Enfoque global: El médico de Familia

Enfoque global: El médico de Familia Jose María Verdú Médico de familia CAP de Sant Martí

Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC ESTADIO A Alto riesgo No cardiopatía estructural ESTADIO B Cardiopatía estructural No síntomas ESTADIO C Cardiopatía estructural Síntomas previos o actuales ESTADIO D Cardiopatía estructural Síntomas severos en reposo Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA I II III IV

IC TRATADA POR EL ESPECIALISTA TTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES ESTABLES IC DESCONOCIDA DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA Ámbito de actuación del médico de APS HTA, CI, DM Y otros FR PACIENTES CON ALTO RIESGO DE IC

INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE) Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, etc.) Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos) Enfermedad grave concomitante Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento hospitalario IAM o angina inestable ACxFA rápida o arritmia descompensada Sospecha de tromboembolismo pulmonar Síncope IRA Sospecha de intoxicación digitálica

VALORACIÓN CLINICA INICIAL Anamnesis: F RISC ICC Signos y síntomas Factores precipitantes ECG -isquemia necrosis -HVI -FA Rx Tórax - Cardiomegalia - Redistribución - E. Intersiticial - E. Alveolar Analítica Detectar causas reversibles Afianzar la sospecha Diagnóstico diferencial

Factores de riesgo de IC Hipertensión arterial (49-80%) Edad > 70 años (42%-66%) Cardiopatía isquémica (23-40%) Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%) Diabetes Mellitus (22-38%) Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%) Obesidad Hipercolesterolemia (35%)

Síntomas POR CONGESTION PULMONAR SISTEMICA DISNEA ORTOPNEA DPN TOS ANGOR NOCTURNO ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS NICTURIA PLENITUD ABDOMINAL ESTREÑIMIENTO EDEMAS POR HIPOPERFUSION ASTENIA FATIGA ANOREXIA CONFUSIÓN INSOMNIO/SOMNOLEN CIA OLIGURIA FRIALDAD HIPERSUDORACION PULSO DEBIL TAQUICARDIA EN REPOSO

Cas 1 Criterios de Framingham Mayores Menores Disnea paroxística nocturna Estertores crepitantes Edema agudo de pulmón Cardiomegalia Rx Tercer ruido cardiaco Ingurgitación yugular Reflujo hepato- yugular Perdida de peso > 4.5 Kg postto Sensibilidad 63%,especificidad 94% Disnea de esfuerzo Edemas EEII derrame pleural Hepatomegàlia Tos nocturna Taquicàrdia (> 120/min) Son necesarios para sospecha de IC dos criterios mayores o un mayor mas dos menores.

Diagnóstico diferencial Patologia EPOC,asma Embolia pulmonar Insuficiencia venosa Retención hídrica 2ª fármacos Hipolbuminémia Patologia hepática o renal Anemia Obesidad Patologia tiroidea Patologia depresiva o ansiosa Estenosis bilateral art. renal Exploració que permite DD Peak flow, espirometría Dímer D, gammagrafia pulmonar Anamnesis,exploración Anamnesis,exploración Analitica Analítica Analítica Anamnesis,exploración Analítica Test cribraje, antecedentes Renograma isotopico Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology) 1. Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...). 2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo 3. Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos que el diagnóstico sea dudoso) Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos.

INSUFICIENCIA CARDIACA Algoritmo diagnóstico simplificado ANAMNESIS y EXPLORACIÓN Factores de riesgo Signos u síntomas SOSPECHA CLINICA ECG RX TORAX ANALITICA SI NORMALES IC MENOS PROBABLE INSISTIR EN DD Peptido natriurético si disponible Si negativo IC muy improbable ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (Tabla 2) Continúa sospecha de IC FR EYECCIÓN < 45% IC SISTÓLICA FR EYECCIÓN > = 45% IC DIASTÓLICA (CON FUNCION SISTÓLICA PRESERVADA EL DIAGNÓSTICO DE IC NO DEBE SER UN DIAGNÓSTICO FINAL Debe realizarse diagnóstico fisiopatológico (tabla 2) y etiológico, realizando estudios adicionales si es preciso, establecerse diagnóstico funcional (tabla 3), descartarse factores precipitantes (tabla 8) y valorar pronóstico.

