AMERICAN INSTITUE CONTINUING MEDICAL EDUCATION M O TILIDAD O CULAR EXTRÍN SECA N istagmo De Posición Revisión y realización por: Grupo Interdisciplinario de Tarstonos de Equilibrio AUDIOFON Clínica Carlos Ardila Lulle - Bucaramanga Viviana Patricia Rueda. Fisioterapeuta - R. vestibular y Propioceptiva German Pablo Sandoval Ortiz. Otólogo - Neurotólogo Director Capitulo de Otología - ACORL
NISTAGMO POSICIONAL O NISTAGMO POR CAMBIOS DE POSICION NISTAGMO DE POSICIÓN Es un nistagmo provocado por un cambio de Posición de la cabeza y este se fatiga cuando la Cabeza deja de moverse Aparece cuando la cabeza adopta una determina posición y no se modifica a menos que cambie la posición de la cabeza
NISTAGMO DE POSICION DE DIRECCION CAMBIANTE TIPO I Cambia de dirección dependiendo de la posición adoptada NISTAGMO GEOTROPICO NISTAGMO AGEOTROPICO Cuando bate en dirección al suelo, a la derecha cuando la cabeza es girada a la derecha Cuando bate en dirección contraria. Bate hacia la izquierda cuando la cabeza esta girada ala derecha O. Periférico
NISTAGMO DE POSICIÓN DE DIRECCION FIJA TIPO II Siempre bate en la misma dirección Si siempre bate con la misma intensidad sea cual sea la posición de la cabeza es nistagmo espontaneo Si la posición de la cabeza modifica la intensidad del nistagmo es un autentico N. DE P. DE DIRECCION FIJA
(vértigo/nistagmo posicion ) la causa más frecuente es la localización anormal de restos otoconiales en la cúpula o endolinfa del CS (cupulolitiasis y canalitiasis, respectivamente) en el VPPB. Los CS sensibles la aceleración lineal se produce una diferencia de densidad entre la cúpula y endolinfa, causada por alteraciones El DX se basa en la correlación entre la sintomatología (vértigo, náuseas) y los signos (nistagmo) (vértigo/nistagmo posicional enfermedad de Ménière y laberintitis), apareciendo un nistagmo posicional de dirección fija o modulado por los cambios de posición. Al realizar maniobras de exploración que exponen cada CS a un desplazamiento en su plano específico de máxima estimulación.
NISTAGMO DE POSICIÓN Objetivo Identificar el lado de la lesión. El mecanismo fisiopatológico que explica VPPPB DEL CSH valora la acción de la gravedad en los receptores vestibulares en posiciones y en condición estática. El efecto de la gravedad ocurre sobre las máculas y varía con los cambios de posición de la cabeza cambia su actividad tónica y su acción moduladora sobre la respuesta de los canales semicirculares. El paciente una posición lateral el oído afectado, se pierde la acción inhibidora macular y aparece un nistagmo de posición horizontorotatorio. NISTAGMO DE POSICION CONDICIONES NORMALES CONDICIONES NORMALES CONDICIONES PATOLOGICAS
PROCEDIMIENTO 1) Decúbito supino con el cuerpo horizontal a la misma altura que la cabeza 2) Decúbito lateral derecho 3) Decúbito lateral izquierdo Registro de 30 segundos; los 20 son sin fijación visual y los 10 con fijación visual. los cambios de postura lentos tiempo (10 sg) antes de comenzar el registro en la nueva posición. Salvedad para el registro del nistagmo en el decúbito supino, realizar un registro previo mientras el paciente adopta dicha posición y se prolonga durante 1 o 2 minutos luego, iniciar el registro nistagmo Evitar las posturas forzadas del cuello; Decúbito supino la cabeza no debe estar extendida, facilitando flexión para lograr que el canto externo del ojo estén en línea perpendicular al techo. Es mejor optar la posición de decúbito lateral, más que por el giro de cabeza hacia los lados
VALORES NORMALES Determinar la existencia o no de nistagmo, su intensidad su dirección. ningún sujeto normal presenta un nistagmo de posición con ojos abiertos. Al anular fijación visual (gafas de Frenzel, ojos cerrados), en 92 de 112 pacientes encontró nistagmo en 1 de las posiciones exploradas. La VNG tiene una sensibilidad mayor para la detección y registro del nistagmo. Cualquier nistagmo cuyo valor de la fas e lenta sea Menor de 5 grados por s1 debe ser considerado como no representativo de una alteración vestibular El origen del nistagmo espontaneo/ posicional en condiciones normales: debido a anomalías subclínicas o a asimetrías residuales en el RVO y/o en el sistema oculomotor. Estudio en sujetos normales mayores de 64 años 5 de los 7 casos presento un nistagmo en la hiperextensió n de cabeza pero la velocidad de la fase lenta no supera los 3 g por s es un nistagmo fisiológico Anormal: 1) Nistagmo que cambia de dirección en una misma posición; 2) Nistagmo intermitente en las diferentes posiciones 3) Nistagmo persistente en tres diferentes posiciones.
