Ante las nuevas tecnologías emergentes, Sigue siendo útil la Radiografía Simple de Tórax en el Diagnóstico de Patología Mediastínica? Poster no.: S-1063 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. A. Iribarren Marín, M. J. Parada Blázquez, F. Awad Breval, J. J. Aguilar García, E. Domínguez Ferreras, C. Martinez Polanco; Sevilla/ES Palabras clave: Tórax, Anatomía, Mediastino DOI: 10.1594/seram2012/S-1063 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 65
Objetivo docente Basándonos en hallazgos semiológicos, pretendemos valorar las diferentes anomalías detectadas en la Radiografía Simple de Tórax (RST), realizadas a pacientes diagnosticados de patología mediastínica en nuestro Centro, diferenciando los hallazgos patológicos de las imágenes normales o variantes anatómicas. Revisión del tema SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO Anatomía del mediastino. Debido a la superposición de estructuras en la placa simple de tórax, las lesiones del mediastino son difíciles de interpretar, y, en la mayoría de los casos, cuando se detecta la presencia de una anormalidad es necesario estudiar al paciente mediante tomografía computerizada. Por ello, uno de los objetivos de este tema es detectar la presencia de anomalías, diferenciándolas de variantes anatómicas e imágenes radiológicas normales, y a interpretar en lo posible el significado de las anomalías observadas. El mediastino es el espacio extrapleural comprendido entre los pulmones, y se encuentra limitado lateralmente por las pleuras parietales mediales, anteriormente por el esternón, y posteriormente por las vértebras. En sentido craneocaudal el mediastino se extiende desde el opérculo torácico hasta diafragma. Para facilitar su compresión hemos dividido el mediastino en tres secciones imaginarias ( Figura 1): Mediastino superior: Se extiende desde el opérculo torácico hasta el plano horizontal paralelo a una línea recta imaginaría trazada desde la unión manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral. Mediastino anterior: Situado por debajo del mediastino superior y anterior a un plano que sigue la pared anterior de la tráquea y la pared posterior del corazón hasta el diafragma Página 2 de 65
Mediastino posterior: Corresponde a la parte del mediastino situada por debajo del mediastino superior y por detrás del plano que limita posteriormente el mediastino anterior. Este espacio, a su vez, puede ser dividido en dos, el área prevertebral y los espacios paravertebrales, que se sitúan respectivamente anterior y posteriormente a una línea imaginaria trazada un centímetro por detrás del borde vertebral anterior. Es importante recordar algunos de lo hitos del mediastino( Figuras 2 y 3): -Líneas paratraqueales, derecha e izquierda. -Línea paratraqueal posterior. -Correspondencia anatómica normal de los bordes de la silueta cardíaca, tanto la proyección posteroanterior como lateral. -Triangulo retrotraqueal: Espacio claro limitado por el borde posterior de la tráquea, el borde anterior de las vértebras superiores y el cayado aórtico, que, en condiciones normales es radiolúcido. Su ocupación indica la presencia de una masa retrotraqueal. Semiología general. Signos generales de masa mediastínica. Signo de masa extrapleural: Las masas mediastínicas presentarán, en principio, las características generales de masas extrapleurales, es decir, serán masas bien definidas, de bordes nítidos, convexas hacia el pulmón y que se funden con el mediastino, mostrando algunos obtusos en los extremos visibles ( Figura 4). Signo de la silueta: Cuando dos estructuras de la misma densidad radiológica están en contacto, no pueden diferenciarse como entidades separadas, sino que parecen ser continuación una de la otra en la zona de contacto. A partir de este principio podemos localizar masas y lesiones en la medida en que podamos separarlas de algunas de las estructuras normales del mediastino. Así, una masa que se superpone al cayado de la aorta pero que permite verlo como una zona claramente dibujada de mayor densidad ( suma de densidades) en la placa posteroanterior de tórax estará situada necesariamente en mediastino posterior ( Figura 5) ya que una localización anterior la colocaría en contacto con el cayado sin que pudieran interponerse nada de aire del parénquima pulmonar entre ambas, lo que haría que el cayado no fuese visible (figura 6). Signo del desfiladero cervicotorácico : Toda lesión que se extiende al cuello pierde la definición del borde al entrar en contacto con las partes blandas en esta región; por tanto, cualquier lesión de borde bien definido en la parte superior del tórax debe ser Página 3 de 65
intratoracica, mientras que aquella cuya parte superior parece difuminarse está situada, al menos parcialmente, en la región cervical. El borde cefálico del mediastino anterior termina a la altura de la clavícula, mientras que el mediastino posterior se extiende mucho más allá de este plano anatómico. Así, una lesión de borde bien definido (intratorácica) que se observe por encima de las clavículas en la radiografía posteroanterior de tórax debe estar situada en mediastino posterior, retrotraqueal o paratraqueal ( Figuras 7 y 8), mientras que una lesión cuya parte superior desaparece al aproximarse a las clavículas está situada en la parte anterior del mediastino, siendo parcialmente cervical (Figuras 9). Signo del iceberg: La presencia de una masa de borde bien definido cruzando el diafragma supone que al menos una parte de ella está en contacto con aire y por tanto la masa se encuentra parcialmente en el torax. En esta situación, el problema radica en distinguir si la masa es fundamentalmente torácica o abdominal. Este signo se usa para diferenciar ambos casos. Las masas, en general, tienden a ser redondeadas por lo que la línea que sigan los bordes inferiores visibles de la masa nos dara indicios de su tamaño y localización. Si los bordes convergen hacia la columna, la parte inferior de la lesión está próxima y por tanto la masa será eminentemente intratorácica. Si los bordes divergen, lo que estamos viendo será la parte superior