BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2007 Vol.19 /Nº 42 ACTUALIZACIÓN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRÁBICAS III (*) RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA VACUNACIÓN DE LA RABIA Vacunación Pre-Exposición La vacunación preexposición, usando cualquiera de las vacunas de cultivos celulares modernas (VCCs), está recomendada para cualquier persona con riesgo acelerado de exposición al virus de la rabia. Esta recomendación incluye al personal de laboratorio, veterinarios, trabajadores de establecimientos de animales, guardas de espacios naturales que se exponen frecuentemente a animales potencialmente infectados, visitantes de áreas de alto riesgo de rabia. Sin embargo, de acuerdo con los estudios de incidencia estratificada por edad, los que tienen más riesgo son los niños que residen en regiones de rabia enzoóticas de países en desarrollo. Administración intramuscular (IM): La vacunación preexposición IM requiere dosis de 1 ml o 0,5 ml, dependiendo del tipo de vacuna, administradas los días 0, 7 y 28 (ésta se podría adelantar al día 21 si el tiempo es limitado). En los adultos, la vacuna debería ser administrada siempre en la región deltoidea del brazo; en los niños menores de dos años, en la zona anterolateral del muslo. La vacuna de la rabia no debe ser administrada en la zona glútea, ya que la inducción de una respuesta inmune adecuada puede ser menos fiable. Administración intradérmica (ID): La administración ID de una dosis de 0,1 ml en los días 0, 7 y 28 (el día 28 es el preferible, pero puede ser adelantada hasta el día 21, como límite), puede ser una alternativa aceptable a la vía IM. Sin embargo, la administración ID es técnicamente más exigente y requiere un entrenamiento apropiado del personal y una supervisión cualificada. Inyecciones Booster: Las inyecciones booster periódicas, se recomiendan sólo para aquellas personas con riesgo frecuente y mantenido de exposición a la rabia. Dichas inyecciones vendrían pautadas en función de tests de anticuerpos realizados regularmente. La exposición potencial en laboratorio a altas concentraciones de virus de la rabia motivaría la realización de estos tests con una periodicidad de seis meses; títulos de, al menos, 0,5 UI/ml indican protección. Cuando no es posible una prueba de serología, el booster cada cinco años puede ser una alternativa aceptable. RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA VACUNACIÓN DE LA RABIA Profilaxis Post-Exposición La indicación de profilaxis post-exposición, con o sin IGR, depende del tipo de contacto con el animal sospechoso de rabia: Categoría I: tocar o dar de comer a animales, lameduras en la piel. Categoría II: mordiscos de piel no cubierta, con arañazos o abrasiones sin sangrado, lameduras sobre piel lesionada. Categoría III: mordeduras o arañazos transdérmicos, contaminación de membranas mucosas con saliva de lameduras, exposición a murciélagos. Para las exposiciones de categoría I no se requiere profilaxis; para las de categoría II, se requiere vacunación inmediata y para las de categoría III, se recomienda vacunación inmediata y administración de IGR. Para las categorías II y III, se debería lavar y enjuagar la herida con jabón y abundante cantidad de agua (durante unos 15 minutos), inmediatamente o lo antes que se pueda. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 232
