CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34 CIRUGÍA ESPAÑOLA www.elsevier.es/cirugia Manejo de la hemorragia en pacientes con traumatismo abdominal: aplicación de las Guías Europeas para el manejo del paciente traumatizado sangrante Enrique Fernández-Mondéjar*, Francisca Pino-Sánchez, Gaspar Tuero León, Sandra Rodríguez Bolaños y Patricia Castán Ribas Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Traumatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España Palabras clave: Hemorragia Trauma Guías de práctica clínica Keywords: Hemorrhage Trauma Clinical practice guidelines RESUMEN El paciente con hemorragia intraabdominal traumática requiere la toma de decisiones con carácter urgente. Con frecuencia habrá que combinar de forma simultánea las medidas de reanimación con acciones diagnósticas y de control de la fuente de la hemorragia. El cuadro hemorrágico suele verse complicado con trastornos de la coagulación y la presencia de acidosis e hipotermia. En estas condiciones son necesarias actuaciones urgentes que generalmente implican a varios especialistas, pero dada la debilidad de la evidencia científica en este campo, las pautas de actuación difieren de un centro a otro. Recientemente se han publicado las Guías Europeas para el manejo del paciente traumatizado sangrante en las que se revisan aspectos como la valoración y el manejo inicial de la hemorragia, la localización y control de la fuente del sangrado y la reposición de hemoderivados. Se elaboran, asimismo, unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible hasta 2008. En la presente revisión expondremos los aspectos fundamentales referidos a la hemorragia intraabdominal traumática. 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Management of hemorrhage in patients with abdominal trauma: application of the European Guidelines for the management of bleeding following major trauma ABSTRACT In patients with traumatic intraabdominal hemorrhage, urgent decisions must be made. Resuscitation measures must often be simultaneously combined with diagnostic actions and measures to control the source of the bleeding. Hemorrhages are usually complicated by coagulation disorders and the presence of acidosis and hypothermia. In these conditions, emergency measures are required that usually involve various specialists. However, given the paucity of the scientific evidence in this *Autor para correspondencia. Correo electrónico: enrique.fernandez.mondejar.sspa@juntadeandalucia.es (E. Fernández-Mondéjar). 0009-739X/$-see front matter 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
30 CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34 field, the intervention protocols differ from one center to another. The European Guidelines for the management of bleeding following major trauma has recently been published. These guidelines review aspects such as evaluation and initial management of bleeding, localization and control of the source of bleeding and replacement of blood products. In addition, recommendations based on the best available evidence to 2008 are made. This review describes the basic aspects of traumatic intraabdominal hemorrhage.. 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La hemorragia incontrolada es responsable del 30 al 50% de las muertes traumáticas precoces 1. La causa subyacente suelen ser lesiones vasculares y de órganos sólidos, a lo que se une casi simultáneamente anormalidades de la coagulación que complican extraordinariamente la evolución. Los trastornos de la coagulación se agravan de forma progresiva como consecuencia del consumo de factores, hemodilución de los mismos durante la resucitación, la presencia de hipotermia y acidosis. En estas circunstancias es crucial que la toma de decisiones se haga de forma eficaz, combinando las medidas de reanimación de forma simultánea a las del diagnóstico y al control de la fuente de la hemorragia. La necesidad de tomar medidas urgentes que generalmente implican a diversos especialistas, junto a la falta de estudios que avalen de forma indiscutible una u otra opción, hacen de este campo una especie de terreno resbaladizo en el que no es infrecuente que existan diferencias sustanciales en el manejo de estos pacientes entre diferentes centros. Las Guías Europeas para el manejo de pacientes traumatizados sangrantes 2, publicadas en 2006, realizadas con el concurso de especialistas en diversas disciplinas, tratan de unificar criterios y elaborar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible. Las recomendaciones abarcan diversos aspectos del manejo inicial del paciente traumatizado sangrante, desde las medidas de resucitación inicial hasta las posibles opciones diagnósticas y de tratamiento. Para valorar el grado de evidencia de cada recomendación se ha utilizado el sistema GRADE 3 ; este sistema es especialmente útil para las circunstancias de los pacientes traumatizados, en las que con