de la lesión y la mayor parte de ella está situada intraabdominal, y por tanto, será invisible en la radiografía, semejando un iceberg (Figura 10). Signo de la convergencia hiliar. Este signo se utiliza en casos con aumento del tamaño del hilio pulmonar para diferenciar las estructuras vasculares de la presencia de masas mediastínicas parahiliares. La convergencia de las ramas de la arteria pulmonar hacia la masa, en vez de hacia el corazón, es indicio de naturaleza vascular. Correspondería a una arteria pulmonar aumentada de tamaño( Figura 11). El aspecto contrario, convergencia hacia el corazón en vez de hacia la masa, es un índicio de masa mediastínica ( Figura 12). Signo de la superposición hiliar: Este signo ayuda a diferenciar entre la presencia de masas mediastínicas anteriores y la cardiomegalia. En pacientes normales, las arterias pulmonares principales se ven, en la radiografía posteroanterior de tórax, al borde de la silueta cardíaca o mínimamente superpuestas a ella. Cuando hay una cardiomegalia, esta relación anatómica se mantiene, por lo que la silueta cardíaca aumentada de tamaño y las arterias pulmonares principales se desplazan lateralmente pero no se superponen a ella. Cuando hay una masa en el mediastino anterior, se ve una sombra radiopaca que se superpone a la silueta cardíaca, y que, si se apoya sobre ella, puede parecer una cardiomegalia porque no se puede distinguir la separación (signos de la silueta). Esta masa no desplaza lateralmente los hilios pulmonares, por lo que las arterias pulmonares principales se veran superpuestas a ella. Por tanto la visualización de cualquiera de los bordes de la silueta cardíaca lateralmente a la arteria pulmonar ipsilateral, a una distancia mayor o igual a un centímetro de esta, indica la presencia de una masa mediastínica (Figuras 13 y 14). Página 4 de 65
Ensanchamiento mediastínico. Es una de las alteraciones más frecuentemente detectadas en la radiografía posteroanterior de tórax. Se incluyen en esta alteración aquellos casos en los que el mediastino aparece claramente ensanchado sin que exista un contorno anormal definido que sugiere la presencia de una masa. Un ensanchamiento mediastínico de esta naturaleza generalmente está causado por variantes anatómicas normales tales como el aumento de la grasa mediastínica o la elongación de los troncos supraaórticos, pero si es de reciente aparición o la clínica es compatible con situaciones patológicas que puedan causar una aparición masiva de adenopatías mediastínicas, no deben descartarse estas como causa del ensanchamiento. Ocasionalmente podemos ver otros signos que faciliten la interpretación de la radiografía, como alguno de los que están asociados a adenopatías, que será descritos más adelante, o pueden también verse morfológias típicas del ensanchamiento, como el "mediastino en chimenea" propio de los linfomas (Figura 15),o la apariencia inconfundible de un aneurisma gigante de aorta torácica. Neumomediastino. El neumomediastino es la presencia de aire difuso libre en el compartimento mediastínico. En la radiografías simples de tórax aparece como pequeñas sombras lineales o burbujas bien definidas, situadas en el interior del mediastino, que son fácilmente visibles detrás del esternón o a los lados de la silueta mediastínica, donde aparecen delimitadas lateralmente por la línea de densidad agua de la pleura ( Figura 16). Debe establecerse el diagnóstico diferencial con el neumotórax y con el neumopericardio. El primero raras veces aparece aisladamente en la vertiente mediastínica y aun es más raro que aparezcan en ambos hemitórax a la vez con tal distribución, por lo que en caso de que se aprecie aire en ambos lados de la silueta mediastínica podemos descartarlo; en caso de que sólo aparezca a un lado y haya dudas, una radiografía en decúbito lateral sobre el lado afectado demostrará, como el aire pasa al otro lado de la silueta mediastínica en el neumomediastino, mientras que en el neumotórax queda por debajo de la silueta cardíaca limitado por la pleura. El neumopericardio puede ser más difícil de distinguir salvo por el hecho de que nunca asciende hasta el nivel del arco aórtico, ya que en esta posición no existe saco pericárdico. La detección de un neumomediastino constituye una indicación de TC ya que aunque sus causa son múltiples y pueden aparecer de forma espontánea y sin causa definida en Página 5 de 65
niños tras maniobras de resucitación cardiopulmonar o en pacientes broncopatas tras crisis tusígenas, es siempre prioritario descartar que el origen sea una lesión grave, como perforaciones de vísceras huecas o lesiones de vía aérea, ya sea de origen espontáneo, traumático o iatrogénico. Semiología del mediastino superior: Desplazamiento de la tráquea. Radiografía posteroanterior. En esta proyección la tráquea puede verse desplazada lateralmente, lo cual corresponde habitualmente a un aumento de la glándula tiroides ( Figura 17), que no solo desplaza la vía aérea sino también el resto de las estructuras mediastínicas, lo que puede apreciarse si se realiza un esofagograma ( Figura 18). En pacientes asintomáticos y sin otros signos, puede tratarse de un bocio simple intratorácico, aunque los tumores, al producir un aumento de tamaño del órgano, darían el mismo aspecto radiológico (Figura 19). Radiografía lateral. En esta proyección la tráquea puede verse desplazada hacia delante lo que puede indicar la presencia de una masa retrotraqueal. La causa más frecuente desplazamiento anterior de la tráquea en la radiografía lateral de tórax bien hecha es la dilatación de un esófago obstruido, aunque otras masa retrotraqueales (anillos vasculares, quistes neuroentéricos, tiroides aberrantes, tumores malignos) pueden presentar el mismo aspecto. Este signo debe ser cuidadosamente diferenciado del movimiento fisiológico que realiza la tráquea hacia delante durante la espiración y en la flexión de la cabeza. Ninguna de estas situaciones debe aparecer en una radiografía correctamente realizada, pero, ocasionalmente, las condiciones del paciente impiden que la calidad del estudio sea óptima. El desplazamiento posterior de la tráquea se produce por la presencia de masas pretraqueales de gran tamaño. Las dos causas mas frecuentes son los bocios intratorácicos importantes y los fundidos ganglionares de origen tumoral, que puede generar masas pretraqueales muy grandes (Figuras 20 y 21). Divertículo de Zenker. Se trata de un falso divertículo que aparece por protrusión de la mucosa a través de las fibras musculares oblicuas y transversales del constrictor inferior de la faringe. Normalmente no es visible en la radiografía, pero si adquiere un gran tamaño puede Página 6 de 65
