XXVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA XII CONGRESO CATALANO-BALEAR DE MEDICINA INTERNA Novedades en Insuficiencia Cardiaca Aguda Dr. Esteban LópezL de Sá Unidad de Cuidados Agudos Cardiologícos 21-24 24 de Noviembre de 2007
Guías de ESC de IC aguda 2005 Eur Heart J. 2005; 26: 384-416. 416.
Historia natural de la insuficiencia cardiaca Corazón normal IC crónica Muerte Viabilidad del miocardio Daño miocárdico inicial Primer episodio de IC aguda: Edema agudo de pulmón Ingreso Nuevos episodios de IC aguda: Tratamiento de rescate Ingresos en UC/UVI Fase inicial Gheorghiade M. Am J Cardiol.. 2005;96(suppl 6A):1-4G. Último añoa
Comparación de la IC aguda con el IAM IC aguda IAM Hospitaliz.. / año (USA) 1.000.000 1.000.000 Mortalidad hospitalaria 3-12% 3-7% Rehospitalización n (60 díasd as) 35% 10% Guías para estratificación n de riesgo Guías para tratamiento Si No No Si (ESC) No (AHA/ACC) Ensayo clínico mayor 4.133 41.021 Citas MEDLINE (1965-2006) 472 33.918 Avances en ttº en ults 30 años Muy pocos Si Si Muchos Adaptado de Am Heart J 2003; 145: S18
PRONOSTICO Insuficiencia cardiaca aguda IC Crónica Mortalidad IC aguda SCA Tiempo desde el reclutamiento (días) Maggioni AP. Congreso ESC Viena 2007 J Am Coll Cardiol.. 1996; 27: 337-44. Am J Cardiol.. 2000; 86: 353-7 Eur Heart J. 2006; 27: 1207-15 15
Primera aproximación De novo Sin Hª previa de IC o documenada normal previamente Generalmente implica un cambio agudo en la función cardiaca (SCA, Miocarditis, endocarditis, etc.) Descompensación de IC crónica
Descompensación e IC vs. de novo 50 % 42,2 p < 0.05 n = 3.580 40 30 20 23,1 26 p < 0.05 De novo Descomp. 10 0 SCA The EuroHeart Failure survey II Congreso ESC Viena 2007 10,4 EAP 6,8 p < 0.05 2,2 Shock
9 8 7 6 5 4 3 2 8,1 MORTALIDAD Descompensación e IC vs. de novo Mortalidad hospitalaria p < 0.5 5,8 Supervivencia Descompensación (23.1%) Pacientes en riesgo de novo (16,2%) 1 0 de novo Descompensación Meses desde el alta hospitalaria The EuroHeart Failure survey II. Follath F. Congreso ESC Viena 2007
Estratificación n del riesgo BUN < 43 mg/dl IC aguda BUN > 43 mg/dl Mortalidad H. 2.83% 2.83% (77% del t.) TAS > 115 mmhg TAS < 115 mmhg Mortalidad H. 8.35% 8.35% (23% del t.) TAS > 115 mmhg TAS < 115 mmhg Mortalidad H. 2.31% 2.31% (64% del t.) Mortalidad H. 5.67% 5.67% (12% del t.) Mortalidad H. 5.63% 5.63% (15% del t.) Mortalidad H. 15.30% 15.30% (5,8% del t.) ADHERE JAMA.. 2005; 293: 572-580. 580. Cr < 2.75 mg/dl Mortalidad H. 13.23% 13.23% (3,9% del t.) Cr > 2.75 mg/dl Mortalidad H. 19.76% 19.76% (1,8% del t.)
EURO HEART FAILURE II. López-Send Insuficiencia cardiaca aguda Estratificación n del riesgo Escore Edad < 65 0 Edad 65-80 3 Edad > 80 6 TAS > 130 mmhg 0 TAS 110-130 mmhg 3 TAS < 110 mmhg 6 Cr < 1.4 mg/dl 0 Cr 1.4-2 mg/dl 2 Cr > 2 mg/dl mg/dl 6 AMI con EST 5 Frialdad periférica rica 4 Obnubilado 4 Edema de pulmón 2 25 20 15 10 5 0 Escore 0,5 Mortalidad hospitalaria 2,8 3 5,9 Sendón J. Congreso C ESC Viena 2007 10,5 21,8 0-3 4-6 7-9 10-12 13-15 15 >15
TRATAMIENTO
Tratamiento Guías ESC 2005 Fármaco Clase Eviden Diuréticos I B NTG I B NTP I C Dopamina IIb C Dobutamina IIa C Milrinona IIb C Levosimendan IIa B Ep / NE - - Digital - - Terapia Clase Eviden CPAP / NIPPV IIa A Ventilac Mec. IIa C BIAo I B Asistencia Vent IIa B Ultrafiltración IIb B Eur Heart J. 2005; 26: 384-416. 416.
