ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA JUSTIFICACIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC) es un proceso patológico caracterizado por la presencia de obstrucción al flujo aéreo poco reversible o irreversible y lentamente progresiva, que se asocia a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos. La relación con el consumo de tabaco es indudable y directa y hay que esperar que la frecuencia aumente en las próximas décadas. Otras causas y factores de riesgo menos importantes, aunque se deben tener en cuenta, son el déficit de 1-antitripsina, el tabaquismo pasivo y la exposición laboral. La contaminación ambiental, la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la infancia también podrían estar implicadas pero el efecto causal no se ha podido establecer con claridad. Esta enfermedad es una causa importante de morbilidad, mortalidad y frecuentación de servicios sanitarios y cursa con un coste sanitario alto. Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconómicas de la MPOC son muy importantes y sus consecuencias, por la morbimortalidad que comporta y por la incapacidad que ocasiona, también son significativas. La MPOC representa la cuarta causa de muerte a escala mundial y va en aumento en la mayor parte de países occidentales 1. Sin embargo, el coste de la mortalidad precoz (medida como años potenciales de vida perdidos) es bajo, puesto que la mayor parte de muertes tiene lugar a partir de los 65 años. Pese a esto y de acuerdo con algunas proyecciones realizadas, el año 2020 la MPOC será la quinta causa de años de vida perdidos y años de vida con discapacidad, tras la enfermedad isquémica cardiaca, la depresión, los accidentes de tráfico y las enfermedades cerebrovasculares 2. El paciente con MPOC es demandante de asistencia médica tanto en atención primaria como en el hospital. En nuestro país, el paciente con MPOC origina aproximadamente el 12 % de las consultas de atención primaria 3, el 35 % - 40 % de las de neumología y representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en las salas de urgencias, principalmente debido a las agudizaciones infecciosas 3-4. El coste derivado de la atención a los enfermos con MPOC es muy elevado; se ha calculado que un enfermo con MPOC genera un coste sanitario directo medio de 1.876 al año pero el coste es casi el doble en enfermos graves (2.911 /año) que en enfermos leves (1.484 /año) 5 ; de aquí la importancia de la detección precoz de la enfermedad en fases leves como una intervención coste-efectiva, para intentar prevenir la progresión.
El médico de familia tiene un rol primordial en la identificación y diagnóstico precoz de la MPOC, en la educación sanitaria, en el consejo de deshabituación tabáquica y en el manejo correcto. El diagnóstico de MPOC debe considerarse en cualquier paciente que presenta tos crónica y/o disnea con exposición a factores de riesgo de la enfermedad, especialmente al tabaco. La tos suele ser de predominio matinal, con expectoración leve o moderada (más de 30 ml al día hay que sospechar bronquiectasis) y no se relaciona con el grado de obstrucción. Cuando el paciente presenta disnea, que se instaura de forma progresiva, suele reflejar un grado avanzado de la enfermedad con una obstrucción moderada o grave. Ante estos síntomas, para realizar el diagnóstico de la MPOC es imprescindible hacer una espirometría que demuestre una obstrucción al flujo aéreo. MAGNITUD DEL PROBLEMA En Cataluña, en 2000, las enfermedades del sistema respiratorio representaron la tercera causa de mortalidad en los dos sexos tras los tumores y las enfermedades del sistema circulatorio, lo que representaba una tasa de 97,39 muertes por 100.000 habitantes (76,97 en mujeres y 118,78 en hombres) 6. Por grupos de edad, las enfermedades del sistema respiratorio están entre las tres primeras causas de mortalidad en los dos sexos a partir de los 65 años. Por causas específicas, la MPOC es la más frecuente, con una tasa específica de 44,69 muertes por 100.000 habitantes el año 2000 7. En general, los datos de prevalencia y morbilidad infravaloran el impacto total de la MPOC a causa de que generalmente no se diagnostica la enfermedad hasta que es clínicamente evidente y está moderadamente avanzada. Según los datos de un estudio hecho en España, el 78,2 % de los pacientes con MPOC no están diagnosticados previamente y sólo reciben tratamiento la mitad de los que presentan una MPOC grave 8. La definición imprecisa y variable de la MPOC hace difícil cuantificar la morbimortalidad de esta entidad en nuestro país. Por lo tanto, no se disponen de estimaciones válidas de incidencia real de MPOC en la población catalana. El proyecto IBERPOC 8, estudio multicéntrico hecho en siete comunidades autónomas de España en 1997, entre las cuales estaba Cataluña, muestra una prevalencia de MPOC del 9,1 % en individuos entre los 40 y los 69 años. La prevalencia de MPOC varía según el sexo y la edad; y es más frecuente en hombres entre 60 y 69 años (23 % de prevalencia).
