Universidad Autónoma de Nuevo León. Hospital Universitario. Fracturas Supracondileas del humero Dr. José Fernando de la Garza. Dr. Aurelio Martínez. Dr. Alberto Moreno. Dr. Guillermo Salinas Dr. Juan Fidel Torres Moreno
Región del codo. Miembro superior 65 a 75 % del total de fracturas. Incidencia del región del codo en 7-9 %. Humero distal 86 % de fracturas de codo. Fracturas de humero distal: Supracondileas 80% 16.9% condilo lateral.
Núcleos de osificación.
Marcador anteroposterior.
Líneas radiográficas.
Fracturas Supracondileas. Consideraciones Generales. Consecuencia de traumatismos accidentales. 70% son caídas desde altura. Asociadas a fracturas de radio distal, escafoides y humero proximal. Mas frecuentes en extensión.
fracturas Supracondileas. Incidencia. Dos tercios de niños con lesiones de codo presentan fracturas supracondileas. Máxima incidencia entre 5 y 7 a. de edad. Proporción 3-2, Mayor en varones. Frecuencia se incrementa progresivamente en primeros 5 a. Edad promedio 6.7 a. Mas frecuente del lado izquierdo.
Mecanismo de lesión.
Desplazamiento. Posteromedial, mas frecuente que posterolateral. 75 vs 25 %. Campbell CC y cools. 47% en posterolateral. (J Pediatr Orthop 1995.) Eje de inserción del bíceps, medial a la diafisis humeral.
Desplazamiento. Posición del antebrazo al momento de la caída. Supinación: posterolateral. Pronacion: posteromedial
Lesiones neurológicas. Presentes en 7% de los casos. Desplazamiento medial: lesión del nervio radial. Desplazamiento lateral: lesión del nervio mediano y arteria braquial.
Lesiones asociadas.
Signos y síntomas. Dolor en codo. Limitación de la movilidad. Incapacidad funcional. Hematomas. Deformidad evidente. Forma de S.
Signos y síntomas. Fruncido anterior. El fragmento proximal atraviesa el braquial y la fascia anterior, se introduce en TCS.
Función motora. Radial: extensión de los dedos, de la muñeca y el pulgar. Nervio interoseo anterior: flexión interfalangica distal dedo índice y pulgar Mediano: eminencia tenar. Cubital: músculos interoseos.
Sensibilidad.
Exploración vascular. Presencia de pulso. Temperatura. Llenado capilar. Coloración de la mano. Tensión del compartimento volar. Extensión y flexión pasiva de los dedos.
Valoración radiográfica. Anteroposterior y lateral. AP de humero, mas que de codo. Proyección lateral en posición anatómica, evitar la rotación externa. Comparativas.
Evaluación radiográfica.
Fractura de la cortical anterior. No desplazada. Tipo I Línea humeral anterior cruza el condilo humeral. Fosa olecraniana intacta. Nulo desplazamiento lateral.
Tipo II Fractura de cortical anterior. En extensión, sin traslación. Cortical posterior integra. Puede haber rotación y varo. Línea humeral anterior no cruza el condilo humeral.
Tipo III Fractura de ambas corticales. Desplazamiento de los fragmentos. Fragmento distal hacia posterior. Fragmento proximal incrustado en tejidos blandos anteriores.
Tratamiento. Valorar estado general. Estado neurovascular. Ferulizar en posición cómoda. Evitar flexión excesiva y extensión forzada.
Tipo I (tratamiento) Periostio intacto (estabilidad). Férula posterior codo en flexión de 90. Antebrazo en neutro. flujo vascular disminuye en flexión y pronación. Radiografías 3-7 días. Inmovilización por 3 semanas.
Tipo II (tratamiento). Obtener estabilidad mediante reducción cerrada. Tracción, corrección de la rotación. Presión en olécranon y condilos humerales. Flexión del codo a 120.
Tipo II (tratamiento). Fijación con clavos. Edema importante, disminución del pulso en flexión, lesiones neurovasculares, fracturas asociadas. 2 clavos laterales. Se retiran a las 3-4 semanas.
Tipo III Reducción. tracción longitudinal, desaloja el fragmento proximal. en caso de no restaurar longitud ordeñar los tejidos blandos (Archibeck y Peters). posteriormente se corrige la traslación medial o lateral, utilizar intensificador.
Tipo III...Simultáneamente se corrige la rotación. flexión con presión sobre el olécranon y condilos humerales. Se mantiene el codo en hiperflexion y se realiza pronacion para estabilizar la fractura. En desplazamientos posterolaterales, la fractura es inestable en hiperflexion y pronacion.
Maniobra de reducción.
Tipo III Manejo con reducción e inmovilización con yeso en hiperflexion de 120 en forma de ocho. Mantener por 3-4 semanas Efectividad 61% en tipo III, 77 % en tipo II. J Pediatr Orthop 1996,16:104-106.
Tipo III Fijación con agujas. Desde hace 50 a. Jones y Swenson. Agujas cruzadas vs laterales. Sobre o bajo la piel. Momento de la fijación. Reducción abierta.
Tipo III Mayor rigidez empleando 2 agujas cruzadas. Zionts JBJS 1994;76,253-256. Onwanyi JBJS 1998;83,271-274. Steven S. Lee J Pediatr Orthop 2002;22,440-443. 2 clavos laterales, baja frecuencia en cubito varo y desplazamiento, sin riesgo de lesionar nervio cubital. Cheng J Orthop Trauma 1995;9,511-515.
