Página 1 de 9 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION FECHA REALIZADO POR ELABORADO y/ MODIFICADO POR: Equip de Prces FECHA: 10/04/08 VERIFICADO POR: Unidad de Metdlgía de Calidad FECHA: AUTORIZADO POR: Directr Gerente FECHA: Cpia cntrlada nº: 1 Asignada a: Gestr del Prces------------------------------------------------
Página 2 de 9 I N D I C E 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN 2. DEFINICIONES 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES 3.1. Cuidads de enfermería en el ICTUS Agud 3.2. Cumplimentación de la escala Canadiense 4. ANEXO 4.1. Anex I: Escala Canadiense
Página 3 de 9 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN El bjet de este prcedimient es definir ls cuidads de enfermería a tds ls pacientes ingresads en el hspital Galdaka-Usansl cn diagnóstic de Ictus Agud 2. DEFINICIONES ICTUS ó ACV se prduce cuand se daña una parte del cerebr, cm resultad de la interrupción de la circulación sanguínea en el tejid cerebral, pr estrechamient u clusión de una arteria pr un dañ físic del cerebr a causa de sangrad intern extern. 1. Ictus isquémic Trmbsis cerebral: se prduce cuand un cágul sanguíne se queda atrapad en una arteria. Emblia cerebral: se prduce pr la clusión súbita de una arteria del cerebr pr un cágul que ha viajad a través de la crriente sanguínea desde alguna tra parte del cuerp. 2. Ictus hemrrágic Está causad pr un sangrad en el interir alrededr del cerebr, l que prvca la cmpresión y el dañ psterir del tejid cerebral. ESCALA CANADIENSE se usa para valrar el estad neurlógic de pacientes cn ictus. 3. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 3.1.- EL ICTUS AGUDO 1. Tmar tensión arterial pr turn durante las primeras 24h y psterirmente de acuerd a rden médica. Si TA al resultad que aparece en recuadr, avisar al médic de guardia. Cm referencia habitualmente ls neurólgs utilizan esta medicación: ICTUS ISQUEMICO TAS > 220 ó TAD > 120 mm Hg ICTUS HEMORRAGICO TAS > 180 ó TAD > 110 mm Hg INSTARURAR prtcl de HTA 1.-Labetall (TRANDATE ) 10-20 mg. IV lents
Página 4 de 9 2. Tmar frecuencia cardiaca y temperatura pr turn las primeras 24h. Si temperatura 38ºC, aplicar prtcl de tratamient de la hipertermia: Sacar 2 hemcultivs Medidas físicas Paracetaml 1 gram IV y avisar al médic de guardia Oxigenterapia, si prcede, según rden médica. 3. ECG: Frecuencia según rden médica. Si el paciente ingresa sin ECG se ha de btener un basal. 4. Glucemia capilar: Glucemia basal al ingres, si es superir a 120 mg/dl, realizar cntrles cada 6 hras. Si en ds tmas 175 avisar al médic de guardia para pauta de insulina. 5. Escala canadiense (ver Anex I): Cnviene realizar, salv rden médica diferente, cada turn las primeras 48 hras. 6. Evaluación de la deglución: La tlerancia se realizará cn agua gelidificada. (Nunca líquids) Si disfagia mderada/ grave dejar a dieta absluta. Si el paciente es diabétic avisar al médic de guardia para aplicar prtcl de diabetes en ayunas. 7. Valración del estreñimient. Registrar en la gráfica el númer de depsicines al día. Si más de 3 días sin depsición, pner enema de micralax. 8. Cuidads psturales: Cambis psturales 2 veces pr turn Tras el ICTUS, reps abslut durante las primeras 24 h salv rden médica diferente. Lueg, levantar mañana y tarde al sillón a criteri de enfermería, salv cntraindicación médica. Cama neurlógica si precisa Prtección de znas de presión y prminencias óseas (patuc de prtección, calcetín de algdón) Hidratación adecuada de la piel. 3.2.- CUMPLIMENTACIÓN DE LA ESCALA CANADIENSE A. Funcines mentales Nivel de cnciencia: alerta smnlient. Orientación: Orientad: el paciente está rientad en espaci (ciudad y hspital) y en tiemp (mes y ari). En ls tres primers días del mes se admite el mes anterir. Desrientad: si el enferm n puede respnder a las preguntas anterires, pr descncimient pr alteración del lenguaje.
