Prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus. DR. RUBEN DARIO DUQUE GOMEZ. JEFE DE CARDIOLOGIA. JEFE UMIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CORONARIOS. HOSPITAL MILITAR CENTRAL.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Conciencia/Tratamiento The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Hipertensión Arterial Relación Diagnostico/Tratamiento/Control The JNC 7 report. JAMA 289:2560, 2003.
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que las mejoras en el control glucémico reducen el riesgo de complicaciones microvasculares.
PREDIABETES. Estudios epidemiológicos han demostrado que los individuos con A1c en el rango de 5.7% y 6.4% tienen un alto riesgo de diabetes mellitus, lo cual apoya el uso de este rango para definir prediabetes. Hay una fuerte diferencia en el riesgo entre 5,7% y 6,4% con un umbral poco obvio. Selvin E. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800 811.
El alto riesgo de ambos, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares entre las personas con un nivel de A1C del 5,7% a 6,4% pone de relieve la necesidad de esfuerzos de prevención de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus en esta población.
Manejo del estilo de vida en la Diabetes Mellitus tipo 2. Actividad física Nutrición Suplementos dietéticos Recomendaciones nutricionales
Actividad física Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)
Los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en 2013. A 1 año, se observó una mayor pérdida de peso en el brazo de intervención (8,6%) en comparación con el brazo de la atención habitual (0,7%). Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369:145 154.
Además de las cantidades de ejercicio, el tipo de ejercicio en pacientes con diabetes mellitus podría marcar una diferencia.
Church mostró que sólo el ejercicio combinado se asoció con mayor descenso de la A1c (promedia 0,34%; P = 0.03). Estos resultados ponen de relieve cómo el tipo de ejercicio puede ser tan importante como la cantidad de ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2. Church TS, Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304:2253 2262.
Nutrición Las recomendaciones actuales de nutrición para las personas con diabetes tipo 2 mellitus se centran en torno a un patrón de dieta que hace énfasis en la ingesta de frutas, verduras, la reducción de grasa saturada, y productos lácteos bajos en grasa.
La dieta mediterránea mostro una reducción del riesgo del 30% para eventos cardiovasculares. PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279 1290.
Suplementos dietéticos. En individuos sin diabetes mellitus, algunos estudios han demostrado una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular cuando una dieta saludable se complementa con vitaminas antioxidantes, vitaminas del complejo B, o ácidos grasos específicos (por ejemplo, ácidos grasos omega-3). Montori VM. Fish oil supplementation in type 2 diabetes: a quantitative systematic review. Diabetes Care. 2000;23:1407 1415.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de CVD en pacientes con DM tipo2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de CVD en pacientes con DM tipo 2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de CVD en pacientes con DM tipo2.
Recomendaciones para el manejo de riesgo de CVD en pacientes con DM tipo2.
Control de peso. Estilo de vida Terapia farmacológica Cirugia para la enfermedad metabólica y la obesidad severa.
El enfoque principal para el control de peso es el estilo de vida, que incluye 3 componentes: el cambio de dieta que se centra en la restricción calórica, aumento del gasto de energía a través del aumento de la actividad física diaria y la actividad aeróbica regular de 3 de 5 días/semana, y los cambios de comportamiento relacionados con el estilo de vida.
El estudio Look AHEAD. La dieta incluyó una meta de energía de 1200 a 1500 kcal/día para los de peso <114 kg y 1500-1800 para los de peso 114 kg. Metas adicionales fueron la restricción de la grasa a <30% de las calorías totales y <10% de la grasa saturada.
Los individuos fueron pesados antes de cada sesión y se les proporcionó retroalimentación; también se les anima a pesarse más a menudo porque hay evidencia de que pesarse más frecuentemente está asociada con mayor y mas duradera pérdida de peso. Wing RR. STOP regain: are there negative effects of daily weighing? J Consult Clin Psychol. 2007;75:652 656.
La asociación de dejar de fumar, con el aumento de peso. Una pregunta sin respuesta es si el aumento de peso de 3 a 6 kg que se produce después de dejar de fumar estaría asociada con un mayor riesgo cardiovascular en las personas con diabetes mellitus. Un reciente estudio observacional encontro que, a pesar de un aumento de peso media de 3,6 kg, dejar de fumar se asocia aun asi, con una disminución del riesgo de CHD. Association of smoking cessation and weight change with cardiovascular disease among adults with and without diabetes. JAMA.
