Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1073 Sección 22 Cpítulo 234 Dolor de etiologí fémoro-ptelr F. Sntonj El dolor origindo en l rticulción fémoroptelr suele deerse un mlfuncionmiento de est rticulción. Este mlfuncionmiento suele deerse l existenci de un displsi fémoro-ptelr. El prolongdo ml funcionmiento del prto extensor drá lugr mnifestciones clínics de sufrimiento de l rticulción. L ctividd físic intens origin que los síntoms se mnifiesten con myor precocidd. L histori y l explorción clínic orientn clrmente hci l ptologí de l rticulción fémoro-ptelr. Si se hce un dignóstico etiológico y se pone un trtmiento decudo desprecen los síntoms en más del 90% de los csos. Cundo no se dignosticn o no se trtn decudmente, progresn gonlgis cd vez más incpcitntes, hst que conducen rtrosis de est rticulción. Es un lterción muy frecuente y que fect del 7 l 15% de l polción, pero se suele dignosticr trdímente. Antes se creí que er csi exclusiv de ls mujeres, pero hoy se se que l proporción entre sexos es similr. Sigue siendo uno de los cllos de tll de l trumtologí, con un trtmiento ún en discusión, por lo que se h considerdo como el gujero negro de l ortopedi. El trtmiento de elección h psdo de ser quirúrgico rehilitdor y sólo cundo éste no es efectivo se estudi l posiilidd de un cirugí personlizd. En tención primri, los pcientes consultn con much frecuenci por est ptologí, pero no se suele sospechr, etiquetándose como lgis inespecífics, meniscoptís, tendinoptís o esguinces de l rodill. Denominciones Existen diferentes denominciones, lo que trduce que ún no está clrd su etiologí ni su ptogeni, l existir muchs cuestiones sin resolver. El síndrome de dolor fémoro-rotulino indic l existenci de un dolor en l cr nterior de l rodill o retrorrotulino en usenci de otr lesión. Tmién se denomin como dolor nterior de l rodill o dolor fémoroptelr. Ests denominciones trducen el principl síntom de este proceso, pero no informn de l cus, pronóstico, ni del trtmiento de est sintomtologí. L deslineción fémoro-ptelr es l lterción de l congruenci fémoro-ptelr entre los 0 30º de flexión de l rodill, ocsionndo suluxción, volteo o mos. L inestilidd fémoro-ptelr es l incompetenci de los elementos que estilizn l rótul, pr que est rticulción funcione decudmente. L displsi fémoro-rotulin es l lterción en el desrrollo de est rticulción. Otrs denominciones, como el desrreglo interno de l rodill o l condromlci rotulin, deerín desterrrse l NO ser dignósticos clínicos. Clsificción Existen diferentes clsificciones. Un muy ceptd es l de Merchnt (1988), que Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1073
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1074 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili clsific ls lterciones fémoro-ptelres en: trumátics, displásics, condromlci idiopátic, osteocondritis disecnte de rótul y por plics sinoviles. L displsi fémoro-ptelr l sudivide en cutro grupos que, en orden de grvedd creciente, son: síndrome de hiperpresión rotulin extern, suluxción crónic rotulin; luxción recurrente de rótul (inestilidd rotulin) y l rr luxción crónic de rótul. Síndrome de hiperpresión rotulin extern Existe dolor nterior de rodill, incremento del ángulo del cudríceps (ángulo Q ), ntómico o dinámico, y un lterlizción funcionl de l rótul que conduce un esclerosis sucondrl de l fcet extern. En l rdiogrfí xil l disposición de l rótul es correct. Suluxción crónic rotulin Es un form más grve. L rótul permnece suluxd externmente (fig. 1 y ). L clínic es similr l nterior, pero l rdiogrfí xil evidenci l suluxción extern. Luxción recurrente de l rótul Se crcteriz por fllos rticulres por l inestilidd de l rótul. El ángulo Q puede ser norml, pero rdiográficmente (fig. 2) se evidenci un notle displsi l existir un plnmiento del surco intercondíleo y un rótul que sólo tiene fcet extern (ptel tipo III de Wierg). L explorción revel un hipermovilidd de l rótul en extensión y en Figur 1. ) Rdiogrfí xil de rótuls 45 de flexión con suluxción extern de rótuls. ) Tomogrfí xil (TAC) 15 de flexión que evidenci un clr suluxción extern. Figur 2. ) Luxción recurrente de rótul. Osérvese en l TAC l displsi de l escotdur y l usenci de l fcet intern de ms rótuls. ) Luxción extern de rótul en un dolescente de 13 ños trs un slto jugndo l loncesto. 