APORTACIÓN DE NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LOS ESTUDIOS DE EPILEPSIA Dra. Sara Cánovas Grupo Health Time. Dadisa. Cádiz 10-11 Mayo 2013
ACTUALIDAD Y FUTURO DE LA RM EN EPILEPSIA RM ocupa el primer lugar entre las indicaciones de imagen en patología neurológica. Optimizar las técnicas es el primer reto. Equipos de alto campo magnético y protocolos consensuados. RM Estructural. Permite detectar alteraciones del córtex cerebral causantes de epilepsia. El rendimiento aumenta cuando se usa de forma racional y dirigida en función de la información clínica. RM - Perfusión de cráneo. RM-Espectroscopía. Mide concentraciones neuroquímicas regionales (neurometabolitos). Líneas de investigación de los mecanismos de la epileptogénesis, búsqueda de marcadores y localización de áreas epíleptógenas. RM Difusión/DTI. Detecta alteraciones en el coeficiente de difusión aparente (ADC). Crear mapas de anisotropía de sustancia blanca para detectar alteraciones no visibles con RM normal. Estudios funcionales. Permiten identificar alteraciones en el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral que, con frecuencia, tienen una relación con la zona anatómica del inicio de las crisis y el sustrato histológico. Actualmente se utilizan en epilepsia en evaluación prequirúrgica.
RM ESTRUCTURAL La RM permite detecta lesiones del córtex cada vez más pequeñas y las tipifica con mayor exactitud. Gran número de pacientes presentan crisis refractarias potencialmente curables con cirugía, como tumores, MAV o esclerosis mesial temporal. Algunas de estas lesiones pueden encontrarse en pacientes sin crisis o presentarse en pacientes con crisis pero no ser la causa de estas. Muchos pacientes con crisis parciales no presentan lesiones detectables macroscópicamente. Objetivos : Imágenes de máxima calidad. Equipos de alto campo. Antenas. Protocolos de estudio específicos. Integrar la información de la estructura cerebral con la clínica y el resto de las exploraciones para tomar decisiones y establecer actitud terapéutica correcta. Necesidad de experiencia específica por parte del neuroradiólogo. Aumenta la sensibilidad y especificidad.
RM ESTRUCTURAL Está indicado realizar un estudio morfológico de alta resolución a cada paciente epiléptico, excepto los casos con evidencia inequívoca de epilepsia benigna de la infancia o epilepsia generalizada idiopática. La indicación más frecuente es la crisis parcial mal controlada (cirugía). El rendimiento aumenta cuando se usa de forma racional y dirigida en función de la información clínica. Localiza casi el 90 % de los focos en epilepsia temporal. (Linda C Meiners. Investigative Radiology 1999; 2: 134-42).Los resultados no son tan buenos en la epilepsia extratemporal. Equipos de Alto Campo Magnético. 1.5 T - 3 T.
Esclerosis Mesial La resección quirúrgica de los dos tercios anteriores del lóbulo temporal o la amigdalohipocampectomía selectiva resuelven las crisis en aproximadamente el 58% de los pacientes. La terapia médica sólo controla un 8 % de los casos.( Horst Urbach, Neuroimaging Clinics 2012. Vol 22. N2 ; 176 )
DISPLASIA CORTICAL FOCAL. DISPLASIA DEL TRANSMANTO
LISENCEFALIA Intraútero Nacimiento Focal - Hemisférica
POLIMICROGIRIAS
SÍNDROME PERISILVIANO
HETEROTOPIAS
ESQUISENCEFALIA
HEMIMEGALOENCEFALIA. FOCAL O HEMISFÉRICA
ESCLEROSIS TUBEROSA
ENCEFALITIS DE RASMUSSEN
STURGE-WEBER
Malformaciones Vasculares
Malformaciones Vasculares
Neoplasias DNET
Alto Grado
GANGLIOCITOMAS / XANTOASTROCITOMAS
GANGLIOCITOMAS / XANTOASTROCITOMAS
TRACTOGRAFÍA. DTI Estudio preoperatorio que permite obtener un mapa subcortical de las áreas funcionales. La combinación de DTI con la estimulación directa eléctrica subcortical son el estandar para definir los límites funcionales de resecabilidad. DTI más DESs reducen la duración de la cirugía, la fatiga del paciente y las crisis intraoperatorias. La TG del haz cortico-espinal es la única indicación clínica en la que existe amplia experiencia y se ha validado con una correlación excelente con DESs en el 92-95 % de los casos. TG ofrece información de los haces en diferentes afecciones: malformaciones congénitas, afección hipoxico-isquémica, enfermedades desmielinizantes o neurodegenerativas. La mayor aplicación clínica es la obtención de mapas preoperatorios, sobretodo del haz córtico-espinal, debiéndose analizar siempre junto con el MPC.
