Boletín Epidemiológico (Lima)

s 52 (del 22 al 28 de Diciembre de 2013) Volumen 22 Semana Epidemiológica Nº 52 ISSN versión impresa: 1563-2709 ISSN versión electrónica: 1816-8655 Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php Contenido Boletín Epidemiológico (Lima) Actualidad Artículo de actualidad: Vigilancia epidemiológica en base a registros poblacionales y hospitalarios de cáncer: una necesidad del país en el contexto actual. Pág. 1077 1078. Análisis de situación de salud: Vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal. Perú, 2013. Pág. 1079 1083. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE 52-2013. Pág. 1084 1088. Situación epidemiológica de la malaria en el Perú, hasta la SE 52. Pág. 1088 1097. Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 52. Pág. 1098 1102. Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág. 1103 1104. Brotes y otras emergencias sanitarias Caso confirmado de malaria por Plasmodium falciparum en el distrito de Echarate, provincia de la Convención, departamento del Cusco, año 2013. Pág. 1105-1106. Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica 52-2013. Pág. 1107. Los registros de cáncer son parte esencial de cualquier programa nacional de prevención y control de cáncer. Los registros de cáncer contribuyen a investigar la efectividad de los sistemas de salud y de las intervenciones en salud pública, así como aspectos de supervivencia y del tratamiento. Sus datos pueden ser utilizados para investigación etiológica así como para la planificación pasando por la prevención primaria y secundaria, de modo que se beneficien tanto el individuo y la sociedad. Los registros de cáncer pueden ser de base poblacional u hospitalaria. Los registros de cáncer de base poblacional (RCBP) permiten la medición de la magnitud del cáncer en una población definida permitiendo obtener datos de incidencia, mortalidad y supervivencia. La reducción progresiva de la incidencia de cáncer aportada por un RCBP es indicador de la efectividad de las intervenciones en prevención primaria (reducción de la exposición a factores de riesgo); mientras que, la reducción de la mortalidad por cáncer aportada por dichos registros permite evaluar la efectividad de las intervenciones en prevención secundaria (tamizaje, detección temprana). Actualmente, el RCBP de Lima Metropolitana está a cargo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, el Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa a cargo del Hospital III Goyeneche y el Registro de Cáncer de Trujillo a cargo del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Norte. Los Registros Hospitalarios de Cáncer (RHC) constituyen un sistema de información para recolectar, registrar, analizar e interpretar datos sobre cánceres en personas diagnosticadas y/o tratadas en instituciones hospitalarias. Su principal objetivo es mejorar la calidad del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer y constituyen fuente de datos de los RCBP. Cuando no se cuenta con información de RCBP o ésta no es reciente, los RHC pueden aportar información para la toma de decisiones y para los programas/planes de prevención y control de cáncer. La Vigilancia Epidemiológica de Cáncer (VEC) a cargo de la Dirección General de Epidemiología, se basa en la metodología de RHC, las Oficinas de Epidemiología de los Dirección General de Epidemiología 1077

hospitales a nivel nacional recogen los datos de los pacientes con cáncer a través del llenado de la ficha de vigilancia, luego ingresan los datos al aplicativo de la vigilancia (Portal de Registros de Cáncer). Los datos de la VEC a través de los RHC han sido trascendentales para la elaboración del documento técnico Análisis de la Situación del Cáncer en el Perú, 2013, publicado a finales del año pasado. El Estado Peruano ha declarado de interés nacional la atención integral del cáncer y el mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos poniendo en marcha desde noviembre del año 2012 el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos del Perú denominado PLAN ESPERANZA (D.S. N 009-2012- SA). Se espera que el Plan Esperanza, continúe implementando estrategias para mejorar el acceso de la población a los servicios oncológicos, así como acciones preventivo promocional priorizando la población más vulnerable. El Plan Esperanza, constituye el principal usuario de la información generada por la VEC para la toma de decisiones. En este contexto, es de necesidad nacional fortalecer la VEC para que contribuya al monitoreo y análisis del impacto de las intervenciones contra el cáncer, principalmente en la medición de los avances del Plan Esperanza. Para el año 2014, la Dirección General de Epidemiología ha contemplado actualizar el documento normativo de la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer (D.S 004-2006). Esta directiva incluirá tanto a los RCBP como a los RHC. Acorde con el proceso de reforma de la salud en nuestro país, el registro se fortalecerá con el incremento de la información disponible del mayor número de entidades prestadoras de servicios de salud. Para este proceso, gracias a un memorándum de entendimiento entre los Ministerios de Salud de Perú y Brasil firmado en Brasilia en abril de 2013, se contará con la asistencia técnica del Instituto Nacional del Cáncer José Alencar Gomes da Silva de Brasil. El fortalecimiento de la VEC será posible al implementar nuevos RCBP en otras ciudades del país que cumplan con determinadas características de magnitud, representatividad y organización. El Ministerio de Salud consolidará la normativa para la constitución de RCBP y se incremente el número de RHC. Asimismo, se espera estandarizar procesos entre los RCBP y los RHC de modo que los RHC sean fuente de información para los RCBP. Una limitación a lo largo de los años ha sido el déficit de recursos humanos capacitados existente en los RCBP y en las oficinas de epidemiología de los hospitales, así como la multiplicidad de funciones y rotación de personal al no contarse con personal que se dedique exclusivamente a los RCBP y RHC (Registradores de cáncer). Esta situación será considerada en el Programa Presupuestal de Cáncer 2015, sumada a una propuesta de cursos de formación de registradores de cáncer (Plan Esperanza). Con ello se contribuirá en la mejora continua de la calidad y cantidad de registros de cáncer en el Perú previéndose que para el año 2016 se pueda contar con la primera estimación nacional de la incidencia de cáncer representativa en cantidad y estratos de población. Con este conjunto de medidas se espera fortalecer la VEC de modo que brinde información más oportuna y confiable para sus usuarios y a la vez permita evaluar la efectividad de las intervenciones de prevención y control implementadas. Méd. Willy César Ramos Muñoz Coordinador del grupo temático de vigilancia de las enfermedades no transmisibles Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 1078

Análisis y situación de salud Vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal. Perú, 2013 Sugerencia para citar: Ávila J. Vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal, Perú 2013. 2013; 22 (52): 1079 1083.. I.- Antecedentes El Perú al igual que otros países necesita tener información actualizada acerca del perfil epidemiológico de la mortalidad a fin de implementar intervenciones acertadas en salud pública. Las defunciones fetales y neonatales forman parte del perfil de mortalidad del país que se requiere conocer. Disponer de datos confiables de muerte fetal y neonatal e identificar los denominadores más apropiados para la construcción y monitoreo de indicadores como la tasa de mortalidad fetal intrauterina, la tasa de mortalidad perinatal y la tasa de mortalidad neonatal son necesarios para medir el efecto de los programas de salud materna, neonatal y fetal así como para medir la calidad de la atención antes y durante el trabajo de parto; y la atención del neonato. La ocurrencia de defunciones fetales y neonatales son eventos de notificación obligatoria en el país desde el año 2010 [1] y es la Dirección General de Epidemiología (DGE) la responsable de conducir el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal (SNVPN). A finales del año 2013 la Dirección General de Epidemiología elaboró el estudio de Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos, 2011-2012 [2] donde evaluó el subregistro de notificación de muertes neonatales en su sistema de vigilancia epidemiológica, resultando ser del 52,9 %, siendo este menor que el subregistro existente en los registros de defunción (66,6 %). Con la corrección de este subregistro, del cálculo de estimaciones del número de defunciones neonatales, que ocurrieron en el país para este período de tiempo (promedio de 7500 defunciones neonatales por año), la tasa de mortalidad neonatal y la caracterización de estas defunciones, se plantea realizar una metodología de identificación de escenarios para la implementación de estrategias de reducción de la mortalidad neonatal. Con respecto a la notificación de defunción fetal, es más difícil identificar el subregistro actual para realizar estimaciones que nos aproximen a su real magnitud; esto se debe a que en el país no disponemos de un registro nominal de defunciones fetales y la utilización de los certificados de defunción fetal no son de uso universal. A diferencia de lo propuesto para la muerte materna o neonatal, la disminución de la muerte fetal intrauterina no se menciona entre las prioridades de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, tampoco se considera en los cálculos de la carga global de morbilidad, ni se registran como vidas perdidas en los años de vida ajustados en función de la discapacidad. Además, para las estadísticas de hechos vitales, no se contabiliza ni se considera al bebé fallecido por muerte fetal intrauterina como la muerte de un individuo. La construcción del denominador que permita el análisis de la tasa de muerte fetal intrauterina y la tasa de mortalidad perinatal aún tiene dificultades al nivel nacional y regional. Cabe resaltar que la cantidad de defunciones fetales es similar a la de defunciones neonatales. II.- Resultados de la vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal, 2013. II.1. Mortalidad fetal En el año 2013 se notificaron 3420 defunciones fetales, el 80 % de estas defunciones fueron captadas por 15 direcciones de salud (Fig. 1). DEFUNCIONES 600 538 500 % ACUMULADO 100 80 400 300 200 100 268 223 216 205 179 156 153 153 111 108 108 99 98 95 88 85 71 63 60 60 40 20 0 42 39 36 32 27 24 24 23 23 20 18 18 17 LIMA CIUDAD LA LIBERTAD PUNO CUSCO JUNIN PIURA LORETO HUANUCO LIMA ESTE CALLAO LAMBAYEQUE LIMA SUR SAN MARTIN HUANCAVELICA CAJAMARCA AMAZONAS AYACUCHO ANCASH LUCIANO JAEN ICA PASCO CHOTA TUMBES AREQUIPA MADRE DE DIOS UCAYALI APURIMAC CUTERVO LIMA PROVINCIAS MOQUEGUA TACNA CHANKA 0 Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA -Perú Figura 1 Diagrama de Pareto de muertes fetales. Perú 2013 Dirección General de Epidemiología 1079

Características: El 72,95 % de las defunciones fetales ocurrieron en el último trimestre (mayor de 28 semanas de gestación) y el 38,45 % fueron fetos con peso de 2500 a más gramos (g). El 52,3 % de defunciones ocurridas en el último trimestre tuvieron buen peso. El 38 % del total de defunciones fetales notificadas se consideran defunciones evitables, dado que tuvieron ambas condiciones de supervivencia; ser mayor de 28 semanas de gestación y tener buen peso. El 85,1 % de las muertes fetales son prenatales (ocurren antes del parto), mientras que 15 de cada 100 defunciones fetales son intraparto (ocurren durante el parto). Situación similar se observa en años anteriores (Fig. 2). El 30,85 % de las causas de defunción fetal que aparecen en el sistema de vigilancia son consignadas como muerte fetal no especificada. La hipoxia intrauterina, las malformaciones congénitas, la asfixia, las condiciones de la madre % Muertes Fetales 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2011 2012 2013 ANTEPARTO 82.9% 83.9% 85.1% INTRAPARTO 16.7% 16.1% 14.9% Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA -Perú Figura 2. Momento de ocurrencia de la muerte fetal. Perú 2011-2013 Causa de muerte CIE 10 muertes % % acumulado Muerte fetal de causa no especificada 1055 30.85 30.85 Hipoxia intrauterina 582 17.02 47.87 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 337 9.85 57.72 Asfixia del nacimiento 318 9.30 67.02 Feto y recién nacido afectados por condiciones de la madre no necesariamente relacionadas con el embarazo presente 298 8.71 75.73 Feto y recién nacido afectados por complicaciones de la placenta, del cordón umbilical y de las membranas 288 8.42 84.15 Feto y recién nacido afectados por complicaciones maternas del embarazo 167 4.88 89.04 Trastornos relacionados con duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer, no clasificados en otra parte 107 3.13 92.16 Sepsis bacteriana del recién nacido 35 1.02 93.19 Dificultad respiratoria del recién nacido 31 0.91 94.09 Otras afecciones originadas en el período perinatal 29 0.85 94.94 Otros problemas respiratorios del recién nacido, originados en el período perinatal 27 0.79 95.73 Feto y recién nacido afectados por otras complicaciones del trabajo de parto y del parto 25 0.73 96.46 Retardo del crecimiento fetal y desnutrición fetal 16 0.47 96.93 Síndromes de aspiración neonatal 16 0.47 97.40 Hidropesía fetal debida a enfermedad hemolítica 10 0.29 97.69 Otras infecciones específicas del período perinatal 8 0.23 97.92 Trastornos relacionados con el embarazo prolongado y con sobrepeso al nacer 8 0.23 98.16 Feto y recién nacido afectados por influencias nocivas transmitidas a través de la placenta o de la leche materna 7 0.20 98.36 Otras afecciones de la piel específicas del feto y del recién nacido 7 0.20 98.57 Otras alteraciones cerebrales del recién nacido 5 0.15 98.71 Otras causas 44 1.29 100.00 TOTAL 3420 100.00 Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA Perú Dirección General de Epidemiología 1080

