Abdomen Agudo de causas poco frecuentes: Claves diagnósticas en TC multidetector (TCMD)

Abdomen Agudo de causas poco frecuentes: Claves diagnósticas en TC multidetector (TCMD) Poster no.: S-0257 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Pardo Rojas, C. Pérez López, A. Abu-Suboh Abadia, Y. Arias Morales, J. P. Giraldo Marin, M. E. Salazar Salazar; Ourense/ES Palabras clave: TC, Emergencia, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0257 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

Objetivo docente Revisar causas poco frecuentes de abdomen agudo. Mostrar la utilidad de la TCMD en el diagnóstico del abdomen agudo poco frecuente reseñando los signos radiológicos claves para un correcto diagnóstico. Revisión del tema El abdomen agudo representa del 5-10% de las consultas de urgencias. Si bien estamos familiarizados con las causas más frecuentes de abdomen agudo (apendicitis, diverticulitis, colecistitis), en ocasiones nos enfrentamos a cuadros poco habituales. Hemos realizado una selección de nuestro archivo docente, de diferentes casos de abdomen agudo de etiología inusual analizando sus características radiológicas y reseñando hallazgos claves que permiten su diagnóstico. 1-OBSTRUCCIÓN INTESTINAL a) Hernia interna del Hiato de Winslow Las hernias a través del hiato de Winslow son responsables del 0,5%-4,1% de las obstrucciones intestinales. Se distinguen cuatro tipos el tipo I el más frecuente (53%-70%) se produce la herniación del intestino delgado (Fig. 1 on page 9), tipo II (25%-30%) se hernia el ileon terminal y el ciego (Fig. 2 on page 9), tipo III representa el 7% se hernia el colon transverso y el tipo IV se hernia la vesícula biliar, el epiplón mayor. Conocer la anatomía del hiato de Winslow, fenestración entre epiplón mayor y menor Reconocer signos de obstrucción intestinal Asas dilatadas posteriores al hilio hepático, anteriores a la cava, estómago y páncreas Colección con nivel hidroaéreo o material fecaloideo en saco menor Ausencia de colon derecho en la gotiera Vasos elongados tortuosos o agrupados Ocasionalmente signos de isquemia Página 2 de 25

b) Hernia Obturatriz Son responsables del 0,2%-1,6% de las obstrucciones intestinales. Se produce cuando el asa se introduce a través del orificio obturador limitado por la rama isquiática y pubiana de la pelvis y cubierto por la membrana obturatriz. El 88% se presentan con cuadro de obstrucción intestinal asociado a dolor en muslo o rodilla (signo de Howship-Romberg). Prevalece en ancianas delgadas (Fig. 3 on page 10). Cuadro de obstrucción intestinal Asas de delgado lo más frecuente asa ileal que protuye por el orificio obturador Lo más frecuente es que el asa quede entre el obturador externo y el pectíneo, menos frecuente entre los fascículos del obturador externo y entre éste y el interno Buscar la salida del saco herniario en pelvis próximo a los vasos y nervios obturadores c) Invaginación colorrectal La invaginación intestinal se produce cuando un segmento proximal de intestino (intussceptum) se introduce en la luz de un segmento distal (intussuscipiens).en adultos la invaginación representa el 1%-5% de todas las obstrucciones intestinales y generalmente se asocia a un tumor que actúa como cabeza de la invaginación. Las invaginaciones más frecuentes son las íleo ileales siendo muy poco frecuentes las colorrectales (Fig. 4 on page 11). Etapa Inicial: Signo dela Diana Etapa tardía: Masa en forma de salchicha (patrón en capas), alternando capas de grasa mesentérica con pared intestinal de alta densidad. Realce de vasos Masa reniforme Signos de obstrucción intestinal d) Peritonitis fibrosante encapsulante La peritonitis fibrosante encapsulante, también denominada peritonitis fibrosante crónica o "Abdominal cocoon" es una causa muy poco frecuente de obstrucción intestinal. Se origina por el encapsulamiento de las asas por una membrana gruesa de tejido fibrocolágeno que forma un saco (Fig. 5 on page 12). Puede ser primaria o secundaria principalmente a diálisis peritoneal. Página 3 de 25