1074 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1075 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr flexión de l rodill 30 y 60. Cundo h tenido l menos un episodio de luxción extern (fig. 2), l explorr l estilidd se desencden prensión en el pciente. Luxción crónic de l rótul Es l form más grve y l más rr. Puede ser congénit o dquirid y se crcteriz porque l rótul no se rticul con l escotdur en todo el rco de movimiento (fig. 3). Not: El ángulo Q se form por dos línes (fig. 4): 1) V desde l espin ilíc ntero-superior, hst el centro de l rótul. 2) Desde el centro de l rótul hst l tuerosidd nterior de l tii. Anmnesis L histori clínic de est ptologí fémoroptelr suele ser muy orienttiv. Suelen contr que tiene dolor en l cr nterior de l rodill, que se mnifiest o centú con l ctividd físic (sore todo trs ell), que duele en ls cuests y esclers, sore todo cundo ls jn (movimiento excéntrico del cudríceps pr frendo de l rótul). Mnifiestn mlestr (incomodidd) l estr sentdo con ls rodills flexionds que, trs un rto vrile, se increment y se puede convertir en imposiilidd de poder seguir sentdo (signo de cludicción de utc), lo que es típico en el cine (el pciente usc los psillos pr estirr ls pierns) y en el coche (duele mucho cundo vn en el siento Figur 3. ) Mujer de 43 ños con luxción crónic rotulin. Rx xil 30º de flexión. ) Mujer de 43 ños con luxción crónic rotulin y ptel mgn izquierd. Estudio medinte TAC 20º de flexión. Flt Flt Figur 4. Esquem del ángulo Q norml () y del ángulo Q incrementdo o eje en yonet (). Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1075
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1076 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili de trás) por lo que incluso se ven oligdos frccionr los tryectos. Suelen notr crepitción (ruido o roce) durnte l flexo-extensión de l rodill. Los hidrrtros, cundo se presentn, son de poc mgnitud por lo que no llmn su tención ni consultn cundo existen. Inspección Con frecuenci se oserv que el prto extensor está dispuesto con un eje en yonet (fig. 5), pudiéndose determinr por el incremento del ángulo Q. El ángulo Q puede medirse con l rodill extendid (normlidd hst 20 en ls mujeres y 15 en los homres), unque es más válido con l rodill 30 de flexión y, sore todo, 90 (l normlidd es, 0 ± 6 [fig. 5]). Suele existir un hipotrofi del vsto interno. Es preciso fijrse en el morfotipo de los miemros inferiores, siendo frecuente en estos pcientes que sus rodills se dispongn en genu vlgo (rodills en X ) y con morfotipo torsionl de los miemros inferiores (fig. 5c). Hy que nlizr l disposición de los pies,que suelen estr prondos; este vlgo de clcáneo se determin por l líne de Heling. Plpción Hy que relizr un plpción selectiv en diversos puntos, pr uscr l existenci de dolor; se hrá dígito-presión en l rótul (pico, polo y ordes interno y externo), lerones rotulinos, en ls fcets rotulins (medil y lterl), en el tendón rotulino y en l grs de Hoff. L plpción del pico de l rótul se conoce como mnior de Puddu y, cundo es positiv, indic l presenci de un rodill del sltdor. Mniors fémoro-ptelres El estdo de l rticulción fémoro-ptelr (F-P) se explor medinte: c Figur 5. ) Mujer joven con eje en yonet. ) Ángulo Q incrementdo con rodill 90 de flexión. Medición con goniómetro. c) Morfotipo torsionl de los miemros inferiores. Rótuls en distinto plno que los pies. Se compñ de lterlizción de l tuerosidd tiil nterior. 