No relacionadas al embarazo presente (hipertensión, enfermedad renal, etc.) y las relacionadas a complicaciones de la placenta, del cordón umbilical y de las membranas son las primeras causas de mortalidad fetal (Tabla 1). II.2. Mortalidad neonatal En el transcurso del año 2013 se notificaron 3229 defunciones neonatales; el 80 % de estas defunciones fueron captadas por 16 direcciones de salud (Fig. 3). DEFUNCIONES 600 500 400 300 200 100 0 476 LIMA CIUDAD 233 220 218214 CUSCO LA LIBERTAD PUNO JUNIN 180 161 PIURA LORETO 107 107 100100 95 95 91 90 89 88 83 74 73 61 48 48 34 30 26 24 17 15 11 11 6 4 CAJAMARCA HUANUCO LAMBAYEQUE UCAYALI AMAZONAS LIMA SUR SAN MARTIN ANCASH LIMA ESTE Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA -Perú Figura 3. Diagrama de Pareto de muertes neonatales. Perú 2013 AYACUCHO LUCIANO CASTILLO HUANCAVELICA CALLAO ICA PASCO TUMBES TACNA AREQUIPA MADRE DE DIOS JAEN CHOTA CUTERVO APURIMAC LIMA PROVINCIAS % ACUMULADO CHANKA MOQUEGUA 100 80 60 40 20 0 Tasa de mortalidad neonatal Según el estudio realizado por la DGE, con datos de la vigilancia epidemiológica, la tasa de mortalidad neonatal (TMN) para el período 2011-2012 se estima en 12,8 por mil nacidos vivos, oscilando entre 12,3 y 13,2. Se estima que habrían fallecido 14,5 neonatos hombres por cada mil nacidos vivos y 10,9 neonatos mujeres por cada mil nacidos vivos. Según región natural, para el período 2011-2012, la selva tiene como TMN 19,8 muertes neonatales por cada mil nacidos vivos, seguido de la sierra que se estima en 16,2 por cada mil nacidos vivos, mientras que la región costa tiene la menor TMN, 9,1 muertes neonatales por cada mil nacidos vivos. Ucayali es el departamento que registra la mayor TMN, 25,8 por mil nacidos vivos (Fig. 4). Características: Según la edad gestacional el 36,08 % fueron RN de término, es decir con 37 a más semanas de gestación y el 34,75 % fueron RN con peso de 2500 g a más. El 81 % de las defunciones en RN de término tuvieron buen peso. El 29 % del total de defunciones neonatales notificadas se consideran defunciones evitables, dado que tuvieron ambas condiciones de supervivencia; tener 37 semanas de gestación a más y tener buen peso. Figura 4. Tasa de Mortalidad Neonatal entre Departamentos. Período 2011-2012 30.0 Tasa x 1000 n.v. 3000 25.0 IC 95% Lim. Inf. IC 95% Lim. Sup. 2571 2500 N Muertes 20.0 2000 Tasa x 1000 n.v. 15.0 10.0 5.0 0.0 490 171 108 264 1064 651 750 983 103 929 687 1173 494 286 153 Ucayali Tumbes Madre de Pasco Cusco San martin Huanuco Moquegua Puno Junin Lambaye Piura Ayacucho Amazonas Loreto Tacna PERÚ Huancave La libertad Cajamarca Ica Apurimac Ancash Callao Lima Arequipa 703 804 343 756 310 455 224 298 328 1500 1000 500 0 N Muertes Fuente: Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos, 2011-2012. Dirección General de Epidemiología. Dirección General de Epidemiología 1081

De acuerdo al momento de la muerte; el 29,3 % de las defunciones neonatales ocurrieron en las primeras 24 horas de vida y un 50 % entre los días 1 y 7, esta proporción se incrementó discretamente con respecto a los años anteriores (Fig. 5). Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA -Perú Figura 5. Momento de ocurrencia de la muerte neonatal. Perú 2011-2013 Utilizando la propuesta de la DGE para agrupar las causas de muerte neonatal, la primera causas de defunción neonatal es la relacionada a prematuridad - inmaturidad (28 %) seguida por las infecciones (21 %). En el caso de los RN con buen peso, es decir en un 34,75 % del total de las defunciones neonatales notificadas en el año, la mayor proporción de defunciones están relacionadas a asfixia y causas relacionadas a la atención del parto, las cuales pueden ser prevenidas aplicando medidas de intervención costo efectivas (Fig. 6). II.3. Análisis por periodos perinatales de riesgo (Matriz BABIES) Cuando se realiza la distribución de las defunciones en la matriz BABIES, es decir distribuyendo la mortalidad fetal y neonatal según peso al nacer y momento de la muerte, observamos que el mayor porcentaje se concentra en el grupo de menos de 1500 g, celdas azules. Estos casos se asocian con deficiencias y alteraciones de la salud materna pregestacional que es el mayor determinante de la mortalidad perinatal. En segundo lugar se encuentran las muertes ocurridas en el período neonatal y con peso de 1500 g a más, celdas verdes. Estas defunciones se relacionan con problemas relacionados a la capacidad de respuesta de los servicios de salud ante condiciones neonatales específicas que implican mayor riesgo como la prematurez, la restricción de crecimiento intrauterino, el bajo peso, la macrosomía, las infecciones perinatales, y de las facilidades de acceso a unidades especiales de cuidado neonatal. También se encuentran las muertes relacionadas principalmente con las actividades de cuidado neonatal dentro de la institución y en el hogar; este porcentaje es el que tiene más posibilidades de intervención en la reducción de la mortalidad neonatal. En tercer lugar se encuentran las muertes ocurridas antes del inicio de trabajo de parto, celdas naranjas. Están relacionadas con problemas de salud materna que no fueron detectadas y tratadas tempranamente como las infecciones urinarias, la vaginosis bacteriana, la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la anemia, las alteraciones del crecimiento fetal y del líquido amniótico; eventos susceptibles de intervención a través de actividades de control prenatal y seguimiento estricto. En el cuarto lugar se encuentran las muertes fetales que ocurren durante el trabajo de parto, celdas rojas, están relacionadas con el acceso a la atención de parto institucional en condiciones seguras y las características de calidad de los servicios de obstetricia, la adherencia a los protocolos de manejo de las complicaciones obstétricas, el adecuado cuidado de parto, el acceso a quirófanos cuando es necesario, así como la posibilidad de referencia ante complicaciones obstétricas (Fig. 7). Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA -Perú Figura 6. Causas de muerte neonatal según peso. Perú 2013 Dirección General de Epidemiología 1082

Fuente: SNVEPN. Dirección General de Epidemiología MINSA Perú Figura 7. Matriz BABIES. Perú 2013 III.- Conclusiones y Recomendaciones Aproximadamente un tercio de las muertes fetales y neonatales son prevenibles y dentro de ellas existe un componente de descuido por parte de la paciente al no solicitar y acudir a su control prenatal respectivo y un componente institucional más importante, representado por insuficiente (en algunos casos deficiente) control prenatal ya sea por debilidad en la detección de factores de riesgo o en la vigilancia del trabajo de parto. Los cuidados durante el período perinatal permiten identificar precoz y oportunamente las causas maternas y fetales que conllevan a una muerte fetal o neonatal. La vigilancia prenatal tiene gran impacto en la disminución de la muerte fetal neonatal, el cumplimiento en la frecuencia y calidad del control prenatal puede reducir de manera importante este componente de la mortalidad. La muerte fetal tiene importancia para las familias, la sociedad y el Estado. La efectividad de las políticas y los programas sanitarios depende del reconocimiento de este problema de salud. El conocimiento del número real de casos y sus causas, así como su posible solución, es la clave para el diseño de políticas sanitarias y programas efectivos. Instamos a nuestras unidades notificantes a continuar difundiendo el carácter de obligatoriedad de este evento y su notificación oportuna y con datos válidos. Se requiere reducir los diagnósticos de causas inespecífica y trabajar en el tema de la certificación de la muerte fetal y las necropsias para determinar las causas de muerte. Las tres causas principales de las defunciones de recién nacidos en el país son la prematuridadinmaturidad (28 %); infecciones (21 %) y asfixia (15 %). En los RN fallecidos con buen peso la primera causas de muerte es la asfixia. Para evitar las defunciones por asfixia perinatal se requiere una mejor atención durante el parto, incluida la atención obstétrica y por parteras capacitadas para la reanimación neonatal. Una elevada proporción de las defunciones de RN (65 %) tuvieron menos de 2500 g, es decir fueron de bajo o muy bajo peso, la mayoría de ellos prematuros. La mayoría de estas defunciones podría evitarse con sencillas medidas de atención preventiva como la aplicación de calor y la lactancia materna, junto con el tratamiento temprano de las infecciones. Sólo una pequeña minoría requiere cuidados intensivos costosos. La mayoría de las muertes de los neonatos se pueden evitar ya que se cuenta con intervenciones eficaces bien documentadas en el ámbito científico internacional reconocido por la OMS. Todas estas intervenciones son sumamente económicas y su aplicación conjunta y vinculada con otros programas del sistema de salud permite una reducción adicional de los costos. Las intervenciones como iniciar la lactancia materna a más tardar una hora después del parto, asegurar una práctica correcta con el cordón umbilical ligándolo en el momento oportuno, mantener abrigado al bebé, reconocer señales de peligro y buscar ayuda, y brindar cuidados especiales a los bebés con bajo peso al nacer, es un ejemplo de medidas costo-efectivas que no incluyen medicamentos costosos ni tecnología compleja. Se sugiere continuar y fortalecer la implementación de la Norma Técnica de Salud 074 [3] que establece el conjunto de intervenciones articuladas para a reducción de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atención de salud en la familia y la comunidad. Un 16 % de las defunciones fetales ocurrieron durante la atención del parto y un 80 % de las defunciones neonatales ocurrieron en los primeros siete días de vida. La atención al parto y en los primeros días de vida no sólo salva las vidas de parturientas y recién nacidos sino que también reduce el número de complicaciones graves que podrían tener efectos a largo plazo. Un parto bien atendido es una oportunidad para recibir y proteger vidas y promover una salud duradera. Referencias bibliográficas: 1. Norma Técnica Sanitaria 078-MINSA/DGSP Norma Técnica de Salud que establece el Subsistema nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal. 2. Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos, 2011-2012. Jeannette Avila. Mario Tavera y Marco Carrasco. Lima: Ministerio de Salud- DGE, 2013. 3. Norma Técnica Sanitaria 074-MINSA/DGSP Norma Técnica de Salud que establece el conjunto de intervenciones articuladas para la reducción de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atención, en la familia y la comunidad. Lic. Enf. Epid. Jeannette Ávila Vargas Machuca Grupo Temático de la Vigilancia de Salud Materno Infantil Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 1083

Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE 52 2013 Sugerencia para citar: Yon C. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE 52 2013. 2013; 22 (52): 1084 1088. Antecedente Las enfermedades respiratorias son enfermedades que afectan las vías aéreas, incluidas las fosas nasales, los bronquios y los pulmones. Comprenden, entre otras, las infecciones agudas, como la bronquitis y la neumonía, a las afecciones crónicas como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [1]. Las infecciones respiratorias pueden ser clasificadas en infecciones del tracto respiratorio alto (a menudo producidos por agente viral y algunas veces por agente bacteriano) y del tracto respiratorio bajo (cerca de la mitad o más de infecciones producida por agentes bacterianos y de una cuarta a cerca de la mitad por agente viral como infección primaria) [2]. En el Perú, durante el año 2011, las infecciones respiratorias agudas (IRA) fueron el diagnóstico más frecuente de atención en los consultorios externos de los establecimientos del Ministerio de Salud (24,9 %) y las infecciones respiratorias agudas bajas constituyeron la principal causa de defunción (12,1 %) [3]. La Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud, realiza la vigilancia epidemiológica de la tendencia y el comportamiento de las IRA, neumonías y defunciones por neumonía, con prioridad en los grupos de riesgo: menores de 5 años y de 60 años a más, a nivel nacional y en forma colectiva, de más de 7000 establecimientos de salud (públicos y privados) seleccionados como unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Situación actual IRA en menores de 5 años En el Perú, hasta la SE 52 del 2013, se han notificado 2903415 episodios de IRA en menores de 5 años, con una incidencia acumulada (IA) de 10004,7 episodios de IRA x 10000 menores de 5 años, observándose un incremento de 4,4 % en relación a la IA reportada para el mismo período del año 2012 (Fig. 8). Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de IRA x 10000 menores de 5 años fueron: Lima Este (26301,0), Moquegua (21177,1), Arequipa (19096,1), Callao (17081,6) y Ucayali (16859,1). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 8. Episodios e incidencias acumuladas de IRA en menores de 5 años, Perú 2008*-2013* (*SE 52) Neumonías en menores de 5 años. Hasta la SE 52, se notificaron 29 994 episodios de neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de 103,4 episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años. La TIA ha disminuido en los 5 últimos años y en el 2013, esta tendencia se mantiene (Fig. 9). El 36,5 % (10954/29 994) de los casos fueron hospitalizados. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 9. Episodios e incidencias acumuladas de neumonías en menores de 5 años, Perú 2008*-2013* (*SE 52) Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años fueron: Lima Este (412,4), Ucayali (296,9), Loreto (226,9), Moquegua (161,6) y Pasco (157,6). Dirección General de Epidemiología 1084