La profilaxis postexposición puede ser suspendida si se demuestra mediante una prueba de laboratorio apropiada que el animal sospechoso está libre de rabia o, en el caso de perros y gatos domésticos, si el animal permanece sano durante los diez días del período de observación. Los factores que deberían ser tenidos en cuenta, para decidir si iniciar o no la profilaxis postexposición, incluyen la probabilidad de que el animal implicado tenga rabia, la categoría de exposición (I-III), la situación clínica del animal, así como la posibilidad de su observación y realización de pruebas de laboratorio. En países en desarrollo no se debe tener en cuenta el estado de vacunación del animal agresor. Administración intramuscular: La pauta de vacunación postexposición se basa en la administración de dosis IM de 0,5 ml o 1 ml, dependiendo del fabricante, cinco o cuatro dosis. a) Pauta de 5 dosis: una dosis inyectada en el deltoides (o el muslo en el niño menor de dos años de edad), los días 0, 3, 7, 14 y 28. b) Pauta de cuatro dosis: dos dosis el día cero (en distintos brazos o muslos), y una dosis los días 7 y 21. Administración intradérmica: Tanto la pauta de ocho puntos como la de dos deberían ser usadas según la recomendación del fabricante. a) El régimen ID de ocho puntos, prescribe en el día cero inyecciones de 0,1 ml en cada brazo (parte alta), en cada muslo (parte lateral), en cada lado de la región supraescapular, en cada cuadrante inferior del abdomen; en el día 7, una inyección en cada brazo (parte alta) y en cada muslo (parte lateral); y en los días 30 y 90, 1 inyección en uno de los brazos. La dosis del día 90 podría ser reemplazada por dos dosis en el día 30. b) El régimen de dos puntos, prescribe una inyección ID de 0,1 ml en dos de los sitios, los días 0, 3, 7 y 28. En pacientes expuestos a la rabia que han recibido previamente la vacunación preexposición completa o la profilaxis postexposición con una VCC, son suficientes 2 dosis IM o ID administradas los días 0 y 3; en estos casos no es necesaria la IGR. La misma pauta se aplica en personas vacunadas frente a la rabia que demuestran un título de ANV de, al menos, 0,5 UI/ml. Las tarjetas de registro de vacunaciones previas correctamente cumplimentadas son de un valor inestimable a la hora de tomar la decisión. Inmunoglobulina antirrábica (IGR) para la inmunización pasiva La IGR debería ser administrada en todos los casos de exposición de categoría III y en los de categoría II cuando los individuos implicados son inmunodeficientes. Dado su relativamente lento aclaramiento, la inmunoglobulina humana antirábica (IGHR) es el producto preferible, particularmente en casos de exposiciones múltiples graves. Sin embargo la disponibilidad y suministro, salvo en países industrializados, son escasos. Donde la IGHR no está disponible o no es asequible, deberían ser utilizados la inmunoglobulina equina purificada (IGER) o productos F(ab )2. La mayoría de los preparados de IGER son potentes, altamente purificados, seguros y bastante más baratos que la IGHR, sin embargo, al ser de origen heterólogo, conllevan un pequeño riesgo de reacciones de hipersensibilidad. La IGR no debe ser administrada más tarde del día 7 tras el inicio de la vacunación postexposición. La dosis de IGHR es de 20 UI/Kg de peso corporal y para la IGER o productos F(ab )2, 40 UI/Kg de peso corporal. Todas las IGR deberían ser administradas en la herida/s o alrededor de ella/s; una parte del producto debe ser inyectado por vía IM en un lugar distante del sitio en que se ha inyectado la vacuna. Conclusiones Las vacunas para intervenciones de salud pública deben reunir los requerimientos actuales de calidad de la OMS: ser seguras y tener un impacto significativo frente a la enfermedad en las poblaciones diana; si se dirigen a niños y jóvenes, ser fácilmente integrables en los calendarios y ritmo de los programas nacionales de inmunización; y no interferir con la respuesta inmune de otras vacunas dadas simultáneamente; ser formuladas dentro de las limitaciones técnicas comunes, en términos de refrigeración, capacidad de almacenaje, entre otras, y tener un precio adecuado a los diferentes mercados. La profilaxis postexposición a la rabia se recomienda para contactos de las categorías II y III con animales potencialmente infectados. La inmunización combinada, activa y pasiva es una estrategia óptima, que lamentablemente no está disponible en todas las zonas enzoóticas del mundo, por falta de recursos. 233