Terapia farmacológica. De acuerdo con las guias de la AHA/ACC/Sociedad de la obesidad para la pérdida de peso, la terapia farmacológica está indicada para las personas con un IMC de 25 a 30 kg/m2 con comorbilidades o un IMC> 30 kg/m2, con o sin comorbilidades.
El primer paso en la evaluación de medicamentos para el paciente obeso es asegurarse de que no este tomando medicamentos que producen aumento de peso.
Varios medicamentos están aprobados por la FDA para el tratamiento del paciente con obesidad, varios para uso a corto plazo (por lo general considerados <12 semanas) y 3, orlistat, lorcaserin, y topiramato/fentermina de liberación prolongada para uso a más largo plazo.
Medicamentos aprobados por la FDA para la pérdida de peso.
Si no han perdido un 5% de su peso corporal después de 3 meses de tratamiento, un nuevo plan deben aplicarse.
Muchos pacientes con sobrepeso y obesidad también tienen diabetes mellitus tipo 2, y existen varias terapias hipoglucemiantes, algunas que aumentan peso y otras que lo reducen. Por ejemplo, tiazolidinedionas, insulina, sulfonilureas y glinidas, producen aumento de peso; inhibidores de la dipeptidil peptidasa son neutros; y metformina, pramlintide, exenatide, liraglutide, y los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa producen perdida de peso.
Procedimientos quirúrgicos para la obesidad severa y la enfermedad metabólica Debido a que comorbilidades relacionadas con el metabolismo y el peso a menudo mejoran o se resuelven a través de pérdida de peso o mecanismos neuroendocrinos, el término cirugía metabólica está reemplazando rápidamente al de cirugía bariátrica.
En general las cirugias metabólicas alteran el tracto gastrointestinal mediante la reducción la capacidad del estómago (cirugias restrictivas); redireccionamiento del flujo de nutrientes, que conduce a un cierto grado de malabsorción (bypass); o la combinación de ambas.
Frecuencia de uso: Bypass gástrico en Y de Roux (49%) Manga gástrica (30%) Banda gástrica ajustable (19%) Derivación biliopancreática (2%).
Las indicaciones para la cirugía metabolica han evolucionado desde 1991, recomendaba la intervención en los pacientes con un IMC 40 kg/m2 o un IMC 35 kg/m2 con comorbidities. Las indicaciones más recientes para la cirugía metabolica en relación a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 viene de la Federación Internacional de Diabetes en 2011: IMC> 30 kg/m2) con diabetes mellitus tipo 2 que no han logrado los objetivos. Consensus Development Conference Panel. NIH conference: gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med. 1991;115:956 961.
Las nuevas guias AHA/ACC/Sociedad de obesidad recomiendan que los adultos con el IMC 35 kg/m2 y una comorbilidad relacionada con la obesidad, tales como diabetes mellitus que esten motivados para bajar de peso deben ser considerados para cirugía metabolica.
Efecto de la cirugía sobre el control glicémico, FR, y desenlaces de CVD. Un meta-análisis de 19 estudios reporto una resolución del 78% en la diabetes mellitus tipo 2 después de la cirugía metabolica. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122:248 256.e5.
A1c mejoro desde la línea de base de 1% a 3% después de la cirugía, un efecto rara vez igualado por el tratamiento médico solo.
Lo que menos mejoro HTA y lo que mas la DM En un seguimiento medio de 57,8 meses, la pérdida de peso promedio para todos los procedimientos fue del 54%, y la remisión/mejora fue del 63% para la hipertensión, 73% de diabetes mellitus tipo 2, y el 65% para la hiperlipidemia.
Las complicaciones de la cirugía. Un meta-análisis de cirugía metabolica reportó una mortalidad postoperatoria global a 30 días del 0,28% (n = 84 931) y la mortalidad total de 30 días a 2 año de 0,35% (n = 19 928). Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2007;142:621 632.
Terapia con aspirina. En la prevención primaria en la población general, la aspirina es eficaz en la prevención de infarto no mortal; para las mujeres, la evidencia es menos clara, pero la aspirina parece reducir el riesgo de stroke. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849 1860.
