POLIPOSIS NASOSINUSAL MERCEDES RAMÍREZ HERNÁNDEZ SERVICIO DE ALERGOLOGÍA H.U. VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA (ESPAÑA) 1 INTRODUCCIÓN La rinitis y la sinusitis coexisten habitualmente denominándose rinosinusitis. La rinosinusitis es un problema de salud que da lugar a un importante gasto social, para el que se han desarrollado numerosas guías sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento. 1
INTRODUCCIÓN La rinosinusitis consiste en una inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales y está caracterizada por: -dos o más de los siguientes síntomas: obstrucción nasal, pérdida de olfato, rinorrea y dolor o presión facial y cualquiera de: -signos endoscópicos: pólipos bilaterales, rinorrea mucopurulenta, edema mucoso y/o -cambios en el TAC. INTRODUCCIÓN La enfermedad puede dividirse en leve y moderada/grave basada en una escala analógico visual total (0-10 cm): leve (0-4), moderada/grave (5-10). La enfermedad puede dividirse en aguda/intermitente (< 12 semanas) o crónica/persistente: RSCP (> 12 semanas). 2
INTRODUCCIÓN Los pólipos nasales constituyen un subgrupo de la RSCP. La póliposis nasal es una enfermedad inflamatoria caracterizada por neoformaciones benignas de la mucosa nasosinusal, que se asocia con frecuencia a otras enfermedades inflamatorias (asma, RSCP, fibrosis quística). En la mayoría de los casos se originan en la mucosa de los senos etmoidales. Estas formaciones crecen y se proyectan en la pared lateral de la nariz, sobre todo a nivel del meato medio y a todo lo largo de los cornetes medio y superior, ocluyendo fácilmente los orificios de comunicación entre senos paranasales y cavidad nasal. EPIDEMIOLOGÍA Se desconoce su frecuencia en la población general. La incidencia es más elevada a partir de los 35-40 años. Son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. En la población con asma bronquial se encuentra mayor presencia de pólipos, sobre todo en la subpoblación con intolerancia a AINEs (Tríada ASA descrita por Widal: rinosinusitis eosinofílica con poliposis nasosinusal+ asma intrínseco e intolerancia a AINEs). 3
ASMA E INTOLERANCIA A LOS AINES El 10% de los pacientes asmáticos son intolerantes a los AINEs. Más del 80% de los pacientes con asma inducido por AINEs presentan alteraciones sinusales. 36-61% de los pacientes con asma e intolerancia a AINEs presentan pólipos nasales (tríada de Widal). Se ha demostrado una baja expresión de la enzima COX-2 en pacientes con pólipos y asma intolerante a AINEs lo cual causaría una elevación de leucotrienos y una menor producción de PGE2 y un déficit en la protección de la mucosa respiratoria (la PGE2 tiene acción inhibitoria sobre determinadas estirpes celulares: mastocitos, eosinófilos). ASMA E INTOLERANCIA A LOS AINES La historia clínica es suficiente para establecer el diagnóstico, debiendo sospecharse la intolerancia a AINEs en pacientes asmáticos con hª de rinosinusitis y pólipos nasales. En cuanto al tratamiento hay dos opciones: 1º desensibilizar al paciente con AAS o emplear fármacos que no inhiban a la COX-1 o inhibidores selectivos de la COX-2. 4
ETIOPATOGENIA Aún es desconocida. Se han propuesto diversas hipótesis etiológicas: alérgica, infecciosa, factores hereditarios, intolerancia a AINEs, vasomotora, metabólica, etc. ETIOPATOGENIA Etiología alérgica: síntomas parecidos a los de una alergia, altos niveles de eosinófilos en citologías, mastocitos degranulados, asociación con el asma bronquial, etc. La elevación de los niveles de IgG, IgA, IgM e IgE en el líquido del pólipo sugiere una posible reacción alérgica local con la consiguiente eosinofilia y liberación de histamina y de otros mediadores. Sin embargo, la incidencia de atopia en pacientes con poliposis no supera a la de la población general. 5