Canal endémico de IRA y neumonías en menores de 5 años La curva epidémica de las IRA en menores de 5 años del año 2013 desde la SE 18, presenta una tendencia estacionaria con fluctuaciones, desde la SE 36, presenta una tendencia descendente, manteniéndose entre la zona de éxito y seguridad (Fig. 10). 90000 Episodios de IRA en menores de 5 años 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 10. Canal endémico de IRA en menores de 5 años, Perú SE 51-2013. La curva epidémica de las neumonías en menores de 5 años presenta una tendencia descendente y se mantiene en la zona de éxito (Fig. 11). Episodios de Neumonia en menores de 5 años 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 Semanas epidemiologicas 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiologicas Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 11. Canal endémico de neumonías en menores de 5 años, Perú SE 51-2013. Las mayores tasas de incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años se presentaron en distritos ubicados en la región de la selva (Fig.12). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 12. Mapa de riesgo en neumonías en menores de 5 años, Perú SE 52-2013 Mortalidad de neumonías en menores de 5 años A la SE 52-2013, para el país se han notificado 402 defunciones por neumonía en menores de 5 años siendo el 52,0 % (209/402) intrahospitalarias. La tasa de letalidad (TL) por neumonía en menores de 5 años a nivel nacional es de 1,3 % y las DISA/DIRESA/GERESA con mayores tasas de letalidad son: Huancavelica (4,1 %), Junín (3,9 %), Puno (3,6 %), Cutervo (3,3 %), y Cusco (3,2 %) (Fig. 13). Nº Defunciones por neumonia en < 5 70 60 50 40 30 20 10 0 0.5%0.5% 0.6% 0.1%0.2%0.3%0.3%0.3%0.4% 0.0%0.0%0.0%0.0% 0.8% 0.9%1.0%1.1% 1.5% 1.2% 1.3%1.4%1.5% 2.0%2.0% 2.5% 2.6%2.7% 2.4% 3.2% 3.3% CHANKA CHOTA MADRE DE DIOS MOQUEGUA LIMA CIUDAD LUCIANO CASTILLO LIMA ESTE AREQUIPA LAMBAYEQUE JAEN LIMA NORTE PIURA SAN MARTIN LA LIBERTAD ANCASH APURIMAC LIMA SUR CALLAO CAJAMARCA UCAYALI ICA HUANUCO AMAZONAS TUMBES LORETO AYACUCHO PASCO TACNA CUSCO CUTERVO PUNO JUNIN HUANCAVELICA 3.6% 3.9% 4.1% 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% DIH DEH %TL Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 13. Defunciones y tasa de letalidad (%) por neumonías en menores de 5 años. Perú, 2013*(*SE 52) Dirección General de Epidemiología 1085

Los departamentos con mayor número de defunciones son Loreto (63), Puno (48), Cusco (44), Junín (39) y Lima (29) (Tabla 2) y (Fig. 14). Selva, 116, 29% Costa, 65, 16% n=402 Sierra, 221, 55% n=116 n=221 n=65 DEH, 47, 41% DIH, 69, 59% DEH, 140, 63% DIH, 81, 37% DEH, 6, 9% DIH, 59, 91% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 14. Mapa de defunciones en neumonías en menores de 5 años, Perú SE 52-2013 Neumonías en menores de 5 años por regiones naturales A la SE 52 del 2013, la IA de neumonías x 10000 menores de 5 años es mayor en la región de la selva y se observa una tendencia descendente en las tres regiones (Fig. 15). IA neumonías x10 000 < 5 años 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2010 TIA x 10 000 Costa94.6 Sierra 120.4 Selva 240.0 Nacional 121.9 2011 TIA x 10 000 Costa 92.3 Sierra 100.2 Selva 216.7 Nacional 110,2 1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 1215182124273033363942454851 2 5 8 1114172023262932353841444750 1 4 7 101316192225283134374043464952 2010 2011 2012 2013 Semanas epidemiológicas TIA x 10 000 Costa 90.0 Sierra 91.2 Selva 187.6 Nacional 105.5 Temporada de frio COSTA SELVA SIERRA Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 15. Incidencia de neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. Perú, 2010*-2013*(*SE 52) La mortalidad por neumonía en menores de 5 años presenta una mayor proporción en la región natural de la sierra, seguida de la selva y costa. La mayor proporción de defunciones extra hospitalarias ocurre en la región de la sierra (Fig. 16). 2012 2013 TIAx 10 000 Costa 94.6 Sierra 90.9 Selva 182.9 Nacional 102.1 Figura 16. Defunciones en neumonías en menores de 5 años por región natural y lugar de defunción, Perú SE 52-2013 Para los adultos mayores (de 60 a más años), grupo considerado de riesgo para neumonía, a la SE 52-2013, se han notificado 10154 episodios de neumonía con una IA a nivel nacional de 36,2 x 10000 con un incremento de 5,8 % si comparamos el año anterior para el mismo período que fue de 34,2 x 10000. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayores IA por 10000 adultos mayores son Arequipa (98,0), Lima Este (88,8), Pasco (86,5) y Huancavelica (81,7). Se han notificado 785 defunciones en este grupo de riesgo y una TL nacional de 7,7 % que disminuyó en relación al año 2012 (9,0 %). El 77,2 % (606/785) de las defunciones por neumonías fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayor TL son: Tacna, Lima Sur, Ica y Región Lima. Del total de neumonías se han hospitalizado el 45,5 % (4624/10154). Síndrome obstructivo bronquial en menores de 5 años Hasta la SE 52-2013, se han notificado 194278 episodios de síndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma en menores de 5 años, con una IA de 66,9 episodios de (SOB)/asma x 1000 en menores de 5 años, menor que en el 2012 que fue de 67,2. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan la mayor IA son Lima Este (444,1), Callao (283,9), Loreto (143,1), Lima Ciudad (116,4) y Región Lima (107,8). Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayores IA por 10000 adultos mayores son Arequipa (97,0), Lima Este (86,1), Pasco (83,1) y Huancavelica (80,1). Dirección General de Epidemiología 1086

Tabla 2. Episodios de neumonías y defunciones en menores de 5 años por departamentos del Perú, 2009*- 2013 (* SE 52) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Se han notificado 773 defunciones en este grupo de riesgo y una TL nacional de 7,7 % que disminuyó en 14,4 % en relación al año 2012 que fue de 9,0 %. El 77,2 % (597/773) de las defunciones por neumonías fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayor TL son: Tacna, Lima Sur, Ica y Región Lima. Del total de neumonías se han hospitalizado el 45,4 % (4535/9985). Síndrome obstructivo bronquial en menores de 5 años Hasta la SE 52-2013, se han notificado 191302 episodios de síndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma en menores de 5 años, con una IA de 65,9 episodios de (SOB)/asma x 1000 en menores de 5 años, similar al año 2012. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan la mayor IA son Lima Este (436,6), Callao (276,7), Loreto (141,4), Lima Ciudad (114,7) y Región Lima (106,2). Conclusiones La IA de IRA en menores de 5 años se incrementó en 4,4 % comparada con el mismo período del año anterior y la tendencia de su curva epidémica es descendente. La IA de neumonías en menores de 5 años es de 103,4 x 10000 menores de 5 años, menor al año 2012 y la tendencia de su curva epidémica es descendente. La IA de neumonías en menores de 5 años es mayor en la región de la selva y a la SE 52 la IA en las tres regiones naturales se encuentra en descenso, asimismo muestran valores de IA menores que en los años anteriores. Las defunciones por neumonía en este grupo etario de acuerdo a regiones naturales muestran que el 55 % de muertes ocurren en la sierra, 29 % en la selva y el 16 % en la costa. En el grupo de menores de 5 años, se han notificado 402 defunciones por neumonía elevándose esta cifra en relación al año 2012 en 7,5 %. La tasa de letalidad (TL) por neumonías es de 1,3 % y se mantiene estable durante los últimos cuatro años, en algunas DIRESA la tendencia al incremento de defunciones por neumonía se mantiene en algunos departamentos como Cusco, Junín, Lima, Huancavelica, Cajamarca y Ucayali. En el grupo de 60 años a más, la IA en neumonías es de 36,2 x 10000, mayor que en el 2012. La TL es de 7,7 %, menor que en el 2012. La IA de 66,9 episodios de (SOB)/asma x 1000 en menores de 5 años es menor que en el año 2012. Recomendaciones Mantener las acciones de prevención de IRA y neumonías con énfasis en los grupos de mayor riesgo: menores de 5 años y adultos de 60 años a más. Promover en la población el reconocimiento precoz de las señales de alarma en neumonía, así como en el personal de salud con la finalidad de que se detecten y atiendan en forma oportuna las neumonías y se disminuya el riesgo de muerte. Dirección General de Epidemiología 1087

Fomentar campañas de vacunación contra influenza, neumococo y H. influenzae con énfasis en los grupos de mayor riesgo, asimismo hábitos saludables a fin de evitar la diseminación de infecciones respiratorias. de Perú, Colombia, Ecuador y Venezuela durante el período 2004-2009 [4]. Referencias bibliográficas 1. OMS-OPS. Acute respiratory infections. 29/05/2009. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&vie w=article&id=280&itemid=374 2. Bellos A, Mulholland K, O Brien KL, Shamim A, Gayer M, Checchi F. The burden of acute respiratory infections in crisisaffected populations: a systematic review. Conflict and Health 2010, 4:3- doi: 10.1186/1752-1505-4-3. Bio Medic Central Ltd. 3. Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología - Análisis de Situación de Salud del Perú. Septiembre 2013. Pág.129-130. Blga. Carmen Yon Fabián Grupo temático de infecciones respiratorias Dirección General de Epidemiología Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE MINSA Figura 17. Tendencia de casos de malaria en el Perú, 1992 2013 Posterior a ello a partir del año 2010, se observa un incremento sostenido de casos, en 2013 el IPA nacional fue mayor que en 2012. Asimismo se aprecia un aumento progresivo de la letalidad desde 0,004 por cien en 2000 hasta 0,02 en 2013 (Fig. 18). Situación epidemiológica de la malaria en el Perú, hasta la SE 52 2013 Sugerencia para citar: Mateo S. Situación epidemiológica de la malaria en el Perú hasta la SE 52 2013. 2013; 22 (52): 1088 1097. La malaria sigue siendo una de las tres enfermedades de mayor importancia junto al VIH y la tuberculosis que afecta a los países en desarrollo [1]. En América Latina, las áreas de alta transmisión están focalizadas en las zonas adyacentes a los bosques amazónicos del Brasil (76 %), Colombia (13 %) y Venezuela (1 %), reportando índices parasitarios anuales (IPA) de 10 casos por 1000 habitantes. Los Países de Brasil y Colombia reportan el 78 % de los casos fallecidos en América Latina [2]. 1.1.- Situación epidemiológica de la malaria en el Perú, últimos 20 años En estos últimos 20 años la tendencia histórica de los casos ha sido a la disminución hasta el año 2010 (fig. 17). Factores concurrentes fueron el trabajo esforzado de los órganos del MINSA y las DIRESA, asi como el seguimiento operativo de resistencia a los medicamentos antimaláricos por el programa nacional de control de la malaria - Perú (PNCM) en el año 1994, al apoyo brindado por el Proyecto VIGIA entre 1998 y 2007 [3], al cambio de la política nacional de tratamiento antimalárico desde el año 1999 con la aprobación del mismo en 2001 [2] y a la intervención del proyecto de control de la malaria en las zonas fronterizas de la región Andina (PAMAFRO) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE MINSA Figura 18. Índice Parasitario Anual y tasa de letalidad de la malaria en el Perú, 1992 2013 1.2.- Situación epidemiológica actual Hasta la Semana Epidemiológica (SE) 52-2013, se ha notificado a nivel nacional 48 382 casos de malaria, reportándose 16 673 (52,6 %) más casos de malaria, que el año 2012. El índice parasitario anual (IPA) es de 1,59 casos por 1000 hab. (Fig. 19). Dirección General de Epidemiología 1088

