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10 Mediastino Louis P. Dehner 146 I. ANATOMÍA MACROSCÓPICA. El mediastino es una región anatómica en la cavidad torácica, que generalmente se divide en compartimentos superior, anterior, medio y posterior, y está delimitado por la pleura en la cara lateral. Sin embargo, un enfoque más reciente basado en la TC ha reducido el número de compartimentos de cuatro a tres: compartimento prevascular (anterior), visceral (medio) y paravertebral (posterior) (J Thorac Oncol 2014;9(suppl.2):597, J Thorac Imaging 2015;30:247). Generalmente, la primera costilla define el borde superior y el diafragma el borde inferior. El esternón, costillas y vértebras torácicas (T1 a T11-12) constituyen los límites esqueléticos del mediastino. El timo, el corazón y los grandes vasos, pulmones y esófago son los órganos más evidentes que ocupan el mediastino anterior (timo), medio (corazón) y posterior (esófago y aorta). El arco aórtico y el segmento proximal de la aorta (aorta ascendente y proximal) se encuentran en el mediastino superior, que está limitado por el manubrio esternal por delante y las primeras cuatro vértebras torácicas. Los aspectos embriológicos del mediastino son básicamente los propios de órganos y estructuras que ocupan este compartimento. La definición de mediastino también se relaciona con las estructuras y los órganos con enfermedad detectable en los estudios de imagen y el diagnóstico diferencial que lo acompaña. Por ejemplo, el mediastino anterior o compartimento prevascular es el sitio donde se localiza el timo y los ganglios linfáticos con sus diversas enfermedades, incluyendo el linfoma de Hodgkin y el de no Hodgkin, el timoma, neoplasias de células germinales, procesos infecciosos, así como carcinoma metastásico, melanoma y, con menor frecuencia, sarcoma y mesotelioma. La mayoría de los tumores mediastínicos (70-80 %) en los adultos surgen en el mediastino anterior. La enfermedad del mediastino posterior está dominada por una variedad de neoplasias neurógenas neuroblásticas y quistes broncoentéricos del desarrollo, y es el compartimento que se afecta con más frecuencia en niños menores de 15 años (más del 50 % de los casos). En general, del 50 % al 60 % de los tumores torácicos extrapulmonares, excluyendo las neoplasias metastásicas, son linfomas o timomas malignos, mientras que el resto son benignos (Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004;16:201). II. EXAMEN MACROSCÓPICO, OBTENCION DE MUESTRAS Y PREPARACIONES MICROSCÓPICAS PARA HISTOLOGÍA A. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se realiza generalmente como un procedimiento guiado por imágenes o endoscopia en casos con presunta enfermedad en el mediastino anterior o medio. Las muestras se procesan de igual manera que otras de BAAF, y normalmente se examinan para determinar su idoneidad, de forma que los resultados puedan comunicarse al mismo tiempo que se realiza el procedimiento. Dada la gran diversidad de procesos patológicos en el mediastino anterior y medio, se recomienda contar con un nivel avanzado de experiencia para interpretar las muestras de estas localizaciones obtenidas por BAAF. Una de las muestras más habituales es un ganglio linfático para el diagnóstico diferencial de un proceso infeccioso y/o granulomatoso, metástasis o linfoma. Las metástasis, generalmente de carcinoma pulmonar (o carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, carcinoma papilar tiroideo o carcinoma de células renales), representan más del 50 % de los diagnósticos. El linfoma no Hodgkin (LNH), el linfoma linfoblástico T, el linfoma difuso de linfocitos B grandes (LDLBG) y el linfoma de Hodgkin (LH) son las principales neoplasias malignas del mediastino, y representan más del 50 % de todos los casos (West J Med 1999;170:161). Tanto el linfoma de linfocitos B grandes como el LH clásico del subtipo esclerosis nodular tienen un componente fibroso considerable, que puede limitar la oportunidad de obtener una muestra de BAAF suficientemente celular para el diagnóstico. B. Biopsia. En la biopsia, el mediastino plantea problemas similares a los del mesenterio y retroperitoneo. Con frecuencia, se inicia la biopsia con una aguja pequeña y delgada, con o sin aspiración. La fibrosis de fondo con o sin linfocitos, macrófagos y linfocitos puede sugerir un Pfeifer3e-ch10.indd 146 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 147 posible linfoma o representar únicamente una reacción inflamatoria inespecífica. Una biopsia con necrosis extensa sugiere un proceso maligno de alto grado, pero puede no haber suficiente tejido viable para un estudio inmunohistoquímico fiable sin la distracción de tinciones a menudo inespecíficas asociadas a la necrosis. Incluso en presencia de células neoplásicas sospechosas, los detalles morfológicos pueden verse afectados por un artefacto de compresión. Antes de comenzar con serie(s) costosa(s) de estudios adicionales, la información clínica, como edad, sexo, localización de la masa en el tórax y los antecedentes médicos, se debe incorporar a la evaluación de posibilidades diagnósticas. 1. Fibrosis con o sin inflamación. El mediastino anterior es especialmente propenso a sufrir fibrosis en respuesta a cualquier número de agresiones patológicas, ya sea mediastinitis fibrosante, linfoma o carcinoma invasivo. Si existen granulomas, el diagnóstico diferencial incluirá una infección como histoplasmosis, LH o sarcoidosis. Los nódulos discretos de linfocitos pequeños, células plasmáticas y eosinófilos con células pálidas grandes deben plantear la posibilidad de LH y, en raras ocasiones, histiocitosis de células de Langerhans (HCL) (Pediatr Blood Cancer 2013;60:1759). Si la biopsia está compuesta por fibrosis y células inflamatorias dispersas, puede que sea necesario recomendar una nueva biopsia. 2. Infiltrado linfocítico con fibrosis mínima. La biopsia puede representar un timo hiperplásico por lo demás normal, sobre todo en un niño. Los linfocitos T corticales inmaduros muestran inmunorreactividad para TdT, CD99, CD1a y CD5, mientras que los linfocitos T medulares maduros son reactivos para CD3 y CD5. Los linfocitos T corticales inmaduros tienen el mismo inmunofenotipo que el linfoma linfoblástico T en la mayoría de los casos, pero la distribución generalizada de citoqueratinas (CK7, CK5/6, CK19) es útil para identificar un timoma de tipo B1 (v. más adelante); sin embargo, en ocasiones, esta última neoplasia no expresa CK (Virchow Arch 2014;465:313). 