TRACTOGRAFÍA. DTI Técnica no invasiva que permite la disección in vivo de las fibras de la sustancia blanca. Fibras de asociación. Interconectan áreas corticales del hemisferio. - Fasciculo longitudinal superior, longitudinal inferior. - Fasciculo uncinado, fronto-occipital inferior, fronto-occipital superior. - Fasciculo arcuato. - Cingulo. Fibras de proyección. Interconectan áreas corticales con los núcleos basales, el tálamo, el tronco cerebral, cerebelo y médula. - Tractos córticoespinales, córticobulbares y córticopontinos. - Coronas radiadas. - Cápsulas internas. - Radiaciones ópticas. - Lemniscos mediales. - Fasciculos espinocerebelosos y tractos pontocerebelosos. Fibras Comisurales. Interconectan los hemisferios. - Cuerpo Calloso. - Comisuras Anterior y posterior. - Comisura gris intertalámica o masa intermedia. - Psalterium o Lira de David (conecta el sistema limbico).
RMI -TRACTOGRAFIA
RMI-TRACTOGRAFIA
RMI- TRACTOGRAFIA
RMI- TRACTOGRAFIA
RMI: ESTUDIOS FUNCIONALES (RMIf) Pacientes con epilepsia farmacorresistente. Objetivo : Localizar el foco para resección completa o la desconexión completa del área epileptógena y preservar el córtex elocuente, para mejorar la calidad de vida. La RM Funcional permite de forma indirecta localizar las áreas elocuentes relacionadas con el foco epileptógeno. Técnica BOLD. Utiliza los cambios de señal que se producen en el torrente venoso ocasionados por un exceso de deoxihemoglobina, tras el aumento de la perfusión acaecido durante la activación cerebral. Equipos de Alto Campo. 1.5 T - 3 T. Diseño del experimento. Diseño en bloques o diseño de eventos. PARADIGMAS. Análisis de las imágenes obtenidas. Procesar los datos obtenidos estadísticamente.
RMIf. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE La indicación clínica más frecuente de la RMIf es la dominancia hemisférica del lenguaje. La resección de la zona temporal anterior y las estructuras mesiales puede causar déficits del lenguaje (disnomia) o de la memoria (amnesia). La función de la memoria verbal se produce en el hipocampo dominante para el lenguaje. En la población general, hemisferio izquierdo. Se ha demostrado que existe un aumento de pacientes zurdos o con lateralización atípica del lenguaje en la población epiléptica. En pacientes pediátricos con lesiones hemisféricas (infarto, encefalitis) pueden transferirse o reorganizarse funciones al hemisferio sano. Estudio previo a Hemisferectomía funcional (desconectar un hemisferio del otro).
RMIF. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE Técnicas Invasivas 1.Test de Wada (amobarbital intracarotídeo). 2. Mapeo cortical intraoperatorio o tras colocación de electrodos intracraneales. - La RMIf NO es Invasiva y demuestra muy buena correlación con el test de Wada. - Localizar anatómicamente las áreas elocuentes del lenguaje. Muy variables entre los sujetos. Existe buena correlación entre los estudios de RMIf y mapeo cortical del área primaria motora. - Sigue siendo imprescindible el mapeo intraoperatorio o la estimulación cortical con electrodos invasivos para prevenir déficits del lenguaje.