Los estudios sugieren que la aspirina es beneficioso cuando el riesgo a 10 años de ECV > 10% y el riesgo basal de sangrado gastrointestinal no aumenta. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: a cost-utility analysis. Ann Intern Med. 2006;144:326 336.
GDMT 1. Las dosis bajas de aspirina (75-162 mg/d) es razonable entre los pacientes que tienen un riesgo de ECV a 10 años de al menos 10% y sin un riesgo mayor de sangrado. Clase IIa 2. Dosis bajas de aspirina es razonable en adultos con diabetes mellitus en riesgo intermedio (riesgo de ECV a 10 años, 5% - 10%). Clase IIb
Los objetivos de A1c en diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 se asocia con 2 a 4 veces mas riesgo de ECV, con tasas de eventos que se correlacionan con el grado de hiperglicemia. En una gran cohorte multiétnica, cada 18 mg/dl (1%) de aumento en la glicemia en ayunas aumento un 17% el riesgo de eventos cardiovasculares. EpiDREAM Investigators. Glucose levels are associated with cardiovascular disease and death in an international cohort of normal glycaemic and dysglycaemic men and women: the EpiDREAM cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:755 764.
Tres grandes ensayos en diabetes mellitus tipo 2 fueron diseñados para aclarar los efectos de ún control más intensivo de la glicemia en los desenlaces de ECV (2008): La acción para controlar el riesgo cardiovascular en el estudio de la Diabetes (ACCORD), la acción de la Diabetes y las Enfermedad vascular: Preterax y Diamicron de liberación modificada Evaluación controlada (ADVANCE), y los Veteranos Asuntos Diabetes Trial (VADT).
Ninguno de los ensayos pudo demostrar ninguna reducción significativa en los puntos finales combinados primarios cardiovasculares. ACCORD fue detenido temprananamente como resultado de aumento de la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.
Recomendaciones para los objetivos de A1c para la Reducción de ECV. Los riesgos potenciales de control glucémico intensivo pueden ser mayores que sus beneficios en ciertos individuos como aquellos con una larga duración de la diabetes mellitus, una historia conocida de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada, y un tiempo de vida limitado debido a la edad avanzada, la fragilidad o comorbilidades.
Selección del agente hipoglicemiante para la reducción de riesgo de ECV. La metformina es ampliamente aceptado como el fármaco de primera elección para bajar la glicemia, ya que no causa aumento de peso o hipoglucemia y mejora desenlaces. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364 1379.
Metformina. Hasta la fecha, no hay datos convincentes que sugieren que ningún tipo único de terapia hipoglicemiante en diabetes mellitus tipo 2 tiene una ventaja sobre otra, diferente a la metformina. Impact of cardiovascular outcomes on the development and approval of medications for the treatment of diabetes mellitus. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:21 30.
Pequeños estudios han demostrado que la hipoglucemia induce cambios isquémicos en el ECG y arritmias en casos severos. Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes: the dead in bed syndrome revisited. Diabetologia. 2009;52:42 45.
Antihipertensivos en la DM tipo 2. La hipertensión es componente importante riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
La gran mayoría (70% -80%) de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen hipertensión. La presencia de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la mortalidad por todas las causas. Además, la coexistencia de las dos condiciones aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, nefropatía, y otros eventos microvasculares. Diabetes and hypertension, the deadly duet: importance, therapeutic strategy, and selection of drug therapy. Cardiol Clin. 2005;23:139 152.
Estudios históricos como el MRFIT, UKPDS, y otros han demostrado que existe un aumento progresivo en el riesgo de eventos macrovasculares y microvasculares con aumento de los niveles de presión arterial sistólica, que comienzan tan bajo como 115 mm Hg. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS. BMJ. 1998;317:703 713.
Solo algunos de los ECA (UKPDS y HOT) demostraron beneficio del manejo agresivo de la PA.
Antihipertensivos en la DM tipo 2. Varios ECA recientes han examinado específicamente el papel de una estrategia intensiva de disminución de la presión arterial sistólica para lograr la presión arterial <130 mmhg (en pacientes con diabetes mellitus y la hipertensión) en diversos resultados, incluyendo mortalidad cardiovascular, IM no fatal, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, todas las causasm ortalidad, y varios eventos microvasculares, incluyendo nefropatía. ACCORD Study Group, ADVANCE.