descender desde el cuello al mediastino superior y aparece como una masa redondeada u ovoidea de eje mayor horizontal. Si está completamente relleno, puede simular un tumor, por lo que, si no se conoce previamente su existencia, sólo podemos guiarnos por la clínica que presente el paciente. En caso de una clínica clara compatible con divertículo de Zenker estará indicando un estudio digestivo. En caso contrario, deberíamos estudiarlo siguiendo una sistemática de valoración de masa mediastínica. Si el divertículo está completamente relleno, la interfase de contenido con el gas propio de tubo digestivo generara una imagen de nivel hidroaéreo que podría confundirse con una lesión cavitada. La clínica y las paredes interiores lisas de la lesión serán claves para determinar su naturaleza. Elongación de los troncos supraaórticos. Es una variante que ensancha el mediastino en su parte superior y que es muy frecuente en ancianos sobre todo si son muy delgados. En los ancianos las arterias se alargan como parte del proceso de envejecimiento, sobre todo el tronco braquiocefálico derecho que puede parecer una masa convexa situada en mediastino superior derecho ( Figura 22). El reconocimiento de los vasos se realiza mejor en la proyección lateral que en la posteroanterior, ya que en la primera los troncos supraaórticos elongados se verán como una masa por encima del cayado aórtico, con el cual confluyen. Semiología del mediastino anterior. Signos asociados al timo. Signo del mediastino vacío. En una radiografía lateral de tórax correctamente penetrada, es una excesiva radiotransparencia del mediastino anterior, lo que hace parecer vacía esta zona. Indica la presencia de un timo excesivamente pequeño, lo cual puede corresponder a: -Disgenesias del timo en niños con inmunodeficiencia. -Involución tímica por enfermedad crónica, tratamientos con esteroides o caquexia. Página 7 de 65
Signo de la vela. Corresponde a un aumento de densidad paramediastínica visible en la placa posteroanterior en uno o ambos lados del mediastino, de forma triangular, semejante a una vela, con el borde lateral vertical y el inferior horizontal. Es un aumento de densidad tenue y bien definido, cuya masa se reduce notablemente en inspiración forzada, lo cual junto con su característica morfología, hace relativamente fácil diferenciarlo de consolidaciones alveolares y derrames (Figura 23). Se trata de la proyección del timo normal, que aparece fundamentalmente en niños (se presenta en 10% de radiografías de niños normales). Signo del borde del mediastino ondulado. Corresponde a una apariencia ondulada del borde del timo debido a la indentación producida por los arcos anteriores de las costillas (Figura 24). Este signo es indicio de la presencia de una glándula tímica normal, ya que los timomas y otras masas del mediastino anterior tienen una consistencia dura y por tanto no puede ser deformadas por las costillas. Signo de la nariz semítica. Corresponde a la forma que frecuentemente presentan el mediastino en presencia de un timoma, ya que este tipo de tumor presenta típicamente, en la radiografía posteroanterior de tórax, un borde liso superior que puede quedar oculto tras el resto de estructuras mediastínicas, y una parte inferior redondeada que abomba el borde cardíal derecho del mediastino( Figura 25). Lipomas y timolipomas. El mediastino es una localización muy frecuente de los lipomas intratorácicos, y aproximadamente el 75% de los lipomas mediastínicos se encuentran localizados en mediastino anterior. Dichos lipomas aparecen como masas redondeadas situadas en el ángulo cardiofrénico derecho que habitualmente presentan densidad de partes blandas (Figura 26), aunque en ocasiones pueden presentar densidad inferior a la de la silueta cardíaca, indicando Página 8 de 65
un alto contenido graso, lo que sugeriría el diagnóstico. Cuando éstas masas contiene restos de tejido tímico se denominan timolipomas. Siempre que se detecte una masa de estas características que no se conocía previamente debe realizarse una TC que muestre la densidad grasa de la lesión. Si la masa ya era conocida en principio no se requiere un estudio más profundo ya que estas lesiones rara vez se malignizan. La misma morfología y localización y también con densidad de partes blandas, presentan los quistes cardiofrénicos, más frecuentes en el lado derecho que el izquierdo. No suelen presentar calcificaciones en su pared y, en TC muestran claramente su contenido líquido. Signos asociados a la silueta cardíaca. Corazón velloso. Corresponde a un aspecto borroso del borde de la silueta cardíaca producido por cambios fibróticos y consolidaciones del espacio aéreo adyacente ( Figura 27). Este signo se aprecia con frecuencia en pacientes con neumonías de origen vírico y en pacientes con neumopatías crónicas como la asbestosis o la neumopatía intersticial usual. Signo de la grasa epipericárdica. En las radiografías laterales de tórax, el mediastino anterior y la grasa epipericárdica se ven separadas por una línea fina (de espesor menor de2 mm) correspondiente al pericardio normal. Un grosor de esta línea mayor de2 mmes patognomónico de alteración pericárdica que puede deberse a derrame pericárdico o engrosamiento de la serosa. Ver el pericardio engrosado durante una pericarditis aguda es muy difícil. Habitualmente, sólo podemos ver casos de pericarditis crónica en los que aparecen calcificaciones (Figura 28). Desviación de la aorta torácica. En pacientes jóvenes normales, la aorta descendente se aprecia como una línea recta paralela a la columna vertebral. El crecimiento de aurícula izquierda puede desviar la sombra de la aorta hacia la izquierda, por lo que la presencia de una curvatura de la Página 9 de 65