Asas de delgado dilatadas rodeadas por una gruesa membrana formando un saco Asas de delgado fijas entre sí Colecciones líquidas Ascitis En estadios avanzados pared gruesa que puede calcificarse Adenopatías Realce peritoneal ocasional 2-PERITONITIS FOCAL O DIFUSA a) Diverticulitis de intestino delgado La diverticulitis de yeyuno e íleon no meckelianos son poco frecuentes. Se estima una prevalencia en un 0.1%-2,3% y suponen el 1% de la enfermedad diverticular. Son más frecuentes en varones en la sexta o séptima décadas de la vida. En general son múltiples de localización yeyunal en el borde mesentérico, próximos al ángulo de Treitz. Es una causa poco frecuente de abdomen agudo pero debido a su retraso diagnóstico se asocia con alta mortalidad. Las complicaciones asociadas incluyen perforación, hemorragia, obstrucción intestinal, invaginación, formación de abscesos y peritonitis (Fig. 6 on page 13). Colección redondeada u oval adyacente al borde mesentérico de la pared del asa que contiene aire o material tipo fecaloideo Engrosamiento de la pared del asa Abscesos Peritonitis: ascitis, realce peritoneal con engrosamiento liso, infiltración y borrosidad de la grasa de los tejidos blandos del mesenterio, burbujas de gas b) Enfermedad pélvica inflamatoria La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) consiste en la inflamación del útero (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) y estructuras pélvicas adyacentes (complejo tuboovárico, peritoneo pélvico) (Fig. 7 on page 14). Con más frecuencia producidas por Neisseria gnorrhoeae y Chamydia trachomatis en relación a infecciones de transmisión sexual. Más frecuente en mujeres jóvenes, con múltiples compañeros sexuales y portadoras de dispositivos intrauterinos. Página 4 de 25

Fase precoz Engrosamiento de ligamentos útero sacros Desflecamiento de la grasa pélvica Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis Fase más avanzada Ovarios agrandados con apariencia poliquística Captación y dilatación de la cavidad endometrial y endocervical Formación de abscesos tuboováricos (trompas dilatadas serpiginosas con colecciones líquidas complejas) Afectación de estructuras de vecindad Obstrucción intestinal Hidronefrosis Peritonitis pélvica y abdominal Síndrome de Fitz- Hug-Curtis (inflamación de la superficie peritoneal del cuadrante superior derecho del lóbulo hepático derecho) c) Perforación por cuerpos extraños Tan solo el 1% de cuerpos extraños ingeridos de forma involuntaria e inconsciente inducen un cuadro de abdomen agudo por perforación u obstrucción intestinal. Los objetos alargados y afilados (Fig. 8 on page 15) como palillos y agujas pueden enclavarse en puntos de estenosis o áreas de angulaciones agudas como la zona ileocecal y recto-sigma (Fig. 9 on page 16). La ingesta es más frecuente en niños y ancianos. La radioopacidad de los cuerpos es variable, así plásticos y aluminios finos son radiotransparentes. Los huesos de pollo y carne radioopacos. Las espinas de pescado radioopacas enla TCy radiolúcidas en la radiografía simple. Ante la sospecha de ingesta de cuerpos extraños radiodensos valoración con reconstrucciones multiplanares y volumétricas (3D volume rendering) Engrosamiento mural del asa Desflecamiento con cambios inflamatorios en la grasa mesentérica Pneumoperitoneo localizado o difuso Líquido peritoneal y abscesos Página 5 de 25

3- HEMOPERITONEO GASTROINTESTINAL POR ROTURA DE TUMOR DEL ESTROMA Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) representan el 0,1%-3% de todas las neoplasias gastrointestinales. Se diferencian de otros tumores mesenquimales por la inmunoreactividad para c-kit (CD117), un receptor para el factor de crecimiento tirosina cinasa. La localización más frecuente de estos tumores es el estómago hasta el 70%.La forma más frecuente de presentación clínica es el sangrado gastrointestinal. La ruptura de la masa a la cavidad peritoneal originando hemoperitoneo es muy poco frecuente (Fig. 10 on page 17). Masa bien definida redondeada u ovalada exofítica Captación variable en fase arterial (hipo o hipercaptantes) Los de mayor tamaño pueden mostrar áreas de necrosis, ulceración y calcificaciones. Hemoperitoneo si rotura a la cavidad peritoneal (líquido de alta atenuación 30-60 UH) Sangrado activo: Extravasado de contraste con acumulación de líquido isodenso a los vasos sanguíneos realzados por contraste 4-ROTURA ESPLÉNICA ESPONTÁNEA La rotura espontánea del bazo (Fig. 11 on page 18) es una urgencia abdominal muy infrecuente que requiere un diagnóstico inmediato por su elevada mortalidad. Se considera rotura espontánea verdadera cuando no hay antecedentes traumáticas e histológicamente el bazo es normal. A diferencia en la espontánea patológica hay una enfermedad intra o periesplénica. Ésta se asocia a infecciones siendo las más frecuentes mononucleosis infecciosa y malaria, enfermedades hematológicas, pancreatitis aguda, crónica y neoplasias. Clínicamente se suelen presentar con un cuadro de dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo. Hay varios mecanismos implicados en la ruptura del bazo uno sería un incremento de la tensión intraesplénica por hiperplasia celular, un segundo mecanismo sería la compresión por la musculatura abdominal en actividades como la tos o defecación y un tercer mecanismo la oclusión vascular con trombosis e infarto. Esplenomegalia Hematoma subcapsular Laceración parenquimatosa (áreas hipodensas lineales o estrelladas) Fractura esplénica (laceración profunda que va desde la cápsula al hilio) Página 6 de 25

