CUADRO CONFUSIONAL AGUDO EN MUJER SANA. DIAGNÓSTICO TRAS REEXPLORACIÓN FÍSICA

Transcripción

1 CUADRO CONFUSIONAL AGUDO EN MUJER SANA. DIAGNÓSTICO TRAS REEXPLORACIÓN FÍSICA Leonila Asong Engonga Obono. MIR Gloria Hernando Benito. MIR Estefanía Águila Fernández Paniagua. MIR Sergio Sánchez Ruiz. F.E.A Alberto López de Guzmán. F.E.A (Servicio de Medicina Interna y Servicio de Urgencias.. Hospital Universitario de Guadalajara)

2 ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 70 años. No alergias ni intolerancias medicamentosas conocidas. No hipertensión arterial, no Diabetes Mellitus, no dislipemia. No hábitos tóxicos. Osteoporosis, glaucoma. Intervenciones quirúrgicas: lobectomía pulmonar de LID por tumor carcinoide, nodulectomía mamaria, histerectomía. Tratamiento habitual: Mysoline, Natecal D, Cosopt.

3 HISTORIA ACTUAL Desde hace 4 horas: Somnolencia, estupor. Desorientación. Vómito bilioso. Pérdida de conocimiento. URGENCIAS 48 horas antes acudió al MAP: Tos, expectoración amarillenta, odinofagia. No fiebre ni escalofríos. No cefalea. No dolor torácico, no disnea. No síndrome miccional No alteración del ritmo deposicional. No tratamient o

4 EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 100/57 FC: 102 lpm FR: 18 rpm Tª: 38,6 ºC SatO 2 basal: 93% Roncus y crepitantes generalizados NO OTROS HALLAZGOS Glasgow 9 Somnolencia Agitación psicomotriz, no agresividad. Lenguaje incoherente No respuesta a estímulos verbales Signos meníngeos negativos

5 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA IRVA + fiebre, náuseas y vómito, obnubilación y postración. Sospecha de MENINGITIS BACTERIANA( neumococo?) Dexametasona 20mg iv + Ceftriaxona 2g iv + Solicitud TC Craneal

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I) HEMOGRAMA Leucocitos: 3.00 ( ) N:75.0 ( ) L: 24.3 ( ) M: 0.1 ( ). Hemoglobina: 14.1 g/dl ( ,5) Hto: 41.4 ( ) VCM: 87.0 ( ) HCM: 34.0 ( ) Plaquetas: 64.2 ( ) Pto: 0.06 ( ) BIOQUÍMICA Creatinina: 1,35 ( ) Na: 139 ( ) K: 2,9 ( ) Glu: 102 COAGULACIÓN INR: 1.70 ( ) AP: 42 ( ) TTPA: 87 Control TTPA: 32

7 Rx tórax portátil

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II) GASOMETRÍA VENOSA: ph: 7.36 pco2: 31 po2: 52 HCO3: 17.5 ECG: RS a 80 lpm repolarización. sin alteraciones de la HEMOCULTIVOS: pendiente. SEDIMENTO ORINA: Nada anormal. TC CRANEAL: Sin hallazgos. PUNCIÓN LUMBAR: LCR Leucocitos: 5/mm3 Glucosa: 69 mg/dl (35-55) Proteínas: 31 mg/dl

9 EVOLUCIÓN EN URGENCIAS A las 2 horas (en Urgencias): No mejoría clínica. LCR aséptico. Lesiones purpúricas. SEPSIS GRAVE Sospecha MENINGOCOCEMIA UCI

10 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA(I) N. meningitidis. DCGN. Aerobio. Colonización nasofaringe u orofaringe. Transmisión por secreciones respiratorias. Serogrupos A, B, C, Y, W135. Mayor incidencia en períodos invernales. Epidemiología: Epidemias, casos esporádicos. Incidencia anual: Población general: 1-2/ Niños (3-9m): 15/

11 Factores de riesgo: Cepa hipervirulenta Portador reciente. Déficit C5-C9 Hipoγglobulinemia Asplenia. Esplenectomía. Tabaco ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA: PATOGENIA Neumonía Meningitis ( 55%) Contagio o colonización de la nasofaringe Invasión hematógena Portador asintomático: Población general 10% Escuelas: 40% Epidemias: 80% Meningococemia fulminante ( 15%) Transmisió n Meningitis + meningococemia ( 30%) Mortalidad: 7% Factores protectores: Acs bactericidas: maternos, portador crónico, vacunación, inmunidad natural

12 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Otras manifestacione s Neumonía Artritis séptica. Uretritis. Conjuntivitis IRVA

13 DIAGNÓSTICO Clínico: Alta sospecha: Sepsis + exantema petequial. Hemocultivos: 50-60%. LCR (Gram y cultivo): 60-70%. PCR. Biopsia cutánea.

14 TRATAMIENTO Empírico precoz. Cefalosporina de 3ª generación: Ceftriaxona 2gr iv/12h ó Cefotaxima 2gr iv/4h. (7 días). Penicilina G: U/Kg/d. Alergia a βlactámicos: Cloranfenicol mg/Kg/d. Dexametasona. Si sospecha S.pneumoniae, H.influenzae o bajo nivel de conciencia. De soporte.

15 QUIMIOPROFILAXIS Contactos cercanos: > 8 horas. Exposición directa a secreciones orales del paciente 1 semana hasta 24 horas después. Rifampicina: Adultos: 600mg/12h/2d. Niños 1 mes: 10mg/kg/12h/2d. Niños < 1 mes: 5mg/kg/12h/2d. Ciprofloxacino: 500mg d.u. Ofloxacino: 400mg d.u. Ceftriaxona: Adultos: 250mg d.u. Niños < 15 años: 125mg d.u. Azitromicina: 500mg d.u.

16 EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE - A su ingreso en UCI: TA: 70/45 con signos de mala perfusión. Vía central venosa yugular derecha. Se inició perfusión de NA a 10ml/h + sueroterapia. Se realiza intubación orotraqueal + sedoanalgesia. Fracaso renal oligoanúrico. Transfusión sangre y plaquetas. Troponina:13.39 Derrame pleural bilateral. Necrosis acra del dedo índice izquierdo. Plaquetas: INR: 3.88

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18 RESULTADOS: Cultivo LCR: estéril a los 7 de incubación. Biopsia cutánea: diplococo gram

19 DIAGNÓSTICO FINAL: 1) MENINGOCOCEMIA SIN MENINGITIS (MENINGOCOCEMIA FULMINANTE). 2) SHOCK SÉPTICO. 3) CID. 4) MIOCARDITIS.

20 En MIN: Buena evolución. GEA con cultivo de C. difficile positivo. Valoración por Cirugía Vascular: amputación de falange distal de segundo dedo de mano izquierda.

21 CONCLUSIONES Ante la sospecha diagnóstica iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz sin necesidad de esperar a la realización de la PL o la extracción de hemocultivos. La reexploración física es importante cuando las pruebas complementarias no se correlacionan con el diagnóstico de sospecha inicial.

22 MUCHAS GRACIAS!