aorta con el vértice máximo junto a la aurícula izquierda sugiere una dilatación de esta cámara cardíaca. En los ancianos la aorta puede estar elongada y ser tortuosa, pero una curvatura aislada a la altura de la aurícula izquierda puede hacer pensar en un crecimiento de esta, aunque no es un signo tan fiable como el doble contorno o la apertura del ángulo carinal y, por tanto, debería considerarse un signo secundario y valorarse en función de otros hallazgos. Signo del doble contorno. La aurícula izquierda es posterior, y en condiciones normales, no debe verse en la radiografía posteroanterior de tórax. El crecimiento de la aurícula izquierda se produce en primer lugar hacia atrás (ver "apertura del ángulo carinal") y luego hacia los lados, lo que, en el lado derecho, puede producir un signo de doble contorno. Dicho signo corresponde a la apariencia doble de la parte inferior de la silueta cardíaca en el margen derecho, lo cual puede producir por expansión de la aurícula izquierda más allá del borde lateral de la aurícula derecha (que en condiciones normales conforma el margen cardíaco derecho en su parte inferior) o por el aumento de densidad que produce la aurícula izquierda por detrás de la derecha (Figura 29). Signo del tercer "mogul". "Mogul" es un término de esquí que define una protuberancia de la nieve. En la radiología torácica se usa para describir las protuberancias que aparecen sobre el margen izquierdo de la silueta cardíaca y que aparecen bien definidas, lo cual es indicio de que están delimitadas por alguna serosa. En la radiografía posteroanterior de tórax normal se ven tres mogules; de arriba abajo sus posiciones son: 1º. Paratraqueal y por encima de la carina; suele corresponder al cayado aórtico ( 1º mogul). 2º. Epibronquial, a la izquierda de la carina, justo por encima del bronquio principal izquierdo; corresponde a la arteria pulmonar principal izquierda (2º mogul). 3º. Un poco por encima del hemidiafragma; corresponde al ápex cardíaco (4º mogul). El tercer mogul es una protrusión anormal del borde izquierdo de la silueta cardíaca situada justo por debajo del bronquio principal izquierdo (Figuras 30 y 31 ). La presencia Página 10 de 65
de un tercer mogul sugiere la existencia de un aumento de tamaño de la orejuela de la aurícula izquierda, lo cual suele asociarse a proceso reúmáticos cardíacos, pero también puede deberse a otras causas, como hernias del músculo cardíaco a través defectos del pericardio, mixoma atrial o miocardiopatía. Otras causas de aparición de un tercer mogul muchísimo menos frecuentes son la elevación del VI en una tetralogía de Fallot, la presencia de una cámara de salida de una anomalía de Ebstein, una aorta ascendente izquierda en una transposición de grandes vasos corregida, o el borde superior de un aneurisma del seno de Valsalva. Apertura del ángulo carinal. En las personas normales, el ángulo carinal que forman las paredes mediales de los bronquios principales en la radiografía PA de tórax es de 45 o menos. Cuando este ángulo aumenta, se debe a que algo situado bajo el ángulo carinal está separando los bronquios. Este "algo" puede corresponder a un fundido adenopático subcarinal, que tenga un efecto masa (Figura 32); también puede tratarse de un crecimiento de la aurícula izquierda ( Figura 33). Ésta está situada en una posición posterior y cuando se dilata lo hace primero hacia atrás produciendo efecto masa bajo la bifurcación carinal, y luego hacia los laterales, por detrás de las cavidades que forman la silueta cardíaca normal, lo que causa otros signos, como el signo del doble contorno. Semiología del mediastino posterior. Quistes broncogénicos y de duplicación. Los quistes broncogénicos son quistes embrionarios habitualmente asintomáticos que se detectan frecuentemente en la segunda o tercera década de la vida como hallazgo incidental en una radiografía de tórax ( Figura 34). En la exploración radiológica se presentan como masas ovales o redondeadas próximas a la tráquea o a los bronquios principales, frecuentemente cerca de la carina, que presentan densidad de partes blandas salvo que estén en contacto con la vía aérea, en cuyo caso se habrán vaciado parcialmente y aparecerán como lesiones cavitadas de paredes lisas con un nivel hidroaéreo. Página 11 de 65
Éstos quistes, sobre todo si están abiertos a la vía aérea, pueden impactarse, por lo que, si se detecta una lesión como la descrita en un paciente con clínica de infección, debe tenerse en cuenta un posible diagnóstico de quiste broncogénico infectado. Los quistes de duplicación son lesiones poco frecuentes, que corresponden a secciones del tubo digestivo, el esófago en caso del tórax, aisladas de la luz principal. En general, se detectan accidentalmente en paciente asintomáticos o con disfagia,y en la radiografía lateral de tórax aparecen como masas fusiformes de partes blandas situados en la zona retrotraqueal o retrocardial. En el esofagograma se puede ver como improntan el esófago y rara vez comunican con la luz esofágica. Esófago dilatado. Una dilatación esofágica suficientemente importante puede desplazar la pleura y producir una impronta en el borde mediastínico o causar un aumento de la densidad que simula la presencia de una masa. Las dilataciones esofágicas de semejante calibre solo se producen cuando hay una obstrucción crónica del esófago, por lo que, aunque es posible verlas en canceres esofágicos del tercio inferior o tumores del cardias muy evolucionados que produzcan obstrucción de la luz esofágica, la entidad en que este hallazgo resulta típico es la acalasia. En la radiografía PA se vera una opacidad en el borde derecho del mediastino, más o menos alargada, convexa hacia el pulmón, que se extiende desde la parte superior del tórax hasta diafragma y a través de la cual puede verse la silueta cardíaca, es decir, no está en contacto con el corazón. Es una imagen muy típica, casi patognomónica. En la radiografía lateral podrá verse una masa en el compartimento prevertebral que puede desplazar la tráquea hacia delante y que, ocasionalmente, puede presentar un nivel hidroaéreo. El esofagograma es diagnostico, mostrando la estenosis, tanto si es maligna como si es la entrada en pico, de borde liso, propia de la acalasia, y permitirá diagnosticar posibles complicaciones. No debemos olvidar que la acalasia, aún siendo benigna, supone una retención de alimentos, lo que es un factor de riesgo para el cáncer de esófago ( Figuras 35 y 36). Cánceres de esófago y tráquea. Salvo que presenten un crecimiento exofítico muy importante, es poco frecuente poder detectar la presencia de un cáncer de esófago o de tráquea en la radiografía de tórax Página 12 de 65
