Edición 2016 Resumen de las Guías del American College of Chest Physicians en Terapia Antitrombótica 3
Tratamiento antitrombótico para la TEV: Guía del ACCP Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, miembro del ACCP; David Jimenez, MD, PhD, miembro del ACCP; Henri Bounameaux, Dr. en Medicina; Menno Huisman, Dr. en Medicina, MD; Christopher S. King, MD, miembro del ACCP; Timothy Morris, MD, miembro del ACCP; Namita Sood, MD, miembro del ACCP; Scott M. Stevens, MD; Janine R.E. Vintch, MD, miembro del ACCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD; Col. Lisa Moores, MD, miembro del ACCP AFILIACIÓN McMaster University (Dr. Kearon), Hamilton, Ontario, Canadá; American University of Beirut (Dr. Akl), Beirut, Líbano; American College of Chest Physicians (Dr. Ornelas), Glenview, Illinois, EE. UU.; VA New Jersey Health Care System (Dr. Blaivas), Newark, Nueva Jersey, EE. UU.; Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (Dr. Jimenez), Madrid, España; University of Geneva (Dr. Bounameaux), Ginebra, Suiza; Leiden University Medical Center (Dr. Huisman), Leiden, Holanda; Virginia Commonwealth University (Dr. King), Falls Church, Virginia, EE. UU.; University of California (Dr. Morris), San Diego, California, EE. UU.; The Ohio State University (Dra. Sood), Columbus, Ohio, EE. UU.; Intermountain Medical Center and the University of Utah (Dr. Stevens y Dr. Woller), Murray, Utah, EE. UU.; Harbor-UCLA Medical Center (Dra. Vintch), Torrance, California, EE. UU.; The University of Ottawa y Ottawa Hospital Research Institute (Dr. Wells), Ottawa, Ontario, Canadá; Uniformed Services University of the Health Sciences (Dra. Moores), Bethesda, Maryland, EE. UU. BIBLIOGRAFÍA Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris T, Sood N, Stevens SM, Vintch JRE, Wells P, Woller SC, Moores CL, Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline, CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026 4
AVALES Esta guía está avalada por la American Association for Clinical Chemistry [Asociación Estadounidense de Química Clínica], el American College of Clinical Pharmacy [Colegio Estadounidense de Farmacia Clínica], la International Society for Thrombosis and Haemostasis [Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia] y la American Society of Health-System Pharmacists [Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud]. ABREVIATURAS ACCP = American College of Chest Physicians ; APTC = angiografía pulmonar por tomografía computerizada; AT9 = 9.a edición de la Guía Antitrombótica; AT10 = 10.a edición de la Guía Antitrombótica; AVK = antagonistas de la vitamina K; CDI = conflicto de intereses; ECA = ensayo controlado aleatorizado; EP = embolismo pulmonar; GOC = comité de supervisión de las guías; HBPM = heparina de bajo peso molecular; HPTEC = hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; INR = índice internacional normalizado; MeSH = encabezados de temas médicos; NACO = anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K; PESI = índice de gravedad de la tromboembolismo pulmonar; PICO = Preguntas sobre la evidencia referidas a la población de pacientes, intervención, comparación y resultados; SPT = Síndrome postrombótico; TAC = Tomografía axial computerizada; TDC = Trombólisis dirigida por catéter; TEV = Tromboembolia venosa; TVP = Trombosis venosa profunda; TVPES = Trombosis venosa profunda de las extremidades superiores; VCI = Vena cava inferior Nota sobre el texto sombreado En el resumen de recomendaciones de la Guía ACCP, se han destacado con texto sombreado aquellas recomendaciones de nueva adición o que han sufrido modificaciones con respecto a la publicación de la guía Tratamiento antitrombótico para la enfermedad tromboembólica venosa: tratamiento antitrombótico y prevención de trombosis, 9.a ed.: guía de práctica clínica basada en la evidencia del Colegio Estadounidense de Neumólogos. No están sombreadas las recomendaciones que permanecen sin cambios desde dicha edición. El orden de presentación de los anticoagulantes orales no antivitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) se basa en la cronología de publicación de los ensayos en fase III sobre el tratamiento de la TEV y no debe ser interpretado como el orden de preferencia del grupo de expertos de la guía con respecto al uso de estos agentes. 5
6
