INESPERADAS COMPLICACIONES TRAS POLITRAUMATISMO Autores: Jesús Santaliestra Grau Isabel Torres Peña Patricia Sánchez Galán Manuel Griabal García Centro de trabajo: Servicio de Urgencias Hospital de Barbastro Email de contacto del autor principal: jesusantaliestra@gmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 30 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No refiere ninguna medicación habitual. Fumadora de 10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos tóxicos. Pág. 1 de 7 HISTORIA CLÍNICA Paciente traída en UVI móvil al servicio de urgencias tras sufrir accidente de tráfico. Choque frontal del vehículo en el que iba de copiloto contra un árbol, saltando los airbags frontales. No llevaba puesto el cinturón de seguridad. La paciente no recuerda lo ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere dolor principalmente en abdomen y dolor en cadera izquierda. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2: 96% (gafas nasales), Glucemia: 125 Consciente, ligera desorientación temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas isocóricas normorreactivas. Normocoloreada, Normohidratada. Taquipneica. No ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad y fuerza aparentemente conservada en las cuatro extremidades aunque con imposibilidad de movilización de cadera izquierda por dolor. Hematoma subgaleal frontal; desviación de tabique nasal con crepitación del mismo y hematoma periorbitario izquierdo. Restos de sangre seca en narinas. No restos hemáticos en faringe. No otorragia ni hematomas retroauriculares, no sangrados externos objetivos. No marcas toracoabdominales del cinturón de seguridad.
AC: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. AP: normoventilación bilateral, no ruidos patológicos sobreañadidos. Parrilla costal simétrica, con dolor a la palpación en arcos laterales bilaterales de últimas costillas. No crepitación ni enfisema subcutáneo. Abdomen: peristaltismo disminuido, blando y depresible, importante dolor a la palpación de hemiabdomen derecho e hipogastrio, con defensa voluntaria por el dolor. No masas ni megalias; no signos de irritación peritoneal. Pelvis sin signos de inestabilidad EEII: acortamiento + rotación interna de la pierna izquierda. No focalidad neurológica. No dolor a la palpación de apófisis espinosas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb: 13.6g/dl; Htc: 40%; VCM: 90.8 fl; Leucos: 17.9 x10^3/µl (87.7% N). Bioquímica: Glu: 121 mg/dl, Urea: 35 mg/dl, Creat: 1.14 mg/dl, Na: 142 meq/l, K: 3.9 meq/l. Sistemático de orina: Hb: 5mg/L. Resto anodino. ECG: ritmo sinusal a 105 lpm, sin alteraciones significativas. Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Rx de columna vertebral, apófisis odontoides: no patología ósea aguda objetivable. Rx de pelvis: luxación posterior de la cabeza femoral izquierda. Body Tac: (Figura 1) - Fractura de huesos propios nasales. -Fractura de últimos arcos costales bilaterales. - Pequeñas áreas de hipodensidad hepática en región interlobar/segmento IV, sospechosas de contusión/hematoma o laceración parenquimatosa. (Fig1.- 1.1) - Páncreas con ligera hipodensidad y pérdida del desflecamiento parenquimatoso en cuerpo/ segmento caudal proximal, con hipodensidad lineal transversa asociada por posible contusión pancreática. (Fig 1.-1.2) - Pequeña área irregular de ocupación de densidad elevada adyacente a vena ilíaca externa izquierda, que sugiere pequeña fuga hemática, posiblemente contenida. A controlar. (Fig 1.-1.3) - Luxación posterior en articulación coxofemoral izquierda, con pequeña fractura por impactación en la cabeza femoral. (Figura 2) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Al asociar múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que Pág. 2 de 7