como una masa mediastínica. Sin embargo, hay dos estructuras que deben evaluarse para detectar lesiones sugestivas de cáncer: -La columna aérea traqueal: Las lesiones traqueales intraluminales, incluidos los canceres, producen masas de partes blandas que ocupan la columna de gas de la tráquea, por lo que siempre dedemos tratar de identificar claramente esta estructura. -Línea paratraqueal posterior: Su engrosamiento por encima de los4,5 mm puede ser indicio de tumor esofágico, ya sea por infiltración del tumor primario o por afectación linfática. Signos asociados a los vasos. Pezón aórtico. Se trata de la presencia en la radiografía PA de tórax de una pequeña masa o pezón adherido al borde lateral o superior del botón aórtico ( Figura 37). Esta imagen corresponde a la arteria intercostal superior izquierda y se trata de una imagen normal, por lo que no debe confundirse con adenopatías o tumores de pequeño tamaño. Arco aórtico derecho. El arco aórtico derecho es una variante anatómica que da una morfología característica al mediastino y que es motivo frecuente de consulta al radiólogo. Aunque puede confundir al médico inexperto, una vez que se conoce se es fácil de diagnosticar. El arco aórtico derecho se detecta por la presencia de una masa redondeada, de borde convexo, situada por encima del bronquio principal derecho, que se acompaña de la ausencia boton aórtico en el lado izquierdo, que es lo que más difícil de ver si no se busca específicamente. En la proyección lateral aparece como una masa en la parte posterior del mediastino superior (triangulo retrotraqueal) y puede haber desplazamiento anterior de la tráquea si la aorta pasa al lado izquierdo (Figura 38). Signo del 3. En caso de coartación aórtica post-ductal, las dilataciones pre y post-estenóticas dibujan en la radiografía posteroanterior de tórax una figura de 3 en la que el ensanchamiento superior corresponde a la dilatación pre-estenótica y base de la arteria subclavia, y el inferior a la dilatación post-estenótica ( Figura 39). Si se observa este signo es importante reevaluar una radiografía de tórax buscando la indentación en el borde inferior de las costillas correspondiente a dilatación de las arterias intercostales por circulación colateral. Página 13 de 65
Este signo se correlaciona con el signo de la E en el esofagograma, ya que las dilataciones de la aorta deforman el esófago y al administrar bario oral al paciente se aprecia el esófago deformado, dibujando una E ( Figura 40). Aneurisma aórtico torácico. Los aneurismas de la aorta descendente pueden verse como masas mediastínicas posteriores, que, si son fusiformes, pueden extenderse a la aorta abdominal y que normalmente ensanchan el mediastino por el lado izquierdo ( Figura 41). Su causa más frecuente es la arteriosclerosis, aunque los pseudoaneurismas traumáticos que pasan desapercibidas en el momento del accidente pueden verse después en la ventana aortopulmonar, y a menudo presentan calcificación de su pared. Área paraespinal. Tumores neurogénicos. Suponen aproximadamente el 90% de las masas localizadas que afectan al área paraespinal y, en conjunto, constituyen el segundo tipo de tumor más frecuente del mediastino, sólo por detrás de bocio intratorácico. Histológicamente son muy variados, pero dado que habitualmente dependen de los nervios intercostales, todos presentan un aspecto radiológico semejante ( Figura 42). Son masas redondeadas u ovales bien definidas, que están asentadas en la gotiera costo vertebral, pudiendo producir alteraciones óseas en la vértebra o en las costillas adyacentes como indentación de la apófisis trasversa o ensanchamiento del espacio intercostal en la zona afectada. Con gran frecuencia, los tumores neurogénicos aparecen en pacientes jóvenes y la tomografía computerizada es diagnóstica en la mayoría de los casos. Los tumores neurogénicos que dependen del vago o de los nervios frénicos produciendo masas en el área prevertebral son muy infrecuentes. Patología vertebral. Los tumores vertebrales, primarios o secundarios, producen habitualmente ensanchamiento de la línea paravertebral que frecuentemente es unilateral. Puede ser difícil de apreciar en la proyección PA, pero al ensanchamiento mediastínico visible en esta proyección se añaden alteraciones del cuerpo vertebral que son más evidentes en la proyección lateral. La única alteración que es más fácil detectar en la proyección PA, es la ausencia de un pedículo en alguna vértebra, que podremos ver con una vértebra "tuerta". Página 14 de 65
