Caso clínico 19/12/11

Caso clínico 19/12/11 K.Pablo (54) Ant: HTA, TBQ (2-3 cig/día), OH ocasional, hernioplastía inguinal derecha. MC: epigastralgia + vómitos + sudoración profusa de 6h de evolución. Examen Físico: Vigil, Hemodinamicamente compensado, TA 150/90, afebril, FC 90x, orientado en tiempo y espacio, sin foco de lesión neurológica, Buena Mecánica Ventilatoria, sin ruidos agregados, abdomen distendido con leve aumento de la tensión superficial y dolor en epigastrio, RHA +, tránsito conservado.

Estudios 19/12/11 Complementarios Lab: glu 221mg/dl urea 44mg/dl cr 1,3mg/dl K 3,3mEq/l Na 136mEq/l Cl 101mEq/l bt/bd 0,7/0,2mg/dl FAL 45U/l TGP 77 TGO 66U/l Amilasa 489UI/l Hto 44% Hb 13,7mg/dl GB 15300/mm 3 TP 100% KPTT 30 LDH 371U/l Eco: hígado esteatósico, vías biliares no dilatadas, vesícula de contenido homogéneo, paredes <3mm, escaso líquido perivesicular. Cuerpo pancreático 30mm (VN:18mm) cabeza y cola enmascarada por meteorismo, escaso líquido periesplénico. ECG: normal, enzimas cardíacas normales. Rx Tórax frente: normal

Diagnóstico presuntivo Pancreatitis aguda moderada alitiásica INTERNACIÓN

Estudios Diagnósticos complementarios? TAC COLANGIORRESONANCIA

IMAGENES TAC

Informe TAC Cambios esteatósicos en hígado, vesícula alitiásica, aumento difuso de cola y, en menor medida, parte del cuerpo del páncreas, líquido prerenal, peripancreático caudal y escaso líquido en flanco izquierdo. (Balthazar E) Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331-336.

Sala General o Terapia intensiva?

19/12/11 Internación en sala general Eco: vesícula alitiásica, paredes finas, vías biliares no dilatadas, resto igual a ecografía de ingreso

Por qué utilizar un score? Determinar la severidad de una enfermedad ( internar?) Elegir el recurso terapéutico más apropiado, ( debe ir a UTI?) Evaluar el riesgo de muerte Valorar la evolución de los parámetros fisiológicos alterados

AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis This document presents the official recommendations of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute on Management of Acute Pancreatitis. It was approved by the Clinical Practice and Economics Committee on February 14, 2007, and by the AGA Institute Governing Board on March 15, 2007. GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019 2021 PRESENTACIÓN: compromiso respiratorio o circulatorio!! APACHE II 8 (9) RANSON >3 (2-3 y 5-6) COMORBILIDADES (crónicas: renal, respiratoria, cardíacas) PCR >150mg/L

Criterios de Ranson en pancreatitis aguda 0 HORAS Edad >55a Glucemia LDH TGO >200mg/dl >350U/L >250U/L Glóbulos Blancos >16000/mm 3 48 HORAS Hematocrito Disminución 10% Urea Aumento 10mg/dl Calcemia <8mg/dl PaO 2 <60mmHg Exceso de Base >4mEq/L Secuestro de líquidos >6L

SCORE APACHE II

OTROS SCORES APACHE II-O APACHE III y IV SAPS SIRS SCORE (?) BISAP HAPS (Harmless acute ) SOFA

SIRS SCORE SCORE 1 2 3 Temperatura 38-38.5º >38.5º >39º <36º Glóbulos Blancos/mm 3 Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria 12000-16000 >16000 >20000 <4000 >90 x >110x >130x >20x >24x >28x Critical Care Medicine Volume 33(12) Supplement, December 2005, p. A89

Evolución Registro febril (38,3ºC), se coloca vía central 2º registro febril, oliguria que no responde a expansiones. HC, UC, ATB (Imipenem) Traslado a UTI: TA 190/100, FC 105x, Tº: 37,4ºC, abdomen con dolor superficial a predominio epigastrio, sin defensa ni reacción peritoneal. 20/12/11 21/12/11 Lab 48hs: glu 142mg/dl urea 35mg/dl cr 0,7mg/dl bt/bd 0,7/0,3mg/dl FAL 37U/l TGP/TGO 26/36U/l amilasa 137UI/l (355) ionograma 3,7/141/113mEq/l Hto 33% GB 8300/mm 3 TP 70% TTPK 30 ph 7,43 EB -4,1 bic 18mEq/l Ca 7,8mmol/l 6 criterios de Ranson pancreatitis no biliar (Edad, LDH, glucemia, Hto, EB, Ca) Mortalidad 40% Ranson, JH, Rifkind, KM, Roses, DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69

Antibioticoterapia profiláctica en pancreatitis aguda grave: si o no? cuál? Plan de Nutrición: parenteral o enteral? (oral o por sonda nasoyeyunal)

Nutrición en pancreatitis aguda INDISPENSABLE PARA EVITAR MALNUTRICIÓN DISTINGUIR FORMAS LEVES DE SEVERAS EN LAS SEVERAS ES MEJOR EL INICIO PRECOZ LA VÍA ENTERAL ES MEJOR: JPEN 2006; 30(2):143 BMJ 2004; 328: 1407 COLOCAR SONDA NASOYEYUNAL (vía endoscópica o en rayos) CUÁLES SON LOS CANDIDATOS A NPT?