1076 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1077 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr 1. Signo del cepillo Consiste en sujetr l rótul con los dedos pulgr e índice de ms mnos y movilizr longitudinlmente l rótul sore el fémur (fig. 6); se notrá desde un deslizmiento sin roce crepitciones (desde suves hst udiles) que, en ocsiones, son incluso doloross. Figur 6. Signo del cepillo. Se desliz l rótul en sentidos distl y proximl 2. Signo del cepillo trnsversl Igul que el nterior, pero relizndo desplzmientos trnsversles. 3. Mniors de contrcción contrrid del cudríceps o signo de Zohler Se desliz distlmente l rótul y se opone resistenci l contrcción del cudríceps (fig. 7). Es recomendle que l resistenci Figur 7. Signo de Zohler o mnior de contrcción del cudríceps contrrresistenci. se progresiv (l primer es suve y, si no duele, se le v ofreciendo myor resistenci) porque hy pcientes los que les ocsion un dolor de tl intensidd que nunc se les olvid (no vuelven dejr que se les repit est mnior). Los hllzgos vn desde norml, molesti (+), dolor (++) dolor muy intenso que dur unos minutos (+++). 4. Movilidd de l rótul en extensión Se desplz lterl y medilmente l rótul. Se vlor su mplitud, que puede ser: norml, donde l rótul soresle proximdmente l mitd de su nchur; restringid, cundo sólo se desplz un curto o menos de su ncho hci un ldo o hci los dos, lo que indic retrcción de uno o de los dos lerones; o incrementd, cundo l rótul se desliz más de 3/4 prtes de su nchur, pudiendo llegr slirse prácticmente, lo que orient un lxitud de los lerones rotulinos. 5. Mnior de Kolovich o de estilidd 30 de flexión Es similr l nterior pero se reliz con un flexión de rodill de unos 30, que se otiene colocndo l rodill explorr sore l contrri). Con los pulgres se empuj con fuerz l rótul (fig. 8) en sentido lterl (explor el estdo del lerón interno) y medil (explor el externo). Pr su vlorción se divide l nchur de l rótul en cutro prtes; lo norml es que se desplce entre 1/4 y 3/4 del tmño de l rótul; cundo el desplzmiento es inferior 1/4, indic que existe retrcción del lerón o retináculo rotulino; por el contrrio, cundo es superior 3/4 señl un lxitud del lerón que puede conducir inestilidd (fig. 8). Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1077
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1078 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Figur 8. ) Test de Kolovich. Desplzmiento externo norml de l rótul. ) Excesiv lterlizción de l rótul, lo que indic un incompetenci (lxitud) del lerón interno. 6. Movimientos de flexoextensión de l rodill Deen relizrse pr nlizr el comportmiento dinámico de l rticulción fémoro-ptelr. Se coloc l mno sore l rótul pr sentir su comportmiento y se imprimen movimientos psivos y después ctivos de flexo-extensiones de l rodill en su rco completo de movimiento. Es frecuente que se plpe crepitción, que suele ser myor con l movilidd ctiv que con l psiv. 7. Prue de l flexión mntenid de l rodill L posición de prtid es en decúito supino. Hy que relizr un flexión máxim de l rodill y mntenerl durnte unos 15 30 segundos. Se consider positiv, si trs este tiempo prece dolor inespecífico retrorrotulino. Se cree que el dolor es producido por un incremento de l presión intróse. 8. Extensiilidd del cudríceps y de los isquiosurles Es preciso determinr el grdo de extensiilid de los músculos cudríceps y de los isquiosurles. Pr el cudríceps se miden los grdos de flexión de l rodill con el pciente en decúito prono (fig. 9); tmién puede medirse l distnci tlón-glúteo (fig. 9). Los isquiosurles se vlorn medinte el test de elevción de l extremidd inferior rect o EPR (norml 75 ) (vése el cp. 118 de est sección). 9. Extensiilidd de l cintill iliotiil Se reliz medinte l prue de Oer. Se coloc l pciente en decúito lterl junto l orde de l cmill, con liger extensión de l cder pr scr l extremidd del plno de l cmill (fig. 10). El otro miemro está en flexión pr dr un myor estilidd. L pelvis se fij con un mno y se dej que cuelgue el miemro que se v explorr. Si el pie no ce por dejo de l cmill, indic un cortedd de est estructur. 