ACTUACION URGENTE ANTE LAS INTOXICACIONES PEDIATRICAS GENERALIDADES CARMEN VIDAL 20 Mayo 2010
POR QUE? HABLAR DE INTOXICACIONES - 0,3 % de las consultas de los servicios de urgencias pediátricos - en los últimos años ha habido una disminución del número de muertes debidas a intoxicaciones - sigue siendo causa de morbimortalidad tanto en niños como en adolescentes.
EPIDEMIOLOGIA ACCIDENTALES NO ACCIDENTALES INGESTAS NIÑOS PEQUEÑOS ERRORES DOSIFICACION VOLUNTARIAS MALTRATO
EPIDEMIOLOGIA ACCIDENTALES 70-80% de las intoxicaciones -menores de 5 años ( max incidencia 2-3 años) -suele estar implicado un solo producto del entorno domestico - los niños suelen estar asintomáticos -en general son benignas y no necesitan mucha intervención - la mayoría de las veces son sustancias inocuas y conocidas que hay que conocerlas ( tabla) ERROR DOSIFICACION
EPIDEMIOLOGIA NO ACCIDENTALES - menos frecuentes, pero en gral más graves - más frecuentes en adolescentes, sobre todo sexo femenino - sueles estar causadas por más de un producto : psicotropos, alcohol, drogas de abuso, policonsumo - suelen estar ocasionadas fuera del hogar - mayor demora en consultar - sintomatología - tto más complejo INTENTO AUTOLITICO MALTRATO
SITUACIÓN ACTUAL ESTUDIO MULTICÉNTRICO PROSPECTIVO REALIZADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE INTOXICACIONES DE LA SEUP octubre 2007 - abril 2008 22 SUPH Comparación con estudio previo enero 2001-dic 2002 (SEUP). Variabilidad y aspectos mejorables en el manejo.
EDAD/GRUPO TOXICOS
Cambian las características de las intoxicaciones? 54,7 52,3 Grupos de sustancias tóxicas implicadas en las intoxicaciones pediátricas agudas 28,9 26 2001-2002 2007-2008 11,3 5,9 4,5 2,5 1,5 1,1 1,2 2,5 2,5 3,4 0,7 1 Fármacos Prod domésticos Alcohol Monóxido de carbono Drogas ilegales Intox múltiple Otros Tóxico más frecuente: Paracetamol Desconocido
SITUACIONES 1. situaciones de compromiso vital: mas frecuente en las intox de uso recreacional 2. paciente sintomático pero estable: los acompañantes nos pueden informar del contacto con ell tóxico no tenemos conocimiento del toxico pero por la semiologia podemos sospecharlo sobre todo si la aparición es brusca 3. pacientes asintomáticos que han ingerido una sustancia tóxica con efectos más tardíos bombas en el tiempo : 4. contacto con sustancia no tóxica a las dosis referidas ( tabla )
SUSTANCIAS NO TOXICAS
SUSTANCIAS NO TOXICAS II
BOMBAS DE TIEMPO - paracetamol - Hierro - Litio - IMAO - hipoglucemiantes orales - setas hepatotóxicas - sustancias de liberación lenta: teofilina, bloqueadores de los canales de calcio...
QUÉ HACER?
ABORDAJE INICIAL CON POSIBLE INTOXICACION HA HABIDO CONTACTO CON EL TÓXICO? siempre hay que suponer que si, sobre todo si hay dudas ante el contacto de una sustancia potencialmente tóxica ES UNA SITUACION DE RIESGO PARA EL NIÑO? la ausencia de clínica no excluye una mala evolución posterior, sobre todo en las ingestas que no provocan síntomas inicialmente ( "bombas en el tiempo ")
TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN
ACTUACION EN URGENCIAS 1- Aproximación inicial con valoración del ABCDE pediátrico A: vía aérea B: ventilación C: circulación D: neurológico E : lesiones asociadas Estabilización aplicación de medidas de soporte vital en caso de precisarlas
ACTUACION EN URGENCIAS 2. Identificar aquellos pacientes estables que pueden presentar algún problema derivado del contacto con una sustancia potencialmente tóxica.
ACTUACION EN URGENCIAS QUÉ? CUÁNDO? CUÁNTO? VÍA nombre del producto tóxico o reclamar el envase del mismo Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico cantidad estimada: volumen de suspensión que quedaba en el recipiente o nº de pastillas en la caja, cantidad del producto derramado o impregnado en ropas. vía de intoxicación: digestiva, inhalatoria, contacto con piel y/o mucosas.
