FARMACOS ÚTILES E EL MA EJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL. Maitines 27-03-12 1
VAD: superar el planteamiento clásico de que todo paciente anestesiado puede ser intubado. Tener plan de actuación n lógico l y ordenado. Entrenarse para conseguir que durante el manejo de la vía v a aérea a se mantenga: 1. La oxigenación 2. La ventilación 3. La seguridad de la vía v a aéreaa 2
PREMISA FUNDAMENTAL: mantener la respiración n espontánea nea, con los reflejos protectores de la vía a aérea a activos y con el mayor grado de colaboración n posible. 3
Niños, pacientes con déficit d mental, pacientes no colaboradores... Será necesaria la administración n de anestesia general, pero nunca con parálisis neuromuscular. 4
Componente Objetivo Psicológico Mantener oxigenación Mantener ventilación propia Anti-sialogogo Mejor cooperación Preoxigenación,, insuflación durante FBI el paciente respirando Mejor visión, previene reflejos vagales,, anestesia tópica 5
Componente Objetivo Anestesia tópicat Anestesia regional (lingual, laríngeos superiores, transtraqueal) Sedación n consciente Profilaxis anti- emesis/aspiraci /aspiración Profilaxis CV (cardiopatía) a) tos, espasmo laríngeo.. Bloqueo recept.. de presión permite laringoscopia ansiedad y umbral dolor naúseas y vomitos Prevención n de CI e HTA 6
Efectos de las maniobras sobre vía v aérea Mucosa vía v a aérea: a terminaciones nerviosas muy sensibles a los estímulos físicos y químicos. Generan los reflejos protectores de vía v aérea y los reflejos de la deglución n y del vómito. 7
Sujeto despierto y sin sedación: Dolor Abundantes secreciones Respuesta hipertensiva grave con taquicardia y arritmias Reflejos: estornudo, naúsea sea,, vómito, v deglución Laringoespasmo FRACASO Broncoconstricción Hipoxemia y desaturación n arterial 8
Aferencias sensitivas Mucosa nasal: estornudo Mucosa faríngea: deglución n y vómitov Mucosa traqueal: tos Mucosa laríngea: laringoespasmo (reflejo de Krastchmer) Broncoespasmo si sedación n o anestesia insuficiente (en pacientes susceptibles) Los reflejos tienen carácter cter protector,, pero deben ser suprimidos para poder realizar la IOT o la FBI libre de stress 9
La laringoscopia y/o la estimulación n de la vía a aérea, a desencadenan una respuesta simpático tico-adrenal: HTA, arritmias, isquemia miocárdica. De ello no está desprovista la FBI aun siendo menos agresiva. Adecuado asociar: sedación n consciente+anestesia tópica. t 10
En manejo de vía v a aérea a es conveniente: Proteger al paciente de los reflejos vagales y la respuesta simpático tico-adrenal Conseguir la sedación y amnesia adecuadas Anestesia tópica/regional de la vía v a aéreaa Solamente cuando sea inevitable: anestesia general, pero en ningún n caso con relajación neuromuscular. 11
ANTISIALOGOGOS Secreciones y sangre: mejor visión. Anticolinérgicos: Atropina: mayor taquicardia. 0.04-1.2 mg/kg Glicopirrolato: mejor antisialogogo que atropina. Menor taquicardia. No sedación. 0.1-0.2 0.2 mg.. No comercializado en España. a. Elección. Escopolamina: sedación. Mayor potencia antisialogoga.. Escasa taquicardia. 0.2-0.4 0.4 mg.. Uso en cardiópatas. 12
Anestesia tópica t de la vía v a aéreaa Es el método m más m s simple y efectivo en el sujeto despierto de eliminar los reflejos faríngeos, laríngeos y traqueo- bronquiales. Ventaja fundamental: no altera la función n motora voluntaria de las cuerdas vocales: protección n de la VA frente a la bronco-aspiraci aspiración. 13
Se usan concentraciones de A. Local muy superiores a las habituales,, para superar el efecto de los cilios, de las secreciones y la capacidad buffer de la mucosa respiratoria. LIDOCAÍNA. 14
Concentraciones disponibles: 0.5/1/2/4/5%, solución n viscosa-gel al 2% y al 10% en aerosol. Pico plasmático máximo: m 5-305 min. DOSIS MÁXIMA M RECOMENDADA: 3-43 mg/kg o 200-250 250 mg/70 Kg. 15
Anestesia tópica t de fosas nasales: : LIDO 4%, en solución n con torunda en cada coana o en forma de gel. Con fenilefrina produce vasoconstricción n de mucosa nasal. Boca y faringe: : LIDO aerosol 10%. Cada aplicación n libera 0.1 ml, 10 mg de lidocaína. No administrar mas de 20 aplicaciones en el adulto. Otra opción n son gargarismos con lido al 4%. 16
Glotis y traquea: Spray transoral (quizás s técnica t + sencilla) A través s del FOB spray as you go Inyección transtraqueal de 3 ml de lidocaína al 4% Lidocaína aplicada previamente al fibrobroncoscopio Inhalación n de aerosol ultrasónico o nebulizador con lido al 5% Bloqueo bilateral de los n.laríngeos ngeos superiores 17