frecuencia no se dispone de estudios aleatorizados de alta calidad. Este sistema permite realizar recomendaciones de grado «fuerte» aun cuando la evidencia no está basada en estudios aleatorizados pero hay una evidencia abrumadora de estudios observacionales junto a una base fisiopatológica clara. Cuando los estudios disponibles son contradictorios o la base fisiopatológica es más discutible, el grado de recomendación es «débil» y, por lo tanto, la recomendación se transforma en sugerencia (tabla 1). En la presente revisión comentaremos las evidencias planteadas en las Guías Europeas 2 de forma resumida en su aplicación a la hemorragia abdominal traumática. Valoración y monitorización de la extensión de la hemorragia Valoración clínica de la hemorragia La valoración inicial de la intensidad de la hemorragia debe realizarse lo más pronto posible y de forma seriada, utilizando parámetros clínicos básicos como presión arterial, frecuencia cardíaca, diuresis, perfusión periférica, situación mental, etc., que requieren una mínima instrumentación y permiten distinguir pacientes estables de pacientes aparentemente estables o pacientes en shock, etc. El sistema recomendado para realizar esta valoración clínica inicial es el propuesto por el American College of Surgeons 4 (grado de recomendación 1C). Este sistema de gradación permite conocer el grado de hemorragia y orienta sobre la urgencia en la necesidad de tratamiento. Una frecuencia cardíaca superior a 100 lat./min y un descenso de la diuresis son probablemente los signos más precoces de hemorragia significativa (750 a 1.500 ml en un adulto de 70 kg). El descenso de la presión arterial requiere una pérdida sanguínea superior (entre 1.500 y 2.000 ml), por lo que no puede considerarse un signo precoz de hemorragia. Otros parámetros, como el grado de ansiedad o el relleno capilar, ayudan a la valoración pero están sujetos a un mayor grado de subjetividad. Un paso más avanzado para valorar la extensión de la hemorragia precisa la utilización de parámetros básicos de laboratorio, como el hematocrito, el exceso de bases y el lactato sérico. Hematocrito. El hematocrito es sin duda una parte fundamental para el manejo de pacientes traumatizados, pero su utilización de forma exclusiva puede inducir a error. Una de las principales limitaciones de este parámetro es la influencia de las medidas de resucitación, como la administración de fluidos y concentrados de hematíes, en el valor del hematocrito, de forma que aunque presenta una alta especificidad, la sensibilidad para discernir si un paciente puede necesitar control quirúrgico del sangrado, o conocer si un paciente presenta lesiones muy graves o no, es muy baja 5,6. Por todo esto, no se recomienda el uso del hematocrito como marcador aislado de sangrado (grado 1B). La valoración de la gravedad del sangrado debe cumplimentarse con otros parámetros de laboratorio, como el exceso de bases y el lactato sérico.
CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34 31 Tabla 1 Sistema de graduación (GRADE) basado en la evidencia científica disponible Grado de recomendación Calidad de los estudios que apoyan la evidencia Implicaciones 1A: Fuerte recomendación; RCT sin importantes limitaciones o abrumadora Fuerte recomendación, puede aplicarse a la alta calidad de la evicencia evidencia por estudios observacionales mayoría de los pacientes sin reservas 1B: Fuerte recomendación; RCT con importantes limitaciones (resultados Fuerte recomendación, puede aplicarse a la moderada calidad de inconsistentes, fallos metodológicos, evidencia mayoría de los pacientes sin reservas la evidencia indirecta o imprecisa) o evidencia fuerte por estudios observacionales 1C: Fuerte recomendación; Estudios observacionales o serie de casos Fuerte recomendación, pero puede cambiar baja calidad de la evidencia cuando se disponga de mayor calidad de evidencia 2A: Débil recomendación; RCT sin importantes limitaciones o abrumadora Débil recomendación, la actuación puede ser alta calidad de la evidencia evidencia por estudios observacionales diferente dependiendo de las circunstancias, el paciente o las influencias sociales 2B: Débil recomendación; RCT con importantes limitaciones (resultados Débil recomendación, la actuación puede ser moderada calidad de inconsistentes, fallos metodológicos, evidencia diferente dependiendo de las circunstancias, la evidencia indirecta o imprecisa) o evidencia fuerte por estudios el paciente o las influencias sociales observacionales 2C: Débil recomendación; Estudios observacionales o serie de casos Muy débil recomendación, otras alternativas baja o muy baja calidad pueden ser igualmente razonables de la evidencia RCT: Ensayo clínico aleatorio. Modificada de Guyatt et al 3. Exceso de bases. El valor del exceso de bases obtenido del análisis de la gasometría arterial proporciona una estimación indirecta de la acidosis tisular global debida a hipoperfusión. Existen varios