SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 15/11/2010 MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ LOZANO MANUEL ALMENDRO DELIA

Transcripción

1 SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 15/11/2010 MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ LOZANO MANUEL ALMENDRO DELIA

2 RCP 2010 ILCOR: International Liaison Committe on Resuscitation AHA ERC (European Resucitation Council) Heart & Stroke Foundation Canada Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR). Resuscitation Council of Asia

3 RCP 2010 ILCOR: Conferencia consenso en Dallas Febrero expertos 30 países. Revisión cada 5 años. Ultima grupos de trabajo: Soporte Vital básico Soporte Vital Avanzado Síndrome coronarios agudo Soporte vital pediátrico Soporte vital neonatal

4 RCP 2010 Epidemiología Parada Cardiaca intrahospitalaria Soporte vital Avanzado Cuidados post-resucitación Síndrome Post Parada Cardíaca

5 RCP 2010:Epidemiología C.Isquémica 1ª causa de muerte en el mundo. Europa: 40% muertes <75 años por ECV MSC es la causa de muerte en el 60% pacientes con C.I. En Europa: 37 comunidades PCR extrahospitalaria atendidas 38 por FV -> 17/ Supervivencia al alta hospitalaria 10.7% y 21.2% (FV). Parada intrahospitalaria 1-5 cada 1000 ingresos Registro AHA de RCP 17.6 % supervivencia al alta (cualquier ritmo) 25% FV/TVSP 37% supervivencia al alta vs. 11.5% (DEM o Asistolia)

6 RCP: 2010 RCP + Desfibrilación en 3-5 min. Supervivencia 49-75%. Retraso desfibrilación: supervivencia al alta 10-12% cada minuto.

7 PCR intrahospitalaria Recomendaciones prevención: Área y nivel de cuidados de acuerdo a la gravedad del paciente. Observación regular del paciente crítico. Registro FC, pulso, TA, SatO2, nivel de consciencia y respiración. Entrenamiento del personal en identificación del enfermo crítico. Protocolos de activación de asistencia urgente. Equipos específicos de respuesta enfermo crítico. Identificación de pacientes susceptibles de RCP Pacientes LET Ordenes de no reanimar

8 PCR intrahospitalaria Factores dependientes: Localización Deterioro y parada no presenciada en planta. Monitorización -> telemetría. Entrenamiento de primeros respondedores. Todo personal sanitario: reconocer PCR, avisar e iniciar RCP. Equipamiento disponible Acceso inmediato a equipo de RCP. Estandarizado (incluyendo desfibrilación) en todo el hospital. Equipo de resucitación De RCP De paciente crítico PCR evitada. RCP innecesaria.

9 PCR intrahospitalaria

10 PCR intrahospitalaria Inicio RCP hospitalaria 1ª persona inicia RCP -> 2ª llamada equipo RCP y desfibrilador. 30 compresiones/2 respiraciones. Compresiones: Minimizar interrupciones. Relevos cada 2 minutos. Mantener vía aérea y ventilación: Mascarilla->Ambu->Dispositivo Supra glótico->tet IOT sólo personal entrenado. Minimizar pausas en masaje. Paciente intubado ó Dispositivo Supraglótico. Compresiones 100xmin. 10 ventilaciones/min. Evitar Hiperventilación.

11 PCR intrahospitalaria Inicio RCP hospitalaria: Desfibrilador: Parches adhesivos vs. Electrodos ECG Identificación rápida del ritmo Minimizar interrupciones Compresiones durante la carga. Reanudación <5 s. tras choques. Calidad de la RCP: Monitorización por Líder RCP Registro PETCO2 continuo <10mmHg (1.4 kpa) -> fallo restaurar circulación espontanea. Mejorar calidad masaje.

12 Soporte Vital Avanzado

13 Soporte Vital Avanzado Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP 25% 1ºritmo inicial en PCR extra/intrahospitalaria. Presente en el 25% de PCR con Asistolia/DEM Iniciar RCP 30:2 Desfibrilador disponible Minimizar interrupciones masaje Pausa prechoque >5-10seg->reduce éxito del choque 1 Choque (360J monofásico/ j bifásico). Reanudar RCP 30:2 inmediatamente. No comprobar ritmo o pulso.» Retardo en Restauración circulación post-choque efectivo.» Retraso adicional en identificar pulso en choque no efectivo.

14 Soporte Vital Avanzado Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP RCP 2 minutos->pausa identificación ritmo FV/TVSP: 2ºchoque (360J mono/ j bifásico). Reanudar compresiones 30:2 RCP 2 minutos->identificar ritmo FV/TVSP: 3º choque ->Reanudar masaje 30:2 Acceso IV/IO: adrenalina 1mg + Amiodarona 300mg Mejora perfusión miocárdica y probabilidad éxito choque. Adrenalina 1mg/3-5 minutos (2 ciclos) hasta Recuperación Circulación espontánea (RCE). Asistolia-DEM Ritmo organizado-> pulso?-> Si dudas-> RCP.