Otra causa de ensanchamiento mediastínico asociada a la columna vertebral es la hematopoyesis extramedular, ya que su localización más frecuente es el área paraespinal torácica donde aparecen formando masas lobuladas que frecuentemente se acompañan de ensanchamiento de las costillas. La lesión asociada a anemia hemolítica crónica como talasemia o esferocitosis, pero también aparece en pacientes con leucemia o linfoma con reemplazamiento masivo de la médula ósea. La expansión de las vértebras y de las costillas en el área paraespinal, por hematopoyesis aumentada de paciente con anemia hemolítica crónica, puede producir una imagen muy semejante en radiografía simple, aunquela TC mostraría la ausencia de masas fuera del hueso ( Figura 43). Signos asociados a patología de cualquier localización. Signos asociados a adenopatías. Engrosamiento de la línea paratraqueal derecha. En la radiografía simple de tórax de un paciente normal, la columna de aire de la tráquea se ve separada del parénquima pulmonar derecho por una línea de densidad agua de14 mmde espesor que se denomina línea paratraqueal derecha. Una línea paratraqueal derecha con un grosor mayor o igual de5 mmes indicativa de la existencia de un proceso patológico ( Figura 44). El diagnóstico diferencial deberá hacerse entre Presencia de adenopatías. Mediastinitis o hemorragia mediastínica. Engrosamiento o derrame pleural. Patología traqueal, incluyendo neoplásica. Lesión vascular: En pacientes con traumatismo torácico el engrosamiento de la línea paratraqueal derecha se asocia frecuentemente a lesión arterial grave, mientras que si esta línea es normal, la arteriografía suele serlo también. Engrosamiento de la línea paratraqueal posterior. La línea paratraqueal posterior se forma por la interfase entre la pleura del receso retrotraqueal derecho y la pared posterior de la tráquea, quedando el esófago, colapsado en su espesor. Página 15 de 65
Un engrosamiento de esta línea por encima de los4,5 mmpuede deberse a: Obstrucción del esófago: Los alimentos retenidos tienen densidad agua y ensanchan la línea. Carcinoma esofágico, bien por crecimiento de la masa tumoral infiltrando y engrosando la pared del esófago, bien por afectación del tejido linfático periesofágico. Linfoma, por la presencia de adenopatías periesofágicas. Signos del 123. Es la combinación de adenopatías paratraqueales derechas y broncopulmonares bilaterales, que se ha descrito como un patrón típico de sarcoidosis (Figura 45). Aunque en la sarcoidosis las adenopatías paratraqueales son habitualmente bilaterales, en las radiografías simples de tórax el área paratraqueal izquierda es difícil de valorar debido a la superposición de imágenes, por lo que no signos clásicos no suelen tenerla en consideración. Calcificaciones en cáscara de huevo. Son calcificaciones periféricas de las adenopatías, diferentes de la calcificación generalizada o abigarrada, que se puede apreciar con frecuencia en las adenopatías de enfermedades granulomatosas (Figura 46). Típicas de la silicosis, en la que se afectan fundamentalmente los ganglios broncopulmonares, aunque también se han descrito casos en pacientes con sarcoidosis o blastomycosis. Signos de ocupación del espacio paraaórtico. En la radiografías posteroanterior de tórax puede verse un espacio delimitado medialmente por el botón aórtico, inferiormente por la sombra de la arteria pulmonar izquierda, y lateralmente por los vasos del LSI, que aparece vacío, radio-trasparente. Los ganglios linfáticos del ligamento arterioso y otros de las cadenas próximas, al crecer, obliteran esta zona de forma muy precoz; por tanto, en ausencia de otra patología mediastínica que no justifique la obliteración de este espacio, sobre todo si se corresponde una masa de borde lateral convexo, obliga a considerar la presencia de adenopatías, que puede ser primer indicio de una neoplasia o enfermedad granulomatosa. Abscesos Página 16 de 65
Los abscesos son lesiones que pueden aparece en cualquiera de los compartimentos mediastínicos, pero que, independientemente de su localización, presentan siempre la misma morfología. Se trata de lesiones redondeadas, habitualmente cavitadas, de paredes gruesas e irregulares, que presentan un nivel hidroaéreo en su interior y que aparecen en pacientes con clínica clara de infección (Figura 47). El diagnóstico diferencial debe hacerse con quistes infectados y con masas cavitadas. Teratomas. Los teratomas mediastínicos son tumores benignos que se encuentran localizados con frecuencia en mediastino anterior, pero que pueden aparecer en cualquiera de los compartimentos mediastínicos. Independientemente de su localización, se verán como masas redondeadas que presentan las características habituales de un teratoma, con calcificaciones muy frecuentes y un crecimiento nulo o muy lento, aunque ocasionalmente podrán mostrar un crecimiento rápido por sangrado o infección de la lesión. En caso de que la lesión no sea claramente identificable como teratoma en la radiografía simple y no sea conocida previamente su existencia, debería estudiarse siguiendo los criterios de masa. Images for this section: Página 17 de 65
Fig. 1: Imagen del mediastino normal en la que hemos trazado las líneas de división imaginarías descritas en el texto. Página 18 de 65
Fig. 2: Radiografía posteroanterior de tórax con los siguientes hitos: -Líneas paratraqueales derecha e izquierda: Línea discontinuas a ambos lados de la tráquea; -Borde derecho de la silueta cardíaca (vena cava superior: Punta de flecha superior; aurícula derecha: Punta de flecha inferior); -Borde izquierdo de la silueta cardíaca (botón aórtico: Flecha blanca 1; arteria pulmonar principal izquierda: Flecha blanca 2; VI: Flecha blanca 3). Página 19 de 65
Fig. 3: Radiografía lateral de tórax con los siguientes hitos: -línea paratraqueal posterior: Linea discontinua; -aurícula izquierda: Flecha; -triangulo retrotraqueal: Aparece dibujado por las líneas continuas. Página 20 de 65
Fig. 4: Detalle del mediastino superior en una radiografía posteroanterior de tórax en la que se observa una masa de borde liso (línea continua) y ángulos obtusos en la unión a la silueta mediastínica (flechas pequeñas) que desplaza la cava superior (flecha gruesa). Página 21 de 65
Fig. 5: Aumento de densidad próximo al cayado aórtico. En el detalle vemos un leve aumento de densidad correspondiente a una masa cuyo contorno hemos delimitado con una línea continua y que se separa fácilmente del botón aórtico, delimitado mediante una linea discontinua. Esta masa presenta un signo de la silueta negativo con el boton aórtico por lo que podemos localizarla en mediastino posterior, sospechando un tumor neurogénico. Página 22 de 65