3. Infiltrado linfohistiocítico mixto con o sin fibrosis. Si la biopsia es del mediastino anterior, el linfoma, tanto LH como LDLBG (especialmente en pacientes menores de 50 años) son consideraciones diagnósticas a tener en cuenta. Si el paciente es un hombre de 50 años y el infiltrado está compuesto en gran parte por pequeños linfocitos con o sin granulomas, el diagnóstico puede ser un seminoma; el timoma B1, el linfoma linfoblástico o la enfermedad de Castleman son otras posibilidades. 4. Biopsia con predominio necrótico y/o hemorrágico. Debe considerarse un proceso infeccioso en el entorno clínico apropiado, pero en la mayoría de los casos la enfermedad subyacente es una neoplasia de alto grado. En un adulto mayor de 50 años con una gran masa mediastínica anterior a media, es probable que el tumor sea de origen pulmonar, y debe descartarse un carcinoma de células pequeñas (CAM 5.2, cromogranina, sinaptofisina y CD56). Si el paciente es un hombre menor de 40 años, es posible que se presente un tumor maligno de células germinales (TCG), ya sea primario o como metástasis de un TCG testicular (algo inusual); las inmunotinciones para OCT 3/4, SALL 4, CD117 y PLAP son útiles en este contexto. 5. Neoplasia maligna de células redondas y/o epitelioides. En un niño o un adolescente, debe considerarse un linfoma linfoblástico, y rara vez un linfoma de Burkitt, neuroblastoma, sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo, rabdomiosarcoma embrionario (posiblemente como uno de varios patrones sarcomatosos primitivos del blastoma pleuropulmonar [BPP]), carcinoma NUT de la línea media, tumor rabdoide maligno, tumor desmoplástico de células pequeñas y redondas (que se origina en la pleura) y el sarcoma sinovial poco diferenciado (como el SS pleuropulmonar o metástasis), además de otros muchos (tabla 10-1). Las células redondas malignas con o sin morfología rabdoide se observan en el melanoma, el mesotelioma y el sarcoma torácico (Medicine [Baltimore] 2017;96:e6436, Mod Pathol 2017;30:797). C. Resección. La resección quirúrgica del contenido mediastínico suele limitarse a lesiones tumorales relacionadas con el timo en el mediastino anterior, el timo en los casos de miastenia grave (MG) o neoplasias de células germinales (que pueden estar asociadas o no al timo). Se puede presentar una hiperplasia adenomatosa tiroidea subesternal o un adenoma paratiroideo en el mediastino anterosuperior (Ann R Coll Surg Engl 2015;97:259). Los otros compartimentos con muestras resecables incluyen quistes del intestino anterior en el mediastino medio o posterior (con más frecuencia un quiste broncógeno) y quistes de duplicación entérica del mediastino posterior, así como todo el espectro morfológico de las neoplasias neurógenas que incluyen neuroblastoma, schwannoma y paraganglioma (como se comenta a continuación). Pfeifer3e-ch10.indd 147 07/04/21 11:50

TABLA 10-1 Evaluación imunohistoquímica de neoplasias malignas con predominio de células redondas TIM CATIM LMLBG LH TCGM CCNP NUTLM C-TNE CASAR MESO MM LLB-T CK (CAM 5.2) + + + + + + ± ± CK7 + + + + ± ± ± ± CK5/6 + + ± ± + ± + CD5 + (tipo A) + + VIM + + ± + + + CD45/CD43 + ± ± NUT + CD30 + + + PAX5 + + OCT3/4 + SALL4 + CD117 + + (sem) ± TTF1 ± (tipo A) + ± ± p63/p40 + + ± + ± PAX8 + + ± 148 Pfeifer3e-ch10.indd 148 07/04/21 11:50

CD57 + (tipos B) CD99 ± + N1ICD + CHR/SYN + S -100 + SOX10 + BAP1 GLUT1 + + CALR ± + WT1 + D2-40 + BAP1, proteína asociada a BRCA1; CALR, calretinina; CASAR, carcinoma sarcomatoide; CATIM, carcinoma tímico; CHR/SYN, cromogranina/sinaptofisina; CCNP, carcinoma de células no pequeñas (no microcítico); C-TNE, carcinoma de tumor neuroendocrino; GLUT1, transportador de glucosa 1; LH, linfoma de Hodgkin; LLB-T, linfoma linfoblástico T; LMLBG, linfoma mediastínico de linfocitos B grandes; MESO, mesotelioma; MM, melanoma maligno; N1ICD, dominio intracelular Notch1; NUT (proteína nuclear testicular, nuclear protein of testis); NUTLM, carcinoma NUT de línea media; SEM, seminoma; TCGM, tumor de células germinales maligno; TIM, timoma; TTF1, factor de transcripción tiroideo; VIM, vimentina; WT1, tumor de Wilms. Zhang K, Deng H, Cagle PT. Utility of immunohistochemistry in the diagnosis of pleuropulmonary and mediastinal cancers: a review and update. Arch Pathol Lab Med 2014;138(12):1611 1628; Du MJ, Shen Q, Yin H, Rao Q, Zhou MX. Diagnostic roles of MUC1 and GLUT1 in differentiating thymic carcinoma from type B3 thymoma. Pathol Res Pract 2016;212(11):1048 1051. 149 Pfeifer3e-ch10.indd 149 07/04/21 11:50

150 SECCIÓN II: TÓRAX Una resección tímica puede estar caracterizada por tejido fibroadiposo o adiposo indefinido que, al cortarlo, no muestra ninguna lesión de masa (Thorac Surg Clin 2011;21:191). Por otro lado, una lesión de masa puede ser claramente evidente por su tamaño, forma y peso; las últimas tres características deben considerarse en el examen macroscópico inicial antes de realizar cualquier corte. Se debe describir si la superficie externa es lisa y/o brillante, o irregular como consecuencia de la fibrosis aparente u otros tejidos adheridos; esto último puede reflejar la presencia de adherencias entre la masa y estructuras contiguas como el pericardio, el pulmón o la pleura, que pueden incluirse como parte de la muestra resecada. Ya que los márgenes quirúrgicos son importantes en la estadificación anatomopatológica, la superficie del tumor debe marcarse de tal manera que los márgenes de resección puedan identificarse microscópicamente. Si pueden identificarse los polos superior e inferior de la muestra, esta se puede cortar en dos a lo largo de ese plano y exponer la superficie para describir las características más destacadas, entre ellas: cualquier cápsula o seudocápsula aparente, si está circunscrita o no, si la masa tiene un aspecto difuso o lobulado, si la superficie expuesta uniforme o heterogénea muestra una masa sólida, quística o mixta, con o sin hemorragia, necrosis o calcificaciones; y cualquier parte identificable de los tejidos adheridos de cualquier otro órgano. La selección de los bloques para los cortes microscópicos debe incluir un muestreo completo de los márgenes; los cortes del tumor aparente deben incluir cualquier variación regional de las características macroscópicas. Es útil tomar una fotografía general para poder etiquetarla y cartografíar la ubicación de los bloques. Si la masa es predominantemente quística, el diagnóstico diferencial es un teratoma, quiste tímico o timoma quístico. Una masa sólida o mixta, con elementos sólidos y quísticos, puede representar un timoma, carcinoma tímico, teratoma, seminoma o neoplasia mixta de células germinales, LH, enfermedad de Castleman, LDBLG, HCL, sarcoma mieloide (leucemia mielógena