La MPOC presenta una fuerte asociación con el consumo de tabaco, de forma que la evolución temporal de esta enfermedad depende de la prevalencia del tabaquismo. Por este motivo, es de prever que en un futuro la incidencia de MPOC se iguale en hombres y mujeres puesto que la prevalencia de fumadores es actualmente similar en ambos sexos. El análisis de las tendencias del tabaquismo en la población de Cataluña pone de manifiesto que entre 1982 y 2002 la prevalencia global se ha mantenido prácticamente constante con el 32,1 % de fumadores en 2002 9. En la franja de 15 a 64 años la prevalencia se sitúa en el 37,2 %. La prevalencia ha menguado significativamente en el curso de estos 20 años en el caso de los hombres y ahora fuma el 41,8 % del total, mientras que en las mujeres se ha producido un aumento importante y fuma actualmente el 32,5 %. Si tenemos en cuenta la franja de los 15 a 24 años, actualmente el 40 % de los individuos fuman. En cuanto a la proporción de abandono del hábito tabáquico por parte de la población general de Cataluña mayor de 15 años se observa que ésta fue del 30,4 % en el 2002 9. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Intervenciones propuestas: Detección del hábito tabáquico y de los otros factores de riesgo Espirometría forzada y prueba broncodilatadora El tabaco es, con mucha diferencia, la causa principal de la enfermedad aunque sólo el 15 % - 20 % de los fumadores desarrollarán la enfermedad (fumadores susceptibles) sin que se pueda establecer qué fumadores la desarrollarán. Además, el abandono del hábito tabáquico es la única medida que frena la evolución de la enfermedad y aumenta la supervivencia. Por estas razones, la detección precoz del hábito tabáquico y el consejo para dejar de fumar son las actividades más efectivas para la prevención y detección precoz de la enfermedad. Para establecer el diagnóstico y la gravedad de la MPOC es imprescindible demostrar una obstrucción al flujo aéreo mediante pruebas de función pulmonar. La espirometría forzada es la prueba de elección puesto que detecta alteraciones ventilatorias, incluso en fases muy iniciales. El parámetro espirométrico que determina la obstrucción bronquial es el cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV 1 /FVC 70 %); el referido FEV 1 indica la gravedad de la obstrucción y, además, es el mejor predictor de la esperanza de vida y de la tolerancia al esfuerzo.
Hay muchas clasificaciones de la gravedad de la MPOC; la tabla 1 muestra las que proponen la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 4 (SEPAR) y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 10. Tabla 1. Nivel de gravedad de la MPOC según el FEV 1 (% respecto el valor teórico) 0. Riesgo 1. Leve 2.Moderado 3. Grave 4. Muy grave SEPAR 60-80 % 40-59 % < 40 % GOLD Síntomas crónicos Espirometría normal 80 % 50-80 % 30-49 % < 30 % < 50 %* *Si hay insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha Junto con la espirometría forzada se debe hacer la prueba broncodilatadora (PBD) (repetir la espirometría forzada a los 15 minutos de haber administrado un β 2 - adrenérgico inhalado de vida media corta), que es necesaria para valorar el grado de reversibilidad de la obstrucción bronquial y es útil a la hora de decidir el tratamiento farmacológico y para realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (en especial el asma). Se considera una PBD positiva si el FEV 1 aumenta más del 12 % y más de 200 ml en valores absolutos. RECOMENDACIONES Interrogar respecto al hábito tabáquico. Consejo para dejar de fumar. Interrogar periódicamente a todos los fumadores respecto a los síntomas respiratorios (o si tienen algún otro factor de riesgo). Hacer una espirometría forzada y PBD a todos los pacientes a partir de los 40 años que presenten síntomas respiratorios (especialmente tos) y/o expuestos a factores de riesgo, especialmente al tabaco. A causa de que la MPOC es una enfermedad con un infradiagnóstico muy importante y que a menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avanzada, se recomienda priorizar a los fumadores a partir de los 40 años con
síntomas sospechosos. En los pacientes fumadores o exfumadores asintomáticos se debe valorar individualmente. No es correcto utilizar el medidor del flujo espiratorio máximo (Peak Flow Meter) como método diagnóstico puesto que tiene muy poca especificidad. Hacer el diagnóstico únicamente a partir de la sintomatología es incorrecto puesto que la tos y la expectoración crónicas pueden estar presentes años antes de que la enfermedad se desarrolle y no todos los individuos con estos síntomas acaban presentando una limitación al flujo aéreo. Es imprescindible el acceso a la espirometría desde la atención primaria. Sería deseable que todos los centros de atención primaria dispusieran de un espirómetro de calidad y de personal sanitario especialmente adiestrado en esta técnica. Es a la vez importante poder tener una buena coordinación con el neumólogo y poder disponer de formación continuada de los profesionales en la interpretación de espirometrías. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health report. Ginebra: World Health Organization, 2000. Disponible en: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm. 2. Murray CLJ, López AD. Global burden of disease deaths: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996. 3. SEPAR. Libro blanco sobre el impacto social y económico de la EPOC en España, 1997. 4. Álvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitlles M, Molina J, Simonet P, Viejo JL. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc). Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 269-278. 5. Miravitlles M. Murio C, Guerrero T, Gisbert R. On behalf ofoff the DAFNE study group. Costs of chronic bronchitis and COPD. A one year follow-up study. Chest 2003; 123: 784-791. 6. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Anàlisi de la Mortalitat a Catalunya, 2000. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2002. 7. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya. Malalties respiratòries. Departament de Sanitat: Barcelona, 2003; 231-236
8. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CAN, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF, et. al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 159-166. 9. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Avaluació dels objectius sobre les malalties respiratòries i el tabaquisme. A: Programa per a la prevenció i control del tabaquisme a Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2004; 63-78. 10. NHLBI/WHO. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Publication Nº. 2701, April 2001 % [Updated 2003].