pueden suponer riesgo vital para el paciente, se trata de un politraumatismo. A su llegada a nuestro Servicio la paciente se encuentra estable hemodinámicamente, sin focalidad neurológica ni signos de shock. Tras la exploración y pruebas complementarias se descarta tórax inestable y complicaciones asociadas al trauma torácico. Destaca el dolor a la palpación de últimos arcos costales bilaterales y la sospecha de su posible fractura, nos hace pensar que puede existir lesión hepática, esplénica o diafragmática secundarias. La paciente no se encuentra en estado de shock, que en ausencia de hemorragia externa nos haría sospechar hemorragia de órgano sólido, rotura de grandes vasos abdominales o líquido en un tercer espacio. Por ello, se descartó la necesidad de cirugía urgente. Llama la atención en la exploración el dolor abdominal, lo que nos hace descartar una probable lesión intraabdominal secundaria al traumatismo. El hígado es el órgano más comúnmente afectado en el traumatismo abdominal y sobre todo ante la presencia de dolor referido en hipocondrio derecho, tórax derecho inferior e incluso por irritación peritoneal a nivel de hombro derecho. Igualmente pueden verse comprometidos otros órganos y vísceras abdominales, así como las estructuras vasculares. Pág. 3 de 7 La TC es de máxima utilidad para evaluar las lesiones intraabdominales y llegar a un diagnóstico certero. La pelvis está estable aunque sospechamos posible fractura-luxación de cadera izquierda por la exploración física. Ante la exploración de una sensibilidad conservada, fuerza y pulsos distales presentes, descartamos afectación medular inicial. EVOLUCIÓN El mismo día del accidente se realiza reducción quirúrgica de la luxación de cadera en quirófano sin complicaciones. La paciente ingresa a cargo de cirugía para valorar evolución tras descartar indicación quirúrgica urgente. Se instaura tratamiento médico conservador con sueroterapia, nutrición parenteral, analgesia, protección gástrica, HBPM y controles seriados analíticos y de imagen. A las 48 horas de su ingreso la paciente presentó dolor lumbar. Se solicita nuevo TAC para control y descartar complicaciones: Traumatismo hepático en resolución. Luxación cadera izquierda reducida (Figura 3-3.1). Contusión de la cola de páncreas sin complicaciones. Reabsorción parcial de colección hemática adyacente a vena iliaca. (Fig.3-3.2). Trombosis parcial de la rama posterior de la vena renal derecha (Figura 4). La paciente permaneció ingresada durante 20 días. La evolución fue lenta pero satisfactoria, siendo dada de alta con tratamiento analgésico
y HBPM y con control ambulatorio en las consultas de los diferentes especialistas. DIAGNÓSTICO FINAL TRAUMA ABDOMINAL TRAUMATISMO HEPÁTICO CON LACERACIÓN. TROMBOSIS DE LA RAMA POSTERIOR DE LA VENA RENAL DERECHA LUXACIÓN POSTERIOR DE CADERA IZQUIERDA FRACTURA CERRADA DE HUESOS PROPIOS Y FRACTURAS COSTALES. DISCUSIÓN El traumatismo abdominal cerrado se presenta mayoritariamente por colisión de vehículo a motor. La prevalencia de lesiones intraabdominales en los pacientes con trauma abdominal cerrado que acuden al servicio de urgencias es de aproximadamente un 13% 1. En personas conscientes y sin lesiones distractoras, los síntomas y signos más fiables de traumatismo abdominal cerrado son dolor y signos de irritación peritoneal. Los pacientes con lesión visceral se presentan con dolor abdominal local o general en un 90% de los casos 1. Según una revisión sistemática de 12 estudios que incluyen 10.757 pacientes, los hallazgos a la exploración física asociados más estrechamente con lesión intraabdominal Pág. 4 de 7 clínicamente significativa después de un trauma abdominal cerrado son: marca del cinturón de seguridad, hipotensión, distensión abdominal, defensa abdominal y fractura de fémur concomitante 1. En el caso de nuestra paciente, presentaba dolor a palpación abdominal con defensa, y luxación posterior de cadera, lo que ya nos puso alerta de posibles lesiones intraabdominales. El hígado es el órgano más comúnmente dañado 2. El manejo no quirúrgico es el tratamiento de elección para los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones hepáticas. Estudios retrospectivos de la National Trauma Data Bank y otros estudios observacionales han encontrado que más del 80% de los pacientes con lesión traumática hepática se pueden tratar sin cirugía con tasas de éxito en más del 90% de los pacientes 3. La radiografía simple de abdomen es poco útil en la evaluación del trauma abdominal y se ha sustituído por tomografía computarizada (TC) y ecografía. El uso de la TC sigue siendo limitado en gran medida a los pacientes hemodinámicamente estables 4, como fue nuestro caso. Los pacientes con daño hepático u otras lesiones graves que requieren hospitalización se encuentran en un alto riesgo de tromboembolismo y deben recibir profilaxis de la trombosis 5. Nuestra paciente, a pesar de tratamiento profiláctico con HBPM, presentó trombosis