Resumen de las recomendaciones Elección de anticoagulante para tratamiento a largo plazo (primeros 3 meses) y para el tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) Duración del tratamiento anticoagulante Aspirina para el tratamiento prolongado del TEV Cuándo y cómo anticoagular la TVP distal aislada Trombólisis dirigida por catéter para la TVP aguda en las piernas Papel del filtro de la vena cava inferior junto a la anticoagulación para la TVP aguda o la EP Medias de compresión para la prevención del síndrome postrombótico Administrar o no anticoagulantes para el tratamiento del embolismo pulmonar subsegmentario Tratamiento extrahospitalario del embolismo pulmonar agudo Tratamiento trombolítico sistémico para el EP Eliminación del trombo dirigida por catéter como tratamiento inicial del embolismo pulmonar Tromboendarteriectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Tratamiento trombolítico en pacientes con TVP de las extremidades superiores Tratamiento del tromboembolismo venoso recurrente mientras reciben tratamiento con anticoagulantes 8 9 11 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16 7
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Elección de anticoagulante para tratamiento a largo plazo (primeros 3 meses) y para el tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) 8 1. En pacientes con TVP proximal o embolismo pulmonar (EP) recomendamos realizar tratamiento anticoagulante a largo plazo (3 meses) en lugar de no hacer tratamiento anticoagulante a largo plazo (Grado 1B). 2. En pacientes con EP o con TVP en las piernas y sin cáncer, sugerimos dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán como tratamiento anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), en lugar de un tratamiento con AVK (todos con Grado 2B). En pacientes con EP o con TVP en las piernas y sin cáncer que no reciban dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán, aconsejamos un tratamiento con AVK en lugar de un tratamiento con HBPM (Grado 2C). Observaciones: la anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y edoxabán, no se administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se solapa con el tratamiento con AVK. Véanse en el texto los factores que influyen en la elección del tratamiento. 3. En pacientes con TVP en las piernas o con EP y cáncer ( trombosis oncológica ), como tratamiento anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos administrar un tratamiento con HBPM en lugar de con AVK (Grado 2C), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixabán (Grado 2C) o edoxabán (Grado 2C). Observaciones: la anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y edoxabán, no se administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se solapa con el tratamiento con AVK. Véanse en el texto los factores que influyen en la elección del tratamiento. 4. En pacientes con TVP en las piernas o con EP que reciben tratamiento prolongado, sugerimos que no es necesario cambiar la opción de anticoagulante tras los 3 primeros meses (Grado 2C). Observaciones: puede ser apropiado cambiar el anticoagulante para dar respuesta a los cambios en las circunstancias o preferencias del paciente durante las fases de tratamiento a largo plazo o prolongado.
Duración del tratamiento anticoagulante 5. En pacientes con TVP proximal en las piernas o con EP provocado por una intervención quirúrgica, recomendamos un tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar de (i) un tratamiento durante un período más corto (Grado 1B), (ii) un tratamiento durante un período de tiempo limitado pero más largo (p. ej.: 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) un tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal en las piernas o con EP provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, recomendamos un tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar de (i) un tratamiento durante un período más corto (Grado 1B), y (ii) un tratamiento durante un período de tiempo limitado pero más largo (p. ej.: 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos un tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar de un tratamiento prolongado si hay riesgo bajo o moderado de hemorragia (Grado 2B), y sugerimos un tratamiento durante 3 meses en lugar de un tratamiento prolongado si hay riesgo elevado de hemorragia (Grado 1B). Observaciones: deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado (p. ej.: anualmente). 7. En pacientes con TVP distal aislada en las piernas provocada por una intervención quirúrgica o provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, sugerimos el tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar del tratamiento durante un período más corto (Grado 2C); recomendamos el tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar de un tratamiento durante un período de tiempo limitado pero más largo (p. ej.: 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos un tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar de un tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) (Grado 1B). Observaciones: la duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se refiere a aquellos pacientes a quienes se ha decidido tratar con anticoagulantes; no obstante, no está previsto recetar anticoagulantes a todos los pacientes diagnosticados de TVP distal aislada. 9