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico fisiopatológico y etiológico DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO INTERPRETACIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA EN IC CRITERIOS DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA Fracción de eyección < 45 % 40-45% Ligeramente deprimida 30-40% Moderadamente deprimida < 30% Severamente deprimida CRITERIOS DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Fracción de eyección > o = 45 % Criterios de disfunción diastólica (anexo 3.GPC) IC DIASTOLICA ESTABLECIDA Signos indirectos de disfunción diastólica (HVI, MCHP, valvulopatía aórtica o mitral moderada-severa, dilatación de AI, etc) IC DIASTOLICA PROBABLE Ecocardiograma normal Persiste sospecha tras descartar DD (Framingham positivo, múltiples ingresos, respuesta a tto, FR de disf. Diastòlica) IC DIASTOLICA POSIBLE DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO El objetivo fundamental es determinar si existe una causa corregible, principalmente patología isquèmica (32-47%). o valvular(17-21%) La HTA se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y 80% de los casos, sobre todo en IC diastólica

Etiologia Isquémica / no isquémica Cardiopatía isquémica (32-47%), patología valvular (17-21%). La hipertensión arterial se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y80%

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA Clase funcional Descripción Clase I Clase II Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones. Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina. Clase III Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores causan síntomas. Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo.

INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE) Debut en < 60 años Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular Dudas diagnosticas o terapéuticas Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología) Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual; NYHA III/IV semestral) Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC Más de tres ingresos anuales por IC Candidatos a transplante cardiaco o resincronización Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de tratamiento hidralazina-nitratos Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en embarazada

Pacientes IC con Fracción sistólica preservada NYHAII, estables Comorbilidad, > 70años, múltiples FR

TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA 1. Estrategias generales:fr, precipitantes 2. Medidas no farmacológicas. 3. Medidas farmacológicas.

Factores de riesgo de IC Hipertensión arterial (49-80%) Edad > 70 años (42%-66%) Cardiopatía isquémica (23-40%) Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%) Diabetes Mellitus (22-38%) Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%) Obesidad Hipercolesterolemia (35%)

FACTORES PRECIPITANTES DE IC Infección respiratoria Arritmia Desconocido Descontrol tratamiento Descontrol TA Otros Anemia Fármacos Sobreesfuerzo TEP 0% 10% 20% 30% 40% 50% La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16): 605-610.

Factores precipitantes de IC Incumplimiento terapéutico transgresiones dietéticas abandono tratamiento dosis insuficientes Fármacos descompensadores de IC AINES corticoides tricíclicos antagonistas calcio Abuso alcohol y tabaco Insuficiencia renal Infecciones Tromboembolismo pulmonar Disfunción tiroidea Anemia Diabetes Embarazo Obesidad Estrés Arritmias cardiacas Isquemia miocárdica Excesiva reducción de la precarga Hipertensión arterial mal controlada

INSUFICIENCIA CARDIACA Educación y medidas generales CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD FÁRMACOS HÁBITOS TÓXICOS DIETA EJERCICIO ESTADO EMOCIONAL VACUNAS OBJETIVOS Realizar autocontrol de peso al menos 3 veces a la semana. Reconocer signos y síntomas de alarma (aumento de peso de más de 1 kg en un día o más de 2 kg en más de dos días, aumento de disnea, ortopnea, edemas, etc). Objetivos de control de tensión arterial (< 130/85 y < 130/80 en diabéticos) y frecuencia cardíaca (< 90 lpm). Evitar utilización de fármacos que puedan descompensar la IC: AINES, corticoides, calcioantagonistas bradcardizantes en IC sistólica verapamilo, diltiazem-, nifedipino, antiarrítmicos-excepto amiodarona, glitazonas, antidepresivos tricíclicos. Conocer utilidad de los fármacos indicados, efectos adversos habituales e importancia de la adherencia al tratamiento. Abandonar hábito tabáquico Reducir consumo de alcohol o suprimirlo en caso de etiología enólica Seguir una dieta hiposódica Restringir el consumo de líquidos a 2 litros/día, excepto en IC severa, que debe restringirse a 1 litro/día Evitar sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico regular individualizado según tolerancia y reposo durante las reagudizaciones Reducir el estrés psíquico Vacunación antigripal anual y pneumocóccica según proceda.