parcial de la rama posterior de la vena renal derecha como complicación del traumatismo abdominal sufrido. Como factores de riesgo, la paciente había presentado traumatismo de alta energía e inmovilización. El síndrome nefrótico es la causa más frecuente de trombosis de la vena renal en adultos. Otras causas incluyen: traumatismo, compresión extrínseca, invasión por carcinoma de células renales, deshidratación (niños), anticonceptivos orales, embarazo, terapia con corticoides, síndrome de Behçet, síndrome anticuerpos antifosfolípidos y otros estados de hipercoagulabilidad, trasplante renal o el lupus eritematoso sistémico 6. La incidencia de la trombosis venosa renal es muy variable en la población general, apareciendo en un 10%-50% de pacientes que presentan síndrome nefrótico 6. Durante su ingreso la paciente presentó dolor lumbar y microhematuria, que corresponden a la forma aguda de presentación de la trombosis venosa renal. Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad y la rapidez de instauración. El cuadro agudo se presenta en un 10% de los casos, y cursa con dolor lumbar uni o bilateral con aumento del tamaño renal, proteinuria, hematuria, leucocitosis, elevación de la LDH sérica e insuficiencia renal aguda 7. En los casos de trombosis gradual, que habitualmente se da en ancianos, los pacientes suelen permanecer asintomáticos, o presentar como única manifestación émbolos Pág. 5 de 7 pulmonares recurrentes (detectable hasta en un 35% de los casos de trombosis venosa renal), o con la aparición de edemas en las extremidades inferiores desproporcionados para el grado de hipoalbuminemia si el trombo se extiende hasta la vena cava 7. El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante venografía renal selectiva con visualización del trombo. El ultrasonido Doppler, TAC con contraste y RNM suelen hacer posible la comprobación definitiva de la presencia de un trombo 6. En nuestro caso se llegó al diagnóstico tras la realización del TAC abdominal de control de las lesiones abdominales iniciales. El tratamiento de esta patología consiste en la anticoagulación, iniciándose con heparina sódica o de bajo peso molecular a dosis terapéuticas. Tras 5-7 días, se instaura tratamiento con anticoagulantes orales con una duración de 3-6 meses 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA 2012; 307:1517. 2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2008; 207:646.
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. 3. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, et IMÁGENES al. A quarter century experience in liver trauma: computed a plea for early tomography conservative management hemodynamically stable and for all patients. World J Surg 2012; 36:247. 4. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012; 265:678. 5. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, et al. Thromboembolic prophylaxis with low-molecular-weight heparin in patients with blunt solid abdominal organ injuries nonoperative undergoing management: current practice and outcomes. J Trauma 2011; 70:141. Figura 1.- 1.1: Lesión Hepática; 1.2: Contusión pancreática; 1.3: hematoma vena iliaca; 1.4: vena renal sin trombosis. 6. Eric Kau, Rupa Patel, Ojas Sha. Isolated renal vein thrombosis after blunt trauma. Urology. 64(4): October 2004; 807-808. 7. L. Hernando Avendaño. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. Nefrología clínica 7: 2009; 331 Figura 2.- Luxación posterior de cadera con pequeño fragmento de fractura por impactación Pág. 6 de 7
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Figura 3.-3.1: Cadera izquierda reducida; 3.2: Reabsorción parcial de hematoma vena iliaca. Figura 4.- Trombosis vena renal Pág. 7 de 7