Caso clínico Diarrea persistente Jorge Humberto Botero Garcés 1,2,4,5. MD- MSc en inmunología. Lucía Marleny Gallego García 3,4,5,6. Bacterióloga y Laboratorista Clínica. María Cenelia Orozco Peláez 2,3,4,5,6. Bacterióloga y Laboratorista Clínica. María Cristina Bernal Agudelo 2,6. Auxiliar Administrativa. 1 Profesor. 2 Grupo Interdisciplinario para el Estudio de las Parasitosis Intestinales (GIEPI), Corporación Académica para el Estudio de las Parasitosis Intestinales. 3 Sección de Microbiología. 4 Departamento de Microbiología y Parasitología. 5 Facultad de Medicina. 6 Universidad de Antioquia Identificación: Paciente de 46 años, sexo femenino, residente en Medellín, Médica Psiquiatra, casada. Motivo de consulta y enfermedad actual: Cuadro clínico de siete meses y medio de evolución consistente en diarrea acuosa, 4 a 5 deposiciones diarias, sin moco ni sangre, ni otra sintomatología,, el cual se inició el 11 de enero de 2.007, dos días después de regresar de Capurganá (Chocó), en donde estuvo 6 días. Cinco días después de iniciado el proceso diarreico, la paciente consultó al médico de la IPS, quién prescribió sales de rehidratación oral y dos dosis de ciprofloxacina de 500 mg, con mejoría parcial, sin embargo, una semana después de la consulta se exacerbó el cuadro clínico, diarrea profusa, 7 a 9 deposiciones por día, además dolor leve y difuso en abdomen. Consultó a médico Internista, quién solicitó los siguientes exámenes: hemograma completo (informe, dentro de parámetros normales), coprológico directo #1 y prueba de VIH, ambos negativos, prescribió metronidazol 500 mg y trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg, cada 8 y 12 horas, respectivamente durante 5 días, sin ninguna mejoría. Luego fue remitida a médico Gastroenterólogo, quién solicitó azúcares reductores, endoscopia digestiva alta, colón por enema y rectosigmoidoscopia, los cuales fueron normales. Sin embargo, se prescribió albendazol 400 mg dosis única, tinidazol 2 gr diarios por dos días y loperamida 2 mg cada 8 horas. La paciente tuvo remisión completa de su cuadro clínico durante 12 días, seguido del reinicio del proceso diarreico con períodos de remisión y exacerbación a intervalos irregulares. Luego por recomendación de un colega consultó al Grupo Interdisciplinario para el Estudio de las parasitosis intestinales (GIEPI) el 20 de agosto de 2.007. En donde se inició el estudio protocolizado de diarrea persistente que consiste en: 1. Coprológico directo (Beaver modificado) y por concentración (Ritchie); 2. Coloración de Zielh Neelsen modificada y Quick Hot-Gram cromotropo para el estudio de coccidias y microspordios, respectivamente; 4. Cultivo para
Strongyloides stercoralis y 5. Coprocultivos. Todas estas pruebas se repitieron en tres ocasiones en días alternos. Antecedentes personales y familiares: Ninguno de importancia Examen físico: Buenas condiciones generales, eutrófica Signos Vitales: T : 37 C, FC: 83 por minuto (pm), PA: 110/70, FR : 16 pm. Al momento del examen, solo se encontró dolor a la palpación profunda de abdomen y peristaltismo aumentado. Resto del EF: clínicamente normal. Paraclinicos. Enero de 2007: Hemograma y eritrosedimentación: Parámetros normales Coprológico directo: Negativo para parásitos ELISA para VIH: Negativo Febrero de 2007: Endoscopia digestiva alta: Doudenitis aguda leve Marzo de 2.007: Colon por enema: Normal Rectosigmoidoscopia: Normal Agosto-septiembre de 2.007 Coprológico directo (Beaver modificado) y por concentración (Ritchie) #3: Negativo para parásitos intestinales, leucocitos 3+/4+. Coloración de Zielh Neelsen modificada y Quick Hot-Gram cromotropo #3: Negativo para coccidias y microsporidios intestinales. Aislamiento en agar para Strongyloides stercoralis #3: Negativo. Coprocultivos #3: Al Gram se observaron Bacilos Gram negativos compatibles con Campylobacter spp. No se obtuvo crecimiento de Salmonella, Shigella, Aeromona, Plesiomona, Yersinia ni Vibrio. Este es un microorganismo de difícil aislamiento en los medios convencionales de laboratorio por lo que el Dx se hace generalmente con el Gram Con estos resultados se hizo diagnóstico definitivo de diarrea persistente secundaria a Campylobacter spp., por lo tanto, se inició terapia con eritromicina
500 mg vía oral cada 8 horas, durante 10 días, al 5 día postratamiento la paciente presentó remisión de su proceso diarreico, aún 6 meses después de seguimiento. Discusión: La diarrea persistente o prolongada (DP) debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad, se inicia como una infección gastrointestinal aguda, la cual persiste por mas de dos semanas, ocasionando complicaciones que conducen a desnutrición de grado variable y pueden llevar incluso a la muerte del paciente. Originalmente fue descrita en 1965 por Burke y col. como diarrea refractaria (1); en 1968 Avery y col. la llamaron diarrea intratable (2) de acuerdo a los siguientes criterios; lactante menor de tres meses de edad, con diarrea de mas de dos semanas y sin evidencia de infección intestinal, en 1970 Lifshitz y col. describieron 23 lactantes con diarrea grave, considerada como persistente asociada a contaminación bacteriana del intestino delgado en 78% y a enteropatógenos en heces en el 56% de ellos y complicada con intolerancia a monosacáridos e hipoglucemia (3). En 1997 