Plan de fármacos con receta de Medicare de WellCare Formulario de inscripción individual 2018 Cómo inscribirse en WellCare (PDP) 1 Lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprenda la información. 2 Cuando esté listo, llene el formulario de inscripción en su totalidad. Según corresponda, escriba claramente en mayúsculas o coloque una X en la casilla correspondiente. 3 Cuando haya terminado, no olvide firmarlo y fecharlo. 4 Devuelva el formulario llenado y firmado a WellCare (PDP) por fax al 1-866-388-1521 o a P.O. Box 31411, Tampa, FL 33631-3411. o mediante el sobre adjunto con franqueo pagado. 3 otras formas fáciles de inscribirse en WellCare Llame a WellCare al número de Servicio al Cliente indicado en la parte interior de la portada de este folleto. Inscríbase en línea en www.wellcare.com/pdp. Inscríbase en línea en www.medicare.gov. S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 NA8PDGAPP03733S_0000
Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-888-293-5151, los representantes están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Plan de Medicamentos con Receta: WellCare Classic (PDP) WellCare Extra (PDP) WellCare Value Script (PDP)...1-888-550-5252 TTY...711 El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/pdp. Manténgase en contacto! Si se muda o cambia de número de teléfono, infórmenos para que podamos continuar brindándole servicios de cuidado de la salud de calidad. Simplemente llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado anteriormente para su estado/plan. Además, no olvide actualizar su información de contacto con Medicare. Puede hacerlo llamando a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.
Formulario de inscripción individual al plan de fármacos con receta Medicare de WellCare 2018 Póngase en contacto con WellCare si necesita la información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en WellCare Prescription Insurance, Inc., proporcione los siguientes datos: Seleccione la casilla para el plan en el que desea inscribirse: Extra (PDP) Classic (PDP) Value Script (PDP) $ por mes Apellido: Sr. Sra. Srta. Sexo: M F Fecha de nacimiento: M M D D A A A A Nombre: Inicial del segundo nombre: Número de Número de teléfono teléfono principal: alternativo (opcional): Tenga en cuenta que, al proporcionar sus números de teléfonos celulares, acepta recibir de un sistema de marcado de teléfono automatizado importantes mensajes de texto y llamadas telefónicas relacionados con la atención médica en su teléfono celular. Consentimiento para mensajes de texto y llamadas telefónicas de mercadeo Al seleccionar Sí y proporcionar su firma, acepta recibir mensajes de texto y llamadas telefónicas en su teléfono celular acerca de nuestros servicios o consejos para ayudarlo a tomar decisiones sobre atención médica. Las llamadas telefónicas pueden provenir de un sistema de marcado de teléfono automatizado. Puede excluirse en cualquier momento llamando al número de teléfono que figura en la parte posterior de su tarjeta de ID. Usted entiende que dar su consentimiento para recibir mensajes de texto y/o llamadas telefónicas no es una condición para recibir productos o servicios del plan. Mensajes de texto Llamadas telefónicas No (no doy No (no doy Sí (doy consentimiento) consentimiento) Sí (doy consentimiento) consentimiento) Firma: Firma: Dirección de correo electrónico (opcional): Tenga presente que al proporcionar su dirección de correo electrónico, acepta recibir correos electrónicos de nosotros. Le brindaremos la oportunidad de participar y siempre puede excluirse de las comunicaciones por correo electrónico futuras. Dirección de residencia permanente: (no se permite un apartado postal [P.O. Box]) Ciudad: Dirección postal: (únicamente si es diferente a su dirección de residencia permanente) Dirección: Ciudad: Tenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare a disposición para llenar esta sección. Llene esta información como se muestra en su tarjeta de Medicare. - O BIEN - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro. S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 Proporcione su información del seguro de Medicare: Nombre (como se muestra en su tarjeta de Medicare): Número Medicare: Tiene derecho a: HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) Estado: Estado: Código postal: Código postal: Fecha de vigencia: (MMDDAAAA) Debe tener una Parte A o B (o ambas) de Medicare para tener un plan de fármacos con receta de Medicare. PÁGINA 1 DE 5 Agente de seguro autorizado: NA8PDGAPP03733S_0000
Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Algunas personas podrían tener otra cobertura para fármacos, incluidos otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleado federal, beneficios de la VA o programas de asistencia farmacéutica estatales. Tendrá alguna otra cobertura para fármacos con receta además de WellCare? Sí No De responder sí indique esta otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de otra cobertura: N.º de ID de esta cobertura: N.