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE - MINSA Figura 19. Tendencia de casos de malaria en el Perú, 2012-2013 (SE 52) El 89,5 % (43 284) de casos se concentran en el departamentos de Loreto y el 9,3 % (4739) en los departamentos de Junín, Ayacucho y Cusco (Zona del Valle de los Ríos Apurimac, Ene y Mantaro VRAEM ) y el 0,5 % en Madre de Dios. Departamentos Nº % Del total de casos a nivel del país el 83,8 % son malaria por P. vivax y el 16,2 % por malaria P. falciparum (Tabla 3). Son 16 departamentos que notificaron casos autóctonos de malaria por P. vivax y son cuatro departamentos que notifican casos de malaria por P. falciparum (Loreto, Cusco, San Martín y Ucayali). Tabla 3. Distribución semanal de casos de malaria en el Perú, 2013 (SE 52) Casos IPA x 1000 Malaria por P. vivax Forma clínica Malaria por P. falciparum Malaria por P. vivax Muertes Malaria por P. falciparum Nº (%) Nº (%) Nº Nº Letalidad % Loreto 43,284 89,5 42,5 35458 81,9 7826 18,1 4 5 0,02 Junín 2,212 4,6 1,7 2212 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Ayacucho 1,584 3,3 2,4 1584 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Cusco 683 1,4 0,5 673 98,5 10 1,5 0 0 0,00 Madre de Dios 260 0,5 2,0 260 100,0 0 0,0 0 0 0,00 San Martín 99 0,2 0,1 95 96,0 4 4,0 0 0 0,00 Ucayali 90 0,2 0,2 88 97,8 2 2,2 0 0 0,00 La Libertad 81 0,2 0,0 81 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Pasco 39 0,1 0,1 39 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Piura 16 0,0 0,0 16 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Cajamarca 11 0,0 0,0 11 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Lambayeque 7 0,0 0,0 7 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Huanuco 6 0,0 0,0 6 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Amazonas 3 0,0 0,0 3 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Apurimac 2 0,0 0,0 2 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Huancavelica 2 0,0 0,0 2 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Lima 2 0,0 0,0 2 100,0 0 0,0 0 0 0,00 caso en investigación 1 - - 1 100,0 0 0,0 0 0 0,00 Total General 48,382 100 1,6 40540 83,8 7842 16,2 4 5 0,02 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 1089

Son 141 distritos que tienen trasmisión activa de malaria, de los cuales el 34 % (48) pertenecen al departamento de Loreto. A nivel nacional 35 distritos presentan un IPA mayor a 10 por 1000 hab.: 28 distritos del departamento de Loreto, 7 de la jurisdicción del VRAEM y 01 distrito del departamento de Madre de Dios. El distrito que notifica mayor riesgo a malaria a nivel nacional es Soplín distrito del departamento de Loreto con 870 por 1000 hab. (Fig. 20). Son 34 distritos a nivel nacional que se encuentran en muy alto riesgo y alto riesgo de malaria por P. vivax y 13 distritos por malaria P. falciparum. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Figura 20 Índice Parasitario Anual de malaria por distrito del Perú 2013 (SE 52) Figura 21. Índice Parasitario de malaria Por P. vivax 2013 SE 52 Figura 22. Índice Parasitario de malaria Por P. falciparum 2013 SE 52 Loreto Loreto Piura Lambayeque La libertad San Martín San Martín Huanuco Ucayali Ucayali C. Pasco IPA de malaria por P. vivax por 1000 50 a mas Muy alto riesgo Lima Ayacucho Cusco Madre de Dios IPA de malaria por P. falciparum por 1000 50 a mas Muy alto riesgo Cusco 10-49,99 Alto riesgo 10-49,99 Alto riesgo 1-9,99 Mediano riesgo 1-9,99 Mediano riesgo 0,01-0,99 Bajo riesgo 0,01-0,99 Bajo riesgo Sin riesgo Sin riesgo Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 1090

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Figura 23 Distribución de casos de malaria por grupo de edad y sexo, Perú 2013 (SE 52) El 56,5 % (27 322) de los casos de malaria son varones. El promedio de edad es 22,2 años, el rango oscila entre 1 y 96 años con una mediana de 17 años. Por etapas de vida, se observa que la mayoría de casos corresponde al grupo de (20 a 29 años) con 26,2 % (12 682), seguido del grupo de (5-9 años) con 17,5 % (8471). El mayor riesgo lo presentan el grupo de (5-9 años) con un IPA de 2,9 casos por 1000 niños, seguido del grupo de < 5 años con 2,4 casos por 1000 niños. Por formas clínicas, el grupo etario de mayor riesgo por malaria P. falciparum es de 5-9 años con un IPA de 0,44 por 1000 hab. y el grupo etario de 10-14 años con un IPA de 0,35 por 1000 hab.; mientras que para la malaria P. vivax lo conforman el grupo etario de 5-9 años con un IPA de 2,45 por 1000 hab. seguido del grupo etario > 5 años con un IPA de 2,07 por 1000 hab. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE - MINSA Figura 24. Distribución de casos de malaria en Loreto, 2012-2013 (SE 52) Dirección General de Epidemiología 1091

Muertes por Malaria: En el año 2013 se han notificado 9 defunciones por malaria, 5 casos fallecidos de malaria por P. falciparum y 4 de malaria P. vivax procedentes del departamento de Loreto. La tasa de letalidad global fue de 0,02 %. Un indicador que se aproxima al tiempo en que demora el inicio de la atención, es el período que transcurre entre la fecha de inicio de síntomas y la fecha de notificación, cuyo rango fue de 5-42 días, con un promedio de 13 días. Cuatro de los casos son notificado por distritos limítrofes con Ecuador (2), Colombia (1) y Brasil (1). El mayor porcentaje de muertes se dio en el grupo etario de 40-59 (6), seguido de 20-39 años (2) y < 5 años (1). El género femenino fue el más afectado (6). 1.3.- Situación en el departamento Loreto Hasta la SE 52-2013, el departamento de Loreto ha notificado 43 284 casos de malaria, reportando el 72,1 % (18 136) más casos que el año 2012 en el mismo período. Se ha notificado 9 fallecidos (4 por P. vivax y 5 por P. falciparum). Tabla 4 Casos de malaria por P. vivax y P. falciparum en Loreto, 2013 (SE 52) Departamentos Casos Nº % IPA x 1 000 Nº (%) Forma clínica Malaria por P. vívax IPA X 10 00 Malaria por P. falcíparum Nº (%) TIA X 10 00 Malaria por P. vívax Muertes Malaria por P. falcíparum Nº Nº Letalidad % SAN J. BAUTISTA 7117 16,4 50,0 6248 87,8 43,9 869 12,2 6,1 0 1 0,01 YAVARI 4207 9,7 294,3 3170 75,4 221,8 1037 24,6 72,6 0 0 0,00 RAMON CASTILLA 3975 9,2 172,3 3504 88,2 151,9 471 11,8 20,4 0 0 0,00 TIGRE 3562 8,2 429,9 2188 61,4 264,1 1374 38,6 165,8 1 0 0,03 PUNCHANA 3033 7,0 34,1 2679 88,3 30,1 354 11,7 4,0 0 1 0,03 IQUITOS 2510 5,8 16,1 2114 84,2 13,5 396 15,8 2,5 0 1 0,04 PASTAZA 2446 5,7 379,2 1612 65,9 249,9 834 34,1 129,3 0 0 0,00 ANDOAS 2097 4,8 178,1 1898 90,5 161,2 199 9,5 16,9 0 0 0,00 MAZAN 1962 4,5 141,2 1496 76,2 107,6 466 23,8 33,5 0 0 0,00 NAPO 1772 4,1 109,0 1577 89,0 97,0 195 11,0 12,0 1 0 0,06 ALTO NANAY 1577 3,6 564,6 1135 72,0 406,4 442 28,0 158,3 0 1 0,06 NAUTA 1355 3,1 44,7 1254 92,5 41,3 101 7,5 3,3 0 0 0,00 TROMPETEROS 1066 2,5 106,7 903 84,7 90,4 163 15,3 16,3 0 0 0,00 BELEN 809 1,9 10,7 673 83,2 8,9 136 16,8 1,8 0 0 0,00 PEBAS 692 1,6 42,1 581 84,0 35,4 111 16,0 6,8 1 0 0,14 YAQUERANA 637 1,5 221,4 592 92,9 205,8 45 7,1 15,6 0 0 0,00 FERNANDO LORES 614 1,4 30,1 601 97,9 29,5 13 2,1 0,6 0 0 0,00 SOPLIN 594 1,4 869,7 418 70,4 612,0 176 29,6 257,7 0 0 0,00 INDIANA 504 1,2 42,8 480 95,2 40,7 24 4,8 2,0 1 0 0,20 URARINAS 458 1,1 32,5 269 58,7 19,1 189 41,3 13,4 0 0 0,00 SAN PABLO 438 1,0 28,7 390 89,0 25,6 48 11,0 3,1 0 1 0,23 MORONA 265 0,6 23,9 263 99,2 23,7 2 0,8 0,2 0 0 0,00 ALTO TAPICHE 263 0,6 125,4 137 52,1 65,3 126 47,9 60,1 0 0 0,00 LAS AMAZONAS 234 0,5 22,9 224 95,7 21,9 10 4,3 1,0 0 0 0,00 LAGUNAS 193 0,4 13,5 193 100,0 13,5 0 0,0 0,0 0 0 0,00 OTROS** 904 2,1 1,2 859 95,0 1,1 45 5,0 0,1 0 0 0,00 Total General 43284 100 42,5 35458 81,9 34,8 7826 18,1 7,7 4 5 0,02 ** 23 distritos /* IPA por 1000 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE MINSA Figura 25. Índice Parasitario de malaria Por P. vivax en Loreto 2013 (SE 52) Figura 26. Índice Parasitario de malaria Por P. falciparum en Loreto 2013 (SE 52) Tigre Trompeteros Andoas Morona Ramón castilla Alto Nanay Tigre Pastaza Yaraví Pastaza Yaraví Yaquerana IPA de malaria por P. vivax por 1000 IPA de malaria por P. falciparum por 1000 50 a mas Muy alto riesgo 50 a mas Muy alto riesgo 10-49,99 Alto riesgo 10-49,99 Alto riesgo Soplín 1-9,99 Mediano riesgo Soplín 1-9,99 Mediano riesgo Alto Tapiche 0,01-0,99 Bajo riesgo Sin riesgo Alto Tapiche 0,01-0,99 Bajo riesgo Sin riesgo Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 1092

El 92,3 % (48/52) distritos de Loreto reportan casos de malaria, de los cuales el 75,5 % (32 681/43 284) son notificados por los distritos de San Juan Bautista, Yavarí, Ramón Castilla, Tigre, Punchana, Iquitos, Pastaza, Andoas, Mazán y Napo. Los distritos que reportan mayor riesgo para malaria son Soplín y Alto Nanay (Tabla 4). Malaria P. vivax Hasta la SE 52-2013, el 81,9 % (35 458/43 284) de los casos del departamento de Loreto corresponden a malaria por P. vivax. Son 48 distritos que notifican este tipo de malaria. Los distritos con mayor riesgo para la infección por P. vivax son: Soplín con una IPA de 612 por 1000 hab. y Alto Nanay con 406,4 por 1000 hab. (Tabla 4). Malaria P. falciparum Hasta la SE 52-2013, Loreto notificó 18,1 % (7826/43 284) de casos de malaria por P. falciparum. Son 34 distritos que notifican este tipo de malaria. Los distritos de mayor riesgo para la infección por P. falciparum son: Soplín con una IPA de 257,7 por 1000 hab. y el Tigre con 165,8 por 1000 hab. (Tabla 4). Malaria en los distritos limítrofes de Loreto con los Países de Colombia, Brasil y Ecuador Loreto notifica casos de malaria en 11 de sus 14 distritos limítrofes con Colombia, Brasil y Ecuador. El 41,8 % (18 119/43 284) de los casos de Loreto son notificados por los distritos limítrofes con Colombia Brasil y Ecuador (Tabla 5). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en salud pública DGE MINSA Figura 27. Casos de Malaria por P. vivax y P. falciparum del distritos de Loreto limítrofes con Colombia, Brasil y Ecuador. 2013 (SE 52) El 45,2 % (8182) de los casos de malaria en la frontera están concentrados en los distrito de Yavarí y Ramón castilla, ambos distritos conformar la Triple frontera Perú, Colombia y Brasil. El distrito limítrofe que reporta mayor riesgo es el Tigre límite con Ecuador con un IPA de 429,9 por 1000 hab., seguido del distrito de Yavarí con un IPA de 294,3 por 1000 hab. Tabla 5. Casos de Malaria, Índice Parasitario y letalidad por distritos de Loreto limítrofes con Colombia, Brasil y Ecuador, 2013 (SE 52) Distrito Pais Fronterizo Casos Nº % IPA 1 000 Malaria por P. vívax Forma clínica Malaria por P. falcíparum Malaria por P. vívax Muertes Malaria por P. falcíparum Nº (%) Nº (%) Nº Nº Letalidad % Ramón Castilla Colombia 3975 21,9 172,3 3504 88,2 471 11,8 0 0 0,0 Putumayo Colombia 157 0,9 25,4 143 91,1 14 8,9 0 0 0,0 Yavari Brasil 4207 23,2 294,3 3170 75,4 1037 24,6 0 0 0,0 Alto Tapiche Brasil 263 1,5 125,4 137 52,1 126 47,9 0 1 0,4 Yaquerana Brasil 637 3,5 221,4 592 92,9 45 7,1 0 0 0,0 Tigre Ecuador 3562 19,7 429,9 2188 61,4 1374 38,6 1 0 0,0 Trompeteros Ecuador 1066 5,9 106,7 903 84,7 163 15,3 0 0 0,0 Napo Ecuador 1772 9,8 109,0 1577 89,0 195 11,0 0 1 0,1 Torres Causana Ecuador 118 0,7 22,8 115 97,5 3 2,5 0 0 0,0 Morona Ecuador 265 1,5 23,9 263 99,2 2 0,8 0 0 0,0 Andoas Ecuador 2097 11,6 178,1 1898 90,5 199 9,5 0 0 0,0 Total 18119 100 163,1 14490 80 3629 20,0 1 2 0,02 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 1093