10. Perímetro del muslo Hy que medir l circunferenci del muslo de form comprtiv con un cint métric. Se recomiend relizrlo l mism distnci del polo de l rótul, 5 y 10 cm (fig. 11). Deido que es un medición con un notle error introservdor (proximdmente de 1078 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1079 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr Figur 9. ) Cuntificción de l flexión de l rodill con un inclinómetro. L cder h de estr en neutro evitndo su flexión. ) Distnci tlón-glúteo de -11 cm. Indic cortedd del recto nterior del cudríceps. estos procesos y reducir l repetición de ls rdiogrfís. Rdiogrfí ntero-posterior de ms rodills Figur 10. Test de Oer con extensiilidd norml de l cintill iliotiil. 10 mm), lo consejle es medir cd perímetro en tres ocsiones y otener l medi ritmétic. Explorción rdiográfic Los estudios rdiográficos trtn de demostrr, medinte proyecciones estátics, un lterción que es especilmente dinámic, por lo que sólo serán cpces de mostrr l existenci de lterciones morfológics del desrrollo (displsis) o ls consecuencis del desorden de funcionmiento de est rticulción. Pr que tengn un myor vlidez, es preciso tener en considerción lgunos detlles, con lo que será posile dignosticr más Busc determinr l morfologí óse (sore todo de l rótul). Ayudndo visulizr l existenci de un rótul iprtit. Además, sirve pr medir l ltur de l rótul, l cuntificr los milímetros existentes entre el pico de l rótul (polo inferior) y el punto más cudl de mos cóndilos. Lo norml es que est distnci se inferior 20 mm. Con frecuenci ests rdiogrfís están rotds (se hn relizdo un poco olicus), lo que induce dignosticr un inexistente suluxción extern de l rótul (fig. 12). Figur 11. Cuntificción del perímetro del muslo 10 cm del polo de l rótul. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1079
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1080 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Figur 12. Aprente suluxción extern de rótul. L rdiogrfí está relizd lgo olicu (el cóndilo interno es myor que el externo y el peroné está oculto por l tii). Rdiogrfí lterl de l rodill Complet el estudio morfológico de l rodill, sore todo de l rótul, cóndilos femorles y tuerosidd nterior de l tii. Es l proyección idel pr medir l ltur de l rótul, pr lo que es preciso que se relice 30 grdos de flexión (fig. 13), con lo que se podrá plicr culesquier de los métodos descritos pr su medición (índice de Insll- Slvti, Blckurne y Peel). Un form más imprecis, pero sencill, de determinr l ltur es continundo hci delnte l líne de l escotdur intercondíle (líne de Blumenst), que dee cortr el pico de l rótul (fig. 13). Cundo l rótul quede por encim de est líne, indic que l ptel está lt (fig. 13) y, cundo l corte por encim de su tercio distl, indicrá un ptel j. Rdiogrfí xil de ls rótuls Es l proyección de myor interés pr el dignóstico de estos procesos, pero con much frecuenci se reliz incorrectmente. Hoy en dí l que está más ceptd es l proyección de Merchnt, que es un rdiogrfí xil 45 de flexión y, en cso de dud, se hce otr 30. Con ests proyecciones se puede determinr l relción de l rótul con el fémur, si está lterlizd (fig. 14), o si existe myor compresión de l fcet extern respecto l intern; tmién cuál es l morfologí de l rótul (proporción de tmño entre ls fcets extern e intern) y de l epífisis femorl (tmño y relción entre los cóndilos, profundidd de l escotdur, etcéter). Figur 13. ) Aprente suluxción extern de rótul. L rdiogrfí está relizd lgo olicu (el cóndilo interno es myor que el externo y el peroné está oculto por l tii). ) Adolescente con ptel lt. L rótul qued clrmente por encim de l líne de Blumenst. 