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis Mohammed Al-Omran1, Zaina H AlBalawi2, Mariam F Tashkandi3, Lubna A Al-Ansary4 1Department of Surgery and Peripheral Vascular Disease Research Chair, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. 2Sheikh Abdullah S. Bahamdan Research Chair for Evidence-Based Health Care and Knowledge Translation, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. 3Applied Health Research Centre, LKSKI St. Michael s Hospital, Toronto, Canada. 4Department of Family & Community Medicine, Holder of Shaikh Abdullah S. Bahamdan Research Chair for Evidence- Based Health Care and Knowledge Translation, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia SE EVALUARON 8 TRABAJOS QUE INCLUYERON 348 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA Y SEVERA COMPARANDO NE vs NPT. SE VALORÓ: RIESGO DE MUERTE, FMO, SEPSIS DOCUMENTADA RELACIONADA O NO A LA CIRUGÍA Y TIEMPO DE INTERNACIÓN CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: In patients with acute pancreatitis, enteral nutrition significantly reduced mortality, multiple organ failure, systemic infections, and the need for operative interventions compared to those who received TPN. In addition, there was a trend towards a reduction in length of hospital stay. These data suggest that EN should be considered the standard of care for patients with acute pancreatitis requiring nutritional support.

Evolución Amilasemia normal 81UI/ml, tolera dieta oral Pase a sala general 2 registros febriles (38ºC y 38,2ºC) Lab: Hto 40% GB 16200/mm 3 (10700) Amilasemia 44UI/l, abdomen indoloro. 22/12/11 23/12/11 24/12/11 TAC, HC, CONDUCTA? UC, PUNTA CATETER

IMAGENES TAC

Informe TAC Derrame pleural bilateral pred. izquierdo, vesícula alitiásica, cabeza de páncreas s/p, cuerpo y cola de densidad baja, no realzan con contraste EV en forma homogénea, abundante líquido peripancreático, prerrenal e interasas.

Evolución 26/12 CULTIVOS NEGATIVOS 27/12 SUSPENCIÓN IMIPENEM 30/12 IC OYT POR GONALGIA DERECHA (RÓTULA BIPARTITA) Y TAC

IMAGENES TAC

Informe TAC Páncreas de densidad heterogénea, pérdida de definición de sus bordes, aumento de densidad de la grasa adyacente, colecciones líquidas perpancreáticas, colección que se extiende de la porción caudal del páncreas a lo largo del espacio pararrenal izquierdo

Conducta expectante

Evolución Se decide alta sanatorial, con control semanal por consultorio externo en conjunto con clínica médica 2/1/12 30/1/12 TAC control a los 30 días

12 X 7 X 12 CM

Informe TAC A nivel retroperitoneal se identifica masa voluminosa hipodensa lobulada que reemplaza cola y cuerpo de páncreas, densidad promedio baja, en rango de los líquidos. Se observa refuerzo parietal con el contraste, 12 x 7 x 12cm, sugestiva de pseudoquiste. Desplaza y eleva la curvatura mayor gástrica, tomando amplio contacto la pared del estómago, desplazando también asas intestinales en sus sector más caudal.

Control o Resolución del pseudoquiste: Endoscópica, Percutánea o Quirúrgica?

NOTAS Colecciones líquidas Necrosis Pseudoquiste Agudo Pseudoquiste Crónico Abscesos

Indicaciones de drenaje endoscópico de colecciones líquidas de páncreas: Dolor Infección Compresión GI o biliar Leakage Fistulización Agrandamiento de la colección? Gastrointest Endosc 2006;63:635-43.

Cirugía Morbilidad y mortalidad significativas. Drenaje Percutáneo Menos invasivo. Requiere drenaje externo. Fístulas percutáneas. Gastrointest Endosc 2006;63:635-43.

Drenaje Endoscópico de Colecciones Pancreáticas VENTAJAS Anestesia Laparotomía Infección herida Riesgo cardíaco/pulmonar Preferible en pacientes con múltiples comorbilidades Mantiene opción quirúrgica disponible COMPLICACIONES Infección del quiste Sangrado Pancreatitis Perforación Fístula colon Recurrencia del PQ Muerte World J Gastroenterol 2006; 12(26): 4175-4178

Endoscopic Transgastric vs Surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis A Randomized Trial JAMA, March 14, 2012 Vol 307, No. 10 Complicaciones mayores y muerte (20% vs. 80% RD 0.60; 95% CI, 0.16-0.80; P =.03) Menos falla multiorgánica (0% vs. 50%; RD 0.50, 95% CI, 0.12-0.76; P =.03) Menos fístulas pancreáticas (10% vs. 70%, RD 0.50, 95% CI, 0.17-0.81; P =.02)

PERCUTÁNEO?

VIDEO

Quisto-gastro anastomosis laparoscópica El 20/3/12 se realiza el procedimiento otorgando el alta sanatorial al 6º día POP y obteniéndose cultivos positivos en tejido necrótico y líquido intraquístico para P. Aeureginosa y Enteroccus sp. ss Cipro, PTZ, Carbapenemas

Antibióticos?

Antibióticos Se realiza IC a servicio de Infectología quien sugiere Ciprofloxacina 400mg/12h por 4 semanas. 30/3/12 Se reinterna a las 72h por rush, prurito, fiebre y leucocitosis, se solicita TAC, laboratorio seriados, se rota ATB a PTZ. Se solicita nueva IC con Infectología.

Informe TAC Derrame pleural izquierdo, pseudoquiste previo drenado, sutura mecánica, pequeña lesión hipodensa en cola de páncreas de 35 x 2mm.

Evolución 3/4/12 Infectología decide que debido a la ausencia de fiebre, recuento leucocitario normal y buena evolución, se suspende ATB. Se otorga el alta sanatorial y control semanal por ambulatorio.

Próximo Ateneo Central Lunes 28 de Mayo 12h a cargo del servicio de Cardiología