aguda o monocítica) o mediastinitis esclerosante fibrosante localizada. III. TEJIDOS BLANDOS MEDIASTÍNICOS A. Inflamación (mediastinitis) 1. Inflamación aguda y crónica. La mediastinitis aguda con una reacción puramente neutrófila suele deberse a infección contigua, rotura o perforación esofágica, traumatismo penetrante, duplicación congénita o quiste del intestino anterior (Thorac Surg Clin 2009; 19:37). Otras causas son: absceso periamigdalino, tiroiditis supurativa, absceso periodontal e infección postesternotomía, fundamentalmente por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Además de la reacción inflamatoria aguda, los tejidos pueden tener un aspecto necrosante, especialmente en aquellos casos donde la infección se propaga desde la cabeza y cuello hacia el mediastino, como en la mediastinitis necrosante descendente aguda (Infection 2016;44:77). Con el paso del tiempo, la inflamación aguda se acompaña de una respuesta inflamatoria mixta con macrófagos, reacción fibroblástica y proliferación microvascular. 2. Proceso fibroinflamatorio crónico (mediastinitis fibrosante esclerosante). Esta entidad clinicoanatomopatológica infrecuente, pero bien documentada, destaca por tos persistente y fiebre en adultos jóvenes o de mediana edad (Semin Respir Infect 2001;16:119, Medicine [Baltimore] 2011;90:412). Suele existir una masa en la región paratraqueal o subcarinal derecha, asociada en algunos casos a calcificaciones puntiformes. Con menos frecuencia, la presentación es un proceso infiltrante difuso que afecta más de un compartimento. La muestra habitual para la evaluación anatomopatológica es una biopsia con aguja o en cuña. Se cree que una respuesta anómala del huésped a los antígenos de Histoplasma capsulatum explica los casos en las regiones endémicas de la infección. Se ha estimado que un tercio de los casos de fibrosis mediastínica son procesos autoinmunitarios o autoinflamatorios como la enfermedad relacionada con IgG4 (Int J Rheumatol 2012;2012:207056, Clin Rev Allergy Immunol 2017;52:446, Medicine [Baltimore] 2018;97:e10935). Una reacción posterior a la radiación es otra causa de mediastinitis fibrosante (Ann Diagn Pathol 2017;27:43). Se han documentado casos de fibrosis difusa del timo, pero su relación con otros procesos fibroinflamatorios como la enfermedad relacionada con IgG4 es dudosa (Am J Surg Pathol 2010;34:211). Hay varias etapas microscópicas a través de las cuales evoluciona este proceso fibroinflamatorio, desde una etapa fibroblástica reactiva con un fondo edematoso que parece una fascitis nodular a una etapa de colágeno hialinizado denso con vasos sanguíneos engrosados que muestran características hialinizadas similares (e-fig. 10-1). Suele existir una población dispersa de linfocitos y células plasmáticas por toda la biopsia. En la mayoría de los casos no se identifican granulomas a pesar de su asociación a Histoplasma. Las calcificaciones Pfeifer3e-ch10.indd 150 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 151 distróficas pueden estar presentes o no. En el pulmón se produce un proceso patológico similar que se manifiesta por granulomas pulmonares hialinizantes. En las biopsias con un infiltrado linfoplasmocítico denso y fibrosis estoriforme debe considerarse la posibilidad de enfermedad relacionada con IgG4 (Annu Rev Pathol 2014;9:315). El diagnóstico diferencial incluye: LH clásico, LNH, tumor miofibroblástico inflamatorio, seudotumor fibroso calcificante y fibromatosis (tumor desmoide) (tabla 10-2). 3. Mediastinitis granulomatosa. Varias etiologías infecciosas son responsables de una reacción inflamatoria granulomatosa en el mediastino. En general, otras zonas de la cavidad torácica, incluidos pulmones y ganglios linfáticos regionales, también albergan la infección particular, que suele ser de naturaleza tuberculosa o fúngica. Los granulomas infecciosos activos muestran la presencia de necrosis caseosa; los granulomas hialinizados con o sin calcificaciones distróficas son generalmente característicos de una infección inactiva. Los dos microorganismos etiológicos más habituales son Mycobacterium tuberculosis o Histoplasma capsulatum; otros microorganismos micóticos causales inusuales son Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides, grupo de Rhizopus y Aspergillus (Cardiovasc Pathol 2014;23:354). La sarcoidosis suele afectar los ganglios linfáticos hiliares sin afectar directamente los tejidos blandos mediastínicos, excepto en casos raros (Respiration 2010;79:341). El LH clásico del tipo de esclerosis nodular puede tener una reacción granulomatosa prominente que puede ocultar la presencia de células de Reed-Sternberg aisladas. Los granulomas epitelioides pueden ocultar la presencia de un seminoma en el mediastino (J Thorac Dis 2018;10:E98). B. Neoplasias. Las neoplasias de tejidos blandos o mesenquimatosas, no relacionadas con el corazón o pulmones, pero que se presentan dentro de la cavidad torácica en uno o más de los compartimentos mediastínicos, son extremadamente infrecuentes y representan del 2 % al 6 % de todos los tumores mediastínicos (Virchows Arch 2015;467:487, Virchows Arch 2015; 467:501). Prácticamente, todas las neoplasias de tejidos blandos que se observan con más frecuencia en localizaciones anatómicas periféricas y el retroperitoneo se han identificado en el mediastino (Histopathology 2015; 67:755). Con excepción de los tumores neurógenos del mediastino posterior, la mayoría de los tumores de tejidos blandos se presentan en los compartimentos anterior y medio. 1. Tumores benignos. El lipoma y el schwannoma son los dos tumores benignos más habituales que se originan, respectivamente, en el mediastino anterior y posterior. La afectación lipomatosa del timo origina el llamado timolipoma, cuya patogenia como hamartoma o neoplasia sigue siendo dudosa (v. más adelante). El mielolipoma, el lipoblastoma, el angiomiolipoma y el hibernoma son otros tumores grasos que se presentan con poca frecuencia en el mediastino (J Pediatr Surg 2011;46:E21, Ann Thorac Surg 2013;95:1431, Case Rep Radiol 2016;2016:1378143). Las anomalías vasculares pueden presentarse como una lesión sólida o quística. Las lesiones vasculares quísticas, ya sea una malformación linfática, venosa o linfovenosa, se denominan linfangioma o hemangioma (Thorac Surg Clin 2009;19:91, Ann Thorac Surg 2011;92:404). Una malformación venosa (hemangioma cavernoso) se manifiesta frecuentemente como una masa, mientras que una malformación linfática puede estar confinada al mediastino o al timo, donde su patrón es de infiltración hacia y a través de los tejidos blan- TABLA 10-2 CD15 CD30 ALK1 Actina de músculo liso Mediastinitis fibrosante ± Linfoma de Hodgkin + + ± Tumor miofibroblástico inflamatorio + + Seudotumor fibroso calcificante ± + Linfoma mediastínico de linfocitos B grandes Fenotipos inmunohistoquímicos de lesiones fibroinflamatorias del mediastino Factor IIIa + Fibromatosis (desmoide) + Pfeifer3e-ch10.indd 151 07/04/21 11:50

