Lugar de Nacimiento: Michelena Estado Táchira Estado civil: Casada Nacionalidad: Venezolana Dirección: Av. los Abogados con calle 9 Residencia Mapora piso 9 Apto 9-2 Teléfono: Hab Cel Correo electrónico: eddygastro@hotmail.com ESTUDIOS REALIZADOS Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado (2008) Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Postgrado universitario en especialidad de Gastroenterología Universidad Yacambú Postgrado en Gerencia de Salud (2000) Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado (1995) Medico Cirujano. CURSOS REALIZADOS Curso de Endoscopia Itinerante, Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Decanato de ciencias de la Salud, Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. (2008 y 2009) Curso de Extensión Tercera Jornada Gastro quirúrgica en Patología Digestiva, Universidad Central de Venezuela, Facultada de Medicina, Coordinación de Extensión. (2007). EXPERIENCIA LABORAL Hospital Universitario Antonio Maria Pineda.Barquisimeto ( / ).Médico Residente de Postgrado Universitario en el Servicio de Gastroenterología. (Ganado por concurso). Culminación Aprobatoria. Hospital General Dr. Pastor Oropeza Riera. IVSS Barquisimeto ( / ). Residencia Asistencial Programado de Medicina Interna (Ganado por concurso). PREMIOS OBTENIDOS Y PUBLICACIONES Ganador el 1er. Lugar con el trabajo: Pioneumopericardio como causa del taponamiento Cardiaco. A propósito de un Caso Clínico Radiológico. Presentado en el XXXVII Congreso Venezolano de Cardiología Ganador del 3er. Lugar en el Área de Materno Infantil con el Trabajo: Complicaciones Locales de la Vacuna BCG en niños de 90 a 120 días.presentado congreso Colombo-Venezolano De Estudiantes De Medicina. REVISTA: Boletín de Post-Grado, Universidad Centro OCCIDENTAL Lisandro Alvarado Decanato de Medicina. Autor: Eddy Ramírez. Titulo: Complicaciones locales de 1 Vacuna BCG. En niños de días (Abril-junio 1994). 45

55 ANEXO B CORRESPONDENCIA ENVIADA 46

56 Barquisimeto, 20 de septiembre de 2007 Dr. Emerson Useche Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Su Despacho. Por medio de la presente me dirijo a usted muy respetuosamente con el fin de solicitar su autorización para la realización del proyecto de trabajo de grado en las instalaciones del Servicio de Gastroenterología que usted dirige. Todo esto con el objeto de llevar a cabo mi trabajo de investigación para optar al titulo de especialista. Agradeciendo de antemano, queda de usted muy respetuosamente. Dra. Eddy Ramírez Medico Residente del Postgrado De Gastroenterología 47

57 Barquisimeto, 20 de septiembre de 2007 Dr. Francisco Menolascino Jefe del Servicio de Anatomía Patológica Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Su Despacho. Por medio de la presente me dirijo a Usted muy respetuosamente con el fin de solicitar su autorización para los procesamientos de las muestras de biopsias tomadas a los pacientes en el Servicio de Gastroenterología que serán la muestra para la realización de mi trabajo de investigación para optar al titulo de especialista. Agradeciendo de antemano, queda de usted muy respetuosamente. Dra. Eddy Ramírez Médico Residente del Postgrado de Gastroenterología 48

58 ANEXO C INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 49

59 INFORMACIÓN A través del presente estudio que se le realizará a usted se identificaran los pólipos colo-rectales que presenta con el objetivo de definir si son neoplásicos o no, de esta manea se tomará una mejor conducta para la resolución de su problema. En tal sentido me comprometo a que usted quede informado después de leer el siguiente texto y será aclarada cualquier duda en el momento en que usted así lo desee. 1. Utilidad de la video colonoscopia convencional de alta resolución asociada a la cromoscopia con índigo carmín en la identificación de la naturaleza histológica de los pólipos colorectal neoplásicos y no neoplásicos, encontrados en los pacientes que acuden a realizarse colonoscopia en el servicio de gastroenterología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Desde enero a septiembre del Se colocará el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, se realizara la toma de una vía venosa periferia la cual se usara para aplica sedación con doricum a dosis de 2 a 5mgr. Según lo requiera el paciente. Posteriormente realizara la inspección anal y aplicando gel se procederá a realizar tacto rectal y se a introducirá el colonoscopio hasta ciego con la finalidad de identificar lesiones neoplásicas o no neoplásicas su mucosa. Una vez encontradas lesiones tipo pólipo se procederá a lavar las mismas con el fin de eliminar cualquier tipo de artefacto que pueda confundir a la hora de realizar el diagnostico, posteriormente se roseara con índigo carmín la mucosa colónica para identificar según el patrón de Pit el tipo de lesión y de esta manera definir su naturaleza histológica. Una vez definida la naturaleza histológica se realizara polipectomía para biopsia, con este procedimiento puede presentarse sangramiento escaso, y en muy pocas oportunidades perforaciones o infecciones, dicha muestra será llevada al servicio de Antonia patológica de Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda donde se procesara para histopatológia. 50