Fig. 6: Paciente varón de 40 años que acude a la consulta por disnea de reciente aparición. Aumento de densidad correspondiente a masa en el mediastino superior izquierdo que desplaza la tráquea hacia la derecha y cuyo borde lateral izquierdo hemos delimitado con una línea continua. No podemos diferenciar el botón aórtico de la masa (deberíamos verlo donde hemos dibujado el circulo), por lo que podemos localizar la masa en mediastino anterior y área prevertebral. Esto junto con la extensión transmediastínica de la masa (flecha) induce la sospecha de linfoma, confirmado con biopsia. Página 23 de 65
Fig. 7: Mujer con insuficiencia renal que acude a revisión. En la radiografía posteroanterior puede verse una masa de bordes bien definidos situada en mediastino superior derecho. Tanto el borde superior como inferior pueden dibujarse claramente; incluso podemos dibujar el borde medial de la masa (línea continua). Según el signo del desfiladero cervicotorácico, esto nos permite situar la masa en mediastino posterior. Página 24 de 65
Fig. 8: Imagen lateral en la que comprobamos que la masa es muy posterior, provocando un aumento de densidad en el vértice superior del triangulo retrotraqueal. La línea continua delimita el borde inferior de la masa, que se trata de un tumor neurogénico. Página 25 de 65
Fig. 9: Mujer de mediana edad que consulta por astenia, anorexia y pérdida de peso de 6 kg en los últimos tres meses. Puede verse una masa en mediastino superior izquierdo que desplaza la tráquea hacia la derecha. El borde inferior de esta masa, situado por debajo de la clavícula está bien definido (línea continua), mientras que el borde superior se hace cada vez más borroso al separarnos de la clavícula (flecha). Esto nos permite localizar la lesión en mediastino anterior, extendiéndose hacia las partes blandas del cuello, lo que hace muy sospechosa la lesión de ser un aumento de tamaño de la glándula tiroides, probablemente un carcinoma. Página 26 de 65
Fig. 10: Mujer de mediana edad que consulta por crisis de disnea y tos nocturna, acompañadas de ronquera. Vemos una masa retrocardíaca de borde bien definido (lineal discontinua). El signo de la silueta negativo con la silueta cardíaca nos permite localizarla en el mediastino posterior y, en el extremo inferior del borde de la masa (flecha blanca), que tiende a divergir respecto a la columna, permite localizar la mayor parte de la masa en la cavidad abdominal. El diagnóstico es de hernia de hiato. Página 27 de 65
Fig. 11: Mujer de mediana edad diagnosticada de bronquitis crónica que acude a revisión. Vemos una masa hiliar derecha hacia la que convergen los vasos de la circulación pulmonar (flechas blanca y negras) que corresponden a arteria pulmonar principal derecha aumentada de tamaño. La paciente presenta hipertensión pulmonar arterial sin signos de complicación. Página 28 de 65
Fig. 12: Mujer de mediana edad operada hace 5 años de cáncer de mama que acude a revisión. En la imagen vemos una masa hiliar derecha (flecha gruesa ) de contornos policíclicos, y vemos que los vasos pulmonares no confluyen hacia la masa, sino hacia la silueta cardiaca (flechas blancas). Esto permite diagnósticar la presencia de una verdadera masa hiliar. Los bordes policíclicos deben hacer sospechar una masa adenopática, en relación a recidiva de su proceso neoplásico. Página 29 de 65
Fig. 13: Varón de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdida de 6 kg de peso en los últimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En la imagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (línea blanca fina) que no se separa claramente de la silueta cardíaca, pero que sobresale más de un centímetro lateralmente a los vasos pulmonares hiliares (línea blanca gruesa), lo que nos permite sospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. En imagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardíaca (línea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que corresponden probablemente a áreas de cavitación, el diagnóstico final fue de carcinoma epidermoide de pulmón cavitado. Página 30 de 65
Fig. 14: Varón de mediana edad que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdida de 6 kg de peso en los últimos dos meses y disnea de moderados esfuerzos. En la imagen posteroanterior vemos una masa hiliar derecha (línea blanca fina) que no se separa claramente de la silueta cardíaca, pero que sobresale más de un centímetro lateralmente a los vasos pulmonares hiliares (línea blanca gruesa), lo que nos permite sospechar la presencia de una masa hiliar que, es compatible con un tumor maligno. En imagen lateral podemos ver una masa anterior que se apoya sobre la silueta cardíaca (línea blanca) y que en la parte superior presenta zonas radiolucentes que corresponden probablemente a áreas de cavitación, el diagnóstico final fue de carcinoma epidermoide de pulmón cavitado. Página 31 de 65
Fig. 15: Varón de 45 años que acude a la consulta por astenia, anorexia, pérdida de 8 kg de peso en el último mes. Puede apreciarse un ensanchamiento mediastínico. El mediastino presenta un aspecto general cilíndrico por confluencia de masas de bordes redondeados (flechas blancas) que desplazan el luminograma de la tráquea hacia la derecha ( flecha negra). Esto es lo que se denomina mediastino en chimenea y establece una fuerte sospecha radiológica de linfoma, confirmandose posteriormente. Página 32 de 65
Fig. 16: Varón de 28 años que ha sufrido un accidente de tráfico con lesión torácica. En la imagen vemos una banda radiolucente que separa la silueta cardíaca (línea negra) de una línea radiopaca (sobre la que superponemos una línea blanca) que corresponde a la pleura mediastínica. Se ve además una línea radiolucente que dibuja la aorta (flechas). Estos hallazgos corresponden a un neumomediastino cuyo origen debe ser investigado. Además en LSD se aprecia un aumento de densidad correspondiente a un lóbulo de la ácigos (flecha gruesa). Página 33 de 65
Fig. 17: Varón de 47 años, asintomático, que acude a su médico por aparición de un bulto en la parte inferior del cuello. Vemos una masa paratraqueal izquierda de borde liso convexo hacia la izquierda (línea) que desplaza la tráquea hacia la derecha (flecha negra). Característico de aumento de tamaño de glándula tiroides. Página 34 de 65
