III Jornada Novedades en Tratamiento Anticoagulante Frecuencia y gravedad de la embolia pulmonar, el infarto de miocardio y el ictus en España Ricardo Guijarro Merino Hospital General Universitario Carlos Haya, Málaga Noviembre 2012
Frecuencia y mortalidad del ictus isquémico, síndrome coronario agudo (SCA) y embolia de pulmón (EP) en el SNS Revisamos todas las altas de los años 2.001 a 2.010 de pacientes mayores de 14 años diagnosticados de: Códigos CIE-9-MC 415.1 (excepto 415.12 émbolos sépticos) corresponde a embolia de pulmón y 673.2 correspondiente a embolia de pulmón en relación con embarazo o parto como diagnóstico principal o secundario. Códigos CIE-9-MC 410 (infarto agudo de miocardio) o 411.1 (síndrome coronario intermedio que incluye angina inestable, angina preinfarto, infarto inminente, síndrome preinfarto) en cualquier posición (incluye SCASEST). Códigos CIE-9-MC 433, 434, 435 (AVC isquémico) en cualquier posición.
Tendencia en el número total de pacientes dados de alta con los diagnósticos de EP, AVC o SCA 70000 Total pacientes: 1.223.493 R 2 = 0,946 60000 50000 R 2 = 0,6818 40000 30000 R 2 = 0,9717 20000 10000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total PE 12378 13315 14755 14689 15096 16155 17357 18980 20254 22250 Stroke 39126 40304 41832 42664 43758 50980 55673 59239 60227 61624 ACS 49902 55000 57387 57480 57674 56358 56600 57437 57516 57483 Total PE Stroke ACS ACS (polynomial trend) Stroke (exponetial trend) Total PE (exponential trend)
Características clínicas Embolia de Pulmón Sd coronario agudo Ictus isquémico Pacientes, N 165,229 562,837 495,427 Características clínicas Edad (media años SD) 70 16 69 14 74 12 Sexo (hombres) 47% 69% 54% Enfermedades asociadas, Obesidad 6.5% 7.1% 4.5% Enfermedad Pulmonar crónica 16% 11% 9.7% Insuficiencia cardiaca crónica 14% 22% 11% Diabetes 15% 30% 30% Hipertensión arterial 35% 46% 54% Cáncer 20% 3.0% 4.5% *p<0.05; p<0.01; p<0.001
Procedencia primaria (Ingreso por EP, SCA o Ictus) o secundaria (durante su ingreso) Embolismo Pulmonar Sd coronario agudo Ictus isquémico Pacientes, N 165.229 562.837 495.427 Diagnóstico Primario 113.763 (68,9%) 515.460 (91,6%) 430.728 (86,9%) Secundario 51.466 (31.1%) 47.377 (8,4%) 64.699 (13,1%) *p<0.05; p<0.01; p<0.001
Tendencia en el número de pacientes con EP, AVC o SCA (diagnóstico primario) 2001-2010 60000 R 2 = 0,9425 50000 R 2 = 0,5941 40000 30000 20000 R 2 = 0,9706 10000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PE admissions 7853 8510 9442 9626 9715 10426 11008 12097 12742 14328 Stroke admissions 33901 34949 35964 36731 37731 44426 48021 51075 51948 53297 ACS admissions 45492 49967 51901 52145 52110 50621 50662 51035 51106 50843 PE admissions Stroke admissions ACS admissions ACS (polynomial trend) Stroke (exponential trend) PE (exponential trend)
Tendencia en el número de pacientes con EP, AVC o SCA como diagnóstico secundario 10000 9000 R 2 = 0,9494 8000 7000 6000 5000 4000 R 2 = 0,966 R 2 = 0,956 3000 2000 1000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Secondary PE 3791 4060 4516 4349 4637 4950 5544 6019 6576 7024 Secondary Stroke 4799 4886 5348 5516 5643 6410 7540 8082 8215 8260 Secondary ACS 3601 4166 4496 4495 4866 4849 4961 5343 5255 5345 Secondary PE Secondary Stroke Secondary ACS ACS (polynomial trend) Stroke (exponential trend) PE (exponential trend)