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE - MINSA Figura 12. 28. Distribución de casos de malaria en el VRAEM, 2012-2013 (SE 52) El 33,3% (3/9) de los casos fallecidos son reportados por los distritos limítrofes con Ecuador y Brasil. 1.4.- Situación de la malaria en los departamentos de Junín, Ayacucho, Cusco y Huancavelica (VRAEM) Hasta la SE 52-2013, son 21 distritos de Junín, Ayacucho, Cusco y Huancavelica que notifican el 9,1 % (4220/46 160) de casos de malaria a nivel nacional y que conforman el VRAEM, el 99,8 % (4210) de los casos son malaria por P. vivax y el 0,2 % (10) por P. falciparum. El 44 % (22/50) de los distritos que pertenecen a la jurisdicción del VRAEM notifican casos de malaria, el 86,4 % (19) pertenecen al ámbito de intervención directa del Plan Multisectorial del VRAEM y el 13,6 % (3) al ámbito de influencia (Tabla 6). Tabla 6. Distribución de casos de malaria en los distritos del VRAEM, 2013 (SE 52) Distritos Departamento Ambitos de intervención del Plan Multisectorial Total de Casos Malaria Malaria por P. 1 000 P. vivax falciparum Nº (%) Nº (%) Nº (%) Río Tambo Junín Intervención directa 1394 33,0 27,3 1,394 33,1 0,0 0,0 Llochegua Ayacucho Intervención directa 652 15,5 48,0 652 15,5 0,0 0,0 Pangoa Junín Intervención directa 535 12,7 9,3 535 12,7 0,0 0,0 Anco Ayacucho Intervención directa 353 8,4 21,4 353 8,4 0,0 0,0 Sivia Ayacucho Intervención directa 343 8,1 27,9 343 8,1 0,0 0,0 Kimbiri Cusco Intervención directa 339 8,0 19,8 339 8,1 0,0 0,0 Pichari Cusco Intervención directa 287 6,8 14,8 287 6,8 0,0 0,0 Ayna Ayacucho Intervención directa 74 1,8 7,1 74 1,8 0,0 0,0 Santa Rosa Ayacucho Intervención directa 74 1,8 6,6 74 1,8 0,0 0,0 Samugari Ayacucho Intervención directa 59 1,4 7,3 59 1,4 0,0 0,0 Vilcabamba Cusco Intervención directa 33 0,8 1,6 33 0,8 0,0 0,0 Mazamari Junín Intervención directa 23 0,5 0,4 23 0,5 0,0 0,0 Echarate Cusco Influencia 20 0,5 0,4 10 0,2 10, 100 Chungui Ayacucho Intervención directa 11 0,3 1,6 11 0,3 0,0 0,0 San Miguel Ayacucho Intervención directa 9 0,2 0,9 9 0,2 0,0 0,0 Huanta Ayacucho Intervención directa 5 0,1 0,1 5 0,1 0,0 0,0 Huachocolpa Huancavelica Intervención directa 2 0,0 0,7 2 0,0 0,0 0,0 Tambo Ayacucho Influencia 2 0,0 0,1 2 0,0 0,0 0,0 Huaccana Apurimac Influencia 2 0,0 0,2 2 0,0 0,0 0,0 Pariahuanca Junín Intervención directa 1 0,0 0,2 1 0,0 0,0 0,0 Santillana Ayacucho Intervención directa 1 0,0 0,1 1 0,0 0,0 0,0 Santo Domingo de A. Junín Intervención directa 1 0,0 0,1 1 0,0 0,0 0,0 Total General 4220 100 9,3 4,210 100 10 100 IPA x Malaria por Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud pública DGE- MINSA Casos Dirección General de Epidemiología 1094

Figura 29. Índice Parasitario de malaria por P. vivax en el VRAEM, 2013 (SE 52) Figura 30. Índice Parasitario de malaria por P. falciparum en el VRAEM, 2013 (SE 52) Junín Junín Huancavelica Ayacucho Apurímac Cusco IPA de malaria por P. vivax por 1000 50 a mas Muy alto riesgo 10-49,99 Alto riesgo Huancavelica Ayacucho Apurímac Cusco IPA de malaria por P. falciparum por 1000 50 a mas Muy alto riesgo 10-49,99 Alto riesgo 1-9,99 Mediano riesgo 1-9,99 Mediano riesgo 0,01-0,99 Bajo riesgo 0,01-0,99 Bajo riesgo Sin riesgo Sin riesgo Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud pública DGE- MINSA El índice parasitario anual de malaria que reporta el VRAEM es de 9,3 por 1000 hab. Los distrito con mayor riesgo para malaria son: LLochegua y Sivia, ambos distritos del departamento de Ayacucho. El 59,3 % (2503) de los casos son varones. El promedio de edad es 19 años, la mediana 15 años y el rango de edad oscila entre 1 y 84 años. Por etapas de vida, se observa que la mayoría de casos corresponde al grupo etario de 20-39 años con 26,4 % (1113), seguido del grupo de 5-9 años con 19,5 % (825). El mayor riesgo lo presentan los niños de 5-9 años con un IPA de 14,3 por 1000 hab. seguido del grupo de 10-14 años con un IPA de 12,9 por 1000 hab. Introducción de la malaria P. falciparum en el VRAEM Para este año 2013, en el mes de noviembre, se notificaron 10 casos confirmados de malaria por P. falciparum, procedentes de los caseríos: Rosalinas (06 casos) e Ibanki (05 casos), de la microred Palma Real la Convención, confirmando así la introducción de la malaria P. falciparum en la zona tropical de la sierra sur del Perú. 1.5.- Situación en el departamento de Madre de Dios La DIRESA Madre de Dios ha notificado el 0,5 % (260/48 382) del total de casos de malaria del país, el 100 % por P. vivax, 63,6 % (7/11) de sus distritos notifican casos de malaria. La IPA es de 2 casos por 1000 hab. El 57,3 % (149) es notificado por Madre de Dios con una IPA de 12,8 hab. El 80 % (208) de sus casos se concentran en dos distritos (Madre de Dios y Huepetuhe). De los cuales el 77,3 % (201) son varones. El promedio de la edad es 27 años, con una mediana de 25 años y un rango de 1 y 72 años. La mayoría de casos corresponde al grupo de edad de 20-39 años con 61,9 % (161), seguido del grupo de 40-59 años con 14,2 % (37). El mayor riesgo presentan los adultos de 20-39 años con un IPA de 0,34 por 1 000 hab., seguido del grupo de 15-19 años con un IPA de 31,2 por 1000 hab. 1.6.- Situación de la malaria en los departamentos de la Costa 1.6.1 Departamento Piura: La DIRESA Piura notificó hasta la SE 52-2013 un total de 16 casos de malaria por P. Vivax, el 56 % (9) de sexo masculino y el 37 % (6) del grupo etario de 20-39 años. 1.6.2 Departamento Tumbes: Para el 2012, la DIRESA Tumbes notificó 87 casos de malaria por P. Falciparum y P. Vivax, sin embargo para el año 2013 no se han notificado casos de malaria. 1.6.3 Departamento Lambayeque: La DIRESA Lambayeque notificó hasta la SE 52-2013 un total de 7 casos de malaria por P. Vivax, el 57,1 % (4) del sexo masculino y del grupo etario de 10-14 años. 1.6.4 Departamento Lima: Para este año en el mes de diciembre se notificaron 02 casos confirmados de malaria por P. vivax, en el distrito de San Vicente de Cañete confirmando así la presencia de casos de malaria después de 27 años. 1.7 Actividades Realizadas en al año 2013 contra la malaria: - Durante el año 2013 las actividades de las DIRESA endémicas se han centrado en: Vigilancia de la malaria a través de la búsqueda activa de casos, búsqueda activa de febriles, diagnóstico de laboratorio, tratamiento, rociado residual, participación multisectorial y de la población en general sobre las medidas preventivas contra la malaria y participación activa de los agentes comunitarios para la vigilancia de febriles y supervisión de tratamiento. - Este año la DIRESA Loreto realizó actividades de rociamiento con insecticida residual (Deltametrina 5% EC), en localidades con muy alto y alto riesgo de transmisión de malaria: Pastaza, Andoas, Yavarí, Ramón Castilla (Bellavista, Callaru y Santa Dirección General de Epidemiología 1095

Rosa), Alto Nanay, Iquitos (Medio Nanay), San Juan Bautista (Carretera Iquitos Nauta, Quistococha, Sungarococha, Cahuide y Santo Tomás).También distribuyeron mosquiteros impregnados con insecticidas entre los meses de abril y junio, protegiendo una población de 23455 habitantes en las localidades de alto riesgo. - La DIRESA Junín entre los meses de mayo y junio ha realizado actividades de rociado residual en las localidades de la cuenca del Río Ene, logrando una cobertura de 81,2 % de 4925 viviendas programadas, protegiendo a una población de 21 642 hab. - Para el 2013 los departamentos endémicos con malaria contaron con un plan de prevención y control de riesgo de las enfermedades metaxénicas, pero el limitado presupuesto no ha permitido cumplir con todas las metas programadas. 1.8 Conclusiones La malaria es una enfermedad remergente en el Perú [5]. En estos últimos 20 años la tendencia histórica de casos es a la disminución hasta el año 2010, a partir de este período se observa un incremento sostenido de la incidencia de casos. En el período del 2000 al 2013, a solo 2 años para la evaluación del cumplimiento del Objetivo del Milenio que contempla reducir la incidencia de casos mayor al 75 %, en el período 2000-2015 [5], el Perú ha alcanzado una reducción del 21 % de los casos de malaria y un incremento 0,02 % de letalidad en comparación al año 2000. Para el año 2013 la trasmisión de malaria P. vivax se da especialmente en las zonas de la selva Nororiental, Sierra Central, Costa Norte del Perú y para fines de año re-emerge en la Costa Central, después de 27 años sin trasmisión (Cañete-Lima). Así mismo, la malaria P. falciparum se limita en la selva Nor-oriental y para este año emerge en la sierra central del Perú (Echarate-Cusco). El riesgo de trasmisión de malaria está presente en 70,8 % (17/24) de los departamentos del país, el 89,5 % del total de casos de malaria se concentran en el departamentos de Loreto, el 9 % en los departamentos de Junín, Ayacucho y Cusco (Zona del Valle del Río Apurimac, Ene y Mantaro VRAEM ) y el 0,6 % en Madre de Dios. Son 141 distritos (84,9 %) a nivel nacional con trasmisión activa a malaria, 35 de ellos reportan un IPA mayor a 10 por 1000 hab. La tasa de letalidad global para este año es de 0,02 %, dato similar se encuentra en la región de las Américas para el 2012 con una tasa de letalidad de 0,02 % [6]. El departamento de Loreto concentran la totalidad de casos fallecidos, el 33,3 % de los fallecidos son notificados por sus distritos limítrofes con Ecuador y Brasil, Del total de casos fallecidos 5 son por P. falciparum y 4 por P. vivax, el grupo etario afectado es de 40-59 años. El Plasmodium vivax puede causar complicaciones poco comunes y una baja tasa de mortalidad en comparación al P. falciparum [7,8], por lo tanto es importante fortalecer el sistema de salud en zonas alejadas y realizar nuevas estudios de la enfermedad grave y mortal por malaria P. vivax en el departamento de Loreto. El 83,8 % de los casos nacionales son por malaria por P. vivax y el 16,2 % por malaria P. falciparum. La malaria afecta a las poblaciones vulnerables, como la población indígena que corresponde a un cuarto de la población fronteriza de Brasil, Colombia y Perú [9]. Los distritos de Yavarí y Ramón Castilla, concentran el mayor número de casos a nivel de la frontera y reportan alto riesgo para malaria, ambos distritos conforman la Triple frontera con Colombia (municipios de Leticia y Puerto Mariños de la región Amazónica) y Brasil (municipios de Tabatinga, Benjamin Constant y Atalaia do Norte). Tabatinga y Atalaia del Norte considerados de alto riesgo de malaria con un IPA > 50 por 1000 hab. en el período 2003-2010 [9] y la región amazónica de Colombia, concentra el 10 % del total de casos en el mismo período [10]. A nivel del Perú, la malaria afecta a los varones y son los niños de 5 a 9 años los que tienen mayor riesgo de enfermar por ambos tipos de malaria. Sin embargo, en Madre de Dios el mayor riesgo lo reportan el grupo etario de 20-39 años, pudiéndose atribuir a las actividades mineras y extracción maderera que son determinantes para elevar el número de susceptibles a la malaria, que son los migrantes que acuden a trabajar en este departamento atraídos por la actividad económica mencionada [11]. Son 44 % (22/50) de los distritos del VRAEM notifica casos de malaria por P. vivax y solo un distrito este año notificó casos de malaria por P. Falciparum. El VRAEM es un área de alto riesgo para la transmisión de la malaria, por la intensa migración de la población a zonas endémicas, presencia de poblaciones alejadas de los servicios de salud, violencia social, y escaso número de recursos humanos para la población [12]. La malaria en la Costa norte ha presentado un comportamiento de reducción de sus casos autóctonos de malaria, es así que para el año 2013 Tumbes no ha notificado ningún casos para su Región, debido a las actividades de fortalecimiento continuo de la vigilancia epidemiológica y la intensificación de tratamiento oportuno a los casos confirmados por malaria y a colaterales junto a las coordinaciones multisectoriales e intergubernamentales que han desarrollado en estos últimos años. Es de importancia considerar que la Costa norte aun cuenta con la presencia de vector de la malaria en sus distritos y existe determinantes que podrían condicionar la presencia de casos autóctonos como las actividades agrícolas y la alta migración poblacional desde zonas Dirección General de Epidemiología 1096