8. En pacientes con TVP no provocada en las piernas (distal aislada o proximal) o con EP, recomendamos el tratamiento con anticoagulantes durante, al menos, 3 meses en lugar del tratamiento de menor duración (Grado 1B), y recomendamos el tratamiento con anticoagulantes durante 3 meses en lugar del tratamiento durante un período de tiempo limitado pero más largo (p. ej.: 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Observaciones: tras 3 meses de tratamiento, deberá evaluarse a los pacientes con TVP no provocada en las piernas o con EP para determinar la relación riesgo-beneficio de un tratamiento prolongado. La duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se refiere a aquellos pacientes a quienes se ha decidido tratar con anticoagulantes; no obstante, no está previsto recetar anticoagulantes a todos los pacientes diagnosticados de TVP distal aislada. 9. En pacientes con un primer TEV consistente en TVP en las piernas o EP no provocadas y con (i) riesgo bajo o moderado de hemorragia (ver texto), sugerimos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de interrupción programada) en lugar de un tratamiento de 3 meses (Grado 2B); en aquellos con (ii) riesgo elevado de hemorragia (ver texto), recomendamos 3 meses de 10 tratamiento anticoagulante en lugar de un tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) (Grado 1B). Observaciones: el sexo del paciente y el nivel de dímero-d medido un mes después de la interrupción del tratamiento anticoagulante pueden influir en la decisión de interrumpir o prolongar el tratamiento anticoagulante (ver texto). Deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado (p. ej.: anualmente). 10. En pacientes con un segundo TEV no provocado y con (i) riesgo bajo de hemorragia (ver texto), recomendamos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de interrupción programada) en lugar de un tratamiento de 3 meses de duración (Grado 1B); en aquellos con (ii) riesgo moderado de hemorragia (ver texto), sugerimos un tratamiento anticoagulante prolongado en lugar de un tratamiento de 3 meses de duración (Grado 2B); y en los pacientes con (iii) riesgo elevado de hemorragia (ver texto), sugerimos 3 meses de tratamiento anticoagulante en lugar de un tratamiento prolongado (sin fecha de interrupción programada) (Grado 2B).
Observaciones: deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado (p. ej.: anualmente). 11. En pacientes con TVP en las piernas o con EP y cáncer activo ( trombosis oncológica ) y (i) sin riesgo elevado de hemorragia, recomendamos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de interrupción programada) en vez de 3 meses de tratamiento (Grado 1B); en aquellos pacientes (ii) con un riesgo elevado de hemorragia, sugerimos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de interrupción programada) en lugar de un tratamiento de 3 meses (Grado 2B). Observaciones: deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado (p. ej.: anualmente). Aspirina para el tratamiento prolongado del TEV 12. En pacientes con TVP proximal en las piernas o con EP no provocados que interrumpen el tratamiento anticoagulante y que no presentan contraindicaciones para la aspirina, sugerimos administrarla en lugar de no hacerlo para prevenir el TEV recurrente (Grado 2C). Observaciones: Dado que se espera que la aspirina sea mucho menos efectiva que los anticoagulantes en la prevención del TEV recurrente, no podemos considerarlo una alternativa razonable al tratamiento anticoagulante en pacientes que desean recibir un tratamiento prolongado. No obstante, si un paciente ha decidido interrumpir los anticoagulantes, debe valorarse el beneficio de la prevención del TEV recurrente mediante la aspirina frente al inconveniente del riesgo de hemorragia y las molestias asociadas. El uso de la aspirina deberá volverse a valorar cuando los pacientes interrumpan el tratamiento anticoagulante, dado que puede que hayan interrumpido la administración de aspirina al iniciar el tratamiento con anticoagulantes. 11