ETIOPATOGENIA Etiología infecciosa. No hay datos definitivos que impliquen a agentes infecciosos como factores etiológicos de los pólipos nasales. Hoy día se cree que las infecciones bacterianas son consecuencia de la obstrucción del ostium de drenaje por los pólipos y las frecuentes sobreinfecciones agravarían una poliposis ya existente. ETIOPATOGENIA En conclusión: a pesar de que determinados artículos de revisión sobre sinusitis indican que la atopia predispone a la rinosinusitis no hay informes prospectivos publicados sobre la incidencia de rinosinusitis infecciosa en poblaciones con o sin rinosinusitis alérgica claramente definida. 6
ETIOPATOGENIA Junto a la acción de los mediadores de la inflamación como la histamina o leucotrienos, otro factor clave para el desarrollo de pólipos es la presencia en la mucosa de esta región de una alteración en la microcirculación sanguínea. Ausencia de shunts arteriovenosos, filtración aumentada y drenaje venoso y linfático limitados. Aumento de líquido intersticial y desarrollo subsiguiente de edema que iría protruyendo progresivamente a la mucosa. ANATOMÍA PATOLÓGICA Un pólipo nasal es una acumulación focal de líquido de edema junto a una hiperplasia de tejido conectivo submucoso, presencia frecuente de quistes mucoides sobre todo en la porción distal y un infiltrado inflamatorio variable. El infiltrado consiste principalmente en eosinófilos, células plasmáticas y linfocitos. El número de neutrófilos depende del mayor o menor grado de sobreinfección. En los pacientes portadores de ASA tríada existe un gran número de mastocitos degranulados. 7
EXAMEN MICROSCÓPICO En el líquido del pólipo se detectan niveles elevados de todas las inmunoglobulinas, incluyendo la IgE. Además hay concentraciones elevadas de diversos mediadores químicos como histamina y noradrenalina. CLÍNICA La mayoría de los pacientes presentan una rinitis perenne de larga evolución antes de la aparición de la poliposis que suele ser múltiple y bilateral en la mayoría de los casos. El síntoma más importante es la obstrucción nasal con cefaleas asociadas. Una gran mayoría de pacientes presentan hiposmia o anosmia. Casi todos presentan rinorrea profusa e intermitente, sobre todo posterior. Las sobreinfecciones son frecuentes, siendo en estos casos una rinorrea purulenta (30%). 8
CLÍNICA La clínica de la poliposis no cambia necesariamente con la exposición alergénica estacional, de manera que los atópicos con pólipos permanecen con los mismos síntomas durante la estación prepolínica. CLÍNICA De forma más infrecuente los pólipos pueden estar asociados a enfermedades como la fibrosis quística, el síndrome de Young y la discinesia ciliar. 9
DIAGNÓSTICO Evaluación de los síntomas de la rinosinusitis. Tanto los síntomas locales como los síntomas a distancia (irritación faríngea, laríngea y traqueal que cursan con tos, disfonía y dolor faríngeo). DIAGNÓSTICO Se establece por rinoscopia o endoscopia anterior, que consiste en el primer paso para examinar a un paciente con estos trastornos. Puede presentarse en 4 estadíos según el tamaño: I (mucosa inflamada a nivel del meato medio), II (pólipos en meato medio y superior), III (afectación completa del cornete medio), IV ( pólipos en toda la extensión de la fosa nasal). 10
DIAGNÓSTICO En el vestíbulo nasal y/o en los meatos aparecen unas formaciones redondeadas, lisas, edematosas, translúcidas, de color grísáceo, blandas, no dolorosas al tacto y que no sangran a la palpación. DIAGNÓSTICO Radiografía simple de senos, proyección lateral, de Waters y Hirts complementan el diagnóstico por rinoscopia. El diagnóstico preciso lo da el TAC. Informa del grado de invasión de la poliposis así como la presencia de una sinusitis sobreañadida. La RMN es más útil que el TAC para evaluar las partes blandas y está reservada para aquellos pacientes en los que hay sospecha de extensión polipoidea intracraneal u orbitaria y en las complicaciones quirúrgicas. 11