CLINICA SDE ANTICOLINERGICO ATROPINA, ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, ANTIHISTAMINICOS Hipertermia Piel seca caliente, roja Midriasis, visión borrosa Delirio psicosis, convulsión coma >FC, HTA, arritmias Retención urinaria
CLINICA SDE SIMPATICOMIMETICO AMINOFILINA, ANFETAMINA, CAFEINA, COCAINA, EFEDRINA, FENCICLIDINA, METILFENIDATO. Hipertermia, piel sudorosa midriasis hiperezxitabilidad, temblores, mioclonias,psicosis > Fc, HTA
CLINICA SDE ANTICOLINESTERASA Pesticidas organofosforados,y carbamatos DOSIS BAJAS :MUSCARINICOS sialorrea, miosis, Lagrimeo sibilancias, Bradicardia, vómitos, diarrea DOSIS + ALTAS : e. NICOTINICOS Paralisis m. Respiratoria Fasciculaciones, debilidad muscular >FC, HTA hiperglucemia DOSIS MUY ALTAS. S. COLINERGICO Solo organofosforados Cefalea confusión mental,ataxia, convulsiones,coma Depresión respiratorio y cardioregulador
UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE CONSIDERAREMOS: la realización de pruebas de laboratorio. medidas destinadas a disminuir la absorción del tóxico. la administración de antídotos. el favorecer la eliminación del tóxico
PRUEBAS DE LABORATORIO No de rutina. Indicadas según el tóxico ingerido o en niños que presenten alteración del nivel de conciencia de causa no clara. La mayoría de las intoxicaciones se pueden y deben manejar en su fase aguda sin necesidad de pruebas específicas. Una excepción son las sospechas de intoxicación con fin recreacional en las que conviene determinar el nivel de paracetamol, etanol en sangre y drogas ilegales en orina
EVITAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO. contacto oftálmico: lavado conjuntival con Suero fisiológico o agua durante 20 minutos. Puede controlarse a través del ph de la secreción ocular la completa eliminación de los cáusticos. Si el dolor es intenso la aplicación previa de un colirio anestésico puede facilitar la operación.
EVITAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO CONTACTO CUTÁNEO Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo (keroseno, éter, bencina blanca, bencina común). se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua tibia o SSF 20 la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat) Agua contraindicada en: CaO, Li, Mg, P, K, Na, TiCl4 cubrir con aceite mineral en
EVITAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO.
EVITAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO. DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL ADMINISTRACIÓN CARBÓN ACTIVADO lavado gástrico lavado intestinal total administración catárticos
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL DECISIÓN INDIVIDUALIZADA Valorar el riesgo real: que se trate de una ingesta potencialmente tóxica Valorar la utilidad de la Descontaminación (tiempo transcurrido, sustancia absorbible por carbón ) Valorar los riesgos de la descontaminación (vía aérea no protegida, alt nivel conciencia, riesgo de rápido deterioro)
CARBON ACTIVADO mejor procedimiento para la descontaminación del tubo digestivo (Nivel de evidencia II). Es capaz de absorber casi todos los fármacos y otras sustancias químicas, disminuir su absorción intestinal y el paso al torrente sanguíneo Se administrará si la sustancia tóxica ha sido ingerida en un tiempo inferior a 1-2 horas, la mayoría de los tóxicos líquidos se absorben en unos 30 m presentación sólida lo hacen en un tiempo entre 1-2 horas. Pasado este tiempo la descontaminación será poco eficaz, salvo ingesta de sustancias que retrasen el vaciamiento gástrico, como las sustancias anticolinérgicas.
CARBON ACTIVADO CONTRAINDICADO : ingesta de ácidos o álcalis Disminución de conciencia /vía aérea no protegida Si su uso incrementa el riesgo de aspiración (hidrocarburos) obstrucción gastrointestinal EFECTOS SECUNDARIOS : vómitos, que si se producen antes de 30 minutos tras la administración del carbón se podrá administrar nueva dosis de carbón a 0,5 g/kg. estreñimiento excepcionalmente, microaspiraciones secundarias al vómito.
sustancias no adsorbidas por el carbón activado
LAVADO GASTRICO No se debe emplear de forma rutinaria No se han evidenciado diferencias entre pacientes tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados con lavado gástrico más carbón activado. (Nivel de evidencia I), no se recupera + 30% Pacientes con ingesta de grandes cantidades de sustancia tóxica letal que pueden deteriorar al paciente en la 1ª hora y, fundamentalmente, en la ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón activado. Intoxicación por fármacos con evacuación retardada (AAS, sales de Fe, triciclicos, anticolinergicos eficacia incluso pasadas las 4-6 h.
LAVADO GASTRICO: TECNICA Paciente estable, constes controladas, vía aérea protegida Posición trendelenburg a 20ª y decúbito lateral izquierdo Introducir sonda orogástrica de gran calibre preferible doble luz Lactantes 20 F,niño 24-28 F, adolescente 30-40 F Marcándola desde apéndice xifoides hasta nariz. Confirmar la situación de la sonda auscultando la zona gástrica al introducir aire. Aspirar el contenido gástrico.( guardar 1º muestra en frigorifico) Introducir, si procede, una dosis de carbón activado y esperar 5.
LAVADO GASTRICO CONTRAINDICACIONES: Alteración del nivel de conciencia sino está intubado ingesta de hidrocarburos (relativa). En aquellas ingestas de hidrocarburos con toxicidad sistémica debe considerarse la realización del lavado gástrico una vez protegida la vía aérea. ingesta de cáusticos riesgo de hemorragia o perforación : objetos punzantes, cirugía esófago..
LAVADO GASTRICO Complicaciones: lesión mecánica vía aérea, esófago o estómago Neumonía aspirativa, laringoespasmo Alteraciones hidrolelectroliticas ( Na) Arrastre del toxico más allá del píloro ( ocurre si se instilan volúmenes >200-300cc en cada ciclo Hemorragia subconjuntivales por el esfuerzo Reacciones vagales
ANTIDOTOS
Hemos cambiado el manejo? Técnica de descontaminación utilizada(%) (sobre el total de pacientes con descontaminacion gastrointestinal) 94,8 93,5 p<0.000001 22,8 p=0.62 29,1 28,2 2001-2002 2007-2008 1,7 p=0.89 jarabe de ipecacuana carbón activado lavado gástrico PERO MUCHO POR RECORRER