Larcher y col. en Inglaterra la denominaron diarrea prolongada, en la cual incluyeron casos de enfermedad celíaca (4), finalmente en 1998 la Organización Mundial de la Salud-OMS adoptó el término de diarrea persistente, describiéndola como episodios de diarrea de etiología probablemente infecciosa que se inicia en forma aguda y con una duración mayor de dos semanas y el término diarrea crónica se prefiere para los casos no infecciosos(5). El aislamiento de patógenos en la materia fecal de pacientes con DP es muy variable (entre 30-90%), por lo que se desconoce si dichos microorganismos juegan un papel causante, coexistente o simplemente son una complicación de la enfermedad (6). Sin embargo, en los últimos 10 años la diarrea persistente ha llamado la atención de investigadores y clínicos, cuyos resultados de sus estudios tanto en líquido duodenal como de heces tienden a confirmar el origen infeccioso de la misma, aunque existen causas no infecciosas como: intolerancia a los azúcares, proteínas de la dieta, alergias gastrointestinales, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, colitis crónica ulcerativa, entre otras (7). Con relación a las causas de origen infeccioso se han informado bacterias como Salmonella sp., Shiguella sp., Campylobacter jejuni y gérmenes entero invasivos no identificados; virus como reovirus, rotavirus y citomegalivirus, pero en pacientes con algún grado de inmunocompromiso (7) y parásitos intestinales como los protozoos: Giardia lambia, coccidias intestinales (Cryptosporidium sp., Cyclospora cayetanensis e Isospora belli), Microsporidios intestinales (Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis), Entamoeba histolytica, Balantidium coli y Blastocystis hominis, además los helmintos: Strongyloides stercoralis, y Trichuris trichiura (6-8).
Campylobacter es una bacteria gram negativa, en forma de barras curvas en espiral, flagelada y microaerofílica, aunque existen varias especies las más patogénicas para el humano son las especies termoresistentes C. jejuni y C. coli. Las cuales constituyen la causa más frecuente en el mundo de infecciones intestinales, 80-85% y 10-155 de los casos, respectivamente. El principal síntoma observado es la diarrea acuosa profusa aguda, con o sin sangre; además puede evolucionar hacia la forma persistente; se ha informado que del 5 a 10% de las infecciones iniciales no se autolimitan y pueden persistir por largos períodos, en especial si se ofrece terapia con antimicrobianos sin tener diagnóstico etiológico, como fue el caso de esta paciente. Otros síntomas asociados a esta infección son dolor abdominal, vómito, aunque poco frecuente, y los síntomas constitutivos como fiebre, cefalea, astenia y anorexia pueden estar también presentes, pero de forma leve y en general preceden el proceso diarreico (8). Campylobacter spp. son bacterias enteroinvasivas, que afecta yeyuno, íleon o colon, las cuales pueden producir colitis y en algunos casos semejar la enfermedad pelvica inflamatoria. Normalmente la enfermedad se desarrolla 2 o 4 días (rango: 1-7) después de la ingestion de alimentos o aguas contaminadas con la bacteria, con una duración promedio de una semana, tiempo en el cual se autolimita, sin embargo, sin tratamiento antimicrobiano específico tiene alta tendencia a la recurrencia, no obstante, como se mencionó con anterioridad, si se ofrece al paciente terapia antibiótica inespecifica o a dosis no adecuadas existe un alto riesgo de ocasionar diarrea persistente (9, 10). El medicamento de elección es la eritromicina vía oral, 250-500 mg cada 8 horas, durante 5 a 7 días, como alternativa se pueden utilizar a dosis, intervalos y tiempo de duración convenciales, la amoxacilina, las tetraciclinas, la azitromicina o la ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas (8). Referencias 1.Burke V, Kerry KR, Anderson CM. The relationship of dietary lactose to refractory diarroea in infancy. Austr Paediatr J 1965;1:147. 2.Avery GB, Villavicencio O, Lilly JR, Randolph JG. Intractable diarrhea in early infancy. Pediatrics 1968;41(4):712-22. 3.Lifshitz F, Coello-Ramírez P, Gutiérrez-Topete G, Contreras-Gutiérrez ML. Monosaccharide intolerance and hypoglycemia in infants with diarrhea. I. Clinical course of 23 infants. J Pediatr 1970;77:595-603. 4.Larcher VF, Shepherd R, Francis DEM, Harries JT. Protacted diarrhoea in infancy. Analysis of 82 cases with particular reference to diagnosis and management. Arch Dis Child 1977;52:597-605.
5.Persistent diarrhoea in children in developing countries: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ 1988;66:709-717. 6.Flórez-Gómez ID. Diarrea persistente. In: Antioquia SdPd, editor. Manual de Pediatría Ambulatoria. Primera edición ed. Medellín: Marín-Agudelo A., Jaramillo- Bustamante JC., Gómez-Ramírez JF., Gómez-Uribe LF; 2007. p. 476-480. 7.Coello-Ramírez P. Diarrea persistente. In: Pediatría AMd, editor. Programa de Actualización Continua en Pediatría. Primera edición ed. México D.F.: Gutiérrez BE.; 1997. p. 9-49. 8.Moore JE., Corcoran D., Dooley J., Fannig S., Lucey B., Matsuda M. et al Campylobacter. Vet. Res. 2005,36:351-82. 9.Galanis E. Campylobacter and bacterial gastroenteritis. CMJA 2007; 177:570-71. 10.Lastovica AJ. Emerging Campylobacter spp.: the Tip of the Iceberg. Clin. Microbiol. Newsletter 2006; 7:49-56.