QUE PODEMOS APRENDER DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN NUESTROS PAÍSES?

.. Losof Sistemas de Salud en Title the presentation Latinoamérica y el Caribe: Salud para Todos y coberturas universales Author Ramón Ramón Granados Granados Toraño Toraño OPS/OMS OPS/OMS Perú Perú

QUE PODEMOS APRENDER DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN NUESTROS PAÍSES? No existen esquemas preestablecidos para el diseño de servicios de salud. No son exportables. Un servicio de salud es el resultado de la ciencia y la tecnología - con la cultura -, la tradición y los hechos históricos que son inherentes al patrimonio de cada país y con un proceso de cambio político y social que facilita su desarrollo Brotherston, JH. 1982. 2

Objetivos de los Sistemas de Salud 1. Proporcionar un óptimo nivel de salud, distribuido equitativamente 2. Proveer un grado adecuado de protección social en relación a los riesgos de enfermar 3. Satisfacer las expectativas de los ciudadanos CONTROL SOCIAL DE LA GESTIÓN

Fronteras del sistema de salud SERVICIOS PERSONALES SERVICIOS COLECTIVOS NO-PERSONALES ACCIÓN INTERSECTORIAL C O B E R T U R A S GANANCIA EN SALUD OTROS FACTORES CONTRIBUYENTES WHO, 2000, World Health Report 2000, Geneva

Tras delimitar las fronteras, paso siguiente: qué metas debe perseguir todo sistema de salud?

META 1 Mejorar la salud de la población Mejorar la equidad en los estados de salud entre la población Reducir las diferencias injustas en salud entre individuos, grupos sociales, etc.. Mejorar la salud de los pobres

META 2 Mejorar la protección de la población contra los riesgos financieros de los costos de la atención de salud Distribuir con justicia la carga de la financiación de la atención

META 3 Mejorar la capacidad de respuesta (cuando el sistema, ciudadanos y grupos sociales interactúan) Respeto por los individuos (dignidad, confidencialidad, autonomía) Orientación al ciudadano (atención rápida, comodidades básicas, posibilidad de elegir)

META 3 + 1 Mejorar la eficiencia con que se consiguen las metas anteriores Resultados máximos con los recursos disponibles

MARCO DEL SISTEMA DE SALUD FUNCIONES QUE EL SISTEMA DESEMPEÑA METAS / RESULTADOS DEL SISTEMA I N P U Rectoría (gobernanza) Creación de recursos (inversión y formación)? T Prestación de S servicios (provisión) Financiación (recolecta, fondo común y compra) Salud (nivel y equidad) Responder (a lasexpectativasde NECESIDADES EN los ciudadanos) SALUD Protección financiera y distribución justa de la carga de la financiación Eficiencia

Problemas comunes a sistemas de salud latinoamericanos Financiamiento sectorial: predomina el subfinanciamiento Encarecimiento de la atención por revolución tecnológica Acumulación y polarización epidemiológica Envejecimiento de la población: mayor costo de la atención Especialización de la medicina y las ciencias de la salud y mayor costo de la fuerza de trabajo Expectativas de la población y mayor exigencia ciudadana Nuevos problemas de salud La salud como problema de legitimidad política La salud como problema inherente al desarrollo

Extender la Protección Social en Salud El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema según sus posibilidades RESOLUCIÓN 26/12 DE LA CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA 2002

Gasto Nacional en Salud (Público y Privado); 2007 Mexico Chile Colombia Brasil Bolivia Argentina 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% Público Privado

Inequidad: Gasto de Bolsillo en Salud 8 7 COL OCDE 6 CUB PAN CRI Gasto público en salud como % del PIB 5 4 3 2 1 URY BRB DMA ARG GUY BOL VCT GRD SUR NIC JAM LCA BRA HND ATG KNA CHL HTI ALC PER VEN GTM SLV PRY MEX BLZ DOM ECU TTO 0 0 10 20 30 40 50 60 Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud (%)