152 SECCIÓN II: TÓRAX dos circundantes, el timo y/o en áreas contiguas en el cuello, la axila o la cavidad abdominal (Am J Clin Pathol 2014;142:683). El tumor glómico, probablemente otra malformación vascular, también se ha detectado en el mediastino (Virchows Arch 2016;469:541). 2. Sarcomas. Ante cualquier neoplasia de aspecto sarcomatoso con células de características fusiformes y/o redondas en el espacio torácico debe sospecharse un posible carcinoma sarcomatoide, una metástasis de un tumor primario de tejidos blandos o de otro órgano torácico, una neoplasia maligna primaria extratorácica, un tumor maligno primario extratorácico o un melanoma primario inusual o, más a menudo, metastásico (Korean J Radiol 2012;13:823, Acta Cytol 2005;49:424). El tumor maligno de la vaina del nervio periférico, el sarcoma sinovial y el leiomiosarcoma son los sarcomas de células fusiformes más frecuentes en el mediastino, aunque esta localización es rara en todos ellos. Otros posibles sarcomas son el sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo, el tumor desmoplásico de células redondas pequeñas, el angiosarcoma, el liposarcoma (LS) que incluye LS indiferenciado con su patrón de sarcoma de células fusiformes, el sarcoma de células claras, el PEComa maligno, el sarcoma de células dendríticas, el mixofibrosarcoma, el sarcoma fibromixoide de bajo grado y el sarcoma alveolar de partes blandas. El rabdomiosarcoma (RMS) en el espacio torácico tiene varios orígenes posibles, incluyendo metástasis, un TCG o un patrón del sarcoma primitivo complejo que caracteriza al BPP (Ann Oncol 2002;13:323, Pediatr Dev Pathol 2015;18:504). La mayoría de los RMS intratorácicos en niños menores de 6 años se producen en el contexto de un BPP, pero se han documentado casos de adultos con RMS en el mediastino anterior (Hum Pathol 1994;25:349). IV. QUISTES Y NEOPLASIAS MEDIASTÍNICOS. Los quistes y neoplasias que se presentan en uno o más compartimentos del mediastino tienen una enfermedad y distribución variadas entre adultos y niños. En el adulto, la afección, en caso de una masa sólida y/o linfadenopatía, puede ser una infección, una neoplasia pulmonar con diseminación a los tejidos blandos mediastínicos, metástasis de un carcinoma de cabeza y cuello (tiroides, glándula salival), o un carcinoma primario de riñón, páncreas, ovario o testículo. Los quistes y neoplasias que surgen en el pulmón o corazón y los grandes vasos no suelen comentarse en el apartado de lesiones mediastínicas. La localización y los tipos anatomopatológicos de los tumores mediastínicos primarios varían entre adultos y niños. En los adultos, existe una predilección por el mediastino anterior (50-70 % de los casos), y en los niños, por el mediastino posterior (35-45 %). En términos de tipos específicos de enfermedad, la siguiente distribución refleja las diferencias relacionadas con la edad: timo, 35 % a 40 % en adultos (niños, 5-8 %); LH-LNH, 10 % a 15 % en adultos (niños, 25-30 %); TCG, 10 % a 15 % en adultos (niños, 15-20 %); neurógeno, 5 % al 10 % en adultos (niños, 40-50 %) y otros, incluidos los quistes, del 10 % al 15 % en todos los grupos de edad (J Surg Oncol 2003;85:23, Pediatr Hematol Oncol 2012;29:141). Prácticamente, se ha reportado cualquier variedad de neoplasias de tejidos blandos en el mediastino, además de las incluidas en la clasificación de la OMS (tabla 10-3), incluidos sarcomas con deficiencia de INI1, mesotelioma, tumor desmoplásico de células redondas pequeñas, carcinoma de línea media NUT, lipoblastoma, y sarcomas de Ewing y de tipo Ewing. Algunas de estas últimas neoplasias se observan principalmente en individuos jóvenes. A. Neoplasias tímicas. Esta categoría de neoplasias incluye: timoma, carcinoma tímico, carcinoide y carcinoma neuroendocrino (tabla 10-3). Estos tumores surgen del epitelio tímico. Dentro de la categoría de neoplasias tímicas, aproximadamente el 80 % al 85 % son timomas, seguidos de carcinomas tímicos (10 %) y tumores neuroendocrinos puros (5 %). El conocimiento del timo normal proporciona información sobre algunos de los aspectos anatomopatológicos del timoma. 1. Timoma. El timoma se presenta en el mediastino anterior con casos infrecuentes de tumores que surgen de la pleura, pulmón y parte inferior del cuello, normalmente en adultos entre 40 y 70 años (2-5 % en niños). Cuando la MG es la presentación clínica, se encuentra un timoma en el 40 % al 50 % de los casos, y el 15 % de los timomas se acompañan de MG (Eur J Cancer 2015;51:2444). Existen otras manifestaciones paraneoplásicas de los timomas (Mayo Clin Proc 1993;68:1110). Macroscópicamente, el timoma suele ser una masa circunscrita y encapsulada, que mide desde pocos centímetros hasta 10 cm, rodeada en parte por grasa que a menudo contiene restos microscópicos de timo involucionado. Una superficie de corte de color marrón pálido a menudo muestra un aspecto lobular creado por la intersección de bandas fibrosas entre los Pfeifer3e-ch10.indd 152 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 153 TABLA 10-3 Timoma Timoma tipo A, incluida la variante atípica Timoma tipo AB Timoma tipo B1 Timoma tipo B2 Timoma tipo B3 Timoma micronodular con estroma linfoide 8581/3 a 8582/3 a 8583/3 a 8584/3 a 8585/3 a 8580/1 a Timoma metaplásico 8580/3 Otros timomas raros Timoma microscópico 8580/0 Timoma esclerosante 8580/3 Lipofibroadenoma 9010/0 a Carcinoma tímico Carcinoma de células escamosas 8070/3 Carcinoma basaloide 8123/3 Carcinoma mucoepidermoide 8430/3 Carcinoma similar al linfoepitelioma 8082/3 Carcinoma de células claras 8310/3 Carcinoma sarcomatoide 8033/3 Adenocarcinomas Adenocarcinoma papilar 8260/3 Carcinoma tímico con características similares al 8200/3 a carcinoma quístico adenoide Adenocarcinoma mucinoso 8480/3 Adenocarcinoma, sin otra especificación 8140/3 Carcinoma NUT 8023/3 a Carcinoma indiferenciado 8020/3 Otros carcinomas tímicos raros Carcinoma adenoescamoso 8560/3 Carcinoma hepatoide 8576/3 Adenocarcinoma, sin otra especificación 8586/3 Tumores neuroendocrinos tímicos Tumores carcinoides Carcinoide típico 8240/3 Carcinoide atípico 8249/3 Carcinoma neuroendocrino de células grandes 8013/3 Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado 8013/3 Carcinoma de células pequeñas 8041/3 Carcinoma combinado de células pequeñas 8045/3 Carcinomas tímicos combinados Clasificación de la OMS de los tumores mediastínicos a Tumores de células germinales del mediastino Seminoma 9061/3 Carcinoma embrionario 9070/3 Tumor del saco vitelino 9071/3 Coriocarcinoma 9100/3 Teratoma Teratoma, maduro 9080/0 Teratoma, inmaduro 9080/1 Tumores mixtos de células germinales 9085/3 (continúa) Pfeifer3e-ch10.indd 153 07/04/21 11:50