RMIf. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA La esclerosis mesial puede producir un déficit de memoria visual o verbal dependiendo del hemisferio dominante para el lenguaje. La técnica estándar para estimar la lateralización de la memoria es la evaluación neuropsicológica. Las técnicas invasivas quedan relegadas para casos de alto riesgo de amnesia intraoperatoria. La RMIf tiene también interés en las demencias. El procesamiento de la memoria implica una compleja función cognitiva. Los paradigmas que activen las áreas relacionadas con la memoria son mucho más complejos que los dedicados al estudio del lenguaje. Las áreas cerebrales cambian dependiendo del material presentado (visual o verbal). En la memoria visual está implicado el hemisferio no dominante y en la verbal el dominante para el lenguaje. Otras áreas: regiones prefrontales relacionadas con la atención.
RMIf. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA La activación bilateral de los hipocampos es el hallazgo más frecuente. La mayoría de los estudios demuestran activación en el córtex prefrontal y en las estructuras mesiales temporales. La parte posterior del hipocampo y las cincunvoluciones parahipocámpicas son las estructuras que muestran mayor activación. En los pacientes con esclerosis mesial la activación suele ser más unilateral y del hipocampo no afecto, comparado con los controles sanos. Existen pocos trabajos que hayan investigado el papel de la RMIf para predecir los déficits de memoria postquirúrgica, si bien los resultados obtenidos son esperanzadores. Recientemente algunos estudios han demostrado que estudios de RMIf para el lenguaje, sobretodo de comprensión semántica, podrían ser capaces de predecir los déficits de memoria postquirúrgica.
Mano D -Mano D 1-Mano izda-pie derecho
Mano D B pie derecho B
Areade Broca Broca izda1 Broca izda2 Areaauditiva
Area sensitivo motora. TD 1 TD 2
Mano D 1 mano D 2 -mano D Categorias
Pie D Iniciales
SPECT EXPLORACIONES FUNCIONALES EN MEDICINA NUCLEAR PET - Tomografía por emisión de fotón simple. - Permite la adquisición de estudios en fase ictal y en la fase interictal. - Trazadores : HMPAO / ECD, ambos marcados con Tc 99. - Son trazadores de flujo cerebral. - El Interictal detecta la zona de déficit funcional y el ictal detecta la zona de inicio ictal Tomografía por emisión de positones. Tan solo permite el estudio interictal. En la práctica clínica se emplea la fluorodeoxiglucosa marcada con fluor 18. Se trata de un radiofármaco de metabolismo cerebral. Detecta la zona de déficit funcional, con mejor resolución que el SPECT interictal.
PET La distribución intracerebral de glucosa es proporcional al metabolismo cerebral. Se emplea como estudio interictal. Disminución focal de captación de glucosa ( hipometabolismo) que refleja un déficit funcional cerebral asociado a la zona epileptógena. Mejor resolución espacial y mayor sensibilidad diagnóstica para localizar el foco, comparada con el SPECT interictal. Epilepsia del lóbulo temporal: 80-90 % sensibilidad. Puede demostrar hipometabolismo en pacientes sin evidencia de esclerosis mesial. Indicada en casos sin evidencia en RM y sospecha de EMT. Epilepsia neocortical / extratemporal: La mayoría de los estudios se centran en la epilepsia infantil, por un mayor porcentaje de epilepsia neocortical (superior al 50 %), o a la mayor proporción de displasias corticales. Fusión RM PET: consigue una sensibilidad de 70-90 % en las displasias corticales.
FUSIÓN PET- RMI Displasia Cortical
FUSIÓN PET -RMI NEOPLASIA
FUSIÓN PET- RMI ISQUEMIA
FUSIÓN PET-RMI ESCLEROSIS TUBEROSA
CONCLUSIÓN El principal objetivo de los estudios de neuroimagen, estructural o funcional, es localizar la zona epileptógena para plantear una opción terapéutica que logre mejorar la vida de los pacientes. En la Epilepsia temporal tiene un alto rendimiento diagnóstico. En la Epilepsia extratemporal sin lesión estructural las técnicas de neuroimagen funcional pueden aportar información localizadora. La RMIf del lenguaje ha demostrado ser una herramienta eficaz para determinar la dominancia hemisférica. Aunque aún no existe evidencia científica de la RMIf para determinar la reserva cognitiva, esta técnica acabará convirtiéndose en una herramienta de manejo clínico en los pacientes con epilepsia farmacorresistente. La RM es un pilar básico en la Unidad de Epilepsia, pero no podemos olvidar que es fundamental la valoración del contexto clínico y la información aportada por otras exploraciones.