ZONA TABLA 6.21.- NIVEL Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD EN A LATINA Y EL CARIBE GASTO TOTAL (% DEL PIB) GASTO TOTAL PER CAPITA (1) GASTO PUBLICO Y GASTO SEG SOCIAL PER CAPITA (1) DISTRIBUCION DEL GASTO TOTAL EN SALUD (en % del total) GASTO PUBLICO (%) SEGURO SOCIAL (%) GASTO PRIVADO TOTAL (%) GASTO PRIVADO GASTO DE LAS GASTO EN FAMILIAS (%) SEGUROS (%) ARGENTINA 8.9 956 480 21.7 28.5 49.8 31.1 15.5 BRASIL 7.9 611 280 45.9 54.1 34.7 19.4 CHILE 5.8 642 290 28.4 16.7 54.9 26.7 28.2 PARAUAY 8.4 343 131 26.6 11.5 61.9 54.8 7.1 URUGUAY 10 805 234 13.4 15.6 71 17.8 53.3 PROMEDIO A.L Y CARIBE 6.6 438 241 40.8 13.9 45.3 36.8 7.4 PROMEDIO MUNDIAL 6.2 640 436 45.2 13 41.9 34.6 4 OCDE (paises de altos ingresos 8.9 2,514.00 1,808.00 72.5 27.5 19.5 5.3 (1) EN DÓLARES DE PARIDAD DE PODER ADQUISITIVO FUENTE: INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2005.OMS. WASINGTON DC 2005.

Tipos de sistemas y financiamiento Beveridge Sistemas Nacionales de Salud Bismarck Seguridad social Segmentados Financiados con rentas generales Sistemas Públicos Integrados Prestación Pública y Privada Financiamiento no contributivo Financiados con integración rentas generales y contribuciones a la Seguridad Social Separación de Funciones Niveles únicos de cobertura: COR Paquetes diferenciales: CHI y COL Financiados con baja integración rentas generales y contribuciones Segmentos de mercado Paquetes diferenciados Según capacidad de pago Muy inequitativos

Modelo más ineficiente El segmentado: Más inequitativo, ineficaz e ineficiente Más obsoleto: es el que mejor representa el pasado de los sistemas de salud Menos legítimo de todos Más subfinanciado de todos Con menos posibilidades de disminuir inequidades Sin posibilidades reales de mejoramiento Condenado a desaparecer

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

LOS ELEMENTOS CENTRALES DE UN SISTEMA DE FINANCIACION DE SERVICIOS DE SALUD RECAUDACIÓN DE FONDOS ASEGURAMIENTO COMPRA DE SERVICIOS 15/12/2010

FINANCIACION DE LA SALUD LOS INSTRUMENTOS DE RECAUDACION NO SON NEUTROS REGRESIVIDAD PROGRESIVIDAD PRECIOS. PRIMAS..COTIZACIONES.IMPUESTOS

FINANCIACION DE LA SALUD LAS FORMAS DE RECAUDACION DE LOS FONDOS DEFINEN: EL GRADO DE PROTECCION SOCIAL DE LA POBLACION FRENTE A RIESGOS SANITARIOS LA SOLIDARIDAD, REDISTRIBUCION Y EQUIDAD: sanos a enfermos jóvenes a ancianos ricos a pobres

EFECTOS DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD Cada año, en torno a 50 millones de hogares (más de 170 millones de personas) alrededor del mundo se enfrentan a gastos de salud considerados catastróficos. Cada año, en torno a 40 millones de personas se empobrecen por tener que hacer gastos en salud. 26

INSTRUMENTOS DE FINANCIACION SISTEMAS DE FINANCIACION F A M I L I A S IMPUESTOS COTIZACIONES SOCIALES PRIMAS PAGOS DIRECTOS SISTEMA BASADO EN IMPUESTOS SISTEMAS BASADO EN SEGURIDAD SOCIAL SEGUROS PRIVADOS GASTOS DE BOLSILLO S E R V I C I O S D E S A L U D A EVITAR

No hay sistemas puros sino combinaciones PAIS MERCADO SEGURO VOLUNTARIO SEGURO OBLIGATORIO DERECHO CIUDADANO ALEMANIA + ++ +++ BELGICA + +++ ++++ ESPAÑA + ++ + ++++ FRANCIA + +++ ++++ ITALIA + ++ ++++ PAISES BAJOS + +++ ++++ REINO UNIDO + + ++++ USA +++ ++++ ++ + 15/12/2010