1080 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1081 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr Figur 14. ) Rx xil de rótul 45 de flexión en un dolescente de 13 ños. Existe un ptel tipo III y un sculción extern de 18º. ) Rx xil de rótul 30 de flexión. El ángulo del surco es de 127 y el de congruenci de Merchnt de 9. El estudio dee completrse llevndo co diferentes mediciones de l relción entre mos huesos (fig. 14). Trtmiento Trs l relizción de l semiologí y ls explorciones complementris, puede psr que se interprete como norml, que se encuentre un clr ptologí fémoroptelr que precise l plicción de trtmiento o que el dignóstico se dudoso (sin coincidenci de l semiologí clínic con l rdiográfic). Los ojetivos del trtmiento médico son, en primer lugr, quitr el dolor y l poc inflmción que pudier existir; en segundo lugr, normlizr los fctores ntómicos que fcilitn l persistenci o el grvmiento del proceso; y, en tercer lugr, crer ls condiciones pr prevenir su reprición. Estos procesos precisn, l prticipción ineludile del fisioterpeut, que dee ser dirigido por el médico responsle del cso. En tención primri pueden trtrse los procesos incipientes en persons con poc ctividd físic y que respondn ien l trtmiento. Ls medids plicles son: ntiinflmtorios no esteroideos (AINE)/nlgésicos, termoterpi y electroterpi nlgésic, en un primer fse. Trs ceder el dolor, hy que relizr estirmientos de ls estructurs cortds y potencición del vsto interno (sore todo del vsto medil olicuo). Están pulicds tss de desprición de l sintomtologí de hst un 96% (McConnell), si se sigue un correcto progrm rehilitdor. Respecto los estirmientos, es importnte que el de los lerones se hg sin compresión (sufrimiento) del crtílgo y vy compñdo del estirmiento del trcto o cintill iliotiil (por sus imricciones con el lerón externo). No hy que olvidr estirr todos los músculos que suelen estr cortdos como el recto nterior del cudríceps y los isquiosurles. L potencición musculr suele relizrse de form incorrect, por lo que es muy frecuente que reprezc o se incremente l sintomtologí durnte o trs su relizción. Existen diversos protocolos de potencición. Básicmente consisten en potencir grdulmente el cudríceps sin crer un grn hiperpresión rticulr. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1081
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1082 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Est potencición se inici con contrcciones isométrics del cudríceps con l rodill en extensión (trj más el vsto interno); después se ñde l flexión de cder contrrresistenci (isotónico del psos) con l rodill extendid incrementndo progresivmente l resistenci; más trde se hcen isotónicos del cudríceps contrrresistenci entre 0-30. Cundo l evolución es decud, se incrementrá el rngo rticulr 30-90, pero en cden cinétic cerrd (pies poydos), pr reducir el sufrimiento del crtílgo, incrementndo progresivmente l resistenci. Al finl se trjrá en todo el rngo de mplitud rticulr y en cden cinétic iert. Comentrios Aproximdmente l mitd de los dultos jóvenes presentn un signo de Zohler positivo. Cundo se el único signo positivo, no deerá tenerse en considerción. Est ptologí es l responsle de l myorí de ls rtrosis islds fémoroptelres. Su denominción es muy vrid y rc: dolor nterior de l rodill (el síntom); Figur 15. Rótul iprtit. condromlci rotulin (hllzgo ntomoptológico), desorden fémoro-ptelr o ml linemiento del prto extensor (inespecífico); rtritis fémoro-ptelr (frecuentemente incorrecto) o displsi fémoro-ptelr (etiologí congénit). Con ciert frecuenci, en l explorción clínic se detect lxitud de los lerones rotulinos, que sólo deerán trtrse si existe sintomtologí. L existenci de un rótul iprtit (fig. 15) no es sinónimo de sintomtologí, y que muchs son sintomátics. L rdiogrfí frontl de ls rodills h de relizrse en crg cundo por l edd se sospeche un lterción de l rticulción fémoro-tiil (por ejemplo, compresión del comprtimiento interno en l gonrtrosis por genu vro). Cundo se sospeche un ptologí fémoroptelr, l proyección lterl de l rodill h de relizrse siempre 30 de flexión, con lo que, demás de l morfologí, se podrá medir l ltur de l rótul, lo que es importnte en ls displsis rotulins. Con much frecuenci ests rdiogrfís son relizds en extensión (fig. 16) o con un myor flexión (fig. 17). Figur 16. Rx lterl de un mujer de 53 ños, relizd en hiperextensión que simul un ptel lt. Osérvese que está relizd con ciert olicuidd. 