Extravasado arterial activo (lineal de un vaso o redondeado de un pseudoaneurisma) Hemoperitoneo 5-TORSIÓN OMENTAL E INFARTO La torsión omental se produce como consecuencia del giro del epiplón mayor alrededor de su eje longitudinal. Es más frecuente en el lado derecho (más largo y grande). La torsión induce primero una congestión venosa y luego un infarto agudo hemorrágico. El infarto del segmento epiploico torsionado produce una peritonitis de intensidad variable (Fig. 12 on page 19). La clínica es superponible a un cuadro de apendicitis, colecistitis o quiste ovárico torsionado. El diagnóstico suele ser quirúrgico debido a la poca sospecha clínica de esta entidad. Infarto epiploico Masa focal de densidad heterogénea dentro de la grasa epiploica con zonas lineales de atenuación tejidos blandos Tamaño variable (3,5cm- 15cm) Morfología variable ovalada, triangular, o de pastel. Torsión epiploica Los pliegues fibrosos y grasos convergen hacia la torsión, patrón en remolino, no siempre identificado Signos de peritonitis focal Líquido libre 6-PATOLOGÍA BILIOPANCRÉATICA a) Pancreatitis enfisematosa La pancreatitis enfisematosa (Fig. 13 on page 20) representa una forma grave y muy poco frecuente de la pancreatitis aguda. Se produce una infección necrotizante de la glándula asociándose una infiltración aérea del parénquima y del espacio peripancreático. Es producida por gérmenes anaerobios siendo más frecuente el E.Coli y Pseudomonas. La mortalidad sin tratamiento (desbridamiento quirúrgico) alcanza el 100%. Reemplazamiento del parénquima pancreático por múltiple burbujas de gas Página 7 de 25

Retroneumoperitoneo y nuemoperitoneo Líquido libre intra y retroperitonel b) Úlcera duodenal penetrante La perforación de la úlcera duodenal aguda se estima entre el 2%-10% de los pacientes con úlcera. La perforación puede ser hacia la cavidad peritoneal, saco menor o retroperitoneo. Las úlceras localizadas en la cara posterior del estómago y cara medial del duodeno (95% en bulbo) pueden perforar al páncreas induciendo cuadro de pancreatitis (Fig. 14 on page 21). Imagen de adición en la pared del duodeno Engrosamiento de la pared del asa con estenosis de la luz Gas extraluminal intra o retroperitoneal Líquido localizado Cambios inflamatorios en la pared del asa y tejidos circundantes (páncreas, hígado) c) Colecistitis complicada con fítula cistoentérica y colitis La colecistitis es la inflamación aguda de la vesícula biliar. El 90%-95% de las colecistitis están asociadas a cálculos. La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico de la colecistitis con una sensibilidad del 83%, un valor predictivo positivo del 75% y negativo del 97%. En ocasionesla TCMD (Fig. 15 on page 22) es muy útil en la valoración de complicaciones como la colecistitis gangrenosa, la enfisematosa, fístulas cistoentéricas o peritonitis biliar entre otras. Engrosamientos asimétricos de la pared con abscesos intramurales o perivesiculares Interrupción focal de la captación de la pared por necrosis Cambios inflamatorios en la grasa epiploica perivesicular Líquido libre intraperitoneal Engrosamiento de la pared de asas en vecindad (colon, duodeno) d) Íleo biliar Es una complicación excepcional de la litiasis biliar que se presenta como un cuadro de obstrucción mecánica intestinal. Se produce en colecistitis crónicas. Se establece una comunicación anómala entre la vía biliar y el tubo digestivo, lo más frecuente una fístula colecistoduodenal seguida de la fístula colecistocólica, con posterior evacuación Página 8 de 25

del cálculo al tubo digestivo (Fig. 16 on page 23). Se caracteriza por la triada de Rigler (obstrucción de delgado, gas en la vía biliar y cálculo ectópico) Cálculo rodeado de gas en un asa, valorar con detalle ángulo de Treiz, válvula ileocecal y colon sigmoideo Vesícula colapsada Neumobilia Images for this section: Fig. 1 Página 9 de 25

Fig. 2 Página 10 de 25

Fig. 3 Página 11 de 25

Fig. 4 Página 12 de 25

Fig. 5 Página 13 de 25

Fig. 6 Página 14 de 25

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Conclusiones El radiólogo debe estar familiarizado con las causas poco frecuentes de abdomen agudo, conocer sus signos radiológicos claves en TCMD para realizar un diagnóstico precoz y correcto a fin de efectuar una adecuada planificación terapéutica que reduzca la morbilidad y mortalidad del paciente. Página 25 de 25