Fig. 18: Esofagograma de una paciente anciana con un bocio simple de larga evolución. En la imagen vemos como la masa tiroidea desplaza y comprime el esófago relleno de bario (flecha negra), separandolo de la tráquea al introducirse entre ambas vísceras (flecha blanca de doble punta). Página 35 de 65
Fig. 19: Mujer de 58 años que acude a su médico de cabecera por astenia severa y pérdida de 12 kg en los últimos tres meses. En la radiografía postero anterior podemos ver un desplazamiento de la tráquea hacia la izquierda (flecha negra) por una masa paratraqueal derecha que corresponde a un aumento de tamaño de la glándula tiroides (línea). Además, vemos múltiples imágenes redondeadas, de tamaño variado y tenue densidad de sombra, que se distribuyen periféricamente y en pequeños campos, es decir, cumplen características radiológicas de metástasis (flechas blancas), por lo que se debe sospechar un carcinoma tiroideo con siembra metastásica pulmonar. Página 36 de 65
Fig. 20: Varón de 47 años que acude a su médico por pérdida de peso de 5 kg en el último mes acompañado de fiebre baja sin focalidad. En radiografía posteroanterior vemos un ensanchamiento mediastínico bilateral de predominio izquierdo que presenta un borde liso (línea) desplazando mínimamente la tráquea hacia la derecha (flecha negra). En la proyección lateral esta masa se localiza anterior a la tráquea, desplazandola posteriormente (línea discontinua). Además en la imagen vemos una línea paratraqueal posterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiológica es compatible con un fundido adenopático secundario a linfoma. La biopsia confirmó la sospecha. Página 37 de 65
Fig. 21: Varón de 47 años que acude a su médico por pérdida de peso de 5 kg en el último mes acompañado de fiebre baja sin focalidad. En radiografía posteroanterior vemos un ensanchamiento mediastínico bilateral de predominio izquierdo que presenta un borde liso (línea) desplazando mínimamente la tráquea hacia la derecha (flecha negra). En la proyección lateral esta masa se localiza anterior a la tráquea, desplazandola posteriormente (línea discontinua). Además en la imagen vemos una línea paratraqueal posterior con un grosor mayor de 4,5 mm. La imagen radiológica es compatible con un fundido adenopático secundario a linfoma. La biopsia confirmó la sospecha. Página 38 de 65
Fig. 22: Mujer de 82 años, diabética. Puede verse un aumento de densidad en el mediastino superior, que produce sensación de masa en el lado derecho. En el detalle vemos como esta masa (flecha gruesa blanca) muestra un borde curvo que se extiende hacia cayado de la aorta (flechas negras). Solo se trataba de los grandes vasos, radiografía es normal. Página 39 de 65
Fig. 23: Paciente pediátrico de 2 años que acude a su pediatra por crisis tusígena. En la imagen podemos ver un aumento de densidad paramediastínico derecho de forma triangular, semejante a una vela, con el borde lateral vertical (flecha blanca) y el inferior horizontal (flecha negra). Esta imagen corresponde a un signo de la vela y permite identificar un timo normal. Página 40 de 65
Fig. 24: Paciente pediátrico de 3 años que acude a urgencias por crisis de asma leve que desaparece antes de la realización de la radiografía. Vemos el mediastino ensanchado y con un borde de apariencia ondulada, más evidente en el lado izquierdo( ver detalle). Esta imagen corresponde al signo del mediastino ondulado y es diagnostica del timo normal. Página 41 de 65
Fig. 25: Mujer de 54 años que acude a su médico por debilidad muscular de reciente aparición que se exacerba con ejercicio. En la proyección posteroanterior se ve una masa redondeada paracardial derecha que borra el contorno cardíaco, lo que define su situación anterior. Se aprecia como se une a la sombra de la cava superior (flecha gruesa blanca) dibujando la sombra de una nariz de perfil (línea negra). Esta masa es sospechosa de timoma. Página 42 de 65
Fig. 26: Mujer de 48 años con dolor torácico a punta de dedo que aparece espontáneamente y desaparece a los pocos minutos. Se ve un aumento de densidad paracardial derecho, de borde liso y densidad de partes blandas, situado en el mediastino anterior señalo con flechas blancas. En TC se mostró la naturaleza grasa de la lesión, con diagnóstico de lipoma mediastínico. Página 43 de 65
Fig. 27: Mujer con antecedentes de EPOC que acude a revisión. En la imagen vemos como el borde cardíaco aparece borroso debido a infiltrados intersticiales que presenta la paciente. Página 44 de 65
Fig. 28: Varón de 54 años con antecedentes de pericarditis constrictiva que acude a revisión. En la imagen vemos el pericardio engrosado y calcificado (flecha negra). En el detalle se ven mejor las calcificaciones. Página 45 de 65
Fig. 29: Mujer de 65 años que acude a urgencias con síntomas catarrales. En la proyección posteroanterior se puede apreciar cardiomegalia con crecimiento de cavidades izquierdas y un aumento de densidad retrocardial, de borde liso, que en el detalle aparece dibujado por una línea negra medial al contorno auricular (línea blanca), correspondiendo a lo que se denomina radiológicamente signo del doble contorno. En la radiografía lateral vemos el crecimiento hacia atrás de la aurícula izquierda (flecha blanca ) que causa el aumento de densidad retrocardial. Revisada la historia de la paciente se confirma la existencia de una CIA que justifica la dilatación de la aurícula izquierda y hace sospechar que el aumento de densidad del parénquima pulmonar corresponde a ICC. Página 46 de 65
Fig. 30: Mujer de 46 años que acude a su médico de cabecera por dolor torácico de características mecánicas. La imagen posteroanterior muestra una pequeña protrusión entre la arteria pulmonar izquierda, aumentada de tamaño, y del ápex cardíaco que corresponde a un tercer mogul. Además se aprecian puntos metálicos de esternotomía media ( flecha negra discontinua). En la radiografía lateral se puede ver un aumento de la aurícula izquierda que desplaza hacia atrás el esófago, relleno de bario y una prótesis metálica de la válvula mitral (flecha negra). Página 47 de 65