Sesión clínica 04/05/11 Silvia García Martínez R1 Medicina Interna Complejo Asistencial León
MOTIVO DE INGRESO: Mujer 77 años DIARREA + síndrome general
ANTECEDENTES PERSONALES: Ø NAMC. Medio urbano. Ø Trabaja en oficina de autoescuela. Autónoma para ABVD. Ø HTA de larga evolución. No DM ni Dislipemias. Hiperuricemia con crisis de gota. No hábitos tóxicos. Ø Valvulopatía Mitral reumática en controles periódicos por Cardiología. Cardiopatía HTA. Ø Neoplasia de endometrio hace 8 años, intervenida quirúrgicamente con RT adyuvante. Ø Embolia arterial en MMII (IQ). Tratamiento habitual: Ø Ramipril 2,5, Ø Alopurinol Ø Sintrom 1mg Ø Seguril Ø Deprax 100 Ø Cipralex 10 Ø Bombiba mensual.
ENFERMEDAD ACTUAL: q Deposiciones DIARRÉICAS: Los 20 días anteriores al ingreso. Consistencia líquida. 4-5 diarias à Más en últimas horas. Sin productos patológicos No respetan el descanso nocturno. No fiebre ni dolor abdominal. q SÍNDROME GENERAL, últimos meses.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente, orientada y colaboradora. Delgada. Sequedad mucosas. No signo pliegue cutáneo. Bien perfundida. HTA 100/60. Afebril. Eupneica reposo ambiente. CC: PVY normal. No adenopatías periféricas. AC: Arrítmico 68 x, 2º tono reforzado, SS III/VI foco mitral, irradiado a axila. AP: normal. Abd: blando, depresible, no masas ni megalias. Gorgoteo en FID. EEII: sin edemas. Pedios +. Alteraciones tróficas en piel.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: A/S: Hb 10.2, Hto 29%, VCM 94, HCM 33 Leucocitos 6.300 con fórmula normal. Plaquetas 184.000 VSG 53 Glucosa 102 Urea 2,12 Cr 2,7 Ac úrico 11 Pruebas de función hepática normales. Br total 1,4 CT 124 Rx tórax: cardiomegalia a expensas de todas cavidades. Proteínas totales 5,3. Albúmina 2,73. Gamma 0,9 PCR 99 Hb glicosilada 5,9 Calcio 7,9 Fósforo 5,4 ECG: AC x FA con RVM 65x. LDH 208
RESUMIENDO: HTA. Valvulopatía mitral reumática, cardiopatía HTA. Neo. Endometrio IQ + RT hace años. Sintrom (AC x FA) persistente + Sd. general + Anemia + I.Renal
DIARREA
Tiempo evolución Funcional: Larga evolución < 5kg peso Respeta noche Mecanismo DIARREA < 14 días à AGUDA à PERSISTENTE (subaguda) à PERSISTENTE (subaguda) > 4 semanas à CRÓNICA Estructural: Estructural < 3meses >5kg peso Nocturnidad Ptos patológicos Anemia Osmótica Secretora Exudativa Secretora Alt. Motilidad Daño
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Infecciones EII Malabsorción E. endocrinas Isquemia intestinal Fármacos Cirugías previas Colitis radiación E. sistémicas Tumores neuroendocrinos Neo colon
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Infecciones: Coprocultivo Parásitos Toxina C. GIARDIASIS AMEBIASIS C. DIFFICILLE TBC ABT AP Contactos Clínica Tórax
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA EII: E. Crohn Colitis Ulcerosa Anemia Pérdida peso Colonoscopia + Bx mucosa Edad (brotes) Productos patológicos Dolor abdominal Extraintestinal (cutáneo, articular, ocular)
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Colitis microscópica (colágena): acuosa Anemia crónica acuosa Dolor abdominal Autoinmunidad (CBP, AR ) Colonoscopia + Bx mucosa
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Malabsorción: E. Celiaca E. Whipple Anemia Pérdida peso Anemia Ac antitransglutaminasa Antiendomisio Antigliadina (Endoscopia) Curso diarrea No selectiva Nocturnidad Anemia ferropénica (Endoscopia à Bx) Esteatorrea Dolor abdominal Sistémico
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA E. Endocrinas: Insuficiencia suprarrenal DM Hipertiroidismo Anemia Pérdida peso HipoTA T4, TSH (ECO/Gamma Tiroides) Pérdida peso Cortisol basal ACTH ECO TAC abdominal Alt. hidroelectrolíticas No criterios Edad Palpitaciones sudoración Nerviosismo
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Isquemia intestinal: 25% Sin dolor. ECO abdominal (AngioTC abdominal) Dolor abdominal postpandrial. Distensión abdominal FRCV (aterosclerosis). Sangre
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Fármacos: Colitis por radiación (actínica): Cirugías previas: Antihipertensivos Neo útero. Neo útero Antiarrítmicos Antiácidos Antibióticos Laxantes Nuevo tto Hace 8 años. Suboclusivo. Rectorragia. Dolor. Antigua Aparato Digestivo / Vagotomía
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA Sd Carcinoide: VIPoma: Gastrinoma: MEN 1 o 2 Feocromocitoma Pérdida peso Valvulopatía Pérdida peso Flushing 5HIA orina Serotonina s.p. VIP (TC toraco - abdominal) Dolor abdominal Hipopotasemia Pirosis epigástrica postpandrial, nocturna HTA Palpitaciones Dolor abdominal
PERSISTENTE, ORGÁNICA, SECRETORA E. sistémicas: _Amiloidosis _Esclerodermia Otros tumores: _Ca. Medular T _Adenoma Velloso _Linfoma I Neo. colon Síndrome general ANA, SCL 70 CT Síndrome Proteinograma general Tumor Tiroides Síntomas B Colonoscopia Edad Síndrome general Anemia Corazón Exclusivo paradójica à alternancia (izq.). Productos patológicos (dcho).
PPALES SOSPECHAS DX: _Infección: Giardiasis, Amebiasis. _Colitis microscópica _Carcinoide _VIPoma _Neo colon Coprocultivo Parásitos (C. difficille) 5HIA Serotonina VIP ECO TC abdominal Colono - Bx
GRACIAS A TODOS