MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE PRESERVADA Dr. Gerardo Brunstein Diez Pérez XVI CONGRESO PARAGUAYO DE CARDIOLOGIA Simposio de Insuficiencia Cardiaca
IC con FE preservada Epidemia dentro de otra epidemia Problema de salud pública Gran olvidada Avances en el diagnóstico
PREMISAS FALSAS!!!! La ICFEP es una entidad benigna La IC diastólica es un síndrome poco frecuente La IC sistólica y diastólica son la misma entidad
La ICFEP es una entidad benigna?? Pronóstico similar al de la IC sistólica Mortalidad al año del 29% y del 65% a los 5 años Morbilidad muy elevada. Tasa de re-hospitalización del 50% al año La sobrevida de los pacientes no ha mejorado en los últimos años
La IC diastólica es un síndrome poco frecuente?? 50% de todos los pacientes internados por IC Proporción en aumento debido al envejecimiento de la población Aumento de la prevalencia de la HTA, obesidad y diabetes
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS!!! Demográficas Estructurales Histológicas y moleculares Respuesta terapéutica
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS DEMOGAFICAS Pacientes mas añosos Mas frecuentemente del sexo femenino Elevada prevalencia de HTA, obesidad y diabetes Comorbilidades asociadas como FA, IR y anemia
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS ESTRCUTURALES Remodelado concéntrico Volúmenes normales o disminuidos Alteración en las propiedades diastólicas Retraso en la relajación y/o aumento de la rigidez ventricular
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS BIOLÓGIAS Y MOLECULARES Cardiomiocitos de mayor diámetro, mayor rigidez y con mayor densidad de miofilamentos Aumento de la expresión de la isoforma mas rígida de la Titina o en su grado de fosforilación Disminución de la degradación de la matriz extracelular fibrosis
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? DIFERENCIAS FISIOPATOLOGIAS
La IC diastólica y la IC sistólica son la misma entidad?? MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Sabemos tratar la ICFEP?? Tratamiento empírico, no basado en la evidencia Escasos ensayos clínicos Resultados decepcionantes Argumentos teóricos o extraídos de estudios observacionales Poca expresión en las guías de práctica clínica
The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study Ensayo clínico randomizado 850 pacientes >70 años Insuficiencia cardiaca en tratamiento con diuréticos Perindopril vs placebo Ecocardiograma sugerente de disfunción diastólica SIN BENEFICIO
Ensayo clínico randomizado 4128 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Irbesartan 300 mg vs placebo Seguimiento a 49,5 meses SIN BENEFICIO
Ensayo clínico randomizado 3023 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >40% Candesartan vs placebo Seguimiento a 37 meses
Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone antagonist (TOPCAT) Ensayo clínico randomizado 3445 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Espironolactona vs placebo Seguimiento a 3,3 años SIN BENEFICIO
Effect of Phosphodiesterase-5 Inhibition on Exercise Capacity and Clinical Status in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (RELAX): Ensayo clínico randomizado 152 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o IV FE >50% Sildenafil 20 mg vs placebo SIN BENEFICIO
Ensayo clínico randomizado 998 Pacientes con ICC Sintomáticos con CF II o III FE >45% Digoxina vs placebo Seguimiento a 37 meses SIN BENEFICIO
Y que dicen las guías clínicas??
TRATAMIENTO CONTROL EDEMA MANEJO HTA CONTROL FC MANEJO ISQUEMIA MANTENER RITMO SINUSAL
Manejo de la Hipertensión arterial Regresión de la hipertrofia concéntrica Mejorar la función diastólica Elección del fármaco según comorbilidades
Fármacos en HTA IECA y ARA2 Evidencia conflictiva Rol indiscutible en comorbilidades Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Betabloquantes Disminuyen la frecuencia cardiaca (mas diástole) Disminuyen la presión arterial (remodelado VI) Disminuyen los requerimientos de O2 del miocardio
Manejo general Fibrilación auricular Mantenimiento del ritmo sinusal Manejo de la isquemia Puede ocurrir en contexto de cardiopatía isquémica o HVI Fármacos de elección son BB y BCC Nitratos ojo con la reducción de la precarga Considerar la revascularización en pacientes refractarios a terapia médica
PREMISAS FALSAS!!!! Existen estrategias terapéuticas eficaces Tratamiento semejante al de la IC sistólica
Guanilato Ciclasa Soluble Inh. Neprilisina
Para el futuro llcz696 RIOCIGUAT
Conclusiones Requiere un abordaje multifactorial e individualizado En la actualidad no disponemos de medidas terapéuticas eficaces El futuro del tratamiento de la ICFEP depende de una mejor comprensión de su fisiopatología Existe una necesidad de nuevos ensayos clínicos Abordaje de nuevos blancos terapéuticos
Muchas gracias