EVEREST: 3 ensayos en uno Estado clínico a corto plazo Ensayo A Insuficiencia cardiaca aguda OBJETIVOS: Evaluar el efecto de tolvaptan (antagonista receptor de vasopresina) sobre síntomas s y signos ACC 2007 Centros distintos Estado clínico a corto plazo ensayo B Ensayo clínico a largo plazo Administración n a largo plazo OBJETIVO Evaluar los efectos del tolvaptan en morbilidad / mortalidad
Componentes del objetivo compuesto (Día 7 ó Alta) 1 Cambio en peso corporal Pérdida de peso adicional 0.6 kg 0.9 kg P<0.0001 P<0.0001 20 15 Cambio en situación n clínica P=0.51 P=0.52 0-1 n=997 n=1007 n=1031 n=1008 mm 10 5 kg -2 0 n=903 n=910 n=931 n=900 Ensayo A Ensayo B -3 Tolvaptan Placebo -4 Sin diferencia -5 Ensayo A Ensayo B ACC 2007
Proporción n vivos Insuficiencia cardiaca aguda Resultados de ensayo a largo plazo Mortalidad por cualquier causa 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 ACC 2007 Seguimiento medio de 9,9 meses Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68 Meses HR 0.98; 95%CI (0.87-1.11) Cumple criterios de no inferioridad TLV 30 mg PLACEBO 2072 1812 1446 1112 859 589 404 239 97 2061 1781 1440 1109 840 580 400 233 95 0 3 6 9 12 15 18 21 24 TLV PLC
Mortalidad CV / Hospitalización n por IC Proporción de pacientes con evento 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.55 HR 1.04; 95%CI (.95-1.14) TLV 30 mg PLACEBO 2072 1562 1146 834 607 396 271 149 58 TLV 2061 1532 1137 819 597 385 255 143 55 PLC 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses en el estudio
FUSION-II. II. Diseño o del estudio 900 pts con IC crónica avanzada NYHA clase 3 o 4 con FEVI <40%; hospitalizaciones previas por IC aguda dentro del pasado año, última dentro de los dos meses pasados. R Nesiritide* + Manejo Intensivo deenfermedad R Placebo + Manejo Intensivo de Enfermedad R 2 v/semana N=300 1 v/semana N=300 2 v/semana N=150 1 v/semana N=150 *Dosis: 2 g/kg bolos, seguidos de 0.01g/kg /min infusiones x 4-64 6 horas 12 semanas de seguimiento Objet. Primario: Mortalidad / hopitalización n por causa cardiaca y / o renal en 12 sem. Objetivo Secundario: Número de hospitalizaciones por causa cardiaca y/o renal Am Heart J. 2007; 153: 478-84. 84.
FUSION-II. II. Objetivo primario a 12 sem Probabilidad de objetivo primario 1 0.8 0.6 0.4 0.2 Nesiritide Placebo NS 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 ACC 2007 Días
FUSION II: Objetivos Sec. semana 12 Nº de hospitalizaciones CV/renales (Promedio ± DE) Dias paciente vivo y fuera del hospital (Promedio( ± DE) Cambio en KCCQ (Promedio ± DE) Placebo Grupo Combinado N=306 0.8 ± 1.88 74.8 ± 17.5 14.2 ± 21.1 Nesiritide Grupo Combinado N=605 *P 1.0 ± 3.95 0.38 72.5 ± 20.5 0.09 13.0 ± 24.1 0.52 Mortalidad CV 9.2% 8.1% 0.68 *P value nesiritide vs. placebo estratificado por grupo de dosis SIN DIFERENCIAS EN EFECTOS ADVERSOS SIN DIFERENCIAS EN EFECTOS ADVERSOS ACC 2007
Shock Inflamación sistémica Infarto de miocardio Disfunc. miocárdica Citoquinas inflamatorias Sistólica gasto cardiaco volumen eyección Diastólica PTDVI Congestión pulmonar peroxinitrito perfusión sistémica Hipotensión presión de perfusión coronaria Hipoxemia Isquemia Vasodilatación RVS Vasoconstricción compensatoria Disfunción Miocárdica progresiva Hochman J. Circulation 2003;107:2998 Muerte
IAM TRIUMPH Inclusión + Shock refractario + Presistente dp IPC Síntomas 30 y enzimas ó ST o BRI Hipoperfusión n periferica y TAS <100 mmhg A pesar de Tt presor Dopamina 7 7 mcg/kg/min Norepinef 0.15 mcg/kg/min Epinefrina 0.15 mcg/kg/min y Evidencia clínica o hemodinám.. de PTDVI Permeabilidad de ARCI (<70%) FEVI <40% Persistencia del shock 1 1 h dp de IPC Se excluyeron pacientes con rápida resolución del shock
70% Objetivo primario Mortalidad a 30 díasd Mortalidad 60% 50% 40% 30% 20% 10% ACC 2007 Tilarginina Tilarginina: Placebo RR: 1.14 95% CI: 0.92-1.41 Días desde la aleatorización Placebo P=0.24 0% 0 5 10 15 20 25 30 48% 42%