Mortalidad intrahospitalaria (tasa de letalidad) Embolismo pulmonar Síndrome coronario agudo Ictus isquémico Pacientes, N 165.229 562.837 495.427 Evolución durante el ingreso Muerte 30.654 (19%) 69.022 (12%) 71.804 (14%) Muerte en diagnóstico primario 11.995 (10,5%) 52.155 (10,1%) 52.957 (12,3%) Muerte en diagnóstico secundario 18.659 (36,3%) 16.867 (35,6%) * 18.847 (29,1%) Estancias (media dias SD) 14 13 9,7 9,7 13 14 *p<0.05; p<0.01; p<0.001
Tendencia en la mortalidad (tasa de letalidad) en pacientes hospitalizados por EP, AVC, SCA (primario) 15% R 2 = 0,0465 mortality rate 10% 5% R 2 = 0,8508 R 2 = 0,9852 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PE admissions 10,9% 12,6% 12,5% 11,4% 11,7% 10,8% 9,9% 9,8% 9,2% 8,6% Stroke admissions 12,1% 12,7% 12,5% 11,8% 12,6% 12,4% 12,5% 12,3% 12,1% 12,1% ACS admissions 12,0% 11,6% 11,3% 10,6% 10,3% 9,6% 9,5% 9,2% 8,7% 8,5% PE admissions Stroke admissions ACS admissions ACS admissions (lineal trend) Stroke admissions (linela trend) Polinómica (PE admissions)
Tendencia en la mortalidad (tasa de letalidad) en pacientes con diagnóstico secundario de EP, AVC, SCA 45% 40% 35% R 2 = 0,8976 R 2 = 0,9604 mortality rate 30% 25% 20% 15% R 2 = 0,4583 10% 5% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PE (secondary) 41,8% 42,4% 41,4% 38,6% 40,6% 37,2% 34,7% 33,2% 31,6% 29,7% Stroke (secondary) 28,0% 28,4% 27,7% 28,1% 29,0% 30,9% 30,3% 28,7% 29,5% 29,5% ACS (secondary) 39,1% 38,8% 37,7% 36,4% 37,1% 35,8% 33,9% 33,0% 34,7% 31,8% PE (secondary) Stroke (secondary) ACS (secondary) ACS (polinomic trend) Stroke (polilnomic trend) PE (polinomic trend)
Complicaciones hemorrágicas Embolismo pulmonar Síndrome coronario agudo Ictus isquémico Pacientes, N 165,229 562,837 495,427 Complicaciones hemorrágicas, Gastrointestinal 2.0% 1.4% 1.1% Cerebral 0.8% 0.4% 3.1% Otras 3.0% 2.8% 1.1% Cualquier hemorragia 5.2% 4.3% 5.0% Muerte en pacientes con hemorragia 32% 29,3 21.7%
Tendencias en el número de pacientes diagnosticados de EP y mortalidad hospitalaria en EEUU Pacientes dados de alta en EEUU identificados en el Nationwide Inpatient Sample Number of patients treated for PE in US hospitals Park, B., L. Messina, et al. "Recent trends in clinical outcomes and resource utilization for pulmonary embolism in the United States: findings from the nationwide inpatient sample." Chest 2009; 136(4): 983-990
Evolución en la incidencia, medio de diagnóstico, y mortalidad por PE - Case-fatality rate Sheh, S. H., E. Bellin, et al. (2012). AJR Am J Roentgenol 198(6): 1340-1345.
Evolución de los procedimientos diagnósticos utilizados para EP en España CMBD SNS R.I.E.T.E. 80% 80% 70% 70% 60% 60% Procedimientos % 50% 40% 30% Procedimientos % 50% 40% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 1999 2000 2001 2002 2003 Año 0% 2001 2002 2003 2004 Año TAC tórax Gammagrafía V/Q Arteriografía pulmonar Montes-Santiago, J., Med Clin (Barc) 130(15): 568-572.