15 Soporte Vital Avanzado Ritmos Desfibrilables: FV/TVSP FV/TVSP presenciada. Cateterismo/Cirugía cardiaca/paciente conectado a Desfibrilador 3 choques sucesivos. Desfibrilación en fase eléctrica al inicio de FV. Alta tasa éxito de RCE. Golpe precordial Tasa muy baja de cardioversión. En primeros segundos TVSP>FV PCR monitorizada sin desfibrilador disponible inmediato.

16 Soporte Vital Avanzado Acceso Intravenoso y Drogas Administración periférica vs. Central Acceso central: concentración pico mayor y mas rápida.» Requiere interrumpir RCP» Complicaciones Periférico: más rápido y seguro.» Bolo suero fluido 20ml tras fármaco» Elevar Miembro 10-20s. Vía Intraósea Acceso IV difícil o imposible Efectivo en niños y ahora en adultos->equivalente a CVC Dispositivos mecánicos de fácil manejo.

17 Soporte Vital Avanzado Acceso Intravenoso y Drogas Acceso traqueal Drogas Concentración plasmática impredecible RCP dosis equipotente adrenalina es 3-10 veces mayor que IV. Animales: concentración adrenalina bajas.» efecto beta adrenérgico (HipoTA y PPC) No se recomienda. Adrenalina Sin estudios controlado vs. placebo con supervivencia sin afectación SNC al alta. Recomendable» Estudios animales y humanos Supervivencia corto plazo.

18 Drogas Soporte Vital Avanzado Anti-Arrítmicos No evidencia de Supervivencia al alta hospitalaria. Amiodarona vs. Placebo o Lidocaína Mejora la supervivencia al ingreso hospitalario en FV refractaria Consenso Expertos: Magnesio» 300mg iv tras 3º choque» 150mg iv complementaria + Perfusión 900mg/24h.» Lidocaína 1mg/kg como alternativa. Uso rutinario no afecta a supervivencia. Solo si sospecha de Torsades de pointes.

19 Drogas Soporte Vital Avanzado Bicarbonato No recomendado de rutina en RCP y después de RCE. 50 meq si PCR asociada a Hiperpotasemia ó intoxicación por ADT. Repetir según clínica/gasometría. Atropina No evidencia beneficio en estudios durante PCR intra/extrahospitalaria por Asistolia/DEM Patología primaria miocardio No exceso tono vagal. No se recomienda.

20 Drogas Soporte Vital Avanzado Fibrinolisis Considerar si PCR ocasionada por TEP agudo probado o sospechado. Supervivencia y Buen resultado neurológico en fibrinolisis y RCP >60 min. Si fibrinolisis-> prolongar RCP min. RCP no contraindica la fibrinolisis. Fluidos Sólo si Hipovolemia. No ventajas con coloides. SSF0.9%.

21 Soporte Vital Avanzado Ritmos No desfibrilables: DEM/Asistolia Tratamiento de causas reversible (4T/4H) RCP 30:2 Adrenalina 1mg IV/IO y cada 3-5min (2 ciclos). Identificar ritmo cada 2 min: Ritmo organizado->pulso?->si dudas Reanudar RCP Asistolia/DEM -> RCP 2 min. FV-> ritmo desfibrilable. FV durante ciclo RCP Completar ciclo->choque Minimizar interrupciones

23 Soporte Vital Avanzado Ecocardiografía y RCP Ningún estudio ha demostrado mejorar resultados. Ausencia de motilidad cardíaca durante RCP. Valor predictivo de muerte, Detección causas reversible de PCR TEP, isquemia, Disección, Hipovolemia.. Alto nivel entrenamiento para integrarse en SVA Minimizar nº interrupciones masaje. Plano subcostal Aprovechar pausas identificación ritmo (<10seg.).

24 Soporte Vital Avanzado Vía Aérea y ventilación Intubación traqueal Método óptimo de control de vía aérea. No estudios que demuestren aumento de supervivencia tras Parada Cardiaca. Sólo personal entrenado y práctica frecuente. Estudios IOT en PCR extrahospitalaria» 0.5% - 17% Intubación Esofágica. Puede ser diferida hasta lograr RCE para evitar interrupciones en masaje. Constituye hasta el 25% pausas en RCP. Breve pausa (<10seg) al paso por CV. Si ausencia personal no entrenado -> Dispositivo Supra glótico (Mascarilla Laríngea).

