SORDERA NEUROSENSORIAL Y ANEURISMA DE LA ARTERIA VERTEBRAL: Manejo Endovascular

RESUMEN La sordera neurosensorial y el vértigo tienen diversas etiologías entre las cuales se incluyen, alteraciones inmunológicas, vasculares e infecciosas. Las causas vasculares de sordera neurosensorial son inusuales y entre ellas se encuentran los aneurismas de la arteria vertebral. El conocimiento por parte de neurocirujanos, neurointervencionistas y otorrinolaringólogos de la participación de aneurismas en el desarrollo de sordera neurosensorial es fundamental para establecer y determinar una terapéutica dirigida. Presentamos el caso de un adulto manejado con técnicas neuroendovasculares y revisamos la literatura actual de casos similares. Palabras indices: sordera, neurosensorial, aneurisma,vertebral, endovascular 33 SORDERA NEUROSENSORIAL Y ANEURISMA DE LA ARTERIA VERTEBRAL: Manejo Endovascular Marco Zeneno MD a, Luis Rafael Moscote-Salazar MD b *, Hernando Alvis-Miranda MD b, Angel Lee MD c a Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Manuel Velasco Suarez, México D.F. Mexico. b Universidad de Cartagena, Colombia. c Hospital Ángeles del Pedregal México D.F, México *Correspondencia: Dr. Luis Rafael Moscote-Salazar. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia. E-mail: mineurocirujano@aol.com INTRODUCCIÓN La sordera neurosensorial es una patología frecuente. Su presentación clínica es variable, desde síntomas mínimos hasta una discapacidad severa. La prevalencia aumenta con la edad. Alrededor del 5% de los mayores de 45 años tiene hipoacusia y se estima que más del 60% de 70 años tiene problemas audiológicos. Entre las causas tratables de sordera neurosensorial son la enfermedad de Meniere, la hipoacusia autoinmune y entre las secundarias se encuentra la otoesclerosis, por otro lado entre las causas menos frecuentes se encuentran las vasculares, entre ellas los aneurismas vertebrales. Presentamos un caso de un paciente que presento un aneurisma de la arteria vertebral y sordera neurosensorial manejado por métodos neuroendovasculares. Reporte de Caso Paciente masculino de 63 años de edad, diestro, de oficio desempleado, trabajaba como mecánico automotor. Tabaquismo positivo por 40 años, 2 cajetillas a día, suspendido hace 10 años. Etilismo ocasional de manera social sin llegar a la embriaguez. Tuberculosis renal (1971), con resolución de la misma. El 14 de mayo 1999 presentó infarto agudo de miocardio con reperfusión mediante angioplastia coronaria y colocación de stent, actualmente en tratamiento con diltiazem, Ezetimiiba/Zimbastatina, ácido acetilsalicílico + clopidrogel. NYHA clase I. Sin otros factores de riesgo cardiológicos y cerebrovasculares. El cuadro clínico inicia en julio 2007 con latero pulsión indistinta acompañado de sensación de mareo. En Octubre del 2008 presentó disminución de la audición derecha y acúfeno ipsilateral de tonalidad aguda, siendo valorado por el servicio de otorrinolaringología. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral: sordera neurosensorial (III-V) de origen central. Se solicitó estudio por resonancia magnética de encéfalo demostrando la presencia de aneurisma fusiforme de V4 izquierdo. NC.- VIII Maniobra de Weber con lateralización a la izquierda, Rinne positivo bilateral. Schwabach sin alteraciones. Cerebelovestibular: Sin alteraciones. Se realizaron estudios imagenológicos por resonancia magnetica cerebral (ver Figuras 1 A,B,C y d) angiografía (ver Figuras 2 A, B y C) y con base en la clasificación de Yasargil, se estableció como aneurisma grande (12-25 mm). Se realiza manejo mediante terapia endovascular y se coloco stents neuroform (Figuras 3 A y B). El paciente presentó evolución posoperatoria satisfactoria. Se realizaron controles angiográficos posoperatorios (Figura 4). Fue dado de alta a los cinco días. En los controles posoperatorios angiográficos se evidencia resolución angiográfica del aneurisma. (Figura 5). DISCUSIÓN Los aneurismas de la arteria vertebral no disecantes son una causa rara de sordera; la disección no aneurismática de la arteria vertebral, es una etiología más frecuente respecto a la primera, sin embargo, ambas son relativamente raras. A nuestro conocimiento y como resultado de revisión de la literatura, nuestro caso es el primer reporte de un aneurisma fusiforme no disecante de arteria vertebral como causa de sordera neurosensorial y vértigo. Eliminar aneurismas de gran tamaño, es decir, aquellos clasificados como grandes o gigantes es dificultoso debido a su muy frecuente morfología fusiforme, la cual previene o impide el mantenimiento o la reconstrucción del vaso principal, dejando como única opción la oclusión proximal del vaso principal, hecho referido en la literatura como ligadura Hunteriana. A diferencia de los aneurismas saculares, en los que es fácilmente reconocible un cuello, en los aneurismas fusiformes el vaso se expande por completo. Se ha reportado dentro de la patogénesis de los aneurismas fusiformes una forma particular de arteriosclerosis, en