Cambio esperado en la mortalidad y tasa de letalidad esperada en varios escenarios de aumento aparente de la incidencia Aumento verdadero de incidencia Test efectivo Sobrediagnóstico No fatal Fatal EP x 100,000 habitantes mortalidad Escenario Antes Despues Antes Despues Antes Despues Aumento FR con mas EP sin cambios de gravedad Test mas sensible detecta mas EP y los casos nuevos se benefician del tto: menos muertes Test mas sensible, mas EP que no se benefician del tto Incidencia aparente Aumentada Aumentada Aumentada Mortalidad Aumentada Desciende No cambia Tasa letalidad No cambia Desciende Desciende Adaptado de Wiener, R. S., L. M. Schwartz, et al. (2011). Arch Intern Med 171(9): 831-837.
Incidencia y mortalidad por EP en EEUU, 1993-2006. Wiener, R. S., L. M. Schwartz, et al. (2011). Arch Intern Med 171(9): 831-837.
"Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies." Carrier, M., M. Righini, et al. (2010). J Thromb Haemost 8(8): 1716-1722. Tasas de diagnóstico de EP subsegmentarios SDCT All MDCT MDCT 4 detectors MDCT 16 detectors MDCT 64 detectors Number of patients 1123 1534 461 207 100 Proportion of SSPE (%, 95% CI) 4.7 (2.5 7.6) 9.4 (5.5 14.2) 7.1 (3.8 11.3) 6.9 (0.7 23.3) 15.0 (7.7 24.1) Riesgo de ETV a 3 meses en pacientes con sospecha de EP y angio-tac negativo SDCT All MDCT MDCT 4 detectors MDCT 16 detectors MDCT 64 detectors Number of patients 1943 2982 547 424 239 Rate of VTE on follow-up (%, 95% CI) 0.9 (0.4 1.4) 1.1 (0.7 1.4) 1.4 (0.7 2.7) 0.6 (0.1 1.6) 0.8 (0.1 3.0) CI, confidence intervals; MDCT, multi-detectors computed tomography; SDCT, single-detector computed tomographic pulmonary angiography; SSPE, subsegmental pulmonary embolism.
Tasa de complicaciones potenciales del tratamiento anticoagulante entre adultos hospitalizados en EEUU por EP, 1993-2006. Wiener, R. S., L. M. Schwartz, et al. (2011). Arch Intern Med 171(9): 831-837.
Variación en la incidencia, mortalidad y tasa de letalidad por EP en el SNS (2001-2010) Año 2001 2010 Variación Todos los EP Incidencia (casos x100.000 habitantes) 1 30 47 (56%) Mortalidad (casos x100.000 habitantes) 1 6,12 7,2 (18%) Tasa letalidad (diagnosticados/fallecidos %) 20 15 (25%) EP primario Incidencia (casos x100.000 habitantes) 1 19 30 (58%) Mortalidad (casos x100.000 habitantes) 1 2,2 2,7 (23%) Tasa letalidad (diagnosticados/fallecidos %) 11 9,1 (18%) 1. Se toma como referencia la población española según INE
10 causas principales de ingreso en pacientes que sufren una EP secundaria (durante la hospitalización) n cases 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 Cancer Insuf. Respiratoria, EPOC descompensado Insuf. Cardiaca aguda Ictus Neumonia Fx cadera Cardiopatía isquémica % % Acum. 21,2% 21,2% 10,7% 31,9% 6,4% 38,3% 6,1% 44,4% 5,5% 49,9% 3,4% 53,3% 3,4% 56,7% 600 400 200 Infecciones (otras) Enf. Respiratoria (otras) Arritmias 2,7% 59,4% 1,4% 60,8% 1,4% 62,2% 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Conclusiones La EP es una enfermedad frecuente y grave sobre todo cuando se produce durante la hospitalización Su incidencia parece estar aumentando en España Aunque ha mejorado la capacidad diagnóstica, no se puede apreciar todavía una mejora paralela en resultados de tratamiento.