Evaluación de la disnea en urgencias

Evaluación de la disnea en urgencias Dr. Claudio Puebla Arredondo FACP Medicina Interna- UCI general Hospital Naval Viña de Mar Medicina Basada en Evidencias Universidad de Valparaíso

Tópicos 1. Importancia del tema 2. Fisiopatología 3. Clínica 4. Epidemiología 5. Consideraciones clínicas relevantes (semiología basada en evidencias) 6. Apoyo diagnóstico 7. Algoritmos de manejo 8. Indicaciones de intubación

Relevancia Tema muy importante tanto por lo frecuente, como por el riesgo potencial de complicaciones graves que algunas de sus causas pueden tener. Dentro de un ambiente de trabajo que es particularmente complejo. En EEUU abarca el 3,5 % de las consultas en urgencias. Estudios que evalúan la frecuencia de las distintas de causas de disnea en urgencias son escasos.

Disnea en urgencias Puede representar grandes desafíos, tanto en lo diagnóstico como lo terapéutico. Se debe trabajar con un amplio diagnóstico diferencial, iniciándose a veces un tratamiento sin tener un diagnóstico definitivo (enfoque sintomático) Vía aérea, respiración y circulación serán los focos de preocupación.

Fisiopatología Es uno de los síntomas que más estrés producen en los pacientes Puede significar alguna enfermedad grave, especialmente en la esfera cardiaca como respiratoria. Este síntoma representa un número de distintas sensaciones cualitativamente. Sensación y percepción

Disnea Sensación: activación neural que resulta de la estimulación de un receptor. Percepción: reacción del individuo a una sensación. Definición de disnea según la ATS: experiencia subjetiva de un disconfort al respirar que incluye cualitativamente distintas sensaciones que varían en intensidad. La experiencia deriva de la interacción entre múltiples factores tanto, fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales, pudiendo inducir respuestas fisiológicas y de comportamiento secundarias.

Fisiopatología disnea 1. Aumento del output de los centros respiratorios. 2. Estimulación de mecanoreceptores 3. Carga mecánica del sistema respiratorio 4. Disociación neuromecánica 5. Alteración de la entrega o utilización del oxígeno. 6. Activación neural asociada con disconfort respiratorio.

Diagnóstico diferencial Se podrían resumir en las siguientes niveles 1. Vía aérea 2. Pulmonar 3. Cardiaco 4. Neurológico 5. Tóxicas y metabólicas 6. Misceláneas

Vía aérea Cuerpos extraños Angioedema Anafilaxis Infecciones de cuello y faringe Trauma de vía aérea

Pulmonar Tromboembolismo pulmonar EPOC descompensado Asma descompensado Neumotórax y neumomediastino Infección pulmonar Edema pulmonar no cardiogénico Injuria pulmonar directa y aspiración pulmonar Hemorragia pulmonar

IC descompensada Síndrome coronario agudo Arritmias cardiacas Flash edema IC con alto débito Miocardiopatías Disfunción valvular Taponamiento cardiaco Cardiaco

Neurológico Accidente cerebro vascular Enfermedad neuromuscular: Guillain-Barré Miastenia gravis ELA

Intoxicación por CO Cetoacidosis diabética Sepsis Anemia Tóxicas y metabólicas Acidosis metabólica relacionada a toxinas Envenenamiento Intoxicación por salicilatos Dolor torácico agudo por células falciformes

Misceláneas Cáncer pulmonar Derrame pleural Procesos intrabdominales Ascitis Embarazo Obesidad extrema Hiperventilación y ansiedad

Semiología 1. Antecedentes mórbidos para establecer riesgos. 2. Eventos previos parecidos 3. Tratamientos crónicos 4. Centrarse en la presencia de síntomas respiratorios y cardiacos, como también infecciosos. 5. Forma de instalación de los síntomas es clave. 6. Evaluación de signos vitales, incluyendo frecuencia respiratoria y saturación de O2. 7. Evaluación dirigida especialmente al examen pulmonar, cardiaco y neurológico (central y periférico).