Estos estudios no encontraron ninguna beneficio importante del control intensivo de la presión arterial (presión sistólica <130 mm Hg) para reducir el riesgo de eventos coronarios definido como IM mortal o no mortal.
En concreto, el ACCORD encontró que se produjeron eventos adversos graves en el 3,3% del brazo de control intensivo para bajar la presión arterial comparada con el 1,3% en el brazo de manejo habitual.
En pacientes con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular quienes no tengan enfermedad coronaria preexistente, puede ser beneficioso reducir la presión sistólica a objetivos más bajos de lo recomendado para pacientes con diabetes mellitus, si esto se puede lograr seguramente.
Conclusion. Tomados en conjunto, los datos de los ultimos ensayos clínicos, no sugieren que la reducción intensiva de la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2 debe ser implementado como una recomendación universal.
Actualmente, se recomiendan la mayoría de los individuos con diabetes mellitus para lograr un objetivo de presión arterial <140/90 mm Hg.
Colesterol y lipoproteínas en el riesgo cardiovascular del pacientes con DM tipo 2. Anomalías de lipoproteínas en la diabetes tipo 2 mellitus: En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los triglicéridos a menudo son elevados, HDL-C se disminuido, y el LDL-C puede ser elevado, en el límite, o normal.
La reducción de LDL-C en la diabetes mellitus tipo 2 se identifica como el principal objetivo de la disminución de los lípidos. El enfoque en el C-LDL es apoyado por los resultados de ensayos clínicos controlados, que han demostrado que la reducción de LDL-C con estatinas reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con o sin diabetes mellitus.
Aunque la ADA reconoce a los triglicéridos en suero como un sustituto para lipoproteínas ricas triglicéridos como aterogénicas y sugiere un objetivo de <150 mg / dl, las guias de 2013 del ACC/AHA sobre el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo cardiovascular en adultos no dan recomendaciones basadas en la evidencia para la evaluación o tratamiento de la hipertrigliceridemia para reducir de riesgo cardiovascular. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults
En pacientes con diabetes mellitus mayores de 40 años de edad sin ECV manifiesta, se debe iniciar tratamiento con estatinas de intensidad moderada (40 a 75 años) o de alta intensidad si el riesgo calculado es alto.
En resumes, entre 40 y 75 años de edad, todos los pacientes con diabetes mellitus y niveles LDL-C entre 70 y 189 mg / dl deben ser tratados con una estatina.
Los ensayos clínicos han mostrado beneficio de que pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y una excreción elevada de albúmina en la orina ( 300 mg/g de creatinina) o alteración de la TFG (<60 ml/min) deben ser tratados con un inhibidor del sistema reninaangiotensina.
Valoracion de la CAD subclínicas. Identificación de CAD asintomática puede permitir la oportunidad para ser mas agresivo con el estilo de vida o intervenciones farmacológicas, para prevenir los episodios clínicos o, cuando la enfermedad está avanzada, la búsqueda de la revascularización.
Screening para enfermedad coronaria asintomatica.
Screening para enfermedad coronaria asintomatica.
Table 8. Screening Tests for Asymptomatic CAD in Patients With Diabetes Mellitus
1. La terapia hipoglicemiante: El papel específico de la terapia hipoglicemiante (en términos de intensidad y estrategia de medicamento específico) en la reducción de eventos cardiovasculares en la diabetes tipo 2 mellitus sigue siendo poco conocida.
2. La cirugía bariátrica: La cirugía bariátrica es actualmente un eficaz tratamiento para la pérdida de peso. Es fundamental comprender la durabilidad de la remisión de la diabetes mellitus y otros factores de riesgo de ECV a más largo plazo de seguimiento en el fijación de ECA rigurosamente diseñados.
3. La hipoglucemia: La hipoglucemia es una complicación frecuente del control de la glicemia en la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, debido a que la hipoglucemia es difícil identificar exhaustivamente, su verdadera prevalencia es marcadamente subestimado.
4. Antihipertensivos. Los objetivos habituales de la presión arterial han fracasado para identificar un beneficio cardiovascular. Análisis secundario han identificado una posible protección poblaciones de alto riesgo de accidente cerebrovascular, con cifras de PA mas bajas.
MUCHAS GRACIAS.