Informe Mundial de la Salud 2010 El Financiamiento de Sistemas de Salud: : El camino hacia la cobertura universal El informe presenta los caminos que los países pueden hacer para modificar el financiamiento de sus sistemas de salud y avanzar hacia la cobertura universal manteniendo los logros obtenidos. El informe propone una Agenda de acción para los países de diferente niveles de desarrollo y propone formas en las cuales la comunidad internacional puede apoyar los países de ingresos bajos al logro de la cobertura universal y mejorar los resultados de salud. http://www.who.int/whr/2010/en/index.ht ml Se lanzó en Berlín, Alemania; Noviembre 22, 2010 29

El Financiamiento de Sistemas de Salud: : El camino hacia la cobertura universal Temas: 1. El El Financiamiento de los Sistemas de Salud: : el Status Quo 2. Incrementando recursos para la salud 3. El El gastos en salud de los hogares; el gasto directo del bolsillo: eficiencia y equidad http://www.who.int/whr/2010/en/in dex.html Lanzamiento: Berlin, Alemania; Noviembre 22, 2010 4. Mejorando el uso de los recursos 5. Una Agenda para la acción n 30

Los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal Mensajes: 1. Los Sistemas Nacionales de Salud de Cobertura universal son sistemas predominantemente públicos: Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud (SNASS) o Sistemas Nacionales de Servicios de Salud (SNSS) 2. Ningún país del mundo ha conseguido SNS de cobertura universal con un gasto público en salud menor al 6% del PIB 3. La mayoría de países de la Región están por debajo del nivel de logros en salud y de nivel de gasto público en salud en relación a su nivel de desarrollo (ingreso per cápita). Pan American Health Organization 2004

Sistema Nacional de Aseguramiento Social en Salud SNASS / Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal Evolución de la cobertura de los Sistemas Públicos de Salud: 1960-2002 35

El Financiamiento de Sistemas de Salud: : El camino hacia la cobertura universal El promedio del gasto nacional en salud en SNS de cobertura universal varía entre 7.5% del PIB en SNSS al 8.7% del PIB en SNASS 36

En sistemas de salud d cobertura universal el gasto público representa entre el 71% al 80% del gasto nacional en salud. 37

En SNS de cobertura universal, el promedio de participacion del gasto directo del bolsillo de los hogares (direct out of of-pocket expenditures) como % del gasto total en salud es menor al 20 %. 38

El gasto per capita promedio en SNSS es menor al gasto promedio de los SNASS; la satsfaccion de los usuarios de los SNASS es mayor que la de los SNSS 39

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal 40

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal Gasto Publico en Salud en Paises con SNS de Cobertura Universal Switzerland Sweden Spain Portugal Norway New Zealand Netherlands Luxembourg Japan Italy Israel Iceland Germany France Finland Denmark Cuba Canada Belgium Austria Australia Aruba Antillas Holandesas 0 2 4 6 8 10 12 14 % del PIB Gasto Publico Gasto Privado

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal 80 Esperanza de Vida: Países de América Latina en 2000-05 en relación a Estados Unidos 77.7 ANG, BAR CAY Esperanza de Vida (Años) 75 70 65 60 59.7 BOL GUT 68.9 GRE GUY SUR TRT NIC BRA PER ELS ECU PAR HON DOR COL 73.8 MEX VEN ARG PANURU 63.4 CHI CUB COR 71.2 HAI 55 51.8 50 1930 1950-55 1975-80 2005 EEUU America Latina

La mayoría de los países están por debajo del nivel de esperanza de vida potencial; la esperanza de vida que podría lograrse con el nivel de desarrollo económico alcanzado (PIB Per capita)... Pan American Health Organization 2004

El Financiamiento de Sistemas de Salud: : El camino hacia la cobertura universal 44

Cuánto gastamos en salud, como lo hacemos y qué resultados obtenemos?