Semiología dirigida Fiebre Dolor torácico (pleural, coronario, pericárdico) Estado de conciencia Signología obstructiva, tanto alta como baja Murmullo pulmonar y ruidos agregados Semiología cardiaca Pulso paradójico

Exámenes en la evaluación de la disnea 1. Rx de tórax 2. Pulsioximetría 3. ECG 4. Enzimas cardiacas 5. GSA (venosos eventualmente) 6. Peak flow PCR y procalcitotina Pro BNP DD Carboxihemoglobina Tac de tórax (cintigrama VQ) PIM

Factores que pueden afectar BNP Elevar 1. Edad avanzada 2. Falla renal 3. SCA 4. EPOC 5. TEP 6. IC de alto débito Disminuir 1. EPA 2. IC estable CF I con baja FE 3. Insuficiencia mitral 4. Estenosis mitral 5. Mixoma Auricular Maisel. Rev Cardiovasc Med 2002;3 (suppl 4):S10-17.

Semiología basada en evidencias y disnea En el estudio de Maisel, NEJM 2002;347:161-7 entre 1568 pacientes, el origen cardiaco fue estimado en un 47 %. Se recomienda estimar una probabilidad pretest 50 % (entre 34 y 83 %). En pacientes en que se sospecha TEP la probabilidad pretest varía entre 9 a 30 %. En ancianos las causas más frecuentes fueron: insuficiencia cardiaca, neumonía, EPOC, TEP y asma.

Insuficiencia cardiaca descompensada LR (+) LR (-) Juicio clínico inicial 4,4 (1,8 a 10) 0,45 (0,28 a 0,73) ICC 5,8 (4,1 a 8) 0,45 (0,38 a 0,53) IAM previo 3,1 (2,0 a 4,9) 0,69 (0,58 a 0,82) Enfermedad coronaria 1,8 (1,1 a 2,8) 0,68 (0,48 a 0,96) Dislipidemia 1,7 (0,43 a 6,9) 0,89 (0,69 a 1,1) Diabetes Mellitus 1,7 (1,0 a 2,7) 0,86 (0,73 a 1,0) HTA 1,4 (1,1 a 1,7) 0,71 (0,55 a 0,93) Tabaquismo 0,84 (0,58 a 1,2) 1,4 (0,58 a 3,6) EPOC 0,81 (0,6 a 1,1) 1,1 (0,95 a 1,4) DPN 2,6 (1,5 a 4,5) 0,7 (0,54 a 0,91) Ortopnea 2,2 (1,2 a 3,9) 0,65 (0,45 a 0,92) Edema 2,1 (0,92 a 5) 0,64 (0,39 a 1,1) Disnea de esfuerzo 1,3 (1,2 a 1,4) 0,48 (0,35 a 0,67) Fatiga y ganancia de peso 1,0 (0,74 a 1,4) 0,99 (0,85 a 1,1) Tos 0,93 (0,7 a 1,2) 1,0 (0,87 a 1,3) Wang y col. JAMA 2005; 294 (15): 1944-1956

Insuficiencia cardiaca descompensada LR (+) LR (-) Tercer ruido 11 (4,9 a 25) 0,88 (0,83 a 0,94) Reflujo abdomino-yugular 6,4 (0,81 a 51) 0,79 (0,62 a 1,0) Yugulares ingurgitadas 5,1 (3,2 a 7,9) 0,66 (0,57 a 0,77) Crepitaciones 2,8 (1,9 a 4,1) 0,51 (0,37 a 0,70) Cualquier soplo 2,6 (1,7 a 4,1) 0,81 (0,73 a 0,90) Edema de EEII 2,3 (1,5 a 3,7) 0,64 (0,47 a 0,87) Maniobra de Valsalva 2,1 (1,0 a 4,2) 0,41 (0,17 a 1,0) PAS < 100 mmhg 2,0 (0,6 a 6,6) 0,97 (0,91 a 1,0) Cuarto ruido 1,6 (0,47 a 5,5) 0,98 (0,93 a 1,0) PAS < 50 mmhg 1,0 (0,69 a 1,6) 0,99 (0,84 a 1,2) Sibilancias 0,52 (0,38 a 0,71) 1,3 (1,1 a 1,7) Ascitis 0,33 (0,04 a 2,9) 1,0 (0,99 a 1,1) Wang y col. JAMA 2005; 294 (15): 1944-1956