endémicas con malaria. Es importante continuar garantizando las actividades de vigilancia epidemiológica con énfasis en los casos importados, prevención y tratamiento oportuno de la malaria, así como también, el fortalecimiento de la vigilancia entomológica. Referencias bibliográficas 1- Shetty P. The numbers game maps the challenges in tackling the malaria epidemic. Nature Outlook. 2012; 484:15. 2- Organización panamericana de la Salud. Reporte de la malaria en el mundo 2013. Programa regional de la Malaria de la OPS; 2013. 3- Williams HA, Vincent-Mark A, Herrera Y, Chang DO. A retrospective analysis of the change in anti-malarial treatment policy: Perú. Malar J 2009, 8: 85 4- Ministerio de Salud del Perú: Política Nacional de Medicamentos Para El Control de la malaria al baño al Perú Lima: MINSA, 1999. 5- Organización Mundial de la Salud. Global Health Observatory (GHO) Malaria [serie en Internet]. 2012 [citado 2013 Abril 25]. Disponible en:http://www.who.int/gho/malaria/en/index.html 6- Organización panamericana de la Salud. El Paludismo en las Américas. [serie en Internet]. 2013 [citado 2013 En 15]; 1(1). Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_conte nt&view=article&id=9230%3acountries-of-the-americas- have-reduced-malaria-deaths-by-70-since-2000-but- 145-million-people-in-the-region-remain-atrisk&catid=740%3Anews-pressreleases&Itemid=1926&lang=es 7- Anstey N., Rusell B., Yeo Tsin, Price R. The pathophysiology of vivax malaria. Rev. Trends in Parasitology. 2009 Vol. 25 (5): 200-227. 8- Singh H, Parakh A, Basu S, Bimbadarh R. Plasmodium vivax malaria: is it actually benign? Journal of Infection and Public Health. 2011 Vol. 4( 2): 91-95 9- Peiter P. et al. La malaria en la triple frontera entre Brasil, Colombia y Perú. Cad. Saúde Pública. 2013, vol.29(12) 10- Arevalo-Herrera M, Quiñones ML, Guerra C, Céspedes N, Giron S, Ahumada M, Piñeros JG, Padilla N, Terrientes Z, Rosas A, Padilla JC, Escalante AA, Beier JC, Herrera S. Malaria in selected non-amazonian countries of Latin America. Acta Trop. 2012 Mar;121(3):303-14 11- Cotter C, Sturrock HJ, Hsiang MS, Liu J, Phillips AA, Hwang J, Gueye CS, Fullman N, Gosling RD, Feachem RG. The changing epidemiology of malaria elimination: new strategies for new challenges. Lancet. 2013 vol.7;n 382(9895):900-11. 12- Perú, Ministerio de Salud. Análisis de la situación de Salud del Valle del Río Apurímac, Ene y Mantaro. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud; 2013. Lic. Enf. Susan Mateo Lizarbe Grupo temático de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 1097

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 52 Sugerencia para citar: DGE. Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 22 al 28 de diciembre de 2013. Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (52): 1098 1102. Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 52, años 2012-2013 ENFERMEDADES 2012 2013 Semana 52 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 52 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) 0 3 0 0,01 0 1 0 0,00 Dengue con señales de alarma 74 4862 2 16,13 16 3530 1 11,71 Dengue grave 3 199 39 0,66 1 73 17 0,24 Dengue sin señales de alarma 381 23444 1 77,79 94 10230 0 33,95 Enfermedad de Carrión aguda 2 349 7 1,16 0 968 2 3,21 Enfermedad de Carrión eruptiva 1 211 0 0,70 0 126 0 0,42 Enfermedad de Chagas 1 45 0 0,15 1 69 1 0,23 Fiebre amarilla selvática 0 9 7 0,03 0 29 8 0,10 Hepatitis B 12 578 4 1,92 4 874 4 2,90 Leishmaniasis cutánea 31 5810 1 19,28 3 6062 0 20,12 Leishmaniasis mucocutánea 3 402 0 1,33 0 388 0 1,29 Leptospirosis 35 1966 19 6,52 18 2688 10 8,92 Loxocelismo 11 715 0 10 725 2 Malaria mixta 0 0 0 0,00 0 0 0 0,00 Malaria P. Falciparum 82 4002 6 13,28 48 7842 5 26,02 Malaria por P. Vivax 378 27702 2 91,92 225 40538 4 134,52 Muerte materna directa 3 306 3 257 Muerte materna incidental 0 20 1 31 Muerte materna indirecta 4 134 2 122 Muerte fetal 58 3857 26 3420 Muerte neonatal 65 3600 20 3229 Ofidismo 34 2375 14 8 2234 12 Peste bubónica 0 7 1 0,02 1 43 1 0,14 Rabia humana silvestre 0 10 10 0,03 0 6 6 0,02 Sífilis congénita 2 334 2 1,11 3 327 7 1,09 Tétanos 1 17 5 0,06 0 30 3 0,10 Tos ferina 19 1183 17 3,93 5 1542 9 5,12 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 1098

Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 52, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas 0 0.00 8 1 257 266 63.71 54 10 64 15.33 1 0.24 0 0.00 1 0.24 283 67.78 13 3.11 7 1.68 Áncash Áncash 0 0.00 23 0 440 463 41.00 43 56 99 8.77 0 0.00 0 0.00 5 0.44 328 29.04 3 0.27 5 0.44 Apurímac Apurímac 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 2.06 21 8.64 0 0.00 0 0.00 Chanka 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9 4.31 2 0.96 0 0.00 0 0.00 Arequipa Arequipa 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 50 4.02 0 0.00 180 14.45 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Ayacucho Ayacucho 0 0.00 0 0 0 0 0.00 12 0 12 1.80 2 0.30 2 0.30 101 15.16 84 12.61 5 0.75 31 4.65 Cajamarca 0 0.00 0 0 0 0 0.00 19 6 25 3.51 2 0.28 0 0.00 1 0.14 156 21.89 2 0.28 2 0.28 Cajamarca Chota 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 40 12.75 2 0.64 1 0.32 Cutervo 0 0.00 1 0 1 2 1.39 1 2 3 2.09 0 0.00 0 0.00 1 0.70 90 62.64 0 0.00 2 1.39 Jaén 0 0.00 44 1 61 106 30.83 26 13 39 11.34 0 0.00 0 0.00 3 0.87 80 23.27 1 0.29 2 0.58 Callao Callao 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0.41 0 0.00 0 0.00 1 0.10 Cusco Huancavelica Cusco Huancavelica 0 0.00 1 0 2 3 0.23 8 0 8 0.62 0 0.00 1 0.08 113 8.74 763 59.05 127 9.83 14 1.08 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 1.24 1 0.21 0 0.00 1 0.21 Huánuco Huánuco 0 0.00 19 0 67 86 10.23 0 1 1 0.12 0 0.00 0 0.00 13 1.55 195 23.19 22 2.62 7 0.83 Ica Ica 1 0.13 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0.52 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Junín Junín 0 0.00 88 2 727 817 61.83 1 0 1 0.08 0 0.00 6 0.45 27 2.04 448 33.90 29 2.19 10 0.76 La Libertad La Libertad 0 0.00 6 0 16 22 1.23 16 0 16 0.89 0 0.00 0 0.00 4 0.22 236 13.17 0 0.00 37 2.07 Lambayeque Lambayeque 0 0.00 3 0 27 30 2.44 0 0 0 0.00 2 0.16 0 0.00 4 0.33 145 11.80 0 0.00 14 1.14 Lima Ciudad 0 0.00 0 0 3 3 0.08 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 60 1.54 0 0.00 0 0.00 7 0.18 Lima Lima Este 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 36 1.47 0 0.00 0 0.00 10 0.41 Lima 0 0.00 0 0 0 0 0.00 4 32 36 3.94 0 0.00 0 0.00 6 0.66 354 38.74 3 0.33 8 0.88 Lima Sur 0 0.00 19 1 80 100 4.66 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 21 0.98 0 0.00 0 0.00 3 0.14 Loreto Loreto 0 0.00 1981 25 2496 4502 447.09 0 0 0 0.00 2 0.20 4 0.40 175 17.38 206 20.46 54 5.36 1886 187.30 Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 171 9 2056 2236 1751.82 0 0 0 0.00 1 0.78 2 1.57 5 3.92 877 ##### 57 44.66 52 40.74 Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 2.86 1 0.57 0 0.00 0 0.00 Pasco Pasco 0 0.00 17 1 52 70 23.52 0 0 0 0.00 0 0.00 1 0.34 14 4.70 141 47.38 12 4.03 2 0.67 Piura Luciano Castillo 0 0.00 322 4 1563 1889 237.19 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 12 1.51 64 8.04 0 0.00 12 1.51 Piura 0 0.00 31 2 182 215 21.43 780 6 786 78.35 1 0.10 0 0.00 8 0.80 480 47.85 4 0.40 4 0.40 Puno Puno 0 0.00 0 0 5 5 0.36 0 0 0 0.00 1 0.07 2 0.15 9 0.65 219 15.90 22 1.60 1 0.07 San Martín San Martín 0 0.00 361 10 1145 1516 187.98 4 0 4 0.50 6 0.74 9 1.12 27 3.35 550 68.20 30 3.72 492 61.01 Tacna Tacna 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 1 0.30 0 0.00 10 3.04 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Tumbes Tumbes 0 0.00 21 0 247 268 117.43 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.88 0 0.00 0 0.00 56 24.54 Ucayali Ucayali 0 0.00 414 17 802 1233 258.16 0 0 0 0.00 0 0.00 2 0.42 2 0.42 296 61.97 2 0.42 20 4.19 Total 1 0.00 3530 73 10230 13833 45.90 968 126 1094 3.63 69 0.23 29 0.10 874 2.90 6062 20.12 388 1.29 2688 8.92 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100000 Hab. Dirección General de Epidemiología 1099

Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 52, año 2013 Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas 21 0 0,00 0 0,00 3 0,72 7 1 6 255 0 0,00 1 0,24 10 106,51 2 0,48 21 5,03 88 95 Áncash Áncash 51 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7 1 6 1 0 0,00 0 0,00 2 8,72 2 0,18 33 2,92 71 90 Apurímac Apurímac 11 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0 0 0 0 0,00 0 0,00 1 17,93 0 0,00 4 1,65 23 11 Chanka 0 0 0,00 0 0,00 2 0,96 1 0 0 0 0 0,00 0 0,00 1 20,06 0 0,00 0 0,00 17 6 Arequipa Arequipa 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7 0 2 0 0 0,00 0 0,00 2 9,58 1 0,08 36 2,89 27 30 Ayacucho Ayacucho 2 0 0,00 0 0,00 1584 237,83 5 1 3 12 0 0,00 1 0,15 2 12,44 0 0,00 18 2,70 85 88 Cajamarca 2 0 0,00 0 0,00 10 1,40 10 0 5 5 2 0,28 0 0,00 0 0,00 0 0,00 34 4,77 95 107 Cajamarca Chota 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0 5 5 32 10,20 1 0,32 0 0,00 0 0,00 0 0,00 36 17 Cutervo 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0 1 5 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 23 15 Jaén 8 0 0,00 0 0,00 1 0,29 7 0 1 15 2 0,58 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7 2,04 60 24 Callao Callao 18 0 0,00 0 0,00 0 0,00 9 1 4 0 0 0,00 0 0,00 15 97,00 0 0,00 64 6,60 111 73 Cusco Cusco 25 0 0,00 10 0,77 673 52,08 13 3 7 95 0 0,00 0 0,00 25 96,65 0 0,00 16 1,24 216 233 Huancavelica Huancavelica 12 0 0,00 0 0,00 2 0,41 2 0 4 5 0 0,00 0 0,00 1 7,20 0 0,00 7 1,45 98 74 Huánuco Huánuco 55 0 0,00 0 0,00 6 0,71 9 3 2 134 0 0,00 0 0,00 7 36,14 0 0,00 16 1,90 153 107 Ica Ica 1 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 2 2 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 0,79 42 61 Junín Junín 92 0 0,00 0 0,00 2212 167,40 14 4 3 133 0 0,00 0 0,00 15 51,14 0 0,00 26 1,97 205 214 La Libertad La Libertad 82 0 0,00 0 0,00 81 4,52 18 0 11 25 4 0,22 0 0,00 27 78,63 3 0,17 66 3,68 268 220 Lambayeque Lambayeque 8 0 0,00 0 0,00 7 0,57 13 1 1 9 3 0,24 0 0,00 3 13,55 4 0,33 5 0,41 108 100 Lima Ciudad 3 0 0,00 0 0,00 0 0,00 5 0 11 2 0 0,00 0 0,00 58 97,29 6 0,15 54 1,39 538 476 Lima Lima Este 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 10 0 4 0 0 0,00 0 0,00 92 208,25 0 0,00 38 1,55 153 89 Lima 242 0 0,00 0 0,00 1 0,11 6 1 3 13 0 0,00 0 0,00 15 84,95 0 0,00 15 1,64 20 11 Lima Sur 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 1 2 0 0 0,00 0 0,00 12 33,70 1 0,05 14 0,65 108 95 Loreto Loreto 12 0 0,00 7826 777,20 35458 3521,32 23 1 9 668 0 0,00 3 0,30 9 38,18 2 0,20 981 97,42 156 161 Madre de Dios Madre de Dios 1 0 0,00 0 0,00 260 203,70 3 0 4 58 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,78 0 0,00 24 26 Moquegua Moquegua 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0 1 0 0 0,00 0 0,00 4 147,93 0 0,00 2 1,14 18 4 Pasco Pasco 0 0 0,00 0 0,00 39 13,11 3 0 3 74 0 0,00 0 0,00 4 62,58 1 0,34 3 1,01 39 48 Piura Luciano Castillo 19 0 0,00 0 0,00 12 1,51 10 1 4 21 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,13 1 0,13 63 83 Piura 33 0 0,00 0 0,00 4 0,40 9 1 4 36 0 0,00 0 0,00 4 19,45 0 0,00 13 1,30 179 180 Puno Puno 5 0 0,00 0 0,00 0 0,00 21 2 5 3 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,15 17 1,23 223 218 San Martín San Martín 20 0 0,00 4 0,50 95 11,78 10 5 6 337 0 0,00 0 0,00 4 23,98 3 0,37 16 1,98 99 91 Tacna Tacna 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0 2 0 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0,91 18 34 Tumbes Tumbes 1 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 0 1 7 0 0,00 0 0,00 3 74,13 0 0,00 1 0,44 32 48 Ucayali Ucayali 1 0 0,00 2 0,42 88 18,42 14 2 0 316 0 0,00 0 0,00 11 119,37 1 0,21 25 5,23 24 100 Total 725 0 0,00 7842 26,02 40538 134,52 257 31 122 2234 39 0,13 6 0,02 327 56,18 30 0,10 1540 5,11 3420 3229 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 1100

Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 52, años 2012-2013 2012 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Amazonas Amazonas 421 32712 23 1268 312 15 33980 531 35784 20 1277 498 1 37061 Áncash Áncash 746 39772 39 2656 433 0 42428 1 41725 0 3316 554 2 45041 Apurímac Apurímac 216 11265 19 1164 135 1 12429 211 11161 20 880 62 0 12041 Chanka 66 4561 5 104 4 0 4665 23 3980 3 59 5 0 4039 Arequipa Arequipa 1167 80484 41 2868 1513 6 83352 1575 80443 53 2953 1524 6 83396 Ayacucho Ayacucho 356 21443 25 1722 92 1 23165 305 23317 36 1846 70 0 25163 Cajamarca 139 7219 19 767 48 0 7986 133 8389 7 632 50 0 9021 Cajamarca Chota 82 7244 2 122 1 0 7366 23 4989 0 78 5 0 5067 Cutervo 81 4039 5 106 34 0 4145 44 4609 1 90 16 0 4699 Jaén 157 13999 0 141 173 1 14140 184 15339 1 159 161 0 15498 Callao Callao 976 48908 2 260 99 1 49168 870 46773 2 359 58 0 47132 Cusco Cusco 765 46623 25 937 368 6 47560 719 45826 8 754 408 9 46580 Huancavelica Huancavelica 320 19717 61 3768 408 2 23485 253 18986 38 3199 281 5 22185 Huánuco Huánuco 486 28478 36 1479 530 4 29957 445 28600 22 1436 333 4 30036 Ica Ica 285 21637 4 871 316 0 22508 458 22066 12 761 175 4 22827 Junín Junín 571 33539 5 607 338 6 34146 531 35420 6 754 240 5 36174 La Libertad La Libertad 1221 61124 30 1213 562 1 62337 976 65594 15 979 412 1 66573 Lambayeque Lambayeque 314 33814 15 1435 345 0 35249 346 40877 12 1040 403 0 41917 Lima 805 45210 14 1061 227 2 46271 795 44827 16 845 157 0 45672 Lima Lima Ciudad 1389 77843 39 2817 1182 0 80660 1247 79831 28 2209 1077 0 82040 Lima Este 1064 56540 20 1129 316 0 57669 1004 56506 8 1004 290 0 57510 Lima Sur 1048 56198 10 759 163 1 56957 895 55269 5 594 128 0 55863 Loreto Loreto 853 69027 158 10536 683 18 79563 999 60424 76 8278 547 23 68702 Madre de Dios Madre de Dios 118 8586 7 380 153 3 8966 82 8118 0 391 144 4 8509 Moquegua Moquegua 385 16764 2 422 233 2 17186 357 16902 4 472 201 1 17374 Pasco Pasco 366 24830 9 843 515 10 25673 276 24981 10 675 419 2 25656 Piura Luciano Castillo 181 22503 2 297 190 1 22800 192 22760 11 417 133 3 23177 Piura 402 30983 1 728 458 6 31711 309 31421 42 661 397 0 32082 Puno Puno 203 18154 3 1451 474 25 19605 168 16905 0 1375 391 14 18280 San Martín San Martín 151 10497 16 1118 193 0 11615 0 14060 0 1609 177 1 15669 Tacna Tacna 366 21678 1 168 98 0 21846 341 22893 0 104 44 0 22997 Tumbes Tumbes 53 6224 0 62 99 3 6286 30 5461 0 47 162 0 5508 Ucayali Ucayali 362 24622 45 3699 168 5 28321 381 29396 74 4058 216 2 33454 Total 16115 1006237 683 46958 10863 120 1053195 14704 1023632 530 43311 9738 87 1066943 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 1101

Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 52, años 2012-2013 2012 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Semana 52 Acumulado Amazonas Amazonas 800 65128 3 592 54 11 65720 881 72844 6 663 149 13 73507 Áncash Áncash 1526 99715 16 763 451 4 100478 0 111274 0 949 505 9 112223 Apurímac Apurimac 462 31474 4 382 153 2 31856 410 30269 7 300 118 3 30569 Chanka 367 22040 2 72 14 1 22112 90 20601 0 112 27 0 20713 Arequipa Arequipa 2580 184789 17 1669 627 12 186458 3124 196268 25 1633 530 5 197901 Ayacucho Ayacucho 1039 63863 6 441 160 11 64304 877 68770 7 436 151 11 69206 Cajamarca 789 48783 6 601 214 8 49384 847 49756 4 745 292 10 50501 Cajamarca Chota 361 29584 2 182 4 1 29766 0 29310 0 120 21 0 29430 Cutervo 237 15578 0 110 8 3 15688 193 18028 0 121 8 4 18149 Jaén 445 37163 6 303 94 2 37466 412 40322 2 259 54 1 40581 Callao Callao 1970 119567 8 915 103 3 120482 2051 133071 16 726 69 9 133797 Cusco Cusco 2290 120903 25 1375 568 26 122278 1972 131464 12 1386 498 44 132850 Huancavelica Huancavelica 1180 63970 1 439 175 11 64409 954 65317 5 482 184 20 65799 Huánuco Huánuco 1219 76695 26 1799 1004 25 78494 1234 78500 18 1440 675 22 79940 Ica Ica 1080 83503 4 546 305 3 84049 1496 83569 7 549 265 8 84118 Junín Junín 1350 84616 14 876 341 33 85492 1361 87472 12 1008 507 39 88480 La Libertad La Libertad 2482 155566 21 1054 456 14 156620 2127 162592 11 1106 378 9 163698 Lambayeque Lambayeque 1688 121976 8 687 20 3 122663 1165 119576 6 898 190 3 120474 Lima 2217 132475 24 1006 317 1 133481 2058 139713 13 804 253 4 140517 Lima Lima Ciudad 3708 237466 49 2999 1197 8 240465 2994 240433 44 2946 1149 4 243379 Lima Este 2880 172552 53 2760 1480 8 175312 2641 170303 27 2713 1361 7 173016 Lima Sur 2818 149936 20 1385 574 9 151321 1883 149967 29 1314 509 14 151281 Loreto Loreto 2333 137170 49 3278 985 68 140448 1432 124729 26 2666 909 63 127395 Madre de Dios Madre de Dios 248 16758 2 264 87 4 17022 144 16751 1 161 46 0 16912 Moquegua Moquegua 497 31100 7 181 115 3 31281 466 28619 5 220 133 0 28839 Pasco Pasco 952 48911 13 640 288 12 49551 658 47240 2 505 233 13 47745 Piura Luciano Castillo 759 64683 11 782 459 0 65465 660 65362 1 566 293 1 65928 Piura 1308 85015 19 1367 250 6 86382 645 88302 11 1363 260 7 89665 Puno Puno 1634 103163 25 1362 601 59 104525 998 103343 5 1343 502 48 104686 San Martín San Martín 454 46073 3 607 128 1 46680 0 56389 1 797 165 5 57186 Tacna Tacna 611 36616 1 104 44 3 36720 471 45810 1 111 51 3 45921 Tumbes Tumbes 222 20286 2 100 49 1 20386 171 19353 2 152 110 3 19505 Ucayali Ucayali 1102 63863 49 1332 421 18 65195 935 78104 7 1400 359 20 79504 Total 43608 2770980 496 30973 11746 374 2801953 35350 2873421 313 29994 10954 402 2903415 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 1102

Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología, está conformada por 7315 unidades notificantes distribuidas a lo largo del territorio peruano, contenidas en las entidades de salud del MINSA, EsSalud, FFAA, PNP y sector privado y, son quienes alimentan la sostenibilidad del sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En el año 2012 se notificaron 636 casos sospechosos de sarampión y rubéola, siendo descartados el 100 %. Hasta la SE 52-2013 se notificaron 451 casos sospechosos; de los cuales, el 88,7 % (400) se notificaron como casos sospechosos de rubéola y el 11,3 % (51) sospechosos de sarampión. Del total de casos notificados 394 fueron descartados y 39 casos están pendientes de clasificación. El 98,2 % (7290) de las unidades notificantes remitieron información oportuna. En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 1,48 por cada 100 000 habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 81 %. Porcentaje de visita domiciliaria: 92 %. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 77 %. Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 45 %. Casos Indicadores de vigilancia epidemiológica 2013 (1) Indicadores laboratorio(2) Departamento DISAS-DIRESAS Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Sospechoso Descartados Confirmados % de lugares que notifican semanalmente Total de unidades notificantes % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Amazonas Amazonas 3.10 13 13 439 99.10 100 100 23 92 Áncash Áncash 1.67 19 3 16 400 100.00 47 79 47 47 Apurímac Apurímac 0.00 0 279 100.00 Chanka 0.00 0 82 100.00 0 Arequipa Arequipa 10.09 127 7 120 281 100.00 91 98 91 31 Ayacucho Ayacucho 1.04 7 7 343 94.49 100 100 86 29 Cajamarca 0.00 0 226 99.12 Cajamarca Chota 0.00 0 251 99.60 Cutervo 1.40 2 2 184 100.00 100 100 100 100 Jaén 0.29 1 1 159 100.00 100 100 100 100 Callao Callao 1.63 16 16 74 98.67 60 88 69 20 Cusco Cusco 0.23 3 3 321 100.00 0 33 0 33 Huancavelica Huancavelica 2.67 13 13 395 100.00 92 100 83 75 Huánuco Huánuco 0.94 8 8 0 0.00 100 100 100 38 Ica Ica 0.39 3 3 0 0.00 0 33 33 33 Junín Junín 2.63 35 1 34 419 100.00 94 94 44 37 La Libertad La Libertad 0.22 4 2 2 315 98.13 100 100 25 25 Lambayeque Lambayeque 0.56 7 7 200 100.00 100 100 100 14 Lima 1.08 10 2 8 315 100.00 80 100 90 60 Lima Lima Ciudad 1.50 59 4 55 139 100.00 95 100 89 51 Lima Este 1.00 25 25 114 100.00 52 60 100 61 Lima Sur 1.92 42 42 121 100.00 76 100 90 63 Loreto Loreto 0.79 8 8 351 95.12 0 0 13 63 Madre de Dios Madre de Dios 0.00 0 93 100.00 0 0 Moquegua Moquegua 0.00 0 66 95.65 Pasco Pasco 0.00 0 263 100.00 Piura Piura 1.98 20 2 18 122 66.67 80 80 55 50 Luciano Castillo 1.99 16 1 15 169 89.42 63 88 75 69 Puno Puno 0.00 0 139 75.14 San Martín San Martín 0.00 0 176 73.33 0 0 Tacna Tacna 3.00 10 4 6 82 95.35 100 100 100 0 Tumbes Tumbes 1.30 3 1 2 43 100.00 0 100 33 0 Ucayali Ucayali 0.00 0 205 100.00 0 0 Total 1.48 451 27 424 0 6766 91.12 81 92 77 45 1 y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80 % Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 1103

Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que involucra a 7315 unidades notificantes. En el año 2012, hasta la SE 52 se notificaron 97 casos sospechosos de PFA con una tasa de 1,53 por 100 000 menores de 15 años. En el presente año, se han notificado 82 casos de PFA, de los cuales 82,9 % (68) fueron descartados, y el 17,1 % (14) se encuentran en investigación. Los casos proceden de 28 GERESA/DIRESA/DISA (alcanzando el 81,8 % del total que realizaron la notificación semanal), siendo éstas: Ancash, Apurímac, Chanka, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Chota, Cutervo, Callao, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Jaen, La Libertad, Lambayeque, Lima región, Lima ciudad, Lima Sur, Loreto, Moquegua, Pasco, Piura1, Piura 2, Puno, Tumbes y Ucayali. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: Tasa de notificación nacional: 0,94 casos por 100 000 menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 91,12 %. Investigación de casos dentro de las 48 horas: 78 %. Porcentaje con muestra adecuada: 60 %. En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Departamento Amazonas Amazonas 1 0.74 0 0.00 99.10 Áncash Áncash 0 0.00 1 0.29 100.00 0 1 0 1 Apurímac Apurímac 3 3.70 2 2.48 100.00 100 2 2 2 67 Chanka 0 0.00 1 1.41 100.00 100 1 1 0 Arequipa Arequipa 2 0.63 4 1.27 100.00 50 4 4 3 75 Ayacucho Ayacucho 4 1.72 2 0.86 94.49 0 1 1 1 1 0 1 Cajamarca Cajamarca 3 0.46 4 1.84 99.12 50 2 2 2 2 25 2 Chota 1 2.00 1 1.01 99.60 100 1 1 100 Cutervo 1 1.95 1 1.99 100.00 100 1 0 1 Jaén 1 2.46 1 0.83 100.00 100 1 1 100 Callao Callao 6 2.53 3 1.26 98.67 99 3 3 2 67 Cusco Cusco 13 3.33 9 2.32 100.00 89 8 1 9 6 67 Huancavelica Huancavelica 0 0.00 1 0.52 100.00 0 1 1 0 Huánuco Huánuco 1 0.35 6 2.13 0.00 67 4 2 5 4 67 1 Ica Ica 0 0.00 2 0.94 0.00 100 1 1 1 1 50 1 Junín Junín 7 1.63 3 0.70 100.00 100 3 3 3 100 La Libertad La Libertad 9 1.72 1 0.19 98.13 100 1 1 1 100 Lambayeque Lambayeque 1 0.29 4 1.15 100.00 50 2 2 4 3 75 Lima Lima 2 0.76 4 1.53 100.00 50 4 4 3 75 Lima Ciudad 8 0.98 7 0.77 100.00 71 7 6 5 83 1 Lima Este 6 2.62 0 0.00 100.00 0 Lima Sur 7 0.65 2 0.36 100.00 50 1 1 1 1 50 1 Loreto Loreto 5 1.40 9 2.52 95.12 78 5 4 3 3 33 6 Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 0 0.00 100.00 100 Moquegua Moquegua 0 0.00 1 2.40 95.65 100 1 1 1 100 Pasco Pasco 0 0.00 2 2.04 100.00 100 2 2 1 50 Piura Piura 4 1.25 3 0.94 66.67 66 3 2 1 33 1 Luciano Castillo 4 1.61 3 1.21 89.42 100 3 3 2 66 Puno Puno 3 0.66 3 0.67 75.14 100 3 2 2 100 1 San Martín San Martín 6 2.40 0 0.00 73.33 87 Tacna Tacna 0 0.00 0 0.00 95.35 99 Tumbes Tumbes 0 0.00 1 1.64 100.00 100 1 1 1 100 Ucayali Ucayali 0 0.00 1 0.65 100.00 100 1 1 1 100 Total DISAS- DIRESAS Año 2012 Casos notificados Tasa de notificación x 100 000 < 15 1 y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80 % 99 1.13 82 0.94 91.12 78 68 0 14 0 0 65 49 60 17 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Casos notificados Indicadores vigilancia epidemiológica(1) Tasa ajustada x 100 000 < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs. Indicadores 2013 Negativo Clasificación Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado N casos con muestra Laboratorio N de casos con muestra adecuada (14 días) % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Dirección General de Epidemiología 1104

Brotes y otras emergencias sanitarias Caso confirmado de malaria por Plasmodium falciparum en el distrito de Echarate, provincia de la Convención y departamento del Cusco, año 2013 Sugerencia para citar: Caso confirmado de malaria por Plasmodium falciparum en el distrito de Echarate, provincia de la Convención y departamento del Cusco, año 2013. Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (52): 1105-1106. En la SE 51 (16/12/2013), la DIRESA Cusco reportó a la Dirección General de Epidemiología (DGE), la confirmación de casos de malaria por Plasmodium falciparum en dos comunidades del distrito de Echarate, provincia de la Convención, departamento de Cusco. I.- Situación actual Entre las SE 45 a la 47, la DIRESA Cusco reportó 11 casos de malaria por P. vivax, en el distrito de Echarate. Los casos proceden de las comunidades de Rosalina (06) e Ivanki (05) del centro poblado Palma Real. El primer índice tuvo como fecha de inicio de síntomas el 01/11/2013 y el último caso el 20/11/13. Todos los casos recibieron tratamiento por 7 días para malaria por P. vívax; sin embargo 4 de ellos, persistieron con síntomas por lo cual recibieron tratamiento 14 días más. Los pacientes continuaron presentando síntomas por más de un mes, por lo que uno de ellos se atendió en un consultorio particular el 12/12/2013, donde en examen de gota gruesa se identificó P. falciparum. Ante este hallazgo se realizó la búsqueda casos y de toma de muestras para examen mediante gota gruesa. Hasta la fecha se confirmaron 10 casos de malaria por P. falciparum, cuyas edades oscilan entre los 25 a 30 años, además de una menor de 2 años. Cinco son de sexo masculino. Tres de los casos fueron hospitalizados en el Hospital de Quillabamba. Los casos han sido confirmados por personal de INS que se encontraban en Cusco. La comunidad de Rosalina cuenta con 54 viviendas y 70 familias; y la comunidad de Ivanki tiene un total de 32 viviendas y 92 familias. Entre el 14 y 15/11/2013 se realizó el estudio entomológico del Indice Picadura Hombre Noche (IPHN), obteniéndose 59 especímenes durante toda la noche, siendo identificados en el 100 % como Anopheles pseudopunctipennis. Como antecedente, se tiene referencia que hace 2 meses, dos trabajadores (procedentes de Iquitos) de la empresa OBRAINSA fueron diagnosticados como malaria, siendo trasladados a otra ciudad por encontrarse graves. Esa empresa, viene realizando el asfaltado de la carretera a Kiteni, y ha instalado un campamento en Rosalina. En esta Empresa circulan de manera temporal personas procedentes de Iquitos y otras partes del territorio nacional. Hasta la SE 49-2013, la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Cusco había notificado 608 casos de malaria por Plamodium vívax, de los cuales el 90,8 % de los casos fueron notificados por los distritos de Kimbiri (48,0 %) y Pichari (42, 8 %). El 9,2 % restante fue reportado por los distritos de Vilcabamba, Echarate, Santa Ana y Quellouno. En lo que va del año, a nivel nacional se han reportado 48 382 casos de malaria, de los cuales el 16,2 % son casos de malaria por P. falciparum; sólo 3 departamentos notificaron casos por P. falciparum: Loreto, San Martín y Ucayali. II.- Actividades realizadas Identificación, investigación y notificación de casos. Búsqueda activa de febriles en las localidades de Rosalina e Ivanki. El 17/12/2013 se realizó un muestreo hemático en ambas localidades, colectándose 90 muestras de gota gruesa, de las cuales hasta el momento se tienen resultados de 55 como negativas (personal de la Red), con confirmación de 31 como negativas por personal del INS. El 17/12/2013, la DGE envío a un especialista que, en coordinación con INS y la DIRESA Cusco, se desplazó a la zona para brindar asistencia técnica. La DIRESA Cusco ha recibido y provisto tratamiento para 03 casos iniciales con mefloquina y artesunato, según protocolo, mientras se reciben tratamientos adicionales del MINSA. El 17/12/2013 se realizó una reunión entre DIRESA Cusco, Hospital de Quillabamba y personal de la DGE, para el análisis de la situación y replanteamiento del plan de intervención. El 18/12/2013 Reunión entre la DIRESA Cusco, Red de Salud de La Convención y DGE para revaluación del plan de intervención que incluye búsqueda activa de casos, diagnóstico y tratamiento y rociamiento intradomiciliario en las localidades de Ivanki, Rosalina y Palma Real. Reunión en Palma Real con participación intersectorial y de autoridades locales, donde se dió a conocer la situación epidemiológica actual de la malaria. Difusión de mensajes de prevención y control de la malaria en dos emisoras locales. El personal del Hospital de Quillabamba, viene realizando la educación sanitaria para la prevención y control de la malaria. Dirección General de Epidemiología 1105

III.- Plan de trabajo La DIRESA continuará realizando actividades de control de malaria, incluyendo el tratamiento químico de viviendas (rociado con 25 equipos Hudson y 50 personas) El Instituto Nacional de Salud (INS) el control de calidad a las muestras de gota gruesa procesadas en Cusco. Es necesario que el nivel central en coordinación con la DIRESA Cusco, realicen la capacitación del personal de salud en todos los niveles de atención para la identificación oportuna y manejo de casos de malaria, sobre todo de P. falciparum. El INS en coordinación con la red de laboratorios de la DIRESA Cusco deberá realizar un reforzamiento en el diagnóstico y diferenciación de las diferentes especies de Plasmodium. La DIGEMID y DARES en coordinación con la DIRESA, deben garantizar el stock adecuado de medicamentos antimaláricos e insumos para el tratamiento de todos los casos. La DGE, en coordinación con la Oficina de Epidemiología de la DIRESA Cusco evalúa en forma permanente la situación epidemiológica. Dirección General de Epidemiología 1106

Indicadores de monitoreo de la notificación de casos Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 52, 2013 Sugerencia para citar: DGE. Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 52-2013. Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (52): Pág. 1107. Cutervo San Martín Ica 100 Amazonas 80 Ucayali Huancavelica 60 Ayacucho 40 Madre de Dios 20 Chota 0 Lima IV Lima Este V Lima Ciudad Ancash II Lima Sur Puno Pasco Arequipa Chanka Moquegua Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. La ponderación de indicadores equivale al 100 %. Tabla 1. Ponderación de indicadores de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). SE 52, año 2013 Criterio de monitoreo Ponderación Oportunidad 0,15 Calidad del dato 0,30 Cobertura 0,20 Retroinformación 0,15 Seguimiento 0,10 Regularización 0,10 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA En la SE 52-2013, la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 91,6 sobre 100 puntos calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 52 fue retroinformación con 89,4 sobre 100 %, calificado como bueno. La RENACE, respecto a la cobertura, alcanzó el 84,2 %, calidad de dato 95,8 %, y oportunidad 93,9 % calificando como bueno y los indicadores seguimiento 95,8 % y regularización 95,8 %, calificaron como óptimo, se muestra en la figura 1. Junín Loreto Cajamarca Luciano Castillo Tacna Piura La Libertad Cusco Huánuco Apurímac Tumbes Lambayeque I Callao Figura 2. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por regiones, Perú SE 52 2013 En el puntaje final de los indicadores (Figura 2 y 3), se observa que de todas las DIRESA/GERESA/DISA, 29 de estas obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Sin embargo 04 DIRESA/DISA: Áncash (19,5 %), Chanka (19,5 %), Moquegua (72,9 %) e Ica (80,0 %) no alcanzaron el puntaje mínimo. Del puntaje total, 24 DIRESA/GERESA/DISA calificaron como óptimo (mayor de 90 %), 05 como bueno (de 80 % a 90 %), 02 como regular (de 70 % a 80 %) y 02 como débil (menos de 70 %). Jaén RETROINFORMACION 89.4 93.9 OPORTUNIDAD 100 80 60 40 20 0 84.2 COBERTURA REGULARIZACION 95.8 CALIDAD 93.6 DEL DATO SEGUIMIENTO 95.8 Figura 1. Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE 52 2013 Figura 3. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE 52 2013 Dirección General de Epidemiología 1107