1082 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1083 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr Figur 17. ) Rx. Lterl de un mujer de 22 ños que simul un ptel j. ) L Rx está relizd con 75º de flexión. H de solicitrse y relizrse 30º. En ls proyecciones xiles de rótul, previmente su interpretción, hy que fijrse si están relizds con l correct flexión. Es un de ls proyecciones que con myor frecuenci se relizn incorrectmente en nuestro medio. Su principl error es que se relizn con un excesiv flexión de l rodill (fig. 18), l flexionr los 30 ó 45 prtiendo desde l máxim flexión (confusión con el ángulo suplementrio). En l edd medi de l vid es frecuente encontrr signos de estrechmiento de l interlíne rticulr y osteofitosis (fig. 19), que trducen l sorecrg de est rticulción durnte muchos ños. Es importnte que el estudio rdiográfico se correctmente solicitdo y relizdo, porque es imprescindile pr l decud interpretción de este proceso. Además, si se consider que es preciso derivrlo l tención especilizd (trumtologí o rehilitción), se evitrí el coste de repetir estos estudios y ls molestis por el tiempo perdido y el retrso ocsiondo pr l plicción del trtmiento. En ocsiones, pr el dignóstico pueden necesitrse otrs explorciones complementris, como l TC 15 de flexión (con cudríceps reljdo y contrído) pr Figur 18. Rx xil de rótuls teóricmente relizds 30º de flexión. Siempre que se oserve l metáfisis femorl, indic que está relizd en hiperflexión. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1083
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1084 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Figur 19. ) Rx lterl 30º de un mujer de 53 ños. Existe un estrechmiento de l interlíne fémoro-ptelr e incipientes osteófitos. ) Rx xil 45º de flexión de un mujer de 53 ños. Existe estrechmiento de l interlíne fémoro-ptelr extern y osteofitosis predominntemente extern. determinr mejor l relción entre mos huesos (fig. 20), o l existenci de frcturs osteocondrles (fig. 20); l RM puede mostrr el estdo del crtílgo fémoro-ptelr o l existenci de plics. El dignóstico diferencil h de estlecerse con l meniscoptí, l plic sinovil, ls lesiones osteocondrles y l ptologí crónic del prto extensor (tendinoptí rotulin o cudricipitl). Es muy frecuente en ls consults consejr potencir el cudríceps colgndo l piern en el orde de un mes y relizndo extensiones de l piern con incrementos progresivos de ls resistencis. El inconveniente de los ejercicios en cden cinétic iert es que sorecrgn l rticulción fémoro-ptelr, incrementndo l sintomtologí por lo que deen estr contrindicdos cundo exist est ptologí. Ls rodillers suelen ser muy utilizds por estos pcientes. Se recomiend que sen de ptel lire (no increment l presión fémoro-ptelr). Pueden ser de neopreno que dn clor (fig. 21) o elástics de compresión fuerte. Es conveniente que tengn un refuerzo peri-rotulino que puede ser de silicon. El refuerzo puede colocrse extern, infr-rotulin o perirotulin, según l sintomtologí. Figur 20. ) TAC 15º con suluxción extern de ms rótuls. ) TAC de rodill en pciente con luxción recurrente de rótul que present frctur osteocondrl cusnte de loqueos de rodill por el cuerpo lire intrrticulr. 