ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO Y/O VIOLENTO Bernardo Casanova Peña Colegio de Médicos Febrero 2015 1
La mayoría de pacientes violentos no son psiquiátricos La mayoría de pacientes psiquiátricos no son violentos 2
QUÉ ES LA AGITACIÓN? 3
DEFINICIÓN DE AGITACION Actividad motora persistente, excesiva e inapropiada que se manifiesta en una incapacidad para permanecer quieto o sentado. Movimientos lentos de fricción, deambulación, agitación facial (expresion de miedo patológico, perplejidad, angustia o tormento mental) y estereotipias motoras y del lenguaje. Parker, 1990 4
ETIOLOGÍA CAUSA ORGÁNICA (MÉDICA) Sindrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium Causa mas frecuente: fármacos (st en ancianos) CAUSA PSIQUIÁTRICA PRIMARIA Basarse en antecedentes y EPP A) CON SINTOMAS PSICÓTICOS Esquizofrenia T. Bipolar (episodio maniáco) Depresión agitada (st en ancianos y niños) Trastorno por ideas delirantes B) SIN SINTOMAS PSICÓTICOS Crisis de angustia Trastorno explosivo intermitente Trastorno de personalidad (histrionico, límite, paranoide) CONSUMO O PRIVACIÓN DE PSICOTROPOS 5
A. ORGÁNICA A. PSIQUIÁTRICA Alt. Conciencia Desorientación TE Alucinaciones visuales Fluctuación Amnesia del episodio Comienzo agudo/subagudo No antecedentes psiquiátricos Conciencia clara y limpia Alucinaciones auditivas Delirios (de perjuicio o megalomaniacos) Disforia o euforia No desorientación TE No fluctuación (o escasa) Demencia, retraso mental, terminales: Respuesta a un malestar subjetivo 6
MEDIDAS GENERALES EN LA AGITACIÓN Obtener información de la familia y/o acompañantes No exponerse a peligros (evitar peliculas ) Avisar a personal de seguridad que esté alerta. Situacion topográfica: Asegurar vias de escape Distancia de seguridad Quedarse de pie si es preciso Entorno tranquilo y sin público, libre de objetos peligrosos Si muestra un arma suspender la entrevista y avisar a la policía 7
CONTENCIÓN VERBAL Valorar la presencia de acompañantes Tono tranquilo Identificarse Decirle que le vamos a ayudar Lenguaje no verbal: no situarse de frente, no mostrar signos de ansiedad o miedo,... Establecer límites sin amenazar Ofrecer la posibilidad de comer, fumar y de tomar fármacos Suele ser insuficiente, sobre todo en procesos orgánicos 8
CONTENCIÓN FÍSICA Es una indicación médica y una técnica de enfermería! INDICACIONES Fracaso de contención verbal Riesgo de auto/heteroagresividad PROTOCOLO (ver infra) Periodos cortos (horas) hasta que ceda o sea efectiva la contención farmacologica 9
PROCESO DE SUJECIÓN Correas comercializadas Box aislado Nº de sujeciones: 2 a 5 2: Brazo y pierna contralaterales 5: cuatro extremidades mas cintura Ningún punto libre puede golpear algo duro Evitar acceso a objetos peligrosos Sala ventilada y con temperatura adecuada Asegurar hidratación Si se prolonga: HBPM Observación continua o cada 15 minutos Control riguroso de constantes vitales, analitica, 10 ECG y exploración física.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA NEUROLEPTICOS BZD Asociaciones 11
AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA TTO etiológico y medidas de enfermería Si clínica confusional y/o psicótica: Neurolepticos BZD en (peligro de convulsiones con neurolepticos) : Intoxicación por estimulantes Crisis comiciales Síndrome de abstinencia BZD Opiáceos Demencia por cuerpos de Lewy En parkinsonismos es útil Olanzapina por menor efecto extrapiramidal y perfil sedante 12
TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA (episodio agudo) Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) cada 30-40 min hasta 3-4 ampollas Pauta 2: 30 gotas de haloperidol VO cada 30 min hasta 100-120 gotas (10 gotas = 1 mg) Pauta 3: 1 comprimido de Zyprexa 10 velotab Pauta 4: 3-4 ml de Risperdal solucion Pauta 5: Añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 comps de Loracepam 1 mg (cuando hay sintomas de ansiedad asociados 13 y escasa o nula confusión o desorientación)
TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación psicótica, episodio agudo) SI EL CUADRO ES INTENSO O NO ACEPTA VIA ORAL Pauta 1: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) Pauta 2: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 2 ampollas de Diacepam 10 IM, pudiendo repetir una ampolla de cada a los 45 min. Pauta 3: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM, pudiendo repetir a los 45 min. Pauta 4: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Sinogan 25 IM, pudiendo repetir 45 min. Excepto el Sinogan (vigilar la presion arterial). Pauta 5: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Largactil 25 IM, pudiendo repetir a los 45 min. excepto el Largactil (vigilar la presión arterial) 14
TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación psicótica, episodio agudo) SI EL CUADRO ES MODERADO O ACEPTA VIA ORAL Pauta 1: 50-70 gotas de haloperidol que puede repetirse a los 30 min. Pauta 2: 50-70 gotas de haloperidol + 5 mg de Loracepam. Puede repetirse a los 45 min la mitad de la pauta. 15
TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación no psicótica, episodio agudo) Pauta 1: ½ o 1 com de 5 mg de Loracepam, pudiendo repetir cada 30 min Pauta 2: 1 comp o 1 ampolla IM, si no acepta por via oral, de diacepam 10 mg que puede repetirse a los 30 min. Pauta 3: 1 comp de Loracepam de 5 mg o 1 comp de Diacepam de 10 mg + 50 gotas de haloperidol Pauta 4: Si cualquiera de las pautas anteriores no han sido eficaces, puede administrarse 1 ampolla de Largactil 25 o Sinogan 25 IM 16
SITUACIONES ESPECIALES (I) DELIRIUM TREMENS: Tiamina, BZD, Tiaprizal, Clometiazol, (haloperidol), hidratación. DCA (Daño Cerebral adquirido): Evitar fármacos sedantes, epileptógenos y parkinsonizantes. Plantearse Propanolol y metilfedinato. CARDIOPATAS: Haloperidol de elección HEPATOPATAS: BZD y Clorpromacina pueden causar alta sedacion. BZD pueden desencadenar encefalopatia. Usar dosis menores. Loracepam de elección (no metabolitos activos) DEMENCIA: Riesgo de ACVA con nuevos antipsicoticos. Aumento de extrapiramidalismos con neurolepticos. Las BZD son útiles, pero pueden 17 empeorar la confusión, ataxia y desinhibicion
SITUACIONES ESPECIALES (II) PARKINSON Y EXTRAPIRAMIDALISMOS: Usar antipsicóticos de baja potencia o atípicos. Atencion con Akineton (aumento de sedacion, confusión, delirium, contraindicaciones de anticolinergicos) SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO O CATATONIA: Riesgo mayor en enfermedad orgánica cerebral y retraso mental. Disminuir las dosis de antipsicoticos.. MIASTENIA GRAVIS: Evitar BZD y neurolepticos ESCLEROSIS MULTIPLE: preferibles BZD EPILEPSIA: Evitar antipsicoticos de baja`potencia. Preferible Diacepam o Clonacepam 18
SITUACIONES ESPECIALES (III) INSUFICIENCIA RENAL: Preferible BZD (loracepam o clonacepam). La mayoría de psicotropos no son dializables. Usar dosis menores. No existe información con haloperidol. ASMA: Si no hay IR patente, pueden usarse BZD APNEA DEL SUEÑO: Contraindicadas BZD EPOC: Cuidado con BZD. Preferibles antipsicóticos TERMINALES: Las BZD mejoran la respiración por disminución de la ansiedad EMBARAZO (st 1º trimestre): BZD pertenecen a los grupos D y X. No evidencia de teratogenicidad con antipsicoticos (se han comunicado malformaciones en extremidades). Valorar 19 beneficio/riesgo
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