154 SECCIÓN II: TÓRAX TABLA 10-3 Clasificación de la OMS de los tumores mediastínicos a (Continuación ) Tumores de células germinales con neoplasia sólida de tipo somático 9084/3 Tumores de células germinales con neoplasia hematológica asociada Linfomas del mediastino 9086/3 a Linfoma primario mediastínico de linfocitos B grandes 9679/3 Linfoma extraganglionar de la zona marginal de tejido linfático asociado a mucosas (linfoma MALT) Otros linfomas de linfocitos B maduros 9699/3 Leucemia/linfoma linfoblástico T 9837/3 Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) y otros linfomas maduros raros ALCL, ALK positivo (ALK +) 9714/3 ALCL, ALK negativo (ALK ) 9702/3 Linfoma de Hodgkin 9650/3 Linfoma de linfocitos B, no clasificable, con características intermedias entre el linfoma difuso de linfocitos B grandes y Hodgkin clásico Neoplasias histiocíticas y de células dendríticas del mediastino 9596/3 Lesiones de células de Langerhans Histiocitosis tímica de células de Langerhans 9751/1 Sarcoma de células de Langerhans 9756/3 Sarcoma histiocítico 9755/3 Sarcoma de células dendríticas foliculares 9758/3 Sarcoma de células dendríticas interdigitantes 9757/3 Tumor fibroblástico de células reticulares 9759/3 Tumor indeterminado de células dendríticas 9757/3 Sarcoma mieloide y leucemia mielógena aguda extramedular 9930/3 Tumores de tejidos blandos del mediastino Timolipoma 8850/0 Lipoma 8850/0 Liposarcoma Bien diferenciado 8850/3 Indiferenciado 8858/3 Mixoide 8852/3 Pleomorfo 8854/3 Tumor fibroso solitario 8815/1 Maligno 8815/3 Sarcoma sinovial Sarcoma sinovial, sin otra especificación 9040/3 Sarcoma sinovial, de células fusiformes 9041/3 Sarcoma sinovial, de células epitelioides 9042/3 Sarcoma sinovial, bifásico 9043/3 Neoplasias vasculares Linfangioma 9170/0 Hemangioma 9120/0 Hemangioendotelioma epitelioide 9133/3 Angiosarcoma 9120/3 Pfeifer3e-ch10.indd 154 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 155 TABLA 10-3 Clasificación de la OMS de los tumores mediastínicos a (Continuación ) Tumores neurógenos Tumores de nervios periféricos Ganglioneuroma 9490/0 Ganglioneuroblastoma 9490/3 Neuroblastoma 9500/3 Tumores ectópicos del timo Tumores tiroideos ectópicos Tumores paratiroideos ectópicos Otros tumores ectópicos raros a Modificado de Travis WD, Brambilia E, Burke AP, Marx A, Nicholson AG, eds. WHO Classification of Tumours of Lung, Pleura, Thymus and Heart. 4th ed. Lyon, France: IARC Press; 2017. Con autorización. lóbulos del tumor. Aunque menos evidente macroscópicamente, existe siempre una cápsula fibrosa. Los cortes para incluir la cápsula y los márgenes quirúrgicos periféricos son importantes en la estadificación y el informe anatomopatológico (Pathol Res Pract 2015;211:2, Histopathology 2017;70:522). Los timomas son neoplasias que tienden a mantener en mayor o menor grado la arquitectura general y la mezcla de tipos celulares que existen en el timo normal (e-figs. 10-2 y 10-3). La mayoría de los timomas tienen un patrón de crecimiento multilobulillar, que se acentúa por la presencia de bandas fibrosas que rodean los islotes epiteliales (e-fig. 10-4). Anteriormente, los timomas se diferenciaban dependiendo de la relevancia de los elementos linfocíticos y/o epiteliales. Esta clasificación descriptiva fue sistematizada en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en una serie de designaciones de letras que describen la morfología (es decir, el tipo) y, a su vez, se correlacionan con el pronóstico (tabla 10-3), aunque en algunos estudios el factor determinante más importante es la estadificación anatomopatológica. También existe cierta correlación entre el tipo de la OMS y el comportamiento localmente agresivo con invasión a la cápsula o a través de ella. Los tipos A, AB (e-fig. 10-5) y B1 muestran características invasivas en aproximadamente el 10 %, el 40 % y el 45 %, respectivamente, mientras que los tipos B2 y B3 (e-fig. 10-6) son invasivos en el 70 % y el 85 % de los casos. Aunque es poco común, el tipo A (e-fig. 10-7) o timoma de células fusiformes pueden mostrar un comportamiento invasivo (Am J Clin Pathol 2010;134:793). El carcinoma tímico, o tipo C, se considera una entidad aparte y distinta del timoma, y por esta razón, no todas las series clínicas de neoplasias tímicas incluyen el tipo C; el carcinoma neuroendocrino (o carcinoide tímico como se denominó inicialmente) se clasifica por separado del carcinoma tímico. Independientemente del tipo anatomopatológico, las neoplasias tímicas suelen tener las características macroscópicas de una masa sólida circunscrita que aparentemente está bien encapsulada. Debe registrarse la evidencia macroscópica o microscópica de invasión capsular o extensión a través de la cápsula hacia los tejidos circundantes del mediastino. Si el timoma ha invadido el pulmón, la pleura, el pericardio o los grandes vasos, este hallazgo suele documentarse en el momento de la cirugía con o sin confirmación histológica. Algunos desafíos adicionales en el diagnóstico anatomopatológico de un timoma son la distinción entre un timoma de células fusiformes, o tipo A, de una neoplasia de tejidos blandos como un tumor fibroso solitario o un sarcoma sinovial monofásico (Appl Immunohistochem Mol Morphol 2011;19:329) (e-fig. 10-7); el timoma de células fusiformes puede tener un patrón papilar o seudopapilar y adenomatoide. No siempre es sencillo diferenciar el timoma tipo B3 y los carcinomas tímicos en una biopsia, pero se ha documentado que la expresión de MUC1 en el carcinoma tímico es un marcador diferencial útil (Virchow Arch 2011;458:615). La mayor parte de los carcinomas tímicos carecen de linfocitos T inmaduros. Aunque la mayoría de los timomas se pueden clasificar en uno de los cinco tipos anatomopatológicos básicos de timoma, excluido el carcinoma tímico (tabla 10-4), hay algunos patrones morfológicos que vale la pena señalar (Am J Clin Pathol 2016;146:132). El patrón de células fusiformes de tipo A también puede observarse al mismo tiempo que el Pfeifer3e-ch10.indd 155 07/04/21 11:50