12 Cuándo y cómo anticoagular la TVP distal aislada 13. En pacientes con TVP aguda distal aislada en las piernas que no presentan (i) síntomas graves, ni factores de riesgo para la prolongación del tratamiento (ver texto), sugerimos realizar pruebas seriadas de diagnóstico por la imagen de las venas profundas durante 2 semanas en lugar de administrar anticoagulantes (Grado 2C); en aquellos pacientes que presentan (ii) síntomas graves o factores de riesgo de prolongación del tratamiento (ver texto), sugerimos administrar anticoagulantes en lugar de realizar pruebas seriadas de diagnóstico por la imagen de las venas profundas (Grado 2C). Observaciones: Es más probable que se beneficien de las pruebas seriadas de diagnóstico los pacientes con riesgo elevado de hemorragia. Los pacientes que otorgan más valor a evitar las molestias que supone repetir las pruebas de diagnóstico por la imagen y menos valor a las molestias del tratamiento y la posibilidad de hemorragia, es más probable que escojan un tratamiento con anticoagulantes inicial en lugar de las pruebas seriadas de diagnóstico por la imagen. 14. En pacientes con TVP aguda distal aislada en las piernas que reciben tratamiento con anticoagulantes, recomendamos usar la misma anticoagulación que para pacientes con TVP aguda proximal (Grado 1B). 15. En pacientes con TVP aguda distal aislada en las piernas que son seguidos mediante pruebas seriadas de diagnóstico por la imagen, (i) recomendamos no utilizar anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B); (ii) sugerimos anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece limitado a las venas distales (Grado 2C); y (iii) recomendamos anticoagulación si el trombo se extiende a las venas proximales (Grado 1B). Trombólisis dirigida por catéter para la TVP aguda en las piernas 16. En pacientes con TVP proximal aguda en las piernas, sugerimos administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia en lugar de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) (Grado 2C). Observaciones: los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la TDC (ver texto), que otorgan más valor a la prevención del síndrome postrombótico
(SPT) y menos valor a la complejidad inicial, al coste y al riesgo de hemorragia con la TDC, es más probable que escojan la TDC en lugar de la anticoagulación en monoterapia. Papel del filtro de la vena cava inferior junto a la anticoagulación para la TVP aguda o la EP 17. En pacientes con TVP aguda en las piernas o EP que reciben tratamiento con anticoagulantes recomendamos no utilizar de un filtro de VCI (Grado 1B). Medias de compresión para la prevención del síndrome postrombótico 18. En pacientes con TVP aguda en las piernas sugerimos no utilizar medias de compresión de forma habitual para la prevención del SPT (Grado 2B). Observaciones: esta recomendación se centra en la prevención de la complicación crónica del SPT y no en el tratamiento de los síntomas. Para pacientes con síntomas agudos o crónicos, la prueba de medias de compresión graduada suele estar justificada. Administrar o no anticoagulantes para el tratamiento del embolismo pulmonar subsegmentario 19. En pacientes con EP subsegmentaria (sin afectación de las arterias pulmonares más proximales) y sin TVP proximal en las piernas que presentan (i) un bajo riesgo de TEV recurrente (ver texto), sugerimos vigilancia clínica en lugar de anticoagulación (Grado 2C); y en aquellos pacientes (ii) con riesgo elevado de TEV recurrente (ver texto), sugerimos administrar el tratamiento con anticoagulantes en lugar de vigilancia clínica (Grado 2C). Observaciones: es necesario realizar ecografías de las venas profundas de ambas piernas para excluir una TVP proximal. La vigilancia clínica puede complementarse con ecografías seriadas de las venas profundas proximales de ambas piernas para detectar una TVP en evolución (ver texto). Es más probable que los pacientes y los médicos opten por la vigilancia clínica en lugar de la anticoagulación si hay una buena reserva cardiopulmonar o un elevado riesgo de hemorragia. 13
Tratamiento extrahospitalario del embolismo pulmonar agudo 20. En pacientes con EP de bajo riesgo y cuyas circunstancias del hogar sean adecuadas, sugerimos el tratamiento en el domicilio o el alta precoz en lugar del alta estándar (p. ej.: tras los primeros 5 días de tratamiento) (Grado 2B). Tratamiento trombolítico sistémico para el EP 21. En pacientes con EP aguda con hipotensión (p. ej.: PA sistólica <90 mm Hg) que no presentan riesgo elevado de hemorragia, sugerimos administrar un tratamiento trombolítico de forma sistémica en lugar de no administrar este tratamiento (Grado 2B). 22. En la mayor parte de pacientes con EP aguda sin hipotensión recomendamos no realizar un tratamiento trombolítico administrado de forma general (Grado 1B). 