º de grupo de esta cobertura: 2. Es usted residente de un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No De responder sí proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número telefónico de la institución: Seleccione UNA casilla para el idioma en el que prefiere recibir información: Inglés Español Seleccione la casilla si prefiere recibir información en letra de imprenta grande: Comuníquese con WellCare Classic (PDP), WellCare Extra (PDP) o WellCare Value Script (PDP) al 1-888-550-5252 respecto a la disponibilidad de información en un formato o idioma diferente a los indicados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, están disponibles representantes de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Pago de su prima mensual Puede pagar la prima mensual de su plan (y cualquier multa por inscripción tardía que deba) por correo postal, tarjeta de crédito, pago telefónico o transferencia electrónica de fondos (EFT) todos los meses. También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) cada mes. Si se le ha establecido un monto de ajuste mensual relevante a ingresos de la Parte D (Parte D-IRMAA), será notificado por la Administración del Seguro Social. Será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB o Medicare le enviará una factura directamente. NO pague la suma adicional de la Parte D-IRMAA a WellCare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener Ayuda Adicional para pagar sus costos de fármacos con receta. Si usted es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de fármacos, incluidas las primas mensuales de sus fármacos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que califiquen no estarán sujetos al intervalo sin cobertura o a la multa por inscripción tardía. Mucha gente es elegible para estos beneficios y ni siquiera lo sabe. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, póngase en contacto con la oficina de su Seguro Social, o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar Ayuda Adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si califica para la Ayuda Adicional con sus costos de cobertura del plan de fármacos con receta de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de la prima, le enviaremos una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones para pagar sus primas mensuales. Seleccione una opción para el pago de la prima: Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB). Obtengo beneficios mensualmente de: Seguro Social RRB S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 PÁGINA 2 DE 5 Agente de seguro autorizado: NA8PDGAPP03733S_0000
(La deducción del Seguro Social/Junta Ferroviaria de Retiro puede tardar dos o más meses para comenzar. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/ la Junta Ferroviaria de Retiro acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/la Junta Ferroviaria de Retiro incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social/la Junta Ferroviaria de Retiro no aprueban su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.) Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria cada mes. Para establecer la EFT, necesitará enviarnos un formulario de autorización firmado con un cheque anulado, o una carta de su banco si la cuenta es una cuenta de ahorros. Si selecciona este método, le enviaremos el formulario para la EFT con las instrucciones sobre cómo completarlo y devolvérnoslo. Reciba una libreta de cupones para los pagos de primas mensuales. Nota: También puede pagar las primas de su plan con una tarjeta de crédito o por una deducción automática de su cuenta bancaria (de cheques/de ahorros) en lugar de utilizar los cupones mensuales. Para configurar su pago, visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/pdp o llame a Servicio al Cliente al número que figura en la parte interior de la portada. Lea esta información importante: Si usted es miembro de un plan de Medicare Advantage (como un HMO o PPO), es posible que ya tenga un cobertura de fármacos con receta de su plan de Medicare Advantage que cubra sus necesidades. Al unirse a WellCare, su membresía en su plan de Medicare Advantage podría cancelarse. Esto afectará su cobertura de médico y hospital así como su cobertura de fármaco con receta. Lea la información que su plan de Medicare Advantage le envía y si tiene alguna pregunta, comuníquese con su plan Medicare Advantage. Si actualmente cuenta con una cobertura médica del empleador o sindicato, inscribirse en WellCare podría afectar sus beneficios médicos con el empleador o sindicato. Podría perder su cobertura médica del empleador o sindicato si se inscribe en WellCare. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina señalada en sus comunicaciones. Si no hay información con respecto a quién contactar, puede recibir ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura. Lea y firme: Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en WellCare (PDP) depende de la renovación del contrato. Comprendo que esta cobertura de fármacos con receta es una adición a mi cobertura bajo Medicare; por tanto, deberé mantener mi cobertura de Parte A y/o Parte B de Medicare. Es mi responsabilidad informar a WellCare sobre cualquier cobertura de fármacos con receta que tenga o pueda tener más adelante. Solo puedo pertenecer a un plan de fármacos con receta de Medicare. Si actualmente pertenezco a un plan de fármacos con receta de Medicare, mi inscripción en WellCare cancelará esa inscripción. La inscripción en este plan es generalmente por el año entero. Una vez que me inscribo, puedo dejar este plan o hacer cambios si está disponible un periodo de inscripción, normalmente durante el periodo de inscripción anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), a menos que califique para ciertas circunstancias especiales. WellCare presta servicios en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área donde WellCare presta servicio, necesito notificar al plan para que yo pueda cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Comprendo que debo usar las farmacias de la red, excepto en caso de emergencia durante la cual no pueda usar en forma razonable las farmacias de la red de WellCare. Una vez que sea miembro de WellCare, tendré el derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de WellCare cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir a fin de recibir cobertura. Comprendo que si dejo este plan y no tengo o consigo otra cobertura de fármacos con receta de Medicare u otra cobertura acreditable (al menos equivalente a la de Medicare), tal vez deba pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de fármacos con receta de Medicare en el futuro. Comprendo que, si recibo asistencia de un agente de ventas, corredor u otro individuo contratado por WellCare, el mismo podrá recibir un pago en base a mi inscripción en WellCare. Es posible que estén disponibles servicios de consejería para brindarme consejo sobre el seguro complementario de Medicare u otras opciones de plan de fármacos con receta o Medicare Advantage, asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid y el programa de ahorros de Medicare. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de fármacos con receta de Medicare, reconozco que WellCare divulgará mi información a Medicare, y a otros planes y proveedores conforme sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También reconozco que WellCare divulgará mi información, incluidos mis datos sobre acontecimientos relevantes a fármacos con receta, a Medicare, que podrá divulgarla para fines de investigación u otros que cumplirán todas las leyes y reglamentaciones federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a las leyes del estado en el S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 PÁGINA 3 DE 5 Agente de seguro autorizado: NA8PDGAPP03733S_0000
Lea y firme: Continuación que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si la firma un individuo autorizado (conforme se describe anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona tiene autorización conforme a la ley estatal para llenar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad se encuentra disponible a solicitud de Medicare. Firma: Fecha de hoy: M M D D A A A A Si usted es el representante autorizado, deberá firmar y proporcionar la siguiente información. Desea que toda la correspondencia se envíe al representante autorizado? Sí No Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: ZIP: Número de Relación con la persona teléfono: que se inscribe: Declaración de elegibilidad para un periodo de inscripción Generalmente, se puede inscribir en un plan de fármacos con receta de Medicare solo durante el periodo de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de todos los años. Además, hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de fármacos con receta de Medicare fuera del periodo de inscripción anual. Lea las siguientes declaraciones con cuidado y elija la casilla si la declaración aplica a usted. Al completar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta es posible que se cancele su inscripción. Si la declaración que elige requiere una fecha, utilice el siguiente formato: MMDDAAAA 1. Soy un nuevo beneficiario de Medicare. Si usted es nuevo en Medicare debido a la pérdida de cobertura grupal del empleador o de un sindicato, consulte el número 12. 2. Recientemente me mudé fuera del área de servicio para mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el. 3. Recientemente fui liberado de la cárcel. Fui liberado el. 4. Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el. 5. Recientemente obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve esta condición el. 6. Cuento con Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. 7. Obtengo Ayuda Adicional para pagar la cobertura de fármacos recetados de Medicare. 8. Ya no califico para recibir Ayuda Adicional para pagar mis fármacos recetados de Medicare. Dejé de recibir Ayuda Adicional el. S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 PÁGINA 4 DE 5 Agente de seguro autorizado: NA8PDGAPP03733S_0000
Declaración de elegibilidad para un periodo de inscripción Continuación 9. Me estoy mudando a, vivo en, o recientemente me mudé fuera de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos). Me mudé o mudaré al centro o fuera del centro el. 10. Recientemente dejé el programa PACE el. 11. Recientemente perdí en forma involuntaria mi cobertura acreditable de fármacos con receta (cobertura al menos equivalente a Medicare). Perdí mi cobertura de fármacos el. 12. Dejaré la cobertura de empleador o sindicato el. 13. Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia provisto por mi estado o estoy perdiendo o recientemente perdí la participación en tal programa el. 14. Mi plan está cancelando su contrato con Medicare o Medicare está cancelando su contrato con mi plan. I5. Estoy realizando esta solicitud de inscripción entre el 1 de enero y el 14 de febrero y recientemente terminé mi inscripción en un plan de Medicare Advantage. Dejé mi plan de Medicare Advantage el. Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a su caso o no está seguro, comuníquese con WellCare al 1-888-293-5151 para averiguar si usted es elegible para inscribirse. Atendemos de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252. Información de contacto de emergencia: Contacto de emergencia: (opcional) Número de teléfono: (opcional) Relación con usted: (opcional) Nombre del miembro de personal/agente/corredor/agente de seguro autorizado (si recibió asistencia durante la inscripción): Firma del agente de seguro autorizado: Iniciales del agente de seguro autorizado: N.º de verificación del alcance de la cita: N.º telefónico del agente de seguro autorizado: Agente de seguro autorizado/solo uso oficial: Verificación de los planes de necesidades especiales (de aplicarse): Fecha en que se recibió la solicitud: Identificación (ID) del agente de seguro autorizado: M M D D A A A A N.º de ID del plan: S ICEP/IEP AEP SEP (tipo): Fecha de vigencia de la cobertura: M M D D A A A A No es elegible Cancelar la solicitud S4802_PDP_00614S_FINAL CMS Approved 08112017 WellCare 2017 PÁGINA 5 DE 5 Agente de seguro autorizado: NA8PDGAPP03733S_0000
Attention, agents: Please detach this form and insert it between each carbon set to prevent transfer when completing applications.
Remember to Fill out your application Return your completed application in this postage-paid envelope Recuerde Completar su solicitud Enviar su solicitud diligenciada en este sobre con porte postal pago