Insuficiencia cardiaca descompensada versus EPOC y Asma bronquial LR (+) LR (-) Radiografía de tórax 1. Edema 11,0 (5,8 a 22) 0,68 (0,58 a 0,79) 2. Cardiomegalia 7,1 (4,5 a 11) 0,54 (0,44 a 0,67) 3. Derrame pleural 4,6 (2,6 a 8,0) 0,78 (0,69 a 0,67) 4. Neumonía 1,0 (0,46 a 2,3) 1,0 (0,93 a 1,1) 5. Hiperinflación pulmonar 0,53 (0,25 a 1,1 ) 1,1 (1,0 a 1,2) 6. Normal 0,11 (0,04 a 0,28) 1,7 (1,5 a 1,8) ECG 1. FA 6,0 (3,4 a 1,0) 0,73 (0,63 a 0,84) 2. ST-T isquémicas 4,6 (2,4 a 8,7) 0,83 (0,74 a 0,93) 3. Ondas Q 3,1 (1,8 a 5,5) 0,84 (0,75 a 0,94) BNP 100 pg/ml 4,1 (3,3 a 5,0) 0,09 (0,04 a 0,19) > de 500 pg/ml altamente sugerente de ICC Wang y col. JAMA 2005; 294 (15): 1944-1956

EPOC Tabaquismo LR (+) LR (-) 70 paquetes año vs < 70 paquetes año 8,0 0,63 Sí versus nunca 1,8 0,16 Expectoración > ¼ taza 4,0 0,84 Síntomas de bronquitis crónica 3,0 0,78 Sibilancias 3,8 0,66 Disnea de esfuerzo Grado 4 vs 3 o menos 3,0 0,98 Cualquiera versus nada 2,2 0,83 Tos 1,8 0,69 Cualquier disnea 1,2 0,55

Tromboembolismo pulmonar Wells extendido Baja probabilidad LR 0,66 (0,4 a 1,1) Mediana probabilidad 1,1 (0,86 a 0,13) Alta probabilidad 1,4 (0,81 a 2,5) Wells simplificado Baja probabilidad 0,13 a 0,93 Mediana probabilidad 1 a 2 Alta probabilidad 1,4 a 29 Regla de Geneva (Wicki) Baja probabilidad 0,44 (0,3 a 0,65) Mediana probabilidad 1,8 (1,4 a 2,3) Alta probabilidad 5,8 (1,8 a 19) Pisa-PED Baja probabilidad 0,04 (0,02 a 0,11) Intermedia probabilidad 0,48 (0,31 a 0,74) Moderadamente alta 8,6 (3,4 a 22) Alta probabilidad 297 (16 a 4746) Chulinal y col. JAMA 2003;290 (1):2849-2858

Score de Wells simplificado para TEP Síntomas o signoss de TVP en piernas 3 No diagnóstico alternativo que sea tan probable o más probable que el TEP 3 FC > 100 por minuto 1,5 Inmovilización o cirugía en las pasadas 4 semanas 1,5 Historia de ETE 1,5 Hemoptisis 1 Cáncer activo tratado en los 6 meses previos 1 Riesgo bajo < 2, intermedio 2 a 6 y alto < 6. Wells y col. Ann Inter Med 2001;135 (2):98-107

Manejo de emergencia 3 objetivos primarios 1. Optimizar la oxigenación arterial 2. Determinar la necesidad de manejo de la vía aérea y soporte ventilatorio 3. Determinar la causa más probable e iniciar un tratamiento apropiado.

