TROMBOSI I CÀNCER Profilaxis i tractament antitrombòtic Societat Catalana d Oncologia Societat Catalana d Hematologia i Hemoteràpia 24 de gener de 2012 Elena Pina Pascual Unitat de Trombosi i Hemostasia Hospital Universitari de Bellvitge
ETEV y cáncer Los pacientes con cáncer desarrollan un estado de hipercoagulabilidad constante aún sin presentar manifestaciones trombóticas. Cáncer Activación de la coagulación Trombosis
ETEV y cáncer (NEJM 349;2,10.2003)
ETEV y cáncer : Epidemiología TEV en la población general : 1/1000/año TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año El 20% de los casos de ETEV ocurren en pacientes con cáncer. Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con cáncer hospitalizados.
Factores de riesgo de TEV en los pacientes con cáncer (Dutia M,White RH, Wun MD,Cancer 2011)
Riesgo de TEV durante la evolución del cáncer (Cancer 2011;117:1334-49)
Profilaxis TEV/ paciente médico 20 15 14,9 Rate of VTE (%) 10 5 5,5 Relative risk reduction 63% 5 Relative risk reduction 2,8 44% 10,5 5,6 Relative risk reduction 47% 0 Placebo Enoxaparin Placebo Dalteparin Placebo Fondaparinux MEDENOX Trial PREVENT ARTEMIS Francis, NEJM, 2007
Profilaxis TEV/ paciente médico Pacientes hospitalitzados con cáncer: tributarios de profilaxis farmacologica (HBPM, fondaparinux ) en ausencia de sangrado activo o riesgo hemorrágico
Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento QT ambulatoria: Levine (1994) TOPIC-I (2005) TOPIC II (2005) 311 p. con Ca. mama metastásico Warfarina (INR 1.5) vs Placebo x 6 m TEV: 1% vs 4.4% 353 p. con Ca. mama metastásico Certoparina (3000 ui anti-xa) vs placebo x 6 m No diferencias TEV 547 p con ca. pulmón no cél. pequeña (E. III-IV) Certoparina vs placebo x 6 m TEV: 4.8% vs 8.3% (p=.07) Estadio IV :10.1% vs 3.5% (p=.03) PROTECHT (2009) 1150 p con cáncer metastásico o localmente avanzado (pulmón, mama,páncreas,g-i, ovario, cabeza y cuello). Nadroparina (3800 UI anti-xa) vs placebo máximo 4 m TEV 11/769 (1.4%) vs 11/381 ( 2.9%) 14 TEV en ca. Pulmón
PROTECHT study: Incidencia de eventos TEV (Lancet Oncol 2009;10:943-949)
Factores de riesgo ETEV /cáncer Modelo predictivo de TEV asociado a QT Características del paciente Score Localización del cáncer Muy alto riesgo: estómago, páncreas Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vegiga,testicular Recuento de plaquetas pre-qt mayor o igual a 350 x 10 9 /L 2 1 1 Hemoglobina<100 gr/l o uso de EPO 1 Recuento leucocitos pre-qt mayor o igual a 11 x 10 9 /L 1 BMI igual o superior a 35 kg/m 2 1 (Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
Categorías de riesgo de TEV asociado a QT ( Modelo predictivo de Khorana) 13% 27% 60% (Khorana et al. Blood 2008, 111,10)
PROSPECT-CONKO- 004 trial: N. Páncreas avanzada QT+HBPM vs QT Incidencia TEV (TVP, EP) sintomática: 5% (8/160) vs 14.5% (22/152) p<0.01 Incidencia de hemorragias mayores: 6.3 % vs 9.9% P=0.18 (BMC Cancer 2008:8:361)
FRAGEM trial: N. Páncreas inoperable Incidencia TEV: Dalteparina 200 UI/kg/día x 4 sem Dalteparina 150 UI/kg/día x 8 sem (Eur.J.Cancer.Suppl 2009:7)
Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento con QT ambulatoria: (Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol 17,450-456)
Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento QT ambulatoria: SAVE-ONCO N=3200 N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásica Semuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV: Semuloparina 1.2% Placebo 3.4% HR 0.36 95 CI (0.21-0.6) p<0.0001
Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria: No se recomienda profilaxis farmacológica de forma rutinaria. Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con talidomida o lenalidomida + quimioterapia o dexametasona a dosis altas se recomienda HBPM o AVK (INR 1.5) ASCO 2007
ETEV y cáncer: TRATAMIENTO Tratamiento inicial: HNF o HBPM Profilaxis secundaria: HBPM 3-6 meses. Inconvenientes AVK en los pacientes con cáncer: 1. Difícil control : Interacciones fármacos, vómitos, dieta... 2. Interrupciones frecuentes: procedimientos invasivos, trombocitopenia... 3. Mayor riesgo hemorrágico 4. Menor eficacia
Tratamiento TEV/cáncer Estudio CLOT: 672 pacientes con cáncer y ETEV Período de seguimiento 6 meses. N=336 Dalteparina 200 UI /kg /dia +AVK (INR 2-3) AVK x 6 meses N=336 Dalteparina 200 UI/kg/d x 1 mes. 150 UI /kg/d x 5 meses
Tratamiento TEV/cáncer Estudio CLOT: Recurrencia de eventos tromboembólicos: Lee et al for CLOT inv. NEJM 2003;349:146-153)
Tratamiento TEV/cáncer Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
Tratamiento TEV/cáncer Main-LITE cancer: 200 pacientes con cáncer y TEV proximal Período de seguimento 12 meses N=100 : Tinzaparina 175 UI/kg/ día x 3 meses N=100 : HNF + Warfarina (INR 2-3) Warfarina x 3 meses Hull et al AJM (2006) 119,1062-1072
Tratamiento TEV/cáncer LITE
Recomendaciones Tratamiento inicial con HBPM Preferencia HBPM un mínimo de 6 meses sobre los AVK Considerar tratamiento indefinido si cáncer activo (metastásico, quimioterapia mantenida) FNCLCC ESMO /AIOM