PDRMC-6 1 de 9 1.- OBJETIVO. Establecer una metodología que permita investigar, corregir y eliminar las causas de una no conformidad que ponga en riesgo la calidad de los servicios ofrecidos al usuario y al seguimiento de propuestas de mejora en la del Hospital General de México O. D. 2.- ALCANCE. Aplica a la detección de no conformidades reales, potenciales o situaciones de mejora en: servicios subcontratados (imputable al proveedor), proceso en la prestación de alguno de los servicios, así como por algún servicio no conforme reportado por el usuario, auditorías internas y/ o externas o derivado del mismo Sistema de Gestión de la Calidad. 3.- RESPONSABILIDADES. 3.1 Del Representante de la Dirección: Asignar folio y archivar las Solicitudes de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. 3.2 Del Auditor y equipo de Auditores Internos: Dar seguimiento y verificar la completa implementación y efectividad a las Solicitudes de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora derivadas de auditorías internas y/ o externas y del mismo proceso, asegurando su efectividad en tiempo y forma. 3.3 De los responsables de cada área auditada: Analizar las no conformidades detectadas e implementar acciones que ayuden a corregir la no conformidad, de tal manera que las acciones tomadas procuren no repetir o disminuir la no conformidad. 4.- FORMATOS REQUERIDOS. 4.1 4.2 F1 PDRMC-6 Solicitud de acción F2 PDRMC-6 Seguimiento de acciones Sello Elaboró Revisó Aprobó Director de Recursos Materiales y Representante de la Dirección Representante de la Dirección Conservación Firma Firma Firma
PDRMC-6 2 de 9 5.- DOCUMENTOS DE REFERENCIA 5.1 5.2 5.3 5.4 Norma (ISO 91:2) NMX-CC-91-IMNC-2 Sistema de Gestión de la Calidad, Requisitos. MGC-DRMC-1 Manual de Gestión de la Calidad. PDRMC-5 Control del Servicio No Conforme. PDRMC-4 Auditorías Internas de Calidad. 6.- DEFINICIONES. 6.1 Acción Correctiva Acción tomada para eliminar las causas de una no conformidad, o situación indeseable a fin de prevenir su recurrencia. 6.2 Acción Preventiva Acción tomada para eliminar las causas de una no conformidad, o situación probablemente indeseable a fin de prevenir que se presente. 6.3 Acción de Mejora Acción tomada para documentar cualquier mejora o perfeccionamiento al Sistema de Gestión de la Calidad, ya sea a los procesos, servicios ofrecidos y/ o infraestructura. 6.4 No conformidad Incumplimiento de un requisito especificado. 6.5 Conformidad Cumplimiento a un requisito. 6.6 Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. 7.- DESARROLLO. RESPONSABLE ACTIVIDAD DETECCIÓN DE UNA NO CONFORMIDAD 7.1 Todo el personal Identifica las no conformidades reales que afecten el desempeño satisfactorio de los servicios proporcionados por la Dirección de Recursos Materiales y Conservación, del proceso o del Sistema de Gestión de la Calidad. La identificación de no conformidades reales pueden surgir de las siguientes fuentes de información, sin estar necesariamente limitada a las mismas: Registros de servicio no conforme (Ver PDRMC-5 Servicio
PDRMC-6 3 de 9 no Conforme) Desempeño insatisfactorio del proceso o de las actividades en general (Ver Revisión por la Dirección del Sistema de Gestión de la Calidad en MGC-DRMC-5 Manual de Gestión de la Calidad) Resultados de las auditorías internas y externas al Sistema de Gestión de la Calidad (Ver el procedimiento PDRMC-4 Auditorías Internas de Calidad) Incumplimiento de los requisitos especificados por parte de los proveedores. Análisis de los resultados de indicadores de medición tanto para objetivos de calidad o procesos (cuando la tendencia de dicha información no sea favorable) En este caso, los resultados se presentan en juntas, en las cuales se analiza la información por parte de los involucrados y se determina en conjunto con el Director de Recursos Materiales y Conservación, si es necesario dejar asentado el compromiso en una minuta o levantar una F1 PDRMC-6 Solicitud de Acción. Para ello los responsables de presentar los indicadores deben documentar las causas de incumplimiento para la toma de decisiones oportunas. Esto no limita a que se puedan generar acciones inmediatas, las cuales serán presentadas a la fecha de revisión de indicadores. Al finalizar, entrega la solicitud al Representante de la Dirección para su revisión y liberación. SOLICITUD DE ACCIÓN 7.2 Todo el personal Después de identificar la no conformidad real, potencial o situación de mejora, elabora la F1 PDRMC-6 Solicitud de Acción, proporcionando todos los datos necesarios al responsable del análisis por lo que es importante dar respuesta a las preguntas: Cuál es la no conformidad real, potencial o situación de mejora? Quién es el responsable? En qué área se presenta? Cuándo se presenta? Por qué razón se presentó la no conformidad?