60 3. En cualquier etapa de estudio usted tendrá acceso a los profesionales responsables del proyecto de investigación para aclara cualquier duda.el investigador principal y responsable del proyecto es la Dra. Eddy Ramírez quien puede ser localizada en la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado (UCLA) en el Decanato de Medicina Postgrado de Gastroenterología en el teléfono Si usted tuviese cualquier duda sobre los aspectos éticos de este proyecto por favor entre en contacto con la investigadora referida en este documento. 4. Usted queda en libertad de retirarse de la investigación, dejando de participar en ella sin que allá ninguna acción en su contra. 5. Le será conservada su identidad, así como la identidad de todas las personas referidas por usted en la entrevista. 51

61 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, manifiesto que he sido informado (a) de lo que leí en este documento y de lo que me explicaron al respecto. Estoy de acuerdo de participar de manera voluntaria en el estudio, sabiendo que podré retirarme del mismo lo considere necesario, sea antes o durante la realización del proyecto sin penalidades o acciones en contra. Firma Paciente Lugar Fecha Firma Familiar Lugar Fecha Declaro que obtuve de forma apropiada y voluntaria el Consentimiento Libre e Informado de este participante para su participación en el estudio. Firma el responsable del estudio Lugar Fecha 52

62 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARTE I: Identificación Nombre y Apellido: Edad: Sexo: C.I: Dirección: Telf. Antecedentes contributorios Si No Si No Personales:.. Familiares.. Pólipos Pólipos familiares Cáncer Cáncer Cuál: Cuál: PARTE II Hallazgos Colonoscópicos Tipo de Pólipo de acuerdo a la clasificación de Paris: Pediculado: Sesil: Aplanado: Número de Pólipos: Únicos: Múltiples: Cuantos: Tamaño del Pólipo: Menores de 1cm: De 1 a 2cm: Mayores de 2cm: Naturaleza histológica de acuerdo al patrón de Pit: No neoplásicos: Tipo I: Orificios glandulares redondeados: Neoplásicos: Tipo II: Orificios glandulares aspecto estelar: Tipo IIIs: Orificios glandulares pequeños Tipo III L : Orificios glandulares tubulares de mayor tamaño: Tipo IV: Orificios glandulares en ramas deformadas 53

63 Tipo V: sin estructura glandular definida: Localización: Recto: Transverso: Sigmoides: Descendente: Ascendente: Ciego: PARTE III Hallazgos Histopatológico No Neoplásicos Hiperplasicos Inflamatorios Hamartomatosos Neoplásicos: Tubulares Tubulovellosos Vellosos Adenocarcinomas PARTE IV Correlación de los resultados Colonoscópicos Naturaleza Histológica Histopatológico 54

64 ANEXO D PATRON DE PIT PATTERN 55

65 PATRON DE PIT PATTERN Normal Hiperplásico Adenoma Adenoma deprimido Adenoma velloso- adenocarcinoma Adenocarcinoma submucosal 56

66 ANEXO E CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA CONSENSO DE PARÍS 57

67 CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE LAS LESIONES DEL TRACTO DIGESTIVOS: CONSENSO DE PARIS Protruidos: -Pediculado 0 Ip -Sésil 0 Is No protruidos y no excavado: -Levemente elevada -Completamente plana -Levemente deprimida 0 IIa 0 IIb 0 IIc 58

68 -Mixtas Tipos elevado y deprimido: 0 IIc + IIa Excavado: - Ulcerado 0 III - Excavado y deprimido: 0 IIc + III 0 III + IIc 59