Caso clínico Marta Furones Julia Jensen Febrero 2016 Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Anamnesis Niña de 4 años que acude a urgencias en el mes de enero por fiebre de 4 días de evolución de hasta 39.2º C asociada a tos, secreciones respiratorias y odinofagia.
Antecedentes Personales: No enfermedades de base. No alergias conocidas. Vacunación completa incluida neumococo. Familiares: Madre y padre sanos. Hermano de 6 meses sano. No mascotas. No contacto con tosedores crónicos. No viajes fuera de Madrid.
Exploración física BEG. Normocoloreado. No exantemas ni petequias. Respiratorio: No signos de dificultad respiratoria. MVC, muy discreta disminución entrada de aire en hemitórax derecho, no ruidos sobreañadidos. SatO 2 98%. AC: rítmico, regular, 2 tonos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, RHA +, no palpo masas ni megalias. ORL: otoscopia bilateral normal. Orofaringe hiperémica sin exudados. Neurológico: normal. No meníngeos.
Pruebas complementarias Leucocitos 12.72 10E3/µL, PMN 87.4%, L 7.6%. Hb 11.1 g/dl. Hto 32.1%. Plaquetas 228 10E3/µL. PCR 348.0 mg/l. Bioquímica normal. Hemocultivo. Lavado nasal: gripe y VRS negativo. Rx de tórax.
Pruebas complementarias
Le ingresamos o le damos el alta con tratamiento?
Criterios de ingreso
Le ingresamos con qué tratamiento?
Ampicilina iv 200mg/kg/día. Tratamiento
Evolución 3º día. Ampicilina 200mg/kg/día (2 días). Persiste febril, dolor en hipocondrio derecho. Mantoux 0 mm a las 72 horas.
Evolución
Qué hacemos con la paciente?
Ecografía tórax: Marcado derrame pleural derecho con septos finos en su interior y contenido ecogénico, que podrían representar exudado, sangre o detritus. Se observa hepatización del pulmón adyacente en relación con condensación del espacio aéreo por atelectasia o neumonía. Marcaje en la piel sobre la zona donde existe mayor grosor de derrame (19 mm).
Drenamos el derrame pleural o no? En caso afirmativo, hacemos tocacocentesis diagnóstica o ponemos tubo de drenaje?
Evolución Toracocentesis: 180 cc de líquido amarillento-turbio. Glucosa 8 mg/dl. Proteínas 3.6 g/dl. LDH 1807 U/L. Lactato 8.20 mmol/l. ph 7.05. Leucocitos 3900 cel/mm3, PMN 84%, LM16 %. Tubo de drenaje. Cultivo de aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias: negativo. Antígeno S. pneumoniae: POSITIVO.
Trasladamos al paciente? Modificamos el tratamiento?
?
Evolución Ampicilina iv 300-400 mg/kg/día.
5º día. 2 días de ampicilina 300-400 mg/kg/día. Estable, continua con fiebre. No dificultad respiratoria, buenas saturaciones basales. Drenaje tubo escaso (<35ml) en las últimas 24 horas (total 230ml en 48 horas). Hemograma: Leucocitos 23.63 10E3/µL, PMN 91.8 %, L 5.0 %. Hbg 10.1 g/dl. Hto 30.8%. Plaquetas 450 10E3/µL. PCR 343.4 mg/l. Evolución Hemocultivo del ingreso: estéril.
Evolución Modificamos el tratamiento? Retiramos el tubo drenaje?
Retirada del tubo de drenaje
6º día. Ampicilina 300-400 mg/kg/día (3º día). Estable, continua con fiebre máximo 38.8º C. No dificultad respiratoria, buenas saturaciones basales. Accesos de tos frecuentes. Leucocitos 17.93 10E3/µL, PMN 85.4%, L 8.7%. Hb 9.1 g/dl. Hto 27.5 %. Plaquetas 650 10E3/µL. PCR 286.2 mg/l. Evolución
Qué hacemos? Modificamos el tratamiento?