Mortalidad 70% 60% 50% 30% 20% 10% Insuficiencia cardiaca aguda Mortalidad a 6 meses P=0.80 Tilarginina Placebo Hubo incremento 40% significativo de la TA No existio ningún grupo de beneficio ACC 2007 0% 0 30 60 90 120 150 180 Días desde la aleatorización Nº en riesgo: Tilarginina: 204 104 89 86 84 83 78 Placebo: 188 106 82 76 73 73 66
DROGAS VASOACTIVAS IC aguda TA Eur Heart J. 2005; 26: 384-416. 416. TAS > 100 mm Hg TAS 85-100 mm Hg TAS < 85 mm Hg NTG, NTP, Nesiritide Dobutamina Levosimendan Dopamina y/o Noradrenalina Volumen Si fracasa considerar cambio inotropicos Medidas mecánicas (BIAo( BIAo, Ultraf,, Asistencia)
SURVIVE mortalidad Día, Grupo 5 Historia previa de IC Sin historia previa de IC 14 Historia previa de IC Sin historia previa de IC 31 Historia previa de IC Sin historia previa de IC 90 Historia previa de IC Sin historia previa de IC 180 Historia previa de IC Sin historia previa de IC Levosimendan mejor Dobutamina mejor Interacción p 0.053 0.045 0.073 88% Tenían historia de IC previa 12% sin historia de IC previa 0,1 0.5 1 2 10 Hazard Ratio (95% CI)
SURVIVE mortalidad SURVIVE Día, Grupo 5 Con β-bloqueantes* Sin β-bloqueantes 14 Con β-bloqueantes* Sin β-bloqueantes 31 Con β-bloqueantes* Sin β-bloqueantes 90 Con β-bloqueantes* Sin β-bloqueantes 180 Con β-bloqueantes* Sin β-bloqueantes Levosimendan mejor Dobutamina mejor p = 0.01 Interacción p 0.014 0 0,5 1 1,5 2 Hazard Ratio (95% CI) * Con β-bloqueantes en la primeras 24 de ttº (50% de los pts en ttº con β-bloqueantes)
SOPORTE VENTILATORIO: NIPPV Necesidad de IOT 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0.037 Reducción 85% Masip J, et al. Lancet 2000; 356: 2126 32 5 NIPPV Indicación IIa Evidencia A 33 Control
Congreso ESC Viena 2007
Situaciones de IC con posible utilidad de depuración extrarrenal En resistencia a diuréticos ultrafiltración / hemofiltración Ultrafiltración n vs tratamiento convencional Utilización n en situación n de shock
En resistencia a diuréticos Ultrafiltración / Hemofiltración? Nadie duda de la utilidad de ambas en la mejoría a de los síntomas s congestivos La ultrafiltración puede ser suficiente en muchos casos. FR normal La hemofiltración es preferible si hay trastornos hidroelectrolíticos ticos o uremia
Ultrafiltración en resistencia a diuréticos Dosis de diuréticos 80-320 mg /dia Liang KV, et al. J Card Fail.. 2006; 12: 707-14. Cr basal media de 2,2 (0,9-3,2) mg/dl 5 requiririeron dialisis posteriormente
Situaciones de IC con posible utilidad de depuración extrarrenal En resistencia a diuréticos ultrafiltración / hemofiltración Ultrafiltración n vs tratamiento convencional Utilización n en situación n de shock
Por qué estas preguntas ahora?
Objetivo primario (pérdida de peso) Pérdida de peso (Kg) 48h Ultrafiltración Ttº convencional J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675 83
Objetivo primario (Score de disnea a las 48h) Insuficiencia cardiaca aguda Score de disnea Ultrafiltración Ttº convencional J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675 83
J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675 83 Insuficiencia cardiaca aguda ario ) Rehospitalización por I.C. (2 ario Porcentaje de pacientes libres de hospitalización 100 80 60 40 20 0 Ultrafiltración (16 eventos) Tratamiento estándar (28 eventos) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Días
ASISTENCIA CIRCULATORIA
Nuevos dispositivos percutáneos
Nuevos dispositivos percutáneos
Futuro de la asistencia percutánea ISAR-SHOCK SHOCK Impella vs BIAo en shock cardiogénico nico. SCA / IAM < 48h y shock cardiogénico nico. Mejoria hemodinámica mica Coparación n entre ECMO vs tratamiento convencional en IAM complicado con shock cardiogénico Mortalidad a los 30 días
Resumen La IC aguda constituye un síndromes heterogéneo grave. Pocos cambios efectivos en últimas décadas La adecuada clasificación n de su fisiopatología a y pronóstico pemitirá un mayor avance La IC aguda de novo constituye un grupo donde debe profundizarse más m s su investigación n en el 1 er ingreso