TABLA 10-4 Clasificación de neoplasias tímicas epiteliales (A, B1, B2, B3, AB y carcinoma tímico) Tipo % total % invasivo Características microscópicas A 8 10 Células epiteliales fusiformes a ovoides con patrón difuso o similar al hemangiopericitoma, sin linfocitos B1 16 45 Se parece al timo normal con características similares a la corteza de timocitos inmaduros y células epiteliales dispersas, con o sin corpúsculos de Hassall B2 28 70 Lóbulos de grandes células epiteliales poligonales separadas por linfocitos T inmaduros B3 11 85 Lóbulos de grandes células epiteliales poligonales en láminas con un componente linfocítico mínimo; la presencia de atipia epitelial leve puede aumentar la posibilidad de carcinoma tímico. AB 31 40 Lóbulos de patrones mixtos de patrones de tipo A (pobre en linfocitos) y tipo B (rico en linfocitos) con pequeñas células epiteliales fusiformes a ovoides; en general, linfocitos más numerosos que en el tipo A; el tipo A y B están representados por igual o un patrón domina sobre el otro Carcinoma tímico 5 5 Cualquier patrón de carcinoma con características escamosas, linfoepiteliales, de células claras, mucoepidermoide, basaloide, sarcomatoide, papilar o mucinoso 156 Pfeifer3e-ch10.indd 156 07/04/21 11:50

TABLA 10-5 Comparación de inmunohistoquímica de neoplasias epiteliales-epiteloides (células redondas) del mediastino CK7 CK5/6 p63/p40 TTF1 CAL/WT1 INI1 CD30 CD117 CD20 SALL4 MUC1 GLUT1 Timoma + + + R Carcinoma tímico + + + R + + + Carcinoma escamoso pulmonar ± + + R Seminoma ± R ± + + Tumor del saco vitelino + R + + Mesotelioma + + + R + Linfoma de Hodgkin R + ± Linfoma de linfocitos B mediastínico R + + Tumor rabdoide maligno a (TRM) + ± NR a SMARCA/BR16 1: el sarcoma torácico deficiente tiene características histológicas superpuestas en común con el TRM, pero positividad variable para CK, SOX2, SALL4. NR, no retenido (núcleos no teñidos); R, retenido (núcleos con tinción positiva). Zhang K, Deng H, Cagle PT. Utility of immunohistochemistry in the diagnosis of pleuropulmonary and mediastinal cancers: a review and update. Arch Pathol Lab Med 2014;138(12):1611-1628; Du MJ, Shen Q, Yin H, Rao Q, Zhou MX. Diagnostic roles of MUC1 and GLUT1 in differentiating thymic carcinoma from type B3 thymoma. Pathol Res Pract 2016;212(11):1048-1051; Yoshida A, Kobayashi E, Kubo T. Clinicopathological and molecular characterization of SMARCA4-deficient thoracic sarcomas with comparison to potentially related entities. Mod Pathol 2017;30(6):797-809. 157 Pfeifer3e-ch10.indd 157 07/04/21 11:50

158 SECCIÓN II: TÓRAX TABLA 10-6 Estadio Características Supervivencia a los 5 años (%) T1a (I) Completamente encapsulado sin invasión de la cápsula 95 100 T1b (II) T2 (III) T3 (IVa) Estadificación clinicoanatomopatológica del timoma Invasión macroscópica a los tejidos blandos circundantes, pleura mediastínica y/o invasión microscópica a la cápsula Invasión macroscópica al pericardio, pulmón y los grandes vasos (confirmado con biopsia, escisión o durante la cirugía) Diseminación al pericardio y/o la pleura sin diseminación contigua como en la etapa III 80 85 60 70 40 50 T4 (IVb) Metástasis a distancia (pulmón, piel, hueso, hígado) 25 30 tipo B. Los timomas B1 a B3 se caracterizan por la aparición del patrón epitelial a medida que el número de linfocitos disminuye de B1 a B3. El timoma de tipo B1 con población linfocítica prominente es problemático porque los timocitos corticales inmaduros muestran inmunorreactividad para TdT, CD1a y CD99; el linfoma linfoblástico T tiene un inmunofenotipo idéntico, por lo que se requiere precaución para evitar una clasificación errónea, y se necesitan inmunotinciones de citoqueratina para demostrar las células epiteliales. El timoma B3 se compone de células epiteliales de aspecto relativamente normal distribuidas en láminas o con cierta arquitectura; el componente epitelial puede tener características atípicas que pueden ser preocupantes por la posibilidad de carcinoma tímico, pero esta posibilidad se puede descartar con la tinción diferencial para MUC1 y GLUT-1 (Pathol Res Pract 2016;212:1048) (tabla 10-5). La estadificación anatomopatológica de los timomas se ha sistematizado en cierto modo a raíz de muchos sistemas propuestos (Pathol Res Pract 2015;211:2, Am J Surg Pathol 2015;39:427, Hum Pathol 2018;73:7). El timoma T1 es aquel que no muestra invasión capsular ni extensión hacia la grasa mediastínica sin afectación de la pleura mediastínica (T1a) o con invasión pleural (T1b) (tabla 10-6). La dificultad reside en la capacidad de identificar la pleura mediastínica (algunas categorías T tienen un estadio O sin invasión capsular); otro problema es la evaluación del tumor más allá de la cápsula cuando pequeñas islas de timo o timoma se encuentran adyacentes a la cápsula. La invasión en el pericardio por sí sola se clasifica como T2, mientras que la invasión en la red de vasos principales, el nervio frénico y/o pared torácica es T3. Aunque se conoce el comportamiento localmente agresivo con diseminación a la pleura del timoma, las metástasis extratorácicas se producen especialmente en el caso de timoma B3 o atípico; algunas de las localizaciones donde se producen metástasis a distancia son los ganglios linfáticos, hígado, tejidos blandos (un problema si no existen antecedentes), huesos y la piel. La presencia de un fondo de linfocitos CD1a y CD99 es una pista para el diagnóstico de timoma metastásico en una biopsia con sospecha de metástasis. La timectomía por MG es un enfoque terapéutico tradicional para este trastorno autoinmunitario donde los pacientes tienen anticuerpos contra A-ChR (85 %) o MuSK (5 %) (Clin Rev Allerg Immunol 2017;52:108, Semin Thorac Surg 2016;28:561). En el 10 % al 20 % de los casos se presenta un timoma microscópico con características de tipo A; la hiperplasia linfoide folicular (HLF) se presenta en el 50 % al 60 % de los timos resecados sin timoma (Clin Neurol Neurosurg 2013;115:432). Las mujeres menores de 50 años tienen más probabilidades de una HLF en el timo resecado, y generalmente tienen una respuesta terapéutica a la cirugía, mientras que las pacientes mayores tienen más probabilidades de tener un timoma o un timo atrófico, y menos probabilidades de responder a la cirugía. A continuación, se presentan algunas dificultades importantes relacionadas con el timoma: a. Debido a que los linfocitos en un timoma son linfocitos T inmaduros, pueden confundirse con linfoblastos como en el linfoma linfoblástico. Estas células son positivas para CD1a y CD99. Pfeifer3e-ch10.indd 158 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 159 b. Si bien los presuntos timomas pueden medir solo de 1 mm a 2 mm en su mayor dimensión (microtimoma), se recomienda precaución en las resecciones del timo en casos de MG; debe