Tratamiento de la IC sistólica según estadio funcional NYHA Tratamiento indicado (disminución de mortalidad demostrada) Tratamiento para alivio de sintomatología I II III IV IECAS * (Añadir bbloc en post IAM ) * En caso de contraindicación sustituir por ARAII IECAS * +BBLOC * En caso de contraindicación sustituir por ARAII IECAS * +BBLOC+ ESPIROLACTONA * En caso de contraindicación sustituir por ARAII IECAS * +BBLOC+ ESPIROLACTONA * En caso de contraindicación sustituir por ARAII Diurético +/- Digital Diurético +/- Digital + nitratos/hidralacina Diurético +/- Digital + nitratos/hidralacina + inotrópicos)

INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de lc diastólica Si sobrecarga de volumen: Si HTA Si Alteración de distensibilidad Si FC > 80 Si ACxFA - Diuréticos (evitar excesiva reducción de precarga) -Si no mejora añadir ARA II o IECA Procurar control óptimo (< 130/85 mmhg y < 130/80 mmhg en DM) -IECA, ARAII, Betabloqueantes y diuréticos -IECA, ARA II Betabloqueantes -Evitar fármacos taquicardizantes -Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%) -Anticoagulación -Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%) -Añadir digoxina si FC reposo > 80 lat/min -Si no mejora añadir nitritos NO ASOCIAR NUNCA BETABLOQUEANTES CON VERAPAMIL/DILTIAZEM

Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria Tanto por ciento medio de la dosis diana de betabloqueante alcanzado en cada visita 90% 80% 70% 76,12% 83,46% 60% 59,85% 50% 40% 30% 20% 10% 15,29% 25,13% 36,39% 47,81% % dosis diana 0% 6 meses 12ªsem 10ªsem 8ªsem 6ªsem 4ªsem 2ªsem N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses

Comorbilidad 38,4% Diabetes Mellitus, 30,6 % EPOC 15,7 % obesidad 14,5 % patología del SNC 9,1 % IRC, 10 % anemia 40, 6 % otras patologías

Control factores de riesgo HTA Diabetes Mellitus Consejo tabaquismo Consejo alcohol Hiperlipemia Anamnesis Disnea Ortopnea DPN Aumento de peso Nicturia Exploración Taquicardia IY Reflujo H-Y Tercer ruido Crepitantes Edemas Hepatomegalia Hipotensión ortostática Analítica básica ECG RX Tórax Ecocardiograma EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Sí VISITA SEGUIMIENTO( PERIODICIDAD TRIMESTAL O MENOR SI ES NECESARIO) Trimestral Según GPC Diabetes Anual Anual Según GPC Hiperlipemia Trimestral Trimestral Semestral ( o menor periodicidad si síntomas, inicio o cambio de tratamiento) Sí síntomas o dudas sobre el ritmo Empeoramiento con signos de congestión izda Seguimiento descompensación Deterioro clínico sin causa objetivable

Péptidos natriuréticos Interrogatorio factores precipitantes Clase funcional( NYHA) Peso Frecuencia cardiaca Educación a los pacientes, autocuidado( Cumplimiento terapéutico Efectos secundarios Ajuste de dosis Digoxinemia Si disponible si Si si si Si ( Ver tabla 1) Si Sí Sí Al mes de inicio de tto seguimiento tto y pronóstico?( en investigación) Trimestral trimestral trimestral si Trimestral ( Ver tabla 1) Trimestral Trimestral Según fármaco y dosis diana Si sospecha de intoxicación o incumplimiento Vacunación gripal Dosis anual Vacunación neumococica Dosis única

Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía) Control de los diversos factores de riesgo ( hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad ) Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y ACXFA Consejo de estilo de vidas saludables interrogatorio sistemático de estos pacientes sobre los signos y síntomas sugestivos de IC, para un diagnóstico precoz

Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática) detección y tratamiento de las disfunción sistólica asintomática Control, según la directrices de especializada, de los pacientes con cardiopatía isquemica estable ( control de factores de riesgo, antiagregación, bbloq, hipolipemiantes, IECAS.. )

Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática) Detección de pacientes no diagnosticados Detección de situaciones de urgencia y causas reversibles (derivando siempre que sea necesario) Confirmación diagnóstica en pacientes sin criterios de derivación ( ECG, analítica, RX, ECO cardiograma) Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA), diagnóstico etiológico siempre que sea posible,.

Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática) detección y tratamiento de factores precipitantes, prevención de desestabilizaciones Informar al paciente y a sus cuidadores de su enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma,control diario del peso, insistir en las medidas no farmacologicas y vacunaciones Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en pacientes NYHA I, II y III estables

Estadio D ( Síntomas en reposo) Seguimiento domiciliario, según las pautas establecidas por especializada

Actividades colaborativas y de coordinación Entre niveles/instituciones:información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles: Proyectos de colaboración: formación, rotaciones, consultas rápidas Protocolos consensuados GPC, GPC informatizada Planes de tratamiento conjunto Proyectos de investigación

CAP Sant Martí jverdu.pbcn@ics.scs.es