Lesión del del nervio cubital. Es del 0-5%. Luxación anterior en 30 % de los pacientes a la hiperflexión. Lesión al colocar el clavo medial. Se recomienda una incisión medial de 1.5 cm sobre el epicondilo medial. Colocar la aguja medial en hiperflexión, posteriormente el lateral a 90.
Clavos cruzados. Acero.062 y 5/64. Reducción. Se coloca aguja lateral: La aguja atraviesa la porción lateral del condilo humeral. Hacia proximal y medial, se ancla en la cortical medial.
Proyección de Jones.
Estabilización temporal.
Clavo lateral.
Clavos cruzados. Aguja medial: Se efectúa una incisión de 1.5 cm sobre el epicondilo medial, disección roma. Si se observa el nervio cubital se retrae posteriormente. Se coloca el clavo medial a visión directa. Se coloca mas horizontal que la lateral.
Clavo medial.
Clavos cruzados. Variaciones: No realizar incisión medial. Mantener reducción en hiperflexión con vendaje. Fijar primero el lado medial. ( mejor reducción, mayor riesgo).
Clavos cruzados.
Clavos laterales. Aportan menor estabilidad que los cruzados. No hay riesgo de lesión cubital. Colocar las agujas paralelas. Si se cruzan en foco hay deformidad rotacional. Una tercera aguja incrementa ligeramente la estabilidad, pocas veces necesaria.
Clavos laterales.
Recomendaciones. En fracturas tipo II y III, intentar reducción cerrada y fijación. Cuando hay una fractura estable, colocar 2 clavos laterales. Utilizar agujas cruzadas en trazos inestables. Realizar incisión sobre epicondilo medial.
Reducción abierta. Incremento importante. Disminuye frecuencia de infección, miositis osificante y lesión neurovascular. Serie de 470 fracturas. Infecciones 2.5%. Lesiones neurovasculares 0 Miositis osificante 1.2%.
Reducción abierta. Indicaciones: Incapacidad para reducción cerrada. ( tejidos blandos) Deterioro vascular o compresión nerviosa. Fractura expuesta. Reducción cerrada no satisfactoria.
Reducción abierta. Abordaje: Motivo de controversia. Anterior, medial, lateral y posterior. Según el lado en que se encuentra desgarrada la bisagra periostica. Lateral- desplazamiento posteromedial. Medial- desplazamiento posterolateral.
Reducción abierta. Abordaje posterior: A traves del músculo y tendón del tríceps. Causa limitación de la movilidad por imbalance articular. Cicatriz de tejidos blandos sanos causa rigidez.
Reducción abierta. Anterior directo: Incisión anterior transversa en fosa antecubital. Se amplia medial y proximal según se requiera. Fácil acceso al paquete neurovascular. Fijación por 3-4 semanas.
Lesión vascular. 10 a 20% de los pacientes presentan ausencia de pulso.( arteria braquial). Se debe ferulizar el brazo a 30. No esta indicada la arteriografía. Realizar reducción cerrada y fijación. Si no hay reducción anatómica, reducción abierta con abordaje anterior.
Sd. Compartamental. Sucede en 1% o menos. de fracturas supracondileas. Aparece asociado o no a lesión de la arteria braquial. Puede tener pulso o no. Dolor (pain) Palidez (pallor) Ausencia de pulso (pulselessness) Parestesias (paresthesias) Parálisis (paralysis)
Sd. Compartamental. Fasciotomia si presenta signos clínicos o si la presión era mayor a 30 mm/hg. Aumento del dolor y reducción de movilidad en dedos son signos cardinales. Liberación con abordaje cubital o de Henry.
Déficit neurológico. Presente entre el 10 y 20%. En series mas actuales mas frec. lesión del nervio interoseo anterior. Perdida de fuerza motora del flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. ABORDAJE????????????????? Si existe déficit neurológico no esta indicada una exploración quirúrgica. Recuperación entre 8 y 10 semanas.
Lesiones neurológicas.
Lesiones neurológicas. Nervio cubital se lesiona entre 1 y 5 %, de manera iatrogénica. 30% de los pacientes presentan subluxación del nervio cubital. Lesión neurológica en el post ope se explora el nervio y se recoloca el clavo. Lesión tardía, se quita el clavo, no se explora el nervio.
Deformidad angular. La mas frecuente es el cubito varo. 3% de los pacientes tratados con clavos. Angulación coronal residual agravado con hiperextensión y rotación patológica. No es por crecimiento asimétrico. Defecto básicamente estético.
Fracturas en flexión. 2% de las fracturas supracondileas de humero. Inestable en flexión. Mecanismo de lesión: caída sobre el codo en flexión. Fragmento distal desplazado hacia anterior.
Fracturas en flexión. Clasificación de Gartland Tipo I : no desplazada. Tipo II: cortical posterior rota y angulada. Tipo III: ambas corticales, fragmento distal desplazado
Fracturas en flexión. Dificultad para la reducción. Tipo I: inmovilización. Tipo II: inmovilización en extensión. Tipo II inestables y III, fijación con agujas. Se fijan en moderada flexión o en extensión. Mayor incidencia de lesión cubital. Reducción abierta si no hay una reducción anatómica.