estudios retrospectivos que ponen de relieve la utilidad del déficit de bases inicial como un marcador sensible del grado y duración de la situación de hipoperfusión, y como marcador pronóstico para complicaciones y fallecimiento 7,8 ; por lo tanto, se recomienda la determinación del déficit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y del shock (grado 1C). Lactato sérico. La cantidad de lactato producida por la glucólisis anaerobia es un marcador indirecto del débito de oxígeno, hipoperfusión tisular y gravedad del shock hemorrágico. Tanto el lactato inicial como su determinación seriada son indicadores fiables de mortalidad y morbilidad en pacientes traumatizados. En un estudio prospectivo realizado por Abramson et al 9, la supervivencia era del 100% cuando el lactato se normalizaba en las primeras 24 h; si el lactato tardaba en normalizarse entre 24 y 48 h, la supervivencia era del 78%, y si permanecía elevado más de 48 h, la supervivencia era de sólo el 13,6%. Por lo tanto, se recomienda la determinación del lactato sérico como un marcador sensible para estimar y monitorizar la extensión de la hemorragia y el shock (grado 1B). Diagnóstico de la fuente de la hemorragia El traumatismo abdominal cerrado es una causa importante de hemorragia interna y representa un reto diagnóstico. Los dos métodos de imagen ampliamente aceptados para el diagnóstico de la fuente de la hemorragia son la ecografía y la tomografía computarizada (TC). La utilización de uno u otro método, o de ambos, puede depender de la disponibilidad y de la situación clínica de los pacientes. La ecografía, frecuentemente denominada FAST (del inglés focused abdominal sonography in trauma), es un método diagnóstico rápido y no invasivo para la detección de líquido libre a pie de cama. Diversos estudios prospectivos observacionales demuestran la utilidad del FAST realizado incluso por clínicos entrenados (no radiólogos), con una exactitud y especificidad elevadas, aunque algunos estudios han notificado una baja sensibilidad (rango: 0,56-0,71) 10,11. La facilidad de su uso y la posibilidad de utilizarlo a pie de cama lo convierten en un método diagnóstico muy valioso. Por todo esto, se recomienda el uso de la ecografía de forma precoz para la detección de líquido libre en pacientes con traumatismo toracoabdominal (grado 1B). Con este planteamiento se pueden tomar decisiones basadas en los hallazgos ecográficos, y en particular, los pacientes hemodinámicamente inestables en los que ecográficamente se demuestre una significativa cantidad de líquido libre intraabdominal deben recibir cirugía con carácter urgente (grado 1C). La TC es la técnica de imagen que ofrece los mejores índices de sensibilidad, y cualquier otra técnica de imagen presenta limitaciones en comparación con ella. Los continuos avances tecnológicos, disponibles ya en muchos hospitales, permiten la exploración de todo el cuerpo en 30-60 s, lo que está originando un replanteamiento en los protocolos diagnósticos de los traumatizados 12. El mayor inconveniente es que precisa el transporte del paciente, lo que supone un obstáculo para
32 CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34 pacientes inestables. Por lo tanto, en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de sangrado abdominal por traumatismo de alta energía se recomienda la evaluación mediante TC (grado 1C). Incluso en pacientes en los que la ecografía demuestra la presencia de líquido libre pero que se encuentran hemodinámicamente estables, la valoración mediante TC permite el seguimiento de forma segura, y casi la mitad de estos pacientes pueden ser manejados de forma conservadora evitando la intervención quirúrgica 13. Otra opción diagnóstica que puede plantearse es el lavado peritoneal, pero raramente estará indicado si se dispone de ecografía y TC. Control de la fuente del sangrado La evidencia científica en este campo se deriva de diversos estudios observacionales y retrospectivos, pero dada la propia naturaleza del tema en cuestión, no es esperable, por razones éticas, que se realicen estudios con metodología experimental para valorar la idoneidad de la recomendación. Los estudios retrospectivos proporcionan suficiente evidencia para recomendar la intervención precoz, especialmente en pacientes en shock hemorrágico debido a lesiones penetrantes vasculares o en situación de exanguinación 14,15. Por lo tanto, en pacientes que precisan control urgente de la hemorragia, el tiempo transcurrido entre la lesión (trauma) y la intervención debe ser minimizado (grado 1A). Un caso particular lo constituyen los pacientes con disrupción traumática del anillo pélvico. Cuando coincide una inestabilidad hemodinámica y una disrupción del anillo pélvico, la mortalidad puede llegar a ser del 30-45% 16,17 ; por lo tanto, la estabilización mediante el cierre del anillo pélvico deberá realizarse de forma inmediata (grado 1B). El cierre del anillo pélvico puede