Nutrición en Enfermedades Hepáticas Lic. Sara Schaab Módulo Hepatología Especialidad Medicina Interna Asociación Médica Argentina - Julio de 2017
Introducción Cuál es la relación entre el estado nutricional y las hepatitis crónicas?
Introducción El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población y son factores de riesgo de IR y esteatosis hepática La insulinoresistencia (IR) es una de las principales características del síndrome metabólico (SM) En la hepatitis crónica C (HCV) hay una mayor prevalencia de IR y diabetes tipo 2 que en la población sana y con otras hepatopatías crónicas La IR está fuertemente asociada al Índice de Masa Corporal (IMC) y también depende del HCV Romero-Gómez M. World J Gastroenterol 2006;12:7075-7080. Wong RJ, Gish RG. Gastroenterol Hepatol 2016;12: 293-299.
Introducción Hay dos tipos de IR: viral y metabólica IR, sobrepeso, SM y esteatosis están asociados con la progresión de la enfermedad hepática Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC En estadio cirrótico es muy frecuente el desarrollo de desnutrición (DNT) calórico proteica Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080. Berzigotti A. et al. Hepatology 2011;54:555 561. Serfaty L. Clin Liver Dis.2017;21:475-486.
Tratamiento de la IR y factores metabólicos asociados Pilares básicos: Actividad física Tratamiento Nutricional Tratamiento farmacológico
Objetivos del tratamiento nutricional Lograr un peso corporal adecuado y/o mantenerlo Incorporar y/o aumentar la actividad física Mejorar la IR y los parámetros del Síndrome Metabólico
Evaluación nutricional Valoración Global Subjetiva (VGS) Valoración antropométrica o valoración objetiva (VO) Valoración bioquímica
Valoración Global Subjetiva (VGS) VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 1.Cambio de peso: Pérdida de peso en 6 meses: Cantidad:...Kg...% pérdida Talla:...mt Cambios en las últimas 2 semanas:...aumento...sin cambios...descenso 2.Ingesta dietética: (respecto a lo normal)...sin cambios...con cambios: duración...semanas Tipo de dieta:...dieta sólida...dieta líquida...ayuno 3.Síntomas gastrointestinales: (> 2 semanas)...ninguno...nauseas...vómitos...diarrea...anorexia 4.Capacidad funcional:...sin disfunción...con disfunción: duración...semanas Tipo:...Trabaja con dificultad...ambulatorio...en cama 5.Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Diagnóstico principal: Grado de estrés:...sin estrés...leve...moderado...grave 6.Examen físico: (especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo)...pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax)...ascitis...edema en tobillos... Hipotrofia muscular (cuadriceps, deltoides) A= Bien nutrido B= Riesgo de DNT.. C= Severamente DNT
Valoración antropométrica Sin riesgo de DNT según VGS: Índice de Masa Corporal (IMC) Circunferencia de cintura (CC) Índice Cintura Cadera (ICC)
Índice de masa corporal (IMC) No discrimina composición corporal Puntos de corte diferentes según edad < 65 años > 65 años IMC Diagnóstico < 18,5 Bajo peso 18,5 a 24.9 Peso Normal 25 a 29.9 Sobrepeso 30 a 39.9 Obesidad > 40 Obesidad mórbida IMC Diagnóstico < 22 Bajo peso 22-27 Peso normal 27-30 Sobrepeso >30 Obesidad Diagnóstico de sobrepeso u obesidad
Circunferencia de cintura Según ATP III: A nivel de la cresta ilíaca - M>88 cm - H>102 cm Según OMS/IDF: Punto medio entre reborde costal y cresta ilíaca -M>80 cm -H >94 cm (>90 cm asiáticos) Third Report of the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), 2002. World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist Hip Ratio, 2008. International Diabetes Federation (IDF). Consensus: definition of metabolic syndrome, 2006.
Índice cintura-cadera (ICC) Valores de referencia según OMS ICC aumentado: Mujeres 0,85 Hombres 0,9 World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist Hip Ratio, 2008.
Valoración antropométrica Con riesgo de DNT o DNT (VGS B o C) o con cirrosis hepática: Profundizar la evaluación: Porcentaje de pérdida de peso Masa grasa (PT) Masa muscular (CMB)
Valoración del paciente cirrótico En cirrosis es muy frecuente la desnutrición (DNT) La severidad de la enfermedad correlaciona con la severidad de la DNT y ésta con el desarrollo de complicaciones La DNT empeora el pronóstico y disminuye la sobrevida
Disminución de la VO Anorexia Saciedad precoz (ascitis) Anomalías del gusto Iatrogenia dietaria Alteración de la conciencia Alteración de la digestión/malabsorción de nutrientes Malabsorción de grasa (calcio y vitaminas liposolubles) Enteropatía hipertensiva portal Alteración del metabolismo de nutrientes/ hipermetabolismo Disminución del almacenamiento de glucógeno Catabolismo proteico y lipídico Juakiem W. Clin Liver Dis 2014;18:179-90
Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes Daño Hepático IR Glucógeno hepático Síntesis glucógeno muscular Utilización grasas y proteínas para GNG DCP Hipermetabolismo Petrides AS. J Hepatol 1989;8:107-114.