Enfoque de manejo de disnea en urgencias Evaluación rápida para evaluar potencial riesgo vital. Anamnesis y examen físico dirigido en una primera etapa para búsqueda de causas más frecuentes. Manejo sintomático mientras se estudia la causa o cuando no se logra encontrar un diagnóstico definitivo. En caso de dudas hospitalizar y observar. Toma de exámenes juiciosa, siendo la radiografía de tórax uno de los elementos claves.

Diagnóstico oportuno y outcome en ancianos Ray y col. Critical Care 2006;10:R82.

Algoritimo para el manejo de la disnea en urgencias

Algoritimo para el manejo de la disnea en urgencias continuación

Algoritimo para el manejo de la disnea en urgencias Age and Ageing 2008; 37: 251 257

Evaluación del sistema respiratorio Vía aérea permeable: 1. Hablar claramente: Indica ventilación, vía aérea, función de cuerdas vocales y perfusión cerebral adecuadas. 2. GCS < 9 3. Tragar secreciones La ventilación y oxigenación se deben evaluar esencialmente con la clínica (estado respiratorio, hemodinámico y neurológico).

Tratamiento en caso de disnea aguda 1. Oxígeno severa 2. Vía venosa y exámenes de sangre 3. Monitorización cardiaca y saturación de O2 4. Equipo para vía aérea disponible 5. Evaluación rápida de la vía aérea 6. Búsqueda rápida de causas reversibles (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, cuerpo extraño en la vía aérea, EPA, edema vía aérea superior, etc.)

Siempre considerar lascausas que pueden llevar a la muerte SCA EPA Arritmia Taponamiento pericárdico TEP Neumonía EPOC Asma Angioedema y anafilaxis Intoxicación por CO Trauma (neumotórax o hemotórax)

Criterios de gravedad 1. Retracción y uso de musculatura accesoria 2. Hablar en forma breve y fragmentada 3. Incapacidad para mantenerse acostado 4. Sudoración profusa 5. Agitación-estado mental alterado Riesgo inminente de paro respiratorio 1. Depresión del estado mental 2. Incapacidad para mantener esfuerzo respiratorio 3. Cianosis

Cuándo considerar la intubación endotraqueal Se debe considerar estado respiratorio del paciente, proceso patológico, probabilidad de deterioro, edad del paciente y comorbilidades, los recursos disponibles. Contestar 4 preguntas: 1. Fracaso en mantener una vía aérea permeable? 2. Hay una falla en la ventilación? 3. Hay una falla en la oxigenación? 4. Hay una necesidad anticipada para intubar?

Errores frecuentes 1. Falla en asegurar a tiempo la vía aérea 2. Falla en reconocer o actuar apropiadamente frente a signos vitales anormales o de falla respiratoria. 3. Exceso de confianza en un hallazgo para establecer un diagnóstico. 4. Falla en monitorizar el curso clínico del paciente. 5. Fallo en considerar la intoxicación por CO y el TEP. 6. No pensar en enfermedades de causa no pulmonar. 7. Llevar a rayos pacientes no bien estabilizados 8. Dar de alta a los pacientes sin adecuado seguimiento o sin instrucciones claras.

Resumen 1. Disnea es un motivo frecuente de consulta 2. Puede significar una enfermedad grave 3. Múltiples causas posibles, pero que tienden a concentrarse en algunas pocas. 4. Uso juicioso de los test diagnósticos. 5. Manejo sintomático aplicable a todos los pacientes. 6. Evaluar si existe compromiso de la vía aérea o vital que obligue a tomar medidas rápidas.

Muchas gracias