descartarse el timo involucionado residual. c. Son rasgos característicos del timoma los lóbulos muy angulados con predominio linfoide rodeados por estroma fibroso y espacios perivasculares ensanchados que contienen pequeños agregados individuales de linfocitos. d. Pueden existir timomas ectópicos en el cuello o en la pleura, y son tumores primarios en ambos sitios. e. Cuando un timoma con abundantes linfocitos causa metástasis, los linfocitos pueden estar presentes en el foco metastásico. f. La hiperplasia tímica primaria puede parecerse al timoma tipo B1. Sin embargo, la presencia de folículos linfoides con centros germinales en la médula es una característica útil distintiva de la hiperplasia tímica (aunque no está presente en todos los casos). g. La estadificación patológica del carcinoma tímico no predice de un modo fiable el comportamiento del tumor de la misma manera que el timoma, porque el carcinoma tiene un gran potencial de causar metástasis que no necesariamente se correlaciona con el estadio anatomopatológico. h. Un timoma puede ser una masa puramente quística. Los timomas con material licuado, degenerado y necrótico dentro de los espacios quísticos, presentan el problema de demostrar un tumor viable para confirmar el diagnóstico. i. Una lesión tímica multiquística o multilobulillar puede representar un quiste tímico multilocular, un timoma quístico, un LH, un teratoma quístico maduro o un seminoma-germinoma. j. Una biopsia pequeña de una masa mediastínica anterior, especialmente en un adolescente o un adulto joven, puede estar constituida por tejido tímico normal y no un timoma. k. Los timomas pueden presentarse en la pleura y pulmón como tumores primarios aparentes, pero estas también son localizaciones frecuentes para la enfermedad recurrente y metastásica (Cases J 2009;2:9149, Arch Pathol Lab Med 1997;121:79, Am J Surg Pathol 1995;19:304). 2. Carcinoma tímico. El carcinoma tímico constituye menos del 10 % de todas las neoplasias epiteliales tímicas primarias, y debido a que estos tumores a menudo tienen un aspecto sólido y escamoide, puede ser difícil diferenciarlo de un carcinoma pulmonar de células escamosas primario, aunque los hallazgos en los estudios de imagen pueden ser de utilidad. Los carcinomas tímicos se expresan con mayor frecuencia en CD5, PAX8 y CD117 que en el carcinoma pulmonar no microcítico poco diferenciado. Prácticamente, se ha documentado todo el espectro morfológico de los carcinomas como un tipo de carcinoma tímico primario, pero la mayoría guarda cierta semejanza con el carcinoma de células escamosas no queratinizante (Semin Diagn Pathol 1999;16:18) (e-figs. 10-8 y 10-9). a. El carcinoma de la línea media NUT se presenta en el mediastino en el 3 % al 4 % de los casos, y sus características poco diferenciadas con células escamosas y/o redondas con aspecto rabdoide o similar al sarcoma de Ewing pueden ser desconcertantes si no se ha considerado en el diagnóstico diferencial (Am J Surg Pathol 2012;36:1222, Mod Pathol 2014;27:1649). Estos tumores muestran inmunorreactividad para p63, panqueratina, EMA, CD99 (poco frecuente) y CD45RO (inusual). El tumor alberga la translocación t(15;19)(q14; p13.1) que produce la fusión BRD4-NUT, así como algunos transcritos variantes (Nat Rev Cancer 2014;14:149). No todos los carcinomas que afectan el timo representan un tumor primario. La extensión directa de un carcinoma pulmonar primario es el escenario más frecuente, pero otras neoplasias que muestran metástasis en el timo son los carcinomas primarios de mama, tiroides, riñón (tipos papilar y de células claras) y el TCG. 3. Neoplasias neuroendocrinas (NEN). Las NEN del mediastino se clasifican del mismo modo que sus equivalentes pulmonares (v. tabla 10-3). En conjunto, constituyen el 5 % o menos de todas las neoplasias tímicas. a. El tumor carcinoide o NEN de bajo grado tiene los patrones familiares trabecular y/o en roseta, esencialmente sin actividad mitótica ni necrosis. Por el contrario, el carcinoide atípico se caracteriza por necrosis y/o actividad mitótica con 2 a 10 mitosis por 2 mm 2 (e-fig. 10-10). La hipertrofia nuclear con cierto pleomorfismo puede observarse como una característica desigual. Pfeifer3e-ch10.indd 159 07/04/21 11:50

160 SECCIÓN II: TÓRAX b. El carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG) constituye el 5 % o menos de todas las neoplasias epiteliales tímicas. El síndrome de Cushing es una de las presentaciones clínicas conocidas, también como una manifestación de la neoplasia endocrina múltiple tipo I. Estos tumores suelen ser grandes y normalmente han invadido los tejidos mediastínicos circundantes. Las características histológicas (e-fig. 10-10) son las de los carcinomas neuroendocrinos en otras localizaciones, incluidos los perfiles organoides y/o las formaciones en roseta de células tumorales con hipertrofia nuclear, hipercromatismo y figuras mitóticas en prácticamente todos los campos microscópicos. Los perfiles anidados y/o trabeculares se asocian habitualmente a focos de necrosis, pero no en todos los casos. La necrosis se localiza normalmente en el centro de los nidos con una empalizada de células tumorales en la periferia. Vale la pena señalar que se ven formaciones en roseta en el timoma y LMCBG. La combinación de patrones de timoma y carcinoma neuroendocrino en el mismo tumor sugiere que esta última neoplasia proviene fundamentalmente del epitelio tímico. Otros patrones de carcinoma, entre ellos el carcinoma de células pequeñas, pueden acompañar al CNECG. c. El carcinoma de células pequeñas (microcítico) se presenta en el mediastino, pero considerando que en la mayoría de estos tumores se obtiene una biopsia y que generalmente se trata al paciente de forma conservadora, hay pocas oportunidades de investigar si el origen primario es el pulmón o el timo (salvo que el tumor esté bien delimitado y pueda extirparse). Se calcula que del 1 % al 2 % de los carcinomas extrapulmonares de células pequeñas se presentan en el timo (Cancer 2006;107:2262). d. El quiste tímico es uno de diversos tipos de quistes mediastínicos (tabla 10-7). Los quistes tímicos primarios se pueden dividir en tipos uniloculares y multiloculares. El quiste unilocular está revestido por un epitelio simple cúbico a cilíndrico (Int Med Case Rep J 2015;8:215), mientras que el quiste multilocular suele estar revestido por epitelio escamoso, a menudo asociado a un timo pequeño. El estroma fibroso circundante a menudo tiene una abundante red de vasos sanguíneos y células inflamatorias, generalmente linfocitos. También se puede observar hiperplasia linfoide (Int J