PDRMC-6 4 de 9 Y le es entregada al Representante de la Dirección (cuando se trata de acciones generadas por sistema) o al Auditor (cuando se trata de acciones generadas por auditoría) para su evaluación. 7.3 Representante de la Dirección/ Auditor 7.4 Representante de la Dirección/ Auditor Evalúa la no conformidad real, potencial o situación de mejora presentada a través de la F1 PDRMC-6 Solicitud de Acción. Procede? No: Declara improcedente la no conformidad real, potencial o de mejora al solicitante debido a que no tiene ninguna relación con el Sistema de Gestión de la Calidad o por comprobar que no existe ningún problema real, o porque ya existe una acción correctiva, preventiva o de mejora abierta relacionada. Si: Asigna un número de folio a la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción y la entrega al responsable de solucionar la no conformidad. 1. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y SOLUCIÓN DE NO CONFORMIDADES REALES, POTENCIALES O DE MEJORA 7.5 Responsable Analiza la no conformidad real, potencial o de mejora; determinando la magnitud y los procesos afectados dentro del Sistema de Gestión de la Calidad, de este primer análisis delimita la necesidad de la aportación de otra persona más o de un grupo interdisciplinario para la solución de la no conformidad real, potencial o de mejora. Para el análisis de hallazgos derivados de auditoría interna, puede solicitar la colaboración del auditor interno involucrado. 7.6 Responsable Convoca a reuniones a las personas involucradas, según se requiera durante las distintas etapas del análisis y solución, con la finalidad de que exista retroalimentación entre los miembros involucrados, se revisen los avances, se tomen decisiones conjuntas y se establezcan responsabilidades. El plazo máximo que tiene el responsable para entregar sus acciones a realizar es de cinco días hábiles después de haber recibido la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción. Nota: La cantidad de reuniones de los involucrados, depende de la complejidad de la no conformidad real, potencial o situación de mejora, pudiéndose resolver inclusive en una sola reunión.
PDRMC-6 5 de 9 2. ANÁLISIS DE LA NO CONFORMIDAD REAL, POTENCIAL O DE MEJORA 7.7 Responsable Delimita la no conformidad identificando el origen de la misma, procurando contestar a las preguntas: Qué?, Dónde?, Cuánto? y Cuándo? con el propósito de reunir y organizar toda la información relevante que ayude a describir y entender la no conformidad. 3. DEFINICIÓN DE LA CAUSA RAÍZ (SÓLO ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS) 7.8 Responsable 7.9 Responsable 7.1 Responsable Investiga e identifica todas las causas posibles de la no conformidad, evitando confundirlas. De las causas posibles, analiza, selecciona y enlista las causas raíz. Nota: Dependiendo de la complejidad, el equipo encargado de definir la causa raíz puede apoyarse en la aplicación de herramientas estadísticas tales como: Gráficos de control, diagramas de Pareto, diagramas de causa e histogramas. Designa a los responsables de implementar las acciones, así como la fecha de implantación de las mismas. Entrega el original de la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción al Representante de la Dirección o Auditor para su revisión. 4. SELECCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS O DE MEJORA 7.11 Representante de la Dirección / Auditor Revisa y evalúa que se hayan identificado las causas de la no conformidad y que las acciones propuestas sean acordes a la magnitud de la no conformidad real, potencial o de mejora y que efectivamente se encuentren orientadas a su solución atacando las causas que se definieron; así como que contenga establecidos los tiempos de inicio y cierre de las acciones, cuando estas fechas de inicio y cierre no pueden ser determinadas en las condiciones actuales, se registrará una fecha aproximada.
PDRMC-6 6 de 9 7.12 Representante de la Dirección/ Auditor Acepta las acciones propuestas? No: Devuelve al Responsable asignado la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción, para que realice las adecuaciones pertinentes a las acciones propuestas para que estas se enfoquen a eliminar o disminuir las causas que originan la no conformidad. Si: En el caso de acciones generadas por auditoría, el Auditor registra en el F2 PDRMC-6 Seguimiento de acciones la fecha planeada de cierre, cuando se trate de acciones generadas por sistema el Representante de la Dirección informa al Auditor para que proceda a registrar en el F2 PDRMC-6 Seguimiento de acciones la fecha planeada de cierre. 5. SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES 7.13 Auditor Designa a un responsable o auditor interno para que realice el seguimiento de las acciones correctivas a implantar, con el objeto de asegurar su cumplimiento y efectividad, únicamente cuando se documenten en la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción. 7.14 Auditor Interno o Responsable del Seguimiento Programa las fechas y actividades de seguimiento que se realizarán, asegurándose que existan fechas intermedias de seguimiento dentro del período establecido entre el inicio y la culminación de las acciones. Estas fechas de seguimiento se programarán tomando en cuenta la duración del período indicado de inicio y culminación de la actividad. En caso de que las actividades excedan el tiempo programado, el Responsable solicitud de la acción indica la reprogramación de fechas; para el caso de una no conformidad derivada de auditoría al Sistema de Gestión de la Calidad, el Auditor Interno informa verbalmente al Auditor. 7.15 Auditor Interno o Responsable del Seguimiento 7.16 Auditor Interno o Responsable del Seguimiento Reúne toda la información y evidencia objetiva necesaria para comprobar que las acciones han sido efectuadas de acuerdo a lo planeado. Una vez concluido el proceso de verificación de acciones, entrega la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción al Representante de la Dirección y Auditor, incluyendo la información de soporte relevante generada durante el desarrollo del mismo.