DIAGNÓSTICO Conveniente realizar una citología nasal (ayudar a identificar la causa de la enfermedad), biopsia (excluir trastornos malignos), estudios microbiológicos, electrolitos en el sudor en el caso de que sea un niño y un estudio alergológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el caso de que se trate de una poliposis unilateral, hay que hacer dx diferencial con: -variantes anatómicas: concha bullosa o neumatización del cornete medio. -pólipos antrocoanales: suelen ocupar territorios posteriores de las fosas nasales y tienen un pedículo bien conformado en el meato medio comunicando la fosa nasal con el seno maxilar o esfenoidal. -encefaloceles y meningoceles: surgen en la zona alta de la nariz y aumentan con maniobra de valsalva. Pueden ser pulsátiles. -papilomas invertidos: aspecto más papilar, más friables y vascularizados, surgen de la pared lateral. Puede ser bilateral. -sarcomas. -carcinomas escamosos. -condromas. -angiofibromas: en adolescentes, fosa pterigopalatina, duros al tacto, color rojo azulado y sangran con facilidad. 12
TRATAMIENTO Los resultados del tratamiento de los pólipos es bastante desesperanzador al no ser completamente curativo por ser esperables frecuentes recidivas. El tratamiento médico tradicional con descongestivos, antihistamínicos y antibióticos con frecuencia resulta ineficaz. En la mayoría de los casos son necesarios los corticoides tópicos y, en ocasiones, ciclos de corticoides orales. TRATAMIENTO Los vasoconstrictores se indican al principio junto con los esteroides tópicos para mejorar su difusión. La ITE está indicada en el caso de rinitis alérgica asociada pero no afecta al tamaño de los pólipos ni a la evolución clínica de los mismos. 13
TRATAMIENTO Se aconseja evitar todos los AINEs sobre todo en los pacientes asmáticos con poliposis aún sin antecedentes previos de reacciones con antiinflamatorios. Esta precaución no altera el curso de este síndrome. TRATAMIENTO Para aliviar el bloqueo nasal es necesario el tratamiento quirúrigico. También está indicada en caso de infecciones recurrentes, mucoceles, complicaciones orbitarias, meníngeas o neurológicas, poliposis que requiera ciclos de esteroides orales (sobre todo si están contraindicados). 14
TRATAMIENTO La polipectomía es un tratamiento más efectivo que el farmacológico para prolongar el tiempo de intercurrencia de los pólipos. La cirugía suele conllevar a una mejoría de la evolución clínica del asma bronquial. La aparíción de la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha supuesto un gran avance siendo menos agresiva, con un mejor curso post-operatorio y mejores resultados. TRATAMIENTO CENS funcional: abordaje dirigido a las zonas lesionadas. Sobre todo en las lesiones que afectan al meato medio. CENS radical: abordaje sistematizado de todos los senos paranasales. En lesiones más extentas. Complicaciones: hemorragia postnasal, sinequias, rinitis atrófica. Menos frecuente: complicaciones craneales y orbitarias. 15
Obstrucción nasal, alteración del olfato, pólipos POLIPOSIS NASAL LEVE MODERADA GRAVE SIGNOS DE ALARMA CORTICOIDE TOPICO DOSIS BAJA CORTICOIDE TOPICO (DOSIS ALTA) CORTICOIDE TOPICO Y ORAL REVISAR CADA 6 MESES REFVISAR CADA 6 MESES REVISAR A LOS 3 MESES FALLO TERAPEUTICO FALLO TERAPEUTICO TAC SI NO MEJORA Y VALORAR CIRUGIA TAC Y VALORAR CIRUGIA TAC Y VALORAR CORUGIA TRATAMIENTO POSQUIRURGICO:CORTICOIDES TOPICOS, LAVADOS NASALES 16