Surg Pathol 2017;801:1177). En los quistes multiloculares, puede observarse hiperplasia seudoepiteliomatosa, que puede despertar la sospecha de un carcinoma tímico, pero una inspección cuidadosa muestra que el epitelio escamoso es reactivo. Los quistes mediastínicos, salvo los que surgen en el timo, tienen una histogénesis diversa que incluye el pericardio, el quiste de duplicación broncoentérico del intestino anterior (mediastino medio y posterior), anomalía vascular (linfangioma y hemangioma) y quiste derivado del conducto de Müller (quiste de Hattori). El epitelio de este último quiste es ciliado al igual que en el quiste broncógeno, pero generalmente se presenta en el mediastino posterior más que en el anterior o medio, y muestra inmunorreactividad para WT-1, PAX8, y receptores de estrógeno y progesterona. Otras entidades que en ocasiones se incluyen en el diagnóstico diferencial son: teratoma, microtimoma, LH y seminoma. TABLA 10-7 Quiste broncógeno (50-60 % de los casos) Quiste de duplicación entérica (intestino anterior) Quiste pericárdico (celómico) Quiste equinocócico Quiste del conducto torácico Seudoquiste pancreático Quiste mülleriano (Hattori) Quiste neuroentérico Quiste paratiroideo Quistes y lesiones quísticas del mediastino Quiste del conducto tirogloso Quiste neuroentérico Quiste óseo aneurismático (pared torácica) Quiste tímico multilocular Timoma quístico Tumor adenomatoide quístico Blastoma pleuropulmonar (tipo I o II) Teratoma quístico Modificado de Thacker PG, Mahani MG, Heider A, Lee EY. Imaging evaluation of mediastinal masses in children and adults: practical diagnostic approach based on a new classification system. J Thorac Imaging 2015;30:247. Pfeifer3e-ch10.indd 160 07/04/21 11:50

Capítulo 10 Mediastino 161 e. Otros tipos de enfermedad en el timo se detectan simplemente como aumento de tamaño o como una masa. La hiperplasia verdadera del timo consiste en una glándula aumentada de tamaño con síntomas respiratorios acompañantes, normalmente en un bebé o un niño pequeño (Ann Thor Surg 1989;47:741). Puede producirse hemorragia en el timo o en un quiste en el timo; salvo por el tamaño, la glándula es normal y la corteza y médula están preservadas. Otro caso de hipertrofia del timo en ausencia de un quiste o neoplasia es la enfermedad de Graves con HFL, similar a la MG. El timolipoma (TL) es una presunta neoplasia compuesta por lóbulos de tejido adiposo maduro entre islas de timo corticomedular (Mod Pathol 1995;8:741; Ann Diagn Pathol 2000;4:236). La TL se presenta en un amplio rango de edad, pero se agrupa en la segunda a la cuarta décadas. En la mayoría de los casos, se presenta con síntomas relacionados con una masa, pero la MG y la miopatía inflamatoria son otras manifestaciones menos frecuentes. Hallazgos patológicos variantes incluyen: timoma, liposarcoma, músculo estriado, glándulas sebáceas y focos similares a hemangiomas (Virchows Arch 2014;464:489). B. Tumores de células germinales (TCG). El mediastino, típicamente el compartimento anterior o prevascular, es la localización primaria extragonadal más frecuente para este grupo de neoplasias, y representa el 10 % al 15 % de todos los TCG (Adv Anat Pathol 2007;14:69). Los TCG representan aproximadamente el 15 % al 20 % de todas las neoplasias mediastínicas primarias. La distribución de los tipos de tumores en el mediastino es la siguiente: teratoma maduro (45-55 %), seminoma (35-40 %), maligno mixto (15-20 %), tumor del saco vitelino (TSV) (10-15 %) y carcinoma embrionario (1-2 %) (Cancer 1997;80:699). Hay ejemplos inusuales de coriocarcinoma (Am J Surg Pathol 1997;21:1007). Los TCG malignos primarios del mediastino tienen una gran predilección por los hombres (80 % o más de los casos), mientras que los teratomas maduros e inmaduros no tienen una preferencia similar. Los TCG metastásicos del testículo, con más frecuencia que el ovario, pueden presentarse como una aparente neoplasia mediastínica primaria. 1. El teratoma quístico maduro (TQM) se presenta en un amplio rango de edad desde el periodo neonatal hasta los primeros años de la edad adulta. Entre los quistes mediastínicos, los TQM representan aproximadamente el 15 % de los casos. Aunque la característica macroscópica más llamativa es uno o más quistes, también pueden presentarse áreas sólidas, y deben tomarse muestras para descartar cualquier elemento maligno de CG como TSV. Los quistes están revestidos por varios tipos de tejidos somáticos maduros diferenciados como epitelio, neuroglia, tejido adiposo y hueso y/o cartílago (e-figs. 10-11 y 10-12). El neuroepitelio inmaduro debe evaluarse cuidadosamente para detectar la presencia de TSV. En raras ocasiones, un TQM puede romperse y provocar una reacción inflamatoria importante. El pericardio y el pulmón son otras localizaciones poco frecuentes donde aparece un TQM. 2. El seminoma (germinoma), a diferencia del teratoma, puede ser difícil de diferenciar de otras neoplasias de células redondas de aspecto similar del mediastino anterior. Independientemente de la localización del tumor primario, el aspecto microscópico clásico consiste en láminas de células tumorales poligonales uniformes con un núcleo central redondo y citoplasma claro, acompañadas de linfocitos y granulomas. Sin embargo, los linfocitos y/o granulomas pueden ocultar el proceso patológico subyacente (e-fig. 10-13). El diagnóstico diferencial puede incluir el LMLBG, LH, sarcoidosis, y carcinoma de células claras primario o metastásico. El estudio inmunohistoquímico puede ser útil en la mayoría de los casos, ya que el seminoma mediastínico tiene un fenotipo característico que incluye positividad para CAM 5.2 (70-80 %), SALL4 (100 %), SOX17 (90-95 %), CD117 (más de 70 %), CD30 (variable) y OCT3/4 (90-100 %) (tablas 10-1 y 10-5). Sin embargo, se han descrito algunas diferencias inmunofenotípicas entre el seminoma mediastínico y el testicular (Hum Pathol 2015;46:376). 3. El tumor del saco vitelino (TSV), como el teratoma maduro, se presenta en el mediastino como un TCG de patrón único, que histológicamente puede ser similar al sarcoma de células fusiformes, hepatoide, tubulopapilar, reticular microquístico sólido; con seudorrosetas perivasculares, material extracelular mucoide-mixoide o cuerpos de Shiller-Duval; y/o necrótico (Am J Surg Pathol 1986;10:151, Int J Surg Pathol 2014;22:677, Am J Surg Pathol 2014; 38:1396). El TSV expresa glipicano-3, SALL4 y α-fetoproteína; esta última inmunotinción suele ir acompañada de una tinción intensa en el fondo. El TSV puede ser uno de varios patrones del TCG en un TCG mixto maligno. Pfeifer3e-ch10.indd 161 07/04/21 11:50