23. En pacientes seleccionados con EP aguda que empeoran tras comenzar el tratamiento anticoagulante pero que todavía no han desarrollado hipotensión y que tienen un riesgo bajo de 14 hemorragia, sugerimos administrar un tratamiento trombolítico de forma general (Grado 2C). Observaciones: Los pacientes con EP sin hipotensión que presenten síntomas graves o una marcada disfunción cardiopulmonar deben ser vigilados atentamente por si se produce empeoramiento. El desarrollo de hipotensión sugiere que el tratamiento trombolítico ha pasado a estar indicado. El deterioro cardiopulmonar (p. ej.: síntomas, signos vitales, perfusión tisular, intercambio de gases, biomarcadores cardíacos) que no ha progresado a hipotensión también puede alterar la evaluación riesgo-beneficio a favor del tratamiento trombolítico en pacientes inicialmente tratados solo con anticoagulación Eliminación del trombo dirigida por catéter como tratamiento inicial del embolismo pulmonar 24. En pacientes con EP agudo tratados con un agente trombolítico, sugerimos un tratamiento trombolítico sistémico utilizando una vena periférica en lugar de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) (Grado 2C). Observaciones: es probable que los pacientes que presentan un mayor riesgo de hemorragia con un tratamiento trombolítico sistémico y que tienen acceso a un equipo con los conocimientos y
recursos necesarios para realizar una TDC, escojan TDC en lugar de un tratamiento trombolítico sistémico. 25. En pacientes que padecen EP agudo con hipotensión y que presentan un (i) riesgo elevado de hemorragia, (ii) en los que no ha funcionado la trombólisis sistémica, o (iii) han sufrido un choque que puede causar la muerte antes de que la trombólisis sistémica pueda hacer efecto (p. ej.: en unas horas), si se dispone de los conocimientos y recursos adecuados sugerimos la eliminación del trombo asistida por catéter, en lugar de no realizar esta intervención (Grado 2C). Observaciones: la eliminación del trombo dirigida por catéter se refiere a las intervenciones mecánicas, con o sin trombólisis dirigida por catéter. Tromboendarteriectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 26. En pacientes con HPTEC seleccionados que hayan sido identificados por un equipo experto en tromboendarteriectomía, recomendamos realizar una tromboendarteriectomía pulmonar, en lugar de no realizar una tromboendarteriectomía (Grado 2C). Observaciones: Los pacientes con HPTEC deben ser evaluados por un equipo especializado en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. La tromboendarteriectomía pulmonar a menudo salva y transforma vidas. Los pacientes con HPTEC que no sean candidatos para una tromboendarteriectomía pulmonar pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas destinadas a disminuir la presión arterial pulmonar. Tratamiento trombolítico en pacientes con TVP de las extremidades superiores 27. En pacientes con TVP de las extremidades superiores (TVPES) que afecta a la vena axilar o a las venas más proximales, sugerimos un tratamiento anticoagulante sólo en lugar de trombólisis (Grado 2C). Observaciones: aquellos pacientes que (i) tienen mayores probabilidades de beneficiarse de la trombólisis (ver texto); (ii) tienen acceso a un tratamiento mediante TDC; (iii) otorgan más valor a la prevención del SPT; y (iv) conceden menos valor a la complejidad inicial, el coste y el riesgo de hemorragia del tratamiento trombolítico, es posible que escojan el tratamiento trombolítico en lugar de la anticoagulación sola. 15
28. En pacientes con TVPES que se someten a trombólisis, recomendamos un tratamiento con anticoagulantes de la misma intensidad y duración que en pacientes con TVPES que no se someten a trombólisis (Grado 1B). Tratamiento del tromboembolismo venoso recurrente mientras reciben tratamiento con anticoagulantes 29. En pacientes que presentan TEV recurrente mientras reciben tratamiento con AVK (en el intervalo terapéutico) o con dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán (y que se cree que cumplen el tratamiento), sugerimos cambiar a un tratamiento con HBPM, al menos temporalmente (Grado 2C). 30. En pacientes que presentan una TEV recurrente durante un tratamiento con HBPM a largo plazo (y que se cree que cumplen el tratamiento), recomendamos aumentar la dosis de HBPM entre un cuarto y un tercio (Grado 2C). Observaciones: la TEV recurrente durante el tratamiento con dosis terapéuticas de anticoagulantes es poco habitual y debería conllevar las siguientes evaluaciones: 1 reevaluación de si se ha producido realmente una TEV recurrente; 2 evaluación del cumplimiento del tratamiento anticoagulante; y 3 consideración de una posible neoplasia maligna subyacente. Observaciones: El TEV recurrente durante el tratamiento con dosis terapéuticas de anticoagulantes es poco habitual y debería conllevar las siguientes evaluaciones: 1 reevaluación de si realmente se ha producido un TEV recurrente; 2 evaluación del cumplimiento del tratamiento anticoagulante; y 3 consideración de una posible neoplasia maligna subyacente. Un cambio temporal a HBPM tendrá, por lo general, una duración de al menos un mes. 16