Evaluación del estado nutricional MÉTODO Proteínas plasmáticas Linfocitos totales IMC Porcentaje de pérdida de peso Valoración Global Subjetiva Antropometría SI X X VALORABLE NO X X X X Fuente: Adaptado de Nutr Hosp 2008;23:8-18.
Valoración Objetiva (VO) Pliegue Tricipital (PT): compartimento graso Circunferencia muscular del brazo (CMB): compartimento muscular Ascitis: perímetro abdominal La CMB es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad Alberino et al. Nutrition 2001;17:445-450.
Prevalencia de DNT: en pacientes compensados 20% y 60-80% en estadios avanzados DNT en cirrosis: 50% (VO) a 70% (VGS) Child A (64%) VO 43,9 % a 58,5 % con VGS Child C VO 72% a 100% con VGS n=168 Evaluación nutricional en cirrosis Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso, C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
Estado nutricional según IMC en pacientes sin ascitis 3% 7% Bajo Peso 20% Normal Sobrepeso 37% Obesidad 33% Obesidad mórbida n=120 Pacientes sin ascitis Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso, C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
Diagnóstico nutricional Valoración Global Subjetiva + Valoración Objetiva Normonutrición Masa muscular y masa grasa normales Malnutrición Sobrepeso/obesidad y masa muscular conservada DNT proteica o sarcopenia (peso normal u obesidad sarcopénica) DNT calórico proteica (caquexia)
Prescripción del plan de alimentación Régimen normo o hipocalórico Bajo en Hidratos de Carbono (HC) Bajo en grasas Régimen normo/hipocalórico, con distribución normal de macronutrientes con control y selección de HC y grasas
Control y selección de Hidratos de Carbono Clasificación de los HC Índice Glucémico (IG) Carga Glucémica
Clasificación de HC Simples Complejos HC simples: - Glucosa - Fructosa (frutas y agregada por la industria) - Sacarosa (azúcar de mesa y derivados) - Lactosa (leches y yogures)
Clasificación de HC HC complejos (Almidones): - Cereales: arroz, avena, harinas y sus derivados (polenta, fideos, panes, galletitas, etc) - Legumbres: lentejas, porotos, garbanzos, arvejas secas, soja - Vegetales: papa, batata, mandioca, choclo
Índice Glucémico RESPUESTA GLUCEMICA Glucemia Glucosa/Pan Blanco 100 % Lentejas 30 % Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Comidas con IGUAL CANTIDAD de HC producen diferentes valores de glucemia. Depende del ÍNDICE GLUCÉMICO Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Factores que influyen en el IG Tipo de HC: HC simples mayor IG que HC complejos Sacarosa mayor IG que lactosa o fructosa Fibra Lípidos HC complejos + Fibra Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Carga Glucémica CG= IG del alimento x cantidad de HC de la porción Sirve para valorar el impacto Glucémico Indicador global de la respuesta glucémica y de la demanda de insulina inducida por una PORCIÓN de alimento Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Carga Glucémica Valora CALIDAD y CANTIDAD de HC de la porción ingerida Para los alimentos con alto IG es importante controlar el tamaño de la porción Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Alimentos con almidón: pueden ser digeridos rápidamente y provocar altos niveles de glucemia posprandiales Moderada cantidad de alimentos azucarados NO producen aumentos importantes de la glucemia Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
El IG no debe utilizarse aisladamente Hay que evaluarlo en relación a otras características del alimento: - Valor calórico - Contenido de otros macronutrientes (fibra, lípidos) Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Comidas con alta CG Primeras 2 hs: Hiperglucemia relativa Hiperinsulinemia relativa lipogénesis lipólisis y GNG 2 a 4 hs: Hipoglucemia relativa AGL 4 a 6 hs hormonas de contrarregulación glucosa/agl Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Efectos sobre la segunda comida Alta CG Baja CG Estándar El mismo efecto se logra al fraccionar la alimentación
Efectos sobre la segunda comida La baja CG de una comida, produce menor respuesta contrarregulatoria, mejoran la sensibilidad a la insulina y produce menor glucemia como respuesta a la comida siguiente
Resumiendo Control de: - Cantidad total de HC (función energética) - Cantidad por comida (fraccionamiento por respuesta glucémica e insulinémica) Selección: - Bajo en HC simples - Predominio de HC complejos de bajo IG (fibra)
Conclusiones La IR y los factores metabólicos asociados, aceleran la progresión de la enfermedad hepática Es fundamental lograr o mantener un estado nutricional adecuado mediante dieta y actividad física El aporte calórico debe adecuarse para alcanzar y mantener un peso adecuado La distribución de macronutrientes debe ser normal, con control de la cantidad y selección de la calidad de los HC y de las grasas
Es fundamental que todos los pacientes con hepatitis crónicas sean evaluados nutricionalmente La base de un manejo adecuado es el trabajo interdisciplinario
Gracias por la atención schaabsara@gmail.com