25 Soporte Vital Avanzado Vía Aérea y ventilación Ventilación 10/min + Compresiones 100/min sin pausa. Mantenimiento perfusión coronaria constante. Sat02 en RCP Animales y datos clínicos observacionales Tras RCE + Sat02 altas->peor resultado. Titular 02 para Sat % cuando oximetría posible. Confirmación colocación correcta de Tubo traqueal. 1ª : signos clínicos: inspección, auscultación 2ª :Detector esofágico/ CO2 espirado/capnógrafos Monitorización de PETCO2 (Capnografía)» Mayor S y E en determinar posición Tubo» No diferencia intubación selectiva» En ausencia es preferible mascarilla laríngea.

27 Soporte Vital Avanzado Dispositivos RCP: LUCAS, AUTOPULSE Masaje manual: 30% de Perfusión Cerebral y Coronaria Personal entrenado y entorno controlado. No superiores al masaje convencional. Mejoran hemodinámica no supervivencia. 2 estudios propectivos randomizados en marcha. Ventajas: Permite realización de técnicas: ICP, TAC RCP prolongadas: fibrinolisis por TEP, hipotermia etc. Permite desfibrilación sin pausas

28 Síndrome Post-PCR: Cuidados Post-RCP Daño cerebral post-pcr Disfunción miocárdica Respuesta sistémica isquemia/reperfusión Patología precipitante PCR Duración depende de Tiempo y causa PCR

29 Daño cerebral Cuidados Post-RCP 68%/27% causa de muerte hospitalaria en PCR extra/hospit tras sobrevivir a UCI. por fallo microcirculación, PCO2, P02, fiebre, hiperglucemia y convulsiones. Disfunción miocárdica Frecuente Reversible en 2-3 días. Daño Isquemia/reperfusión Activación coagulación e inmune ->FMO e infecciones

30 Cuidados Post-RCP Tratamiento Ventilación Tto Hipoxemia e Hipercapnia-> nueva PCR y daño SNC Evitar Hiperoxemia Estrés oxidativo y daño neuronal Registro clínico: peores resultados vs. PO2 normal/baja Objetivo SatO % y PCO2 rango normal. Circulatorio Considerar PCI en todos si sospecha de C.Isquémica. Estudios de PCI+Hipotermia en IAM Tto de disfunción cardiaca Considerar BCIAo PAM para asegurar diuresis 1ml/kg/h y lactato normal o

31 Cuidados Post-RCP Tratamiento SNC Convulsiones 5-15 % pacientes con RCE 10-40% en coma. x3 metabolismo cerebral->daño cerebral. Tto precoz: BDZ, Propofol, Valproato, Fenitoína, etc. No estudios con uso profiláctico. Control glucemia Hiperglucemia -> peor recuperación SNC Control intensivo (glucemia<110mg/dl)» > mortalidad a los 90 días en UCI vs. Convencional (<180mg/dl)» > tasa hipoglucemias Cifras <180mg/dl tras reanimación. Vigilar Hipoglucemias.

32 Tratamiento SNC Temperatura Hipertermia (>37.6ºC) Cuidados Post-RCP» Común en 1ª 48hs.» Asociación con peores resultados. No ensayos randomizados.» Antipiréticos y medidas físicas. Hipotermia Terapéutica Hipotermia leve» Neuroprotectora tras isquemia-hipoxia.» Inhibe apoptosis celular.» Tasa de consumo oxigeno cerebral 6% cada reducción 1ºC.» producción radicales libres y respuesta inflamatoria.

33 Tratamiento Cuidados Post-RCP Hipotermia Terapéutica: 2 estudios randomizados: Pacientes en coma tras PCR extrahosp. Por FV. Hipotermia 32-34ºC durante 12-24h. Mejora neurológica al alta y 6 meses. Aplicación: Inducción Lo mas próxima a la REC Salino 4ºC 30ml/kg 1,5ºC Hielo, Manta Aire-agua circulante. Bypass cardiopulmonar Mantenimiento: dispositivos de frío+monitorización Tª. Recuperación: Lenta -> ºC/hora Alterción hidroelectrolítica y volemia.

34 Pronóstico Neurológico Lesión cerebral Cuidados Post-RCP 2/3-1/4 muertes en UCI tras PCR extra/intrahop. Exploración Clínica No fiabilidad en determinar pco en <24hs. Refejo pupilar y corneal abolidos >72h. GCS motor <2 a las 72h. Mioclonías en estatus. Biomarcadores y Técnicas Imagen: sin evidencia Estudios Electrofisiologicos: No fiables en <24h. Potenciales somatosensoriales evocados (SSEP) >24h. Ausencia bilateral de respuesta cortical N20 a estimulación de nervio mediano