El Financiamiento de Sistemas de Salud: : El camino hacia la cobertura universal

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal 12% Trends in Public Expenditures in Health as % of GDP in Canada, Latin America and the Caribbean (LAC) and the United States of America; Selected periods 1960-2006 11% 10% Public Expenditure in Health - % GDP 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3.7% 4.9% 6.0% 3.6% 7.2% 4.3% 7.5% 7.6% 6.4% 5.0% 7.2% 7.1% 7.6% 7.2% 8.1% 7.4% 3% 2.4% 2.6% 2% 1.2% 1.3% 1.7% 2.4% 2.8% 2.8% 3.2% 3.4% 3.5% 3.5% 3.4% 1% 0% 1960 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-2000 2000-05 2006 Years US CAN LAC

El Financiamiento de Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal: (Gasto publico en salud 6% del PIB es condicion necesaria, no suficiente) 12% 11% Public Expenditures in Health in LAC and USA 2007-08 in relation to trends in Public Expenditures in Health in Canada 1960-2007 11.5% 10.9% NEA CUB Public Health Expenditure in Health - % GDP 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2.4% 2% ECU PAR SLU 2.6% BOL GRE BRA BER DOM SUR SVG 3.7% ARG ANGB AR CHI HON 4.9% COR MEX NIC 6.0% 2.8% MNT 7.2% 2.8% BEL ANT DOR 1% GTM HAI BAH JAM ELS PER 0% VNZ 1960 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 2000-05 2007-08 Years 7.5% 3.2% 7.6% 3.4% 7.2% 3.5% 7.2% 3.5% 9.0% 8.5% 7.8% LAC URU ARU USA CAN 7.5% 4.0% USA CAN LAC NEA CUB URU ARU Source: PAHO, 2009

América Latina (21 países): Evolución del gasto público social, según sectores (% del PIB) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

América Latina: Indicadores de gasto y cobertura por grupos de países (2007) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

Los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal Mensajes: 1. Los Sistemas Nacionales de Salud de Cobertura universal son sistemas predominantemente públicos: Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud (SNASS) o Sistemas Nacionales de Servicios de Salud (SNSS) 2. Ningún país del mundo ha conseguido SNS de cobertura universal con un gasto público en salud menor al 6% del PIB 3. La mayoría de países de la Región están por debajo del nivel de logros en salud y de nivel de gasto público en salud en relación a su nivel de desarrollo (ingreso per cápita). Pan American Health Organization 2004

Dificultades Protección Social en Salud en ALC Persistencia de la segmentación (planes de beneficios diferentes, grupos poblacionales con mínimo acceso) Escaso desarrollo de la oferta de servicios de salud para atender poblaciones rurales dispersas Falta de adecuación intercultural de los servicios de salud Insuficiente desarrollo de los sistemas de información y gestión Falta de estudios económicos-financieros y actuariales y constitución de Reservas Técnicas Insuficiente inversión pública en salud Pan American Health Organization 2004

Dificultades Protección Social en Salud en ALC Planes fundamentalmente curativos excluyendo enfermedades de alto costo Beneficios individuales separados de la salud pública Diversificación de administración de fondos: Inequidades (segmentación, fragmentación) Costos de intermediación y de administración Poca solidaridad Gerencia del Cambio de los Sistemas de Salud Rectoría, Gobernanza y FESP Pan American Health Organization 2004

Lecciones aprendidas Son procesos políticos complejos de largo aliento :GOBERNANZA Reformas de sistemas de salud con políticas públicas saludables: SALUD PÚBLICA Difícil progreso sin incrementar niveles bajos de gasto público en salud Pan American Health Organization 2004

Lecciones aprendidas Necesidad innovación para expandir protección social en salud como contrapeso al incremento de pobreza y sector informal Poco espacio para progresar a expensas de fuentes privadas de financiamiento. Pan American Health Organization 2004

Lecciones aprendidas Solución al problema de la gestión de riesgos con solidaridad (Agregación del FONDO PUBLICO) Sistemas de Salud más integrados basados en la APS Necesidad de disminuir la segmentación y fragmentación por equidad, eficiencia y calidad en un marco de solidaridad Pan American Health Organization 2004

Lecciones aprendidas El Derecho a la Salud es un tema de construcción de ciudadanía Otorga legitimidad a la democracia y cohesión a los sistemas sociales La universalidad del acceso y la equidad en salud son una inversión social para el desarrollo Pan American Health Organization 2004