Figura 1: A,B,C D. Resonancia magnética cerebral que evidencia lesión en territorio de arteria vertebral. la que el evento inicial es el depósito lipídico en la íntima, alterando las capas elásticas, promoviendo así la infiltración y fribrosis de la media, llevando al vaso a un continuum de dilatación y tortuosidad; Estudios de patología evidencian atenuación de la capa de musculo liso de la pared arterial con fragmentación de la lámina o capa elástica. En algunos aneurismas se ha logrado documentar cambios inflamatorios agudos y crónicos junto con degeneración ateromatosa de las paredes vasculares. Todo este fenómeno suele ser potenciado por la frecuente asociación con hipertensión arterial. Las anteriores pero también ocurren cambios reológicos al interior del vaso dilatado, tal diámetro luminal incrementado conlleva al enlentecimiento de la circulación promoviendo además trombosis de la pared vascular y cambios adicionales como fibrosis y rigidez, todo esto cierra un círculo vicioso que suscita la persistencia de la dilatación vascular. La clínica derivará del efecto intravascular (reología y afección del aporte sanguíneo) y de compresión al parénquima cerebral. 34 En general, los aneurismas fusiformes comprenden en 1% de los aneurismas de la circulación vertebrobasilar en algunas series reportadas. La sordera neurosensorial en un complejo patológico influenciado por las interacciones entre múltiples factores causativos entres los que se suele citar al ruido, la genética y al medioambiente, infecciones, alteraciones óticas vasculares, ototoxicidad, trauma, enfermedades autoinmunes, neoplasias y por último alteraciones centrales. Dentro de las afecciones centrales se suelen mencionar la enfermedad cerebrovascular y la esclerosis múltiple. La evidencia muestra que hay una alta prevalencia de sordera neurosensorial en individuos que comparten las siguientes características: sexo masculino, raza caucásica, edad adulta, antecedente de diabetes mellitus, de hipertensión arterial, y ser tabaquista de más de 20 paquetes/año. En nuestro caso las dos manifestaciones cardinales fueron la sordera neurosensorial izquierda y el vértigo, que propiciaron una investigación exhaustiva luego de no encontrar

Figura 2 A y B: Angiografía cerebral diagnostica y 3D que evidencia lesión aneurismática fusiforme en arteria vertebral, en segmento V4. 35

Figura 2 A y B: Angiografía cerebral diagnostica y 3D que evidencia lesión aneurismática fusiforme en arteria vertebral, en segmento V4. Las técnicas endovasculares han ganado un rol importante en el manejo de los aneurismas intracraneales. El test de oclusión temporal con balón permite evaluar el flujo colateral más allá del aneurisma, lo cual ayuda a predecir las consecuencias hemodinámicas de la oclusión del vaso fuente, sin embargo no ofrece predicción del riesgo tromboembólico. La oclusión permanente usando balones o coils desacoplables son de gran utilidad al ser métodos menos invasivos de alcanzar la oclusión del vaso principal, y no necesariamente comprometen u ocluyen ramas vasculares de importancia. El grado de oclusión vascular debe limitarse al mínimo, pues el tratamiento endovascular puede ocluir ramas perforantes finas que no pueden ser visualizadas con técnicas imagenológicas como angiografía intraquirúrgica con substracción digital, sin embargo se considera que los coil son superiores a los balones desacoplables como material de embolización; sin embargo los coils desacoplables son menos útiles en aneurismas parcialmente trombosados debido a la tendencia a quedar inmersos dentro del trombo intra-aneurismático, permitiendo recanalización. Alteraciones distintas a la sordera neurosenoria o al vértigo como el espasmo hemifacial secundario a compresión aneurismática, también ha sido tratadas a través de técnicas endovasculares con gran éxito. CONCLUSIÓN datos positivos otorrinolaringológicos, teniendo en cuenta que en esos órganos se engloban las principales etiologías de ambas manifestaciones. El hallazgo del aneurisma se realiza a través de resonancia magnética, la cual evidenció un aneurisma fusiforme, grande no disecante vertebral izquierdo. Como se ha mencionado el efecto compresivo de estos aneurismas de gran tamaño sobre el parénquima y pares craneales es lo que origina las manifestaciones clínicas. Diversas estrategias neuroquirúrgicas se han intentado para el manejo de estas alteraciones vasculares intracraneales, las cuales incluyen el empaquetamiento con diversos materiales para reforzar al vaso, la oclusión de la arteria vertebral (uni o bilateral), oclusión de la arteria basilar, resección del aneurisma con reconstrucción de la arteria basilar y atrapamiento del aneurisma (oclusión del vaso fuente proximal o distal). Otras técnicas cerebrovasculares incluyen el bypass extracraneal-intracraneal seguido de oclusión endovascular diferida de la arteria fuente 36 Cuando se establece el diagnóstico de aneurisma de arteria vertebral como el generador de una sordera neurosensorial y vértigo, se debe realizar en manejo multidisciplinario, de esta manera, el considerar los riesgos y beneficios del abordaje endovascular, la colocación de stents por manos expertas es una estrategia curativa y resolutiva que mejorara la calidad de vida de nuestros pacientes, convirtiendo a los abordajes neurointervencionistas en una excelente alternativa en la actualidad.

Figura 4: Panangiografia pre operatoria y posoperatoria comparativa, donde se evidencia la corrección del aneurisma mediante la colocación de los stents. Figuras 3 A,B C: Procedimiento endovascular donde se evidencia la colocación de Stents telescopados. BIBLIOGRAFIA 1. Agrawal, Y., Platz, E. A., & Niparko, J. K.. Prevalence of hearing loss and differences by demographic characteristics among US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004. Arch Intern Med 2008; 168(14), 1522 30. 2. Bradac, G. B.. Cerebral Angiography. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. 2011 3. Chau, J. K., Cho, J. J. W., & Fritz, D. K.. Evidence-based practice: management of adult sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin N Am 2012; 45(5), 941 58. 4. Drake, C. G., & Peerless, S. J. Giant fusiform intracranial aneurysms: review of 120 patients treated surgically from 1965 to 37

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