PDRMC-6 7 de 9 7.17 Representante de la Dirección y/o Auditor Evalúa que la acción correctiva haya sido efectiva comprobando que las causas reales de la no conformidad se hayan eliminado. 7.18 Auditor Se cierra la acción? No: Regresa la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción al Auditor Interno asignado del seguimiento para continuar el seguimiento hasta su solución. Si: Firma la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción 7.19 Representante de la Dirección 7.2 Representante de la Dirección/ Auditor Notifica verbalmente o vía escrita al solicitante de la acción correctiva los resultados obtenidos, exceptuando las detectadas en auditoría interna. Resguarda la F1 PDRMC-6 Solicitud de acción original considerada como cerrada (las generadas por auditoría las resguarda el Auditor, mientras que las generadas por sistema las resguarda el Representante de la Dirección) y presenta los avances y resultados de las mismas en la Junta de Revisión de la Dirección o antes si la Dirección lo solicita. 7.21 Auditor Actualiza mensualmente el F2 PDRMC-6 Seguimiento de Acciones para su presentación al Representante de la Dirección y Director de Recursos Materiales y Conservación, según aplique, tomando como base el registro F1 PDRMC-6 Solicitud de acción. Anexos ANEXO 1. METODOLOGÍA PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS PASO 1. FORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS El responsable asignado ( del Equipo) forma un equipo de personas de la Dirección de Recursos Materiales y Conservación con los conocimientos y habilidades suficientes para solucionar el problema a través del análisis e implementación de Acciones Correctivas.
PDRMC-6 8 de 9 El número de miembros de un Equipo de Trabajo depende de la magnitud del problema, pero se recomienda que los equipos tengan un número mínimo de 2 miembros. Los roles que asumen los miembros de un equipo son: LÍDER: Es el portavoz del equipo, coordina las actividades y registra los resultados obtenidos en el F1 PDRMC-6 Solicitud de acción. La persona responsable a quien se le asignó la solución del problema asume este rol. INTEGRANTES: Participan en el análisis del problema, la toma de decisiones y cumplen las asignaciones que se les han encomendado. El responsable asignado () convoca a reuniones del Equipo de Trabajo, según se requiera, durante las distintas etapas de la solución del problema, con la finalidad de que exista retroalimentación entre los miembros del equipo, se revisen avances, se tomen decisiones y establezcan responsabilidades. PASO 2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA El Equipo de Trabajo especifica el problema o no conformidad real o potencial, identificando Qué está mal? Procurando contestar a las preguntas: Qué?, Dónde?, Cuánto?, Cuándo? y Qué tan grande? El propósito es reunir toda la información relevante que ayude a describir y entender el problema. PASO 3. ACCIONES DE CONTINGENCIA El equipo define e implementa acciones de contingencia con el fin de aislar temporalmente la no conformidad al usuario mientras se implementan y verifican acciones de solución permanente. PASO 4. DEFINICIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ El equipo identifica todas las causas posibles de la no conformidad realizando el siguiente cuestionamiento POR QUÉ? tantas veces sea necesario hasta encontrar la causa raíz (analiza, selecciona y enlista las causas raíz). Nota: Durante esta actividad el Equipo de Trabajo puede apoyarse de un diagrama de Causa-Efecto. PASO 5. SELECCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS El Equipo de Trabajo define las Acciones Correctivas apropiadas para resolver el problema, atacando las causas raíces determinadas, verificando que las acciones seleccionadas no produzcan efectos colaterales indeseables. El equipo implementa las Acciones Correctivas designando a los responsables para tal efecto y establece la fecha de implantación de las mismas. De acuerdo al alcance de las Acciones, se efectúan los cambios necesarios en el Sistema de Gestión de la Calidad (procedimiento, instrucciones, formatos y otros documentos del sistema) y, de ser necesario, se establecen mecanismos de control adicionales para asegurar su permanencia.
PDRMC-6 9 de 9 PASO 6. VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS El equipo define y ejecuta actividades de seguimiento a Acciones Correctivas implantadas para verificar su efectividad en el corto y largo plazo. 8.- CONTROL DE CAMBIOS. REVISION DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO FECHA Creación del Sistema de Gestión de la Calidad