Página 5 de 9 Lenguaje Cmprensión. El paciente debe bedecer/cntestar a las tres órdenes siguientes: Cierre ls js, señale el tech y se hunde un piedra en el agua? Si el paciente bedece a las tres órdenes se cntinuará cn la expresión; si el paciente bedece ds órdenes mens, se antará la puntuación crrespndiente al déficit de cmprensión y se prcederá directamente a examinar la función mtra. Expresión. Objets necesaris: blígraf, llave y relj. En primer lugar pedir al paciente que nmbre cada bjet (asegurarse que l ve): si nmbra ds bjets mens se antara la puntuación crrespndiente al déficit de expresión y se pasará a la función mtra. Si nmbra crrectamente ls tres bjets se preguntará al paciente: Qué se hace cn un blígraf?. Qué se hace cn una llave?, Qué se hace cn un relj? Si respnde crrectamente a las 3 preguntas se antará la puntuación de lenguaje nrmal; si respnde a ds mens se puntuará cm déficit de expresión. B. Funcines mtras B1 (si n existen prblemas de cmprensión verbal) Cara. Invitar al enferm a mstrar ls dientes y cmprbar la simetría asimetría facial. Extremidad superir (prximal): Debe valrarse, si es psible, en sedestación, invitand a abducir ls brazs a 90. Si el paciente está tumbad, elevar ls brazs entre 45 y 90º. Se examinarán ambas extremidades al mism tiemp, aplicand resistencia en la mitad del braz. Extremidad superir (distal): Se evaluará sentad tumbad cn ls brazs elevads, indicand al enferm que cierre ls puñs y extienda las muñecas. Si la extensión es simétrica, se prcederá a examinar la fuerza muscular aplicand resistencia separadamente en ambas muñecas, mientras se estabiliza firmemente el braz del paciente. Extremidad inferir: El paciente debe estar tendid en la cama. La puntuación debe ser la crrespndiente al déficit más acusad en una de las ds manibras siguientes: - Cn las rdillas a 90 indicar al paciente que flexine el musl sbre el abdmen. - Ordenar al paciente que flexine el pie y ls deds drsalmente. En ambs cass debe aplicarse resistencia alternativamente en el musl y en el pie para evaluar el déficit mtr, si el mvimient se cmplete en tda su amplitud. Graduación del déficit mtr: Sin paresia: n se detecta déficit mtr. Paresia mderada', mvimient nrmal cntra gravedad, per n lgra vencer la resistencia del examinadr, sea parcial ttal. Paresia significativa: el mvimient n lgra vencer la acción de la gravedad (mvimient parcial). Paresia ttal: ausencia de mvimient sól cntracción muscular sin desplazamient. B2 (si existen prblemas en la cmprensión verbal) Se evaluará la capacidad del paciente para mantener una pstura fija en las extremidades superires inferires durante 3-5 segunds. El bservadr clcará alternativamente las extremidades en la psición deseada. Cara: invitar al paciente a efectuar nuestr mvimient facial. Extremidades superires: clcar ls brazs extendids a 90 delante del paciente. Extremidades inferires: flexión de las caderas cn las rdillas flexinadas a 90º.
Página 6 de 9 Si el paciente n cpera se prcederá a la cmparación de la respuesta mtra a estímuls nciceptivs (presinar ls lags ungueales cn un lápiz). La respuesta facial se evaluara mediante la presión del esternón. Graduación del déficit mtr: Cara: Mueca facial simétrica asimétrica. Extremidades superires Respuesta mtra simétrica: el paciente puede mantener la pstura fija igual en las ds extremidades superires, las retira de igual frma a estímuls dlrss. Respuesta mtra asimétrica: el enferm n puede mantener ls ds brazs en una pstura fija y se bserva debilidad en un de ls lads, bien existe una retirada desigual al dlr. Extremidades inferires: igual que en las extremidades superires
ANEXO I
GALDAKAO-USANSOLO OSPITALEA HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO ESCALA CANADIENSE DE ICTUS Fecha Sección A- Estad Mental Puntuación Mañana Tarde Nche Nivel de Cnciencia Alerta 3 Smnlencia 1.5 Orientación Orientad(a) 1 Desrientad/NA 0 Lenguaje Nrmal 1 Déficit expresión 0.5 Déficit cmprensión 0 Puntuación (sbre 5) Sección B1-Funcines mtras Debilidad Puntuación CON BUENA COMPRENSIÓN Cara N 0.5 Presente 0 Braz prximal N 1.5 Mderada 1 Imprtante 0.5 Cmpleta 0 Braz distal N 1.5 Mderada 1 Imprtante 0.5 Cmpleta 0 Pierna N 1.5 Mderada 1 Imprtante 0.5 Cmpleta 0 Puntuación (sbre 5) Sección B2-Funcines Mtras Debilidad Puntuación CON DÉFICIT DE COMPRENSIÓN Cara Simétrica 0.5 Asimétrica 0 Brazs Balance simétric 1.5 Balance asimétric 0 Piernas Balance simétric 1.5 Balance asimétric 0 Puntuación (sbre 3.5) TOTAL (A + B)Máx. 10
GALDAKAO-USANSOLO OSPITALEA HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO DESCRIPCIÓN DE LA PETICIÓN NOMBRE DEL PETICIONARIO EMAIL TELEFONO DEPARTAMENTO/ SERVIO O UNIDAD DÍA DE SOLICITUD HORA DOCUMENTO : NOMBRE DEL DOCUMENTO APARTADO Y SECCIÓN DONDE SE QUIERE INCLUIR * Si es de nueva creación, especificar De nueva Creación Mdificación de un dcument anterir OBSERVACIONES CARÁCTER DE URGENCIA Urgente Preferente Ordinari MANDO RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN NOMBRE CARGO