realizarse utilizando fijadores externos o un C-clamp, pero incluso el cierre empleando una sábana alrededor de la pelvis puede ser eficaz en casos de emergencia 17,18. Si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar del cierre del anillo pélvico, el paciente será candidato a embolización angiográfica o control quirúrgico del sangrado incluyendo la realización de packing (grado 1B). Cirugía de control del daño Los pacientes con hemorragia grave o politraumatizados en shock profundo frecuentemente presentan la llamada tríada letal: coagulopatía, acidosis e hipotermia. La hipotermia, aunque puede ser una opción terapéutica en determinados pacientes neurocríticos 19, cuando es consecuencia del agotamiento de las reservas fisiológicas tiene efectos devastadores. En estos pacientes, la actuación quirúrgica debe ser lo más corta posible: una «laparotomía resucitadora abreviada» que tienda a conseguir el control rápido de la hemorragia, la restitución del flujo sanguíneo y el control de la contaminación. Para ello es esencial utilizar una técnica quirúrgica rápida que en ocasiones implica el empleo del packing y el cierre temporal de la pared abdominal. Posteriormente, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones del equilibrio ácido-base, corregir la coagulopatía, conseguir el recalentamiento, optimizar la oxigenación y la hemodinámica, y realizar nuevas investigaciones diagnósticas. La monitorización de la presión intraabdominal puede ser una ayuda importante 20. En un tiempo posterior, que puede variar entre 12 h y varios días, y cuando los objetivos anteriores se hayan conseguido, se realizará la fase de reparación quirúrgica definitiva. No hay estudios aleatorizados que enfrenten la cirugía de control del daño con el tratamiento quirúrgico tradicional, pero diversos estudios retrospectivos 21,22, junto a una sólida base fisiopatológica 23, recomiendan su empleo en pacientes en shock hemorrágico traumático con signos de sangrado continuado y coagulopatía. Los factores adicionales que aconsejan el empleo de cirugía de control del daño son la presencia de hipotermia, acidosis, lesiones anatómicas inaccesibles, la necesidad de procedimientos quirúrgicos prolongados y la presencia de lesiones graves fuera del abdomen (grado 1C). Manejo hemodinámico. Reposición de volumen y hemoderivados El manejo tradicional de pacientes traumatizados incluye la administración agresiva de fluidos para restaurar el volumen sanguíneo y mantener la oxigenación tisular. Sin embargo, esta estrategia comporta algunos inconvenientes, como el incremento en el sangrado como consecuencia de una relativa hipertensión, el desplazamiento de los coágulos ya formados, el incremento de la presión hidrostática en la herida, y el riesgo de hipotermia al infundir fluidos a temperatura ambiente. Ante esto se ha planteado la posibilidad de realizar una resucitación con «hipotensión permisiva» manteniendo una perfusión tisular en los límites inferiores de la normalidad durante períodos cortos y hasta que se haya conseguido el control de la hemorragia. Con este planteamiento se ha notificado una mayor supervivencia en pacientes con traumatismo penetrante pero no en traumatismos cerrados 24. No obstante, hay que recordar que esta estrategia está contraindicada en pacientes con traumatismo cerebral 25, en lesiones medulares, en pacientes hipertensos y, probablemente, en pacientes mayores. Una revisión sistemática de la Cochrane concluye que actualmente no hay evidencias a favor o en contra en este campo 26. Por todo esto, en la fase inicial del traumatizado sin lesión cerebral, se sugiere un objetivo de presión arterial sistólica entre 80 y 100 mmhg hasta que la hemorragia se haya controlado (grado 2C). Reposición de hemoderivados Hematíes Los eritrocitos no sólo son imprescindibles para el transporte de oxígeno a los tejidos, sino que además contribuyen significativamente en la coagulación sanguínea potenciando la función plaquetaria y la generación de trombina 27, de forma que una reducción aguda del hematocrito origina un incremento del tiempo de sangrado, aunque no sabemos si este incremento tiene repercusión clínica. No disponemos de estudios prospectivos aleatorizados que analicen el nivel óptimo de hematocrito en pacientes trauma-
CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34 33 tizados, pero muchos expertos recomiendan mantener un hematocrito del 35% en pacientes con hemorragia severa, con objeto de garantizar la doble función: el transporte de oxígeno y el efecto hemostático sobre la función plaquetaria. La evidencia científica en la que se apoya esta recomendación es muy débil y, por ejemplo, en el estudio TRICC 28, en el que se incluyeron 838 pacientes, al volver a analizar el subgrupo de pacientes traumatizados se observó que el empleo de una estrategia restrictiva (transfusión de hematíes cuando la hemoglobina bajaba de 7 g/dl) parecía igualmente segura que un estrategia liberal (transfusión de hematíes cuando la hemoglobina bajaba de 10 g/dl). Por lo tanto, en pacientes traumatizados se recomienda mantener un nivel de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl (grado 1C). Plasma El plasma fresco contiene todos los factores de coagulación excepto el factor VIII, por eso su empleo en traumatizados con hemorragia tiene un doble efecto: reposición de factores de coagulación, por un lado, y reposición de volemia, por otro. Aunque no existen estudios de calidad que confirmen que el empleo de plasma fresco mejora el pronóstico de los pacientes con hemorragia, la mayoría de expertos y múltiples guías de tratamiento recomiendan su uso en la hemorragia masiva y en hemorragias complicadas con trastornos de la coagulación 29. En hemorragias significativas complicadas con coagulopatía se recomienda el empleo de plasma cuando el tiempo de protombina o el tiempo de tromboplastina parcial activado es 1,5 veces el control (grado 1C). El empleo de plasma fresco también puede ser de utilidad en casos de pacientes con hemorragia y que toman anticoagulantes orales. No obstante, en estos pacientes el plasma fresco se considera una segunda opción, después de los concentrados de complejo protrombínico (CCP), que, como más adelante veremos, constituye su indicación fundamental. Plaquetas En pacientes traumatizados no hay una evidencia directa que apoye la necesidad de transfusión de plaquetas por debajo de una determinada cifra, pero se sabe que por debajo de 50.000/ml se produce un descenso exponencial en la función plaquetaria 30,31. Por lo tanto, se recomienda la administración de plaquetas para mantener una cifra superior a 50.000/ml (grado 1C). No obstante, hay casos especiales en los que el riesgo de sangrado implica unas consecuencias desastrosas y, por lo tanto, se recomienda mantener una cifra superior. Tal es el caso de los pacientes en los que se asocia traumatismo craneal, en los que se recomienda mantener una cifra de plaquetas superior a 100.000 /ml (grado 2C). Fibrinógeno No hay estudios clínicos que determinen si la administración de crioprecipitados o fibrinógeno mejora el pronóstico en pacientes traumatizados con hemorragia. Hay algunos estudios observacionales que sugieren que la corrección de la hipofibrinogenemia reduce el riesgo de sangrado 32 ; por lo tanto, se recomienda el tratamiento con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitados en casos de hemorragia acompañada de concentraciones de fibrinógeno inferiores a 1 g/l. Se sugiere una dosis inicial de fibrinógeno de 3-4 g o 50 mg/kg de crioprecipitados, equivalente a 15-20 unidades en un adulto de 70 kg. La repetición de la dosis debe realizarse guiada por la valoración de los niveles posteriores de fibrinógeno (grado 1C). Concentrados de complejo protrombínico Hay estudios que apuntan la eficacia del empleo de CCP para revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes neuroquirúrgicos, pero no disponemos de estudios en pacientes traumatizados. No obstante, parece oportuno su empleo en traumatizados en tratamiento previo con antiacoagulantes orales. Y se recomienda su administración cuando el tiempo de protrombina exceda en 1,5 veces a la normalidad 33. Por lo tanto, se recomienda el uso de CCP para revertir el efecto de los anticoagulantes orales cuando el tiempo de protrombina es superior a 1,5 veces el normal (grado 1C). Factor VII activado recombinante El empleo del factor VII activado recombinante (rfviia) puede ser útil para inducir la coagulación en áreas de sangrado difuso por coagulopatía o sangrado de pequeño vaso, pero hay que tener presente que sólo será efectivo si la fuente de la hemorragia mayor ha sido controlada; por lo tanto, no constituye un tratamiento de primera línea. Se han comunicado algunas series de casos en los que el empleo de rfviia ha sido eficaz para controlar la hemorragia 34-36. El empleo de rfviia puede ser considerado en pacientes traumatizados con hemorragia en los que persiste el sangrado a pesar de un manejo adecuado de la fuente de la hemorragia y del empleo de otros hemoderivados, para conseguir al menos un hematocrito > 24%, plaquetas > 50,000 109/l y fibrinógeno > 0,5-1,0 g/l, e idealmente, corrección de la acidosis y la hipotermia. Por lo tanto, se sugiere que el uso de rfviia sea considerado en pacientes con traumatismo cerrado en los que persista el sangrado a pesar de los intentos estándar para controlar la hemorragia y el uso adecuado de hemoderivados. La dosis inicial sugerida es de 200 μg/kg seguidos por dos dosis de 100 μg/kg administrados 1 y 3 h después de la primera dosis (grado 2C). Declaración de conflicto de intereses Enrique Fernández-Mondéjar es miembro de la ABC-Trauma European Medical Education Initiative, patrocinada por Novo Nordisk AG. El resto de autores ha declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. 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