La inmunización preexposición se recomienda para todos los individuos que viven o viajan a áreas altamente enzoóticas o para aquellas expuestas a la rabia por la naturaleza de su ocupación. La OMS recomienda estudios adicionales de factibilidad y coste-efectividad de la introducción de VCCs en programas infantiles de inmunización de comunidades donde la rabia es un problema importante. La principal fuente de exposición para humanos puede ser controlada mediante la vacunación sistemática de las poblaciones locales de perros. (*)Traducido y extractado de: Grupo de expertos de la OMS sobre inmunización y vacunas. WER Nº 49/50, 2007, 82 (425-436). COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 42, 14 de octubre al 20 de octubre 2007) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes epidémicos de TIA, uno en Bargas y otro en Noves (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Villarrobledo (Albacete). 234
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2007 ENFERMEDAD SEMANA =42 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2007 2006 2007 2006 2002-06 2002-06 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 1 2 0 5 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 2 3 0 3 GRIPE 487 159 99 30015 13022 311 40737 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 2 5 162 133 5 119 SARAMPIÓN 055 0 0 1 0 0 0 RUBEOLA 056 0 0 6 5 0 6 VARICELA 052 42 29 5741 7308 55 8649 CARBUNCO 022 0 0 1 3 0 3 BRUCELOSIS 023 0 0 15 34 1 51 HIDATIDOSIS 122 0 0 16 17 0 17 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 082.1 0 0 12 14 0 18 SÍFILIS 091 1 0 42 27 0 29 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 1 0 35 27 0 10 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 0 1 28 29 1 29 PAROTIDITIS 072 4 1 219 99 1 72 TOSFERINA 033 0 0 5 2 0 2 HEPATITIS A 070.0-070.1 2 2 17 58 2 36 HEPATITIS B 070.2-070.3 3 1 45 31 1 36 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 0 27 33 1 33 LEGIONELOSIS 482.8 1 0 30 29 0 21 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 5 6 0 4 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 0 0 35 21 1 24 58 28 2522 1268 - - TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 0 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 4 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 2 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 1 SÍFILIS CONGÉNITA 090 1 TRIQUINOSIS 124 2 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0; 482.2 0 235
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2007 ENFERMEDAD SEMANA = 42 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 GRIPE 10 5141 35 6386 21 1852 15 3366 78 13270 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 14 1 40 0 16 1 14 0 78 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 RUBEOLA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 VARICELA 3 530 16 1255 8 764 0 369 15 2823 CARBUNCO 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 BRUCELOSIS 0 4 0 3 0 0 0 0 0 8 HIDATIDOSIS 0 0 0 3 0 3 0 3 0 7 F.EXNT. MEDITERRÁNEA 0 0 0 2 0 3 0 0 0 7 SÍFILIS 0 4 0 7 1 6 1 18 0 7 INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 5 1 9 0 0 0 14 0 7 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 6 0 5 0 2 0 4 0 11 PAROTIDITIS 0 21 1 84 0 14 1 45 2 55 TOSFERINA 0 1 0 1 0 0 0 1 0 2 HEPATITIS A 1 6 0 1 1 2 0 2 0 6 HEPATITIS B 0 10 1 11 0 2 1 4 1 18 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 6 0 5 0 3 0 4 0 9 LEGIONELOSIS 0 5 0 7 0 4 0 4 1 10 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 OTRAS TUBERCULOSIS 0 4 0 3 0 5 0 3 0 20 NEUMONÍA 2 235 16 811 0 96 22 605 18 775 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2007 SEMANA= 42 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 16 16,7 506 12,5 19852 5,5 460892 3,1 CIUDAD REAL 35 29,7 1339 27,0 55927 11,7 2150057 10,7 CUENCA 104 42,1 3768 36,3 52527 26,6 1955852 23,6 GUADALAJARA 49 16,4 1979 15,8 7300 4,6 424472 6,4 TOLEDO 30 14,3 1170 13,3 32966 6,4 1462562 6,8 CASTILLA-LA MANCHA 234 24,1 8762 21,5 168572 9,9 6453835 9,0 236