SEDACIÓN N CONSCIENTE Se trata de conseguir mediante la administración n IV de fármacosf un paciente: colaborador, libre de dolor, sin reflejos molestos, que mantenga la permeabilidad de la vía v a aérea, a respirando espontáneamente, neamente, sin repercusión n sistémica y que no tenga recuerdo desagradable del procedimiento 18
Administración n de BDZ, HIPNÓTICOS y ANALGÉSICOS, por vía v a iv, de forma combinada y progresiva para conseguir AMNESIA, ANALGESIA y SEDACIÓN, con monitorización n adecuada. Debe complementarse con buena anestesia tópica. 19
Información n al paciente del procedimiento. Evitar la progresión n incontrolada hacia un estado de sedación n profunda con depresión n respiratoria. 20
Monitorización Pulsioximetría Control continuo de ECG Presión n arterial incruenta Contacto verbal para confirmar el nivel de sedación n deseado y el estado general del paciente. Su pérdida p es signo claro de sobresedación,, apnea... OXIGENOTERAPIA CONTINUA 21
Fármacos de uso más m s frecuente: - BDZ - Opiáceos - Inductores anestésicos: sicos: propofol 22
BENZODIACEPINAS (BZD) 23
BE ZODIACEPI AS (BZD) Propiedades ansiolíticas, sedantes, relajación muscular y anticonvulsivante. Amnesia. Mecanismo de acción: interacción entre BZD y sus receptores específicos potenciando la acción del GABA (depresión de la actividad del SNC) La de mayor uso clínico es el MIDAZOLAM 24
MIDAZOLAM (dormicum ) Vida media corta (< 5 horas) < 60 años: 2 mgrs en 2 min, repetir dosis si es necesario. > 60 o enfermedad intercurrente: 1-1.5 mgrs. Eliminación renal (la IRC no modifica la farmacocinética) 25
MIDAZOLAM La pérdida de conocimiento para facilitar la IOT no es tan rápida como los hipnóticos. Depresión respiratoria: depende de dosis, velocidad de inyección y patología previa. La respuesta a la hipoxia está deprimida: administrar oxígeno y estrecha vigilancia. 26
MIDAZOLAM INDUCCIÓN ANESTÉSICA Comparado con los hipnóticos, no alcanza el deseado nivel anestésico para facilitar la IOT (gran variabilidad interindividual en la respuesta hipnótica) Dosis necesaria 0,4-0,6 mg/kg (inducción más lenta y recuperación alargada) 27
FLUMACENILO (anexate ) Antagonista específico de los receptores BZD Duración más breve que BZD con riesgo de resedación. Parcialmente efectivo en la depresión respiratoria. La administración IV rápida: nauseas, vómitos, rubor, taquicardia, ansiedad, sudoración, agitación y temblor Dosis inicial de 0,2 mg 1 minuto 0,1mg/minuto hasta un total de 1-2 mg 28
OPIOIDES 29
ANALGÉSICOS OPIOIDES Afinidad selectiva por los receptores opioides (SN central y periférico). Sustancias derivadas del opio con gran potencia analgésica. Miosis (excepto Meperidina). Hipotensión arterial y bradicardia sinusal. La Meperidina produce taquicardia (efecto anticolinérgico) y depresión de la contractilidad. 30
ANALGÉSICOS OPIOIDES Producen depresión respiratoria. Aumentan la resistencia de la vía aérea y pueden producir bronconstricción. Pueden provocar rigidez de la pared torácica. Existe sinergia entre los opiáceos y las BZD ocasionando sedación profunda y depresión cardiorrespiratoria. 31
Los más m s usados para SC son el fentanilo (Fentanest )) y remifentanilo (Ultiva ) Fentanilo ; 1-1.51.5 µgr/ gr/kg Remifentanilo : en dosis progresiva (0.1-0.25-0.5 0.5 µgr/ gr/kg/min) ) en bomba de infusión n según n el confort, nivel de sedación n y depresión n respiratoria. Acción n ultracorta. 32
NALOXONA Antagonista opioide puro de rápido efecto. De elección en la sobredosificación morfínica con depresión respiratoria, coma o convulsiones. Contraindicado en pacientes coronarios Administrar con cuidado en hipertensos o taquicárdicos. 33
HIPNÓTICOS 34
HIPNÓTICOS El hipnótico ideal no existe: inicio de acción rápido. relación dosis respuesta que aumente la facilidad para titular el fármaco y minimizar la acumulación ausencia de inestabilidad cardiovascular y respiratoria agudas retorno rápido y uniforme a la conciencia 35
HIPNÓTICOS Los hipnóticos de los que disponemos: Tiopental (penthotal ) Propofol (diprivan ) Etomidato (hypnomidate ) Ketamina (ketolar ) 36
TIOPENTAL sedante y anticonvulsivante (1-2 mg/kg) hipnótico y anestésico (3-7 mg/kg) Protección cerebral Es un fármaco seguro, las únicas contraindicaciones para su uso son: porfiria aguda intermitente o variegata y la alergia demostrada al fármaco 37