Evolución 7º día. Ampicilina 300-400 mg/kg/día (4º día). Estable, continua con fiebre máximo 39.1º C. No dificultad respiratoria, buenas saturaciones basales. Accesos de tos frecuentes y algo más de rinorrea. Leucocitos 17.93 10E3/µL, PMN 85.4%, L 8.7%. Hb 9.1 g/dl. Hto 27.5. Plaquetas 650 10E3/µL. PCR 286.2 mg/l. Se retira vía por flebitis. Lavado nasal: Ag Gripe A y B: negativo. Cefotaxima 200 mg/kg/día mas clindamicina 40 mg/kg/día.
8º día. 1º día de cefotaxima + clindamicina. Persiste 2 picos diarios hasta 39,3º C. No dificultad respiratoria, buenas saturaciones basales. Disminución de la tos. 2 deposiciones líquidas diarias. Leucocitos 12.65 10E3/µL, PMN 80.6%, L 13.8%. Hb 9.3 g/dl. Hto 27.5%. Plaquetas 906 10E3/µL. PCR 220.3 mg/l. Evolución Heces: rotavirus y adenovirus negativos.
Evolución Y ahora, qué hacemos?
11 días. 4º día de cefotaxima +clindamicina. Muy mejorada, aunque continua con algún registro febril diario de 38º C. Sin dificultad respiratoria, buenas saturaciones basales. Continua con algo de tos. Leucocitos 8.70 10E3/µL, PMN 61%, L 28%. Hb 10 g/dl. Hto 30.9%. Plaquetas 965 10E3/µL. PCR 103.9 mg/l. Evolución
TC TORÁCICO. Se realiza TC torácico en cortes axiales y en estudio basal. En el hemitórax derecho, se aprecian tres cavidades, una localizada en el LSD y dos en los segmentos superiores del LID, de paredes gruesas que no parecen estar colonizadas, sugestivas de neumonías necrotizantes. En el parénquima pulmonar izquierdo, no se aprecian alteraciones significativas. Con ventana para mediastino, a pesar de la ausencia de CIV, no parecen objetivarse adenopatías significativas. No se observa derrame pleural ni pericárdico. Vía aérea de calibre normal.
Evolución 12 días de evolución. 5º día de cefotaxima + clindamicina. Afebril. Qué hacemos, le dejamos ese tratamiento o lo cambiamos? Cuánto tiempo lo dejamos? La presencia de cavidades necesita tratamiento quirúrgico o drenaje?
21 días. Afebril 10 días. Asintomática. Disminución de la entrada de aire en hemitórax derecho. Leucocitos 8.22 10E3/µL, PMN 43.3%, L 41.4%, Hb 11.5 g/dl, Hto 34.4%, Plaquetas 361 10E3/µL. Proteína c reactiva 3.2 mg/l. Rx de tórax. Evolución
Evolución Le damos el alta? Qué tratamiento le dejamos al alta? Durante cuánto tiempo? Qué seguimiento hacemos?
Evolución Alta a los 21 días de evolución. Cefotaxima 200 mg/kg/día y clindamicina 40 mg/kg/día durante 14 días. Afebril 10 días. Tratamiento al alta: Amoxicilina - ácido clavulánico 100 mg/kg/día. Tiempo de tratamiento: total 4 semanas.
Seguimiento Alta. Al mes. A los 3 meses: Rx. A los 6 meses: Rx.
Seguimiento
Bibliografía 1 Moreno-Pérez D, et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.... An Pediatr (Barc). 2015. 2 G.S. Sawicki, et al. Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children. Eur Respir J 2008; 31: 1285 1291 3 John S. Bradley, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 301, 2011 4 http://www.uptodate.com/pneumonia in children: Inpatient treatment. 28 de enero 2016
Muchas Gracias