1084 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1085 Cpítulo 234: Dolor de etiologí femoro-ptelr Seguimiento clínico posterior Hy que relizr l primer revisión ls dos semns pr vlorr si se h reducido el dolor medinte l repetición de los signos que ern dolorosos. Se inicin los estirmientos y l potencición isométric del cudríceps en cso de evidente mejorí (vése Instrucciones l pciente ). Se efectú l segund revisión dos o tres semns más trde. Si l explorción evidenci que sigue mejorndo, se continú con ls siguientes fses de l potencición musculr. L tercer revisión se puede espcir un mes si no existe empeormiento. Se puede renudr l ctividd lorl cundo desprezc el dolor y mejore l extensiilidd de ls estructurs cortds y se incremente l potenci del cudríceps. En cso de relizr ctividd deportiv, ún deerá seguir potencindo l muscultur de l piern pr poder reinicirl. Es conveniente el uso de rodillers decuds. flt Figur 21. Rodiller con ptel lire y refuerzo perirotulino de silicon. Criterios de derivción Sospech de ptologí fémoro-ptelr, que se muy sintomátic. Tod suluxción y luxción recurrente de l rótul, por precisrse colocr vendjes funcionles medilizdores de l rótul (fig. 22), un rehilitción más especí- Figur 22. ) Colocción de un vendje que centr l rótul durnte l flexión de l rodill. Indicdo pr suluxción extern de l rótul. ) Vendje que mediliz l rótul en un dolescente que sufrió luxción extern de rótul. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1085
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1086 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili fic y, prolemente, un trtmiento quirúrgico. Tod inestilidd de rótul que se sintomátic. A los deportists lúdicos, pero con lts crgs de trjo, por precisr de un rehilitción más específic. Hiperpresión o suluxción crónic rotulin que no ced con ls medids terpéutics plicds. Cundo en pcientes sintomáticos exist discordnci entre los hllzgos clínicos y los rdiográficos. Comentrio finl Los desórdenes fémoro-ptelres se dn muy menudo en l polción prtir de l segund décd de l vid, incrementándose su frecuenci y consecuencis con el trnscurso de los ños. El deporte delnt unos ños el inicio de presentción del cudro clínico. Muy menudo no suele dignosticrse, por su tórpid evolución (desprece con el reposo), lo que hce que se consulte cundo el proceso está más vnzdo. Con much frecuenci es confundido con otros procesos, como ls meniscoptís o ls tendinitis. A pesr de l ctul disponiilidd de explorciones complementris, lo fundmentl pr el dignóstico de est frecuente ptologí es su sospech medinte un propid nmnesis y un correct explorción clínic. Es importnte solicitr correctmente los estudios rdiográficos, incluyendo l proyección xil, pr un decud vlorción. Si ls rdiogrfís están correctmente relizds, se evitrá su frecuente repetición. 1086 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cp234 7/6/06 09:28 Págin 1087 INSTRUCCIONES AL PACIENTE Dolor nterior de l rodill El dolor en l cr nterior de l rodill suele producirse por un mlfuncionmiento de l rótul con el fémur. Suele existir un deilidd del vsto interno y/o un retrso en su ctivción. Es un proceso lento que requiere pcienci y colorción por su prte. En l myorí de estos dolores existe un cortedd del lerón externo (es un ligmento o retináculo que une l rótul l fémur), por lo que es preciso estirrlo. Cundo exist dificultd pr cruzrse de pierns, hrá que estirr los músculos glúteos y el tensor de l fsci lt. L indecud potencición del muslo suele ocsionr un incremento del dolor en l rodill, por lo que dee seguir ls instrucciones del fisioterpeut. No dee potencirse el cudríceps con peso lire en el toillo en rngos de 0-90º. Cundo se reliz decudmente el protocolo de fisioterpi, el porcentje de mejorí es muy elevdo. Si no mejor puede ser porque se un cso más grve, l cus del dolor no esté en l rótul, o l put seguid en fisioterpi no hy sido l decud. Con frecuenci es eneficios l utilizción de rodillers con ptel lire pr ls ctividdes físics. Si prctic ctividd deportiv, no dee reinicirl cundo desprezc el dolor, porque lo hitul es que reprezc. Precisrá un fse específic de potencición que suele hcerse en un sl de musculción. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1087