Tiene relación con la función del RVO, que entre estímulo y respuesta realiza un doble proceso de integración no sometido al control por retroalimentación. Permite la existencia de un ciclo de reposo, propia de los sistemas, la visión actúa a modo de controlador, con el objeto de compensar o frenar dicha asimetría 3. Actividad diaria de la persona, en la que pueden crearse modelos de movimiento ocular capaces de quedar almacenados en el SNC e inhibidos habitualmente también por la función visual.
INADECUADA realización técnica, comenzar el registro una vez se adopta la postura en estudio. Aparecerá un nistagmo derivado de la movilización Las alteraciones en esta prueba exigen una valoración precisa (central o periférico), del conducto semicircular afectado. Inadecuada información que puede hacer perder la alerta necesaria para evitar la supresión del nistagmo El paciente lleve los ojos hacia alguno de los lados (posible aparición de un nistagmo evocado por la mirada)
NISTAGMO DE POSICIÓN DE DIRECCIÓN VERTICAL CON FIJACIÓN VISUAL. Tanto si bate hacia arriba como si bate hacia abajo, es un signo central, la mirada lateral lo incrementa igual que la Flexo- extensión cervical, El decúbito La hiperextensión. localizado en el suelo del cuarto ventrículo (entre los núcleos vestibulares, como en el flóculo cerebeloso la malformación de Chiari I, la degeneración cerebelosa y la acción de ciertos fármacos pueden ser causa de este hallazgo. Diagnóstico diferencial con el VPPB por afectación del CSS
PSEUDONISTAGMO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO. debidos a una incompleta acción inhibidora vestibulocerebelosa (en concreto, por alteración en el lóbulo floculonodular) sobre el reflejo vestibuloocular. Pacientes con una enfermedad de origen central, vermis cerebeloso o en el suelo del cuarto ventrículo. paciente se obtiene un hallazgo típicamente periférico, pero en el estudio de imagen se detecta una alteración Central.
NISTAGMO DE POSICIÓN DE DIRECCIÓN CAMBIANTE. Hallazgo de un nistagmo ageottropico, Pacientes con migraña vestibular, mayores con inestabilidad, pero sin una historia clara de vértigo, mucho menos del tipo paroxístico y posicional Que el mecanismo de origen central.
NISTAGMO ESPONTÁNEO Y DE POSICIÓN Estando el paciente sentado con la mirada en posición, desaparece con la fijación visual. Su intensidad, pero no la dirección, cambia en el decúbito supino y en decúbito lateral derecho e izquierdo. NISTAGMO DE POSICIÓN DE DIRECCIÓN CAMBIANTE GEOTRÓPICO Es aquél que bate hacia el lado derecho en el decúbito lateral derecho y hacia la izquierda en el decúbito lateral izquierdo. Tanto para la forma geotrópica como para la ageotrópica, se debe considerar el hecho de la fatiga del nistagmo. Se repite varias veces la misma maniobra, la intensidad del nistagmo se reduce progresivamente y, eventualmente, puede desaparecer. NISTAGMO DE POSICIÓN DE DIRECCIÓN CAMBIANTE AGEOTRÓPICO O ( Disgeotrópico) GEOTRÓPICO (Apogeotrópico) Es aquél que bate hacia el lado izquierdo en el decúbito lateral derecho y hacia la derecha en el decúbito lateral izquierdo; por tanto, bate en dirección contraria al suelo Explora al paciente ya realizado varias exploraciones que implican cambios posturales, a la hora de hacer el diagnóstico el resultado puede ser negativo, no por ausencia de problemas, sino por fatiga.
AMERICAN INSTITUE CONTINUING MEDICAL EDUCATION Este material se realizó con fines académicos para educación medica continuada del capítulo de OTOLOGIA de la ACORL y su reproducción o utilización diferente no está autorizado según los derechos de autor sobre la propiedad intelectual.
A gradecimientos Claudia serrato Gómez. Audiologa Clínica Rina Velásquez. Audiologa Clínica Yuly Rodríguez. Audiologa Clínica Viviana Rueda Arguello. Rehabilitación vestibular Grupo Interdisciplinario De trastornos de Equilibrio AU DIO FO N