PROPOFOL - efecto máximo a los 30 segundos del bolo IV, con recuperación de la conciencia en 5-10 minutos. - vasodilatación arterial. Inotrópico negativo. - provoca bradicardia. - no adecuado en hipovolemia ni disfunción ventricular 38
PROPOFOL dosis de inducción de 2-3 mg/kg (ancianos reducir al 50%) deprime la reactividad laríngea (permite colocar ML e incluso IOT sin relajantes musculares) la inducción lenta y la expansión volémica previa atenúan la hipotensión y disminuyen la incidencia de bradicardia y apnea 39
ETOMIDATO Dosis de inducción 0,2-0,4 mg/kg, hipnosis en 30 seg y recuperación de la conciencia en 5-10 min. Asociado con convulsiones tipo gran mal, aumenta la actividad en focos epileptiformes (SNC). Provoca alta incidencia de mioclonías (BDZ). Depresor de la función adrenocortical. 40
ETOMIDATO Hipnótico con menor repercusión hemodinámica: No altera el inotropismo cardiaco y mantiene el RV. FSC y VO 2 miocárdico de forma proporcional manteniendo el equilibrio ofertademanda. En enfermedad isquémica o valvular las alteraciones hemodinámicas son mínimas. 41
ETOMIDATO Ausencia de efecto broncoconstrictor: buena opción en asmáticos. Fácil manejo, moderados efectos respiratorios y cardiovasculares y disminución de PIC justifican su empleo en la atención prehospitalaria de politraumas. 42
KETAMINA Único hipnótico con propiedades analgésicas Dosis de inducción 1,5-3 mg/kg Se puede administrar por distintas vías: intramuscular, rectal, oral e intranasal 43
KETAMINA Produce reacciones disfóricas y trastornos psicóticos. Potente vasodilatador cerebral con FSC y VO 2 provocando PIC: contraindicado en pacientes neuroquirúrgicos. 44
KETAMINA Efecto similar a una estimulación simpática. Efecto depresor directo. No indicado en cardiopatía isquémica. Las RVP están aumentadas e incrementan la PAP y el trabajo del VD: contraindicado en la IC derecha No deprime la ventilación Efecto broncodilatador 45
KETAMINA INDICACIONES Shock, taponamiento cardiaco y asma aguda grave. Particularmente en situaciones ambientales difíciles: guerras, situaciones de emergencia, grandes quemados. 46
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES 47
Acción en la unión neuromuscular: Bloqueo despolarizante: actúan como la Acetilcolina, despolarizando la membrana muscular, provocando relajación tras la contracción inicial. Bloqueo no despolarizante: compiten con la Acetilcolina impidiendo su acción. 48
DESPOLARIZANTES Unico disponible: Succinilcolina o Suxametonio (anectine ) Dosis: 1-1,5 mg/kg, permite la IOT en 45-60 seg con una duración de 6-8 minutos. Principal indicación: si deseamos comienzo/fin rápido de la relajación muscular. 49
Hiperpotasemia: Quemados Traumatismo masivo o infección abdominal severa Lesión espinal medular Miopatías y polineuropatías Aneurisma cerebral roto y lesión craneal cerrada Guillain-Barre y Parkinson severo Inmovilización prolongada Tetanos 50
NO DESPOLARIZANTES 2 grupos: Derivados bencilisoquinoleínicos: atracurio, cisatracurio Derivados esteroideos: rocuronio. Presentan efectos colaterales, menos serios que la Succinilcolina, sobre todo debido a la liberación de histamina (eritema cérvicotorácico, hipotensión y broncoespasmo de intensidad variable). 51
Atracurio (tracrium ): Dosis para IOT: 0,5 mg/kg Comienzo de acción: 3-4 minutos Duración: 30-40 minutos Cisatracurio (nimbex ): Dosis para IOT: 0,15-0,2 mg/kg Comienzo de acción : 2-4 minutos Duración: 50-60 minutos 52
Rocuronio (esmeron ): Comienzo de acción: 90 seg-2 minutos Duración de acción: 25 minutos Dosis para IOT: 0,6-0,9 mg/kg No produce liberación de histamina 53
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA TICA El paciente con VAD y estómago lleno, precisa la adopción n de medidas tendentes a evitar la broncoaspiración: volumen gástricog acidez gástricag 54
volumen gástrico: g Ayuno Metoclopramida (primperam,, 10 mgrs,, 10 min antes) Descompresión n gástrica g previa con SNG Reducción n de acidez gástrica: g Antiácidos no particulados (citrato sódico, s 30 ml v.o, 15-30 min. antes) Supresores de la secreción ácida (anti H2): ranitidina (50 mgrs 30-45 min antes) 55
Control de respuesta hemodinámica mica Cardiópatas, coronarios e HTA severa. ß-bloqueantes de acción n corta: esmolol (disminuye la respuesta simpática asociada a la IOT). 100 mg mg en bolo. O bien dosis carga de 500µgrs/ grs/kg/min durante 4 min, seguido de infusión n continua de 200